Revisión sobre investigaciones diversas sobre los mecanismos de los efectos placebos y nocebos con sustancias inertes o mediante el simple contexto.

1. Revisión efecto placebo
“Anything will cure, if the patient’s faith
is strong in it”
Mark Twain
Dr. Enrique Granados
13 febrero 2011
@enrigranados
http://es.linkedin.com/in/enriquegranados

2. 2 Presentation title in footer | 00 Month 0000

3. Historia del placebo
En latín significa “me gustará”
S XVI uso de falsos objetos sagrados en los exorcismos para distinguir entre
verdaderas posesiones y la imaginación
1955: Beecher, H.K., The Powerful Placebo,
– 35% pacientes responden positivamente al placebo
JAMA, Vol.159, No.17
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4. Limitaciones de los ensayos clinicos randomizados
para conocer el “efecto placebo”
Frecuente ausencia de brazo sin tratamiento. La respuesta al placebo
podría significar:
– Variaciones en la historia natural de la enfermedad
– Regreso a la media
– Otros tratamientos concomitantes
– Otros sesgos…
Dos conceptos:
– Placebo: sustancia en teoría inerte
– Efecto placebo: evento psicobiológico atribuible a todo el contexto terapeútico
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5. Mecanismos del efecto placebo
Mecanismos psicológicos
– Expectativas
– Condicionamiento clásico pavloviano
• Estímulo no condicionado --> Resp. no condicionada
• Estímulo condicionado --> Resp. condicionada
Mecanismos neurobiológicos
– Opioides
• Efecto placebo reversible con naloxona; estudios PET efecto similar a los opioides
– No opioides
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6. Eventos bioquímicos tras la
administración de placebo
6
Colloca L, Nat Rev Neurosci 2005;6(7):545-52
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7. Expectación consciente y condicionamiento
inconsciente en la inducción del dolor
N= 60 sujetos sanos distribuídos en 5 grupos, diseño doble ciego
Inducción de dolor mediante torniquete
Benedetti, title Neurosciences 2003
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8. La administración de un placebo tras el
condicionamiento con sumatriptan aumenta la GH
N= 95 sujetos sanos distribuídos en 5 grupos, Diseño doble ciego
Uso de sumatriptan (agonista de 5HT que estimula GH) o salino
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Benedetti, J Neurosciences 2003

9. Contribución del contexto psicosocial
al resultado final
Finiss, Lancet 2010
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10. Ensayos randomizados con placebo y
grupo de “no tratamiento”
Metanálisis de 202 ensayos, en 60 situaciones clínicas distintas
En general escasa influencia de las intervenciones con placebo
En ciertas circunstancias como el dolor y la nausea el placebo influye en los
resultados reportados por los pacientes.
Las variaciones en el efecto placebo se explicaban parcialmente por
variaciones en como se conducían los ensayos y como se informaba a los
pacientes
10
Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Cochrane Database Syst Rev 2010(1)
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11. Separación del efecto placebo de la
relación médico paciente
Ensayo aleatorizado en Sme colon irritable (n=262 pacientes). 3 grupos:
– No tratamiento
– Falsa acupuntura (agujas retractiles)
– Falsa acupuntura + relación aumentada
Kaptchuk, BMJ 2008
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12. Acupuntura: estudios randomizados
sugieren que se trata de un efecto placebo
Ensayos entre:
– Verum acupuntura (china tradicional)
– Placebo acupuntura (agujas superficiales)
– No tratamiento o cuidados usuales
Testado en migraña, cefaleas tensionales, lumbalgia crónica, artrosis rodilla
En general, no diferencias entre acupuntura verum y placebo, pero sí son
superiores al grupo de “no tratamiento”
Las expectativas del paciente sobre el alivio del dolor era el factor pronóstico
más importante. El efecto dura 1 año.
Linde K, et al.. JAMA 2005;293: 2118–25.
Melchart D, et al.. BMJ 2005; 331: 376–82.
Brinkhaus B, et al. Arch Intern Med 2006; 166: 450–57.
Haake M, et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1892–98.
Witt C, et al. Lancet 2005; 366: 136–43.
Cummings M. Acupunct Med 2009; 27: 26–30
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13. Estudios con diseño abierto - oculto
La administración del fármaco activo se hace de dos maneras:
– Abierta: a la manera usual con el contexto psicosocial y verbal usual
– Oculta: sin el conocimiento del paciente (a través de una bomba de infusión
programada)
El efecto placebo (sin administración de placebo) es la diferencia entre la
administración abierta y oculta.
Resultados: menos efecto en la administración oculta en estudios de dolor,
ansiedad o Parkinson.
Conclusión: los mecanismos del placebo pueden interaccionar con la terapia
activa incluso sin administrarse placebo.
Colloca L, Lancet Neurol 2004;3(11):679-84
Amanzio M, Pain 2001;90(3):205-15.
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14. Estudios con diseño abierto - oculto
Ejemplo de fármaco
NO efectivo
Ejemplo de
fármaco efectivo
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15. Importancia de las expectativas de los
pacientes
Pacientes toracotomizados tratados con bupremorfina a demanda durante 3 días,
junto con una infusión basal de salino. Tres grupos en función de las expectativas
del paciente:
– 1º Control (historia natural)
– 2º Paciente cree que la infusión es o un potente analgésico o un placebo (efecto clasíco
doble randomizado)
– 3º Paciente cree que la infusión es un potente analgésico
12
mg bupremorfina en 3 días
10
8
6
4
2
0
Control Efecto doble Efecto Pollo A. Pain 2001;93(1):77-84.
randomización engaño
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16. Importancia de la pérdida de expectativas
Diseño abierto – oculto en enfermedad Alzheimer
Efecto placebo (diferencia entre la administración abierta – oculta)
correlaciona con el estatus cognitivo
Al reducirse las capacidades cognitivas se reduce el efecto placebo y el
efecto analgésico, y por tanto aumenta los requerimientos analgésicos
Benedetti F, et al. Pain 2006;121(1-2):133-44.
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17. Importancia de las expectativas de los médicos
Ensayo doble ciego en dolor dental
– Todos los pacientes tratados con placebo
– Iguales expectativas de los pacientes: podían ser tratados con placebo,
naloxona o fentanilo (dolor podía =, ↓, o ↑)
– Distintas expectativas de los médicos: grupo PN o grupo PNF
17 Presentation title in footer | 00 Month 0000
Gracely RH. Lancet 1985

18. Efecto placebo y sexo
79% de los estudios publicados en Pain entre 1996 y 2005 sólo incluían
hombres y sólo el 4% discutían los datos en ambos sexos
Mogil, Pain 2005; 117:1-5
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor:
– No es válido asumir que los datos obtenidos en varones sean generalizables
a las mujeres
– Recomienda que se estudien en ambos sexos o si por razones practicas no
se puede se hagan solamente en mujeres
Greenspan JD, et al. Pain. 2007 Nov;132 Suppl 1:S26-45.
Muy escasos estudios del efecto placebo por sexos
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19. Efecto placebo y sexo
Experimento de dolor mediante torniquete (n=84). La modulación de las
expectativas y la información sobre el dolor medió un efecto placebo
sólo en hombres. Todos los investigadores eran mujeres: ¿reportan
menos dolor los hombres a las mujeres?
Flaten MA, J Psychosom Res 2006;61(1):81-9.
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20. Otros hallazgos sobre el placebo
Colores cálidos funcionan mejor como estimulantes y colores frios como
ansiolíticos
de Craen AJ, et al BMJ 1996; 313 (7072): 1624–6.
El tamaño de las pildoras incrementa su efecto
Buckalew LW, et al Psychol Rep 1981; 49 (3): 955–61.
Mayor número de comprimidos aumenta el efecto
Blackwell B, et al. Lancet 1972 (7763): 1279–82.
Depende del contexto cultural
Dolinska B. Ir J Psych Med 1999; 16 (2): 57–58.
Un placebo de marca cura más que uno sin marca
Branthwaite A, et al. Br Med J 1981; (6276): 1576–8
Un placebo caro cura más que uno barato
Waber RL, et al. JAMA 2008;299(9):1016-7
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21. Otros hallazgos sobre el placebo (II)
Las inyecciones y la acupuntura tienen más efectos que los comprimidos para el
dolor, pero los comprimidos son más eficaces como hipnóticos
Grenfell RF, et al JAMA 1961; 176: 124–8
Kaptchuk, BMJ 2006; 332 (7538): 391-7
Una buena adherencia a los pacebos disminuye la mortalidad ("healthy adherer"
effect?)
Simpson SH, BMJ 2006. (7557): 15.
Experiencias previas modulan el efecto placebo
Colloca, Pain Pain 124 (1-2): 126–33
A menudo el ingrediente final del placebo no se ha comunicado en los ensayos
clínicos con posibles sesgos a favor y en contra de la terapia activa
Golomb BA, et al.. Ann Int Med 2010;153(8):532-535.
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22. Posibles impactos sociales negativos de la
investigación sobre el “efecto placebo”
Pone de manifiesto lo facilmente manipulable que puede ser la mente
humana por sugestión verbal
Puede dar lugar a justificaciones para el engaño: dilema ético.
Incluso a manipulaciones verbales para el efecto nocebo.
Sullivan, J Pain 2005
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23. Efecto nocebo
Más desconocido aún que el efecto placebo y más difícil aún de investigar por
limitaciones ética.
Papel de la ansiedad anticipatoria y de la Colecistokinina
Enck, Neuron 2008
También puede existir efecto nocebo sin la administración de ninguna
sustancia inerte: por ejemplo expectativas de enfermar
Controversia: El impacto en la salud mental alrededor del accidente de
Chernobyl y el miedo a desarrollar enfermedades es el mayor problema de
salud pública creado por el accidente
Chernobyl Forum. OMS 2005
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24. Muchas gracias
Lectura recomendada
Finiss, Lancet 2010
24 Presentation title in footer | 00 Month 0000