4. Hipócrates (460-355 a.n.e.) enfermedad cerebral. 1er
libro de Epilepsia: On the Sacred Disease.
Galeno (500 años después) convulsiones origen
en cerebro, papel del cuerpo.
Charle Le Pois (1563-1636) todas las epilepsias origen
cerebral.
Hughlings Jackson y William Gowers (ingleses)
contribución mecanismo epilepsia.
Hans Berger (psiquiatra vienes) (1929) introdujo el
electroencefalograma.
5. EPIDEMIOLOGIA
Trescher WH, Lesser RP. Epilepsias. In: Bradley WG, Daroff Rb, Fenichel GM, Jankovic J, editors. Neurología clínica. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2005. p. 1939-76.
Zimmerman RS, Sirven JI. An overview of surgery for chronic seizures. Mayo Clin Proc 2003 Jan;78(1):109-17.
7. “insuficiencia para responder a todos los métodos
terapéuticos convencionales para el control de las
crisis”. Hutenlocher (1971)
Instituto Nacional de Salud de USA (NIH 1990): crisis
intratables en las que no se consigue suficiente control con
los recursos disponibles del médico general o el neurólogo.
No se obtiene una mejoría aceptable con esquemas
convencionales de farmacoterapia y medidas
generales en un plazo razonable desde el momento
que se llegó a un diagnóstico preciso (Eslava Cobos y
Nariño1992).
8. Epilepsia refractaria o
médicamente intratable:
ausencia de control
satisfactorio de las crisis
epilépticas, a pesar de
tratamiento médico
adecuado con las dosis
máximas toleradas.
Reynolds E. Mechanism of intractability. In: Wolf P,
editor. Epileptic seizures and syndromes.London:
John Libbey; 1994. p. 599-604.
9. Dosis máximas toleradas
individualizadas
Se incrementa la cantidad de DAE hasta que
experimente el efecto adverso, reduciéndola
después hasta que éste desaparezca
dosis máxima tolerada.
No necesariamente relacionado
con la concentración plasmática
de la droga.
Dosis más alta que puede tomar
un paciente sin experimentar
efectos adversos indeseables
recurrentes.
10. Se ha propuesto también que se considere la fármaco
resistencia:
Si fallan 2 antiepilépticos de
primera línea en monoterapia
(Kwan y Brodie, 2002).
Si fallan dos antiepilépticos en
monoterapia o uno en
monoterapia y uno en asociación
(Brodie y Kwan, 2002).
Si falla un antiepiléptico de primera línea en monoterapia
(Engel, 2002) o si fallan dos monoterapias y dos biterapias.
11. epilepsia médicamente
intratable: no mejoría aceptable
con esquemas no convencionales de
farmacoterapia (terapias conductuales,
inmunoglobulinas, dietas especiales y
medidas generales) en un año, desde el
diagnostico de "epilepsia
médicamente refractaria";
Epilepsia médicamente refractaria: no mejoría aceptable con
esquemas convencionales de farmacoterapia y medidas generales en
plazo de seis meses, desde que se llegó a un diagnóstico preciso;
Epilepsias Refractarias en el adulto. Jorge Eslava (2006)
12. Definición de intratabilidad basada en
frecuencia de las crisis.
Consideración de guías
prácticas para los
investigadores de este campo
(Berg AT, Kelly MM. Defining intractability:
comparisons among published definitions. Epilepsia
2006 Feb;47(2):431-6) al no existir un
consenso adecuado al respecto.
La definición más convencional incluye la falla de al menos
tres drogas antiepilépticas de primera línea, a dosis máxima
tolerada, en un período de al menos 2 años. Gilliam FG. Surgery and
nonpharmacologic therapies for epilepsy. In: Noseworthy JH, editor. Neurological therapeutics principles and
practice. 2 ed. London: Informa Healthcare; 2006. p. 366-74.
13. La clasificación de un pcte epiléptico como refractario a la
medicación es válida en el momento de valoración. No implica
que el paciente nunca estara libre de crisis con el manejo de la
terapia con DAE. (Huttenlocher & Hapke, 1990; Berg et al., 2001,2006; Callaghan et al., 2007; Luciano &
Shorvon, 2007;Schiller & Najjar, 2008).
Respuesta de pctes
epilépticos a DAE:
proceso dinámico, más
que un estado fijo.
El curso de la epilepsia fluctua a veces y cambios aparentes
en la respuesta a las DAE pueden representar cambios en la
patofisiología de los trastornos de base. (Berg et al., 2009)
14. Se considera que si no ha existido
respuesta ante el uso de dos DAE, el
control con la asociación de una
tercera puede ser menos que un
5%.
French JA, Kanner AM, Bautista J, bou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et
al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: treatment of
refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology
2004 Apr 27;62(8):1261-73.
Mohanraj R, Brodie MJ. Outcomes in newly diagnosed localization-related
epilepsies. Seizure 2005 Jul;14(5):318-23.
Después del fallo de dos DAE de primera línea (Fenitoína,
Carbamazepina, Valproato, Fenobarbital, Primidona) la
posibilidad de que nuevas DAE produzcan buenos resultados
es poca y debe valorarse la cirugía.
Reynolds E. Mechanism of intractability. In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and syndromes.London: John Libbey; 1994. p. 599-604.
Reynolds E. Treating refractory epilepsy in adults. BMJ 2006 Mar 11;332(7541):562-3.
15. Gregory D. Cascino.2008 Epilepsy Update.
Desde 1989 aprobados algunas NDAE.
Inicialmente usados en pacientes con Epilepsia
refractaria como terapia complementaria,
después de la inefectividad probada de la
CBZ, DPH, PB y AV.
Favorable farmacocinética. Menos toxicidad.
Desventaja: elevado costo, limitado
conocimiento de los especialistas y
expectativa irrealista de los pacientes.
Relativo modesto beneficio en
pctes con ER.
16. The treatment of Epilepsy. Second Edition.
Simon Shorvon et al. 2004.
A pesar de la introducción en la práctica clínica de las NDAE,
no han tenido un impacto significativo en el pronóstico de la
Epilepsia Refractaria.
Treatment of Epilepsy. Third Edition.
Simon Shorvon et al, 2009a.
En corto tiempo las NDAE han mostrado reducción del 50
% crisis en 30-50 % de los pacientes y libre de crisis en un
pequeño porcentaje(<8 %).
17. En Europa las
DAE
convencionales
permanecen como
el principal tto de
choque en niños
epilépticos y el
uso de NDAE
permanece bajo.
Hsia Y et al. Comparison of
antiepileptic drug prescribing in
children in three European countries.
Epilepsia, 2009.
18. Kwan P. Definition of drug
resistant epilepsy: Consensus
proposal by the ad hoc Task
Force of the ILAE Commission
Therapeutic Strategies. Epilepsia,
2010; 51(6):1069–1077.
Aprobado por el Comite
Ejecutivo de la ILAE durante el
28vo Congreso Internacional de
Epilepsia en Budapest, Hungria,
Budapest 28-6/2-7, 2009.
19. Epilepsia medicamente
resistente
Las crisis persisten y el
estado libre de crisis,
no se logra con el
manejo de las DAE.
Epilepsia médicamente resistente: fracaso de dos programas de
tratamiento con DAE toleradas y apropiadas (en mono o
politerapia) con el fin de lograr que el paciente este libre de crisis
de forma sostenida (puede ser 3 veces el intervalo intercritico previo o 1 año).
20. EMPEORAMIENTO
Físico, cognitivo, siquiátrico, sedacion.
INCAPACIDAD
Actividades vida diaria, vocacionales,
Sicosociales.
DISCAPACIDAD
Social, económica, vocacional,
Calidad de vida.
Crisis
Efectos adversos
Drogas.
Déficits neurológicos
Asociados.
Actitudes familiares
y sociales.
Actitudes, creencias
y personalidad pctes
Algunos factores determinantes de calidad de vida en pacientes epilépticos.
22. Epilepsia crónica médicamente
intratable
Pobre
pronóstico
tasa mortalidad
1 / 200 hab /
año
(consecuencia
directa crisis)
Mortalidad más
baja 1-14 años
(4.1/1000/año).
Incremento con
edad:
32.1/1000/año. e/55-72 años
tasa mortalidad
2 veces
población
similar edad.
24. Resistencia farmacológica:
importante problema para el paciente, con
devastadoras consecuencias, que incluye
persistencia de las crisis y morbilidad
derivada de la epilepsia y de la medicación,
aislamiento social, desempleo y disminución
de la calidad de vida.
Arroyo S, Brodie MJ, Avanzini G, Baumgartner C, Chiron C, Dulac O,
et al. Is refractory epilepsy preventable? Epilepsia 2002 Apr;43(4):437-
44.
French JA. Refractory epilepsy: clinical overview. Epilepsia 2007;48
Suppl 1:3-7.
Gran variedad de experiencias
psíquicas, entre las que se destacan:
alteraciones emocionales (generalmente
miedo y ansiedad, pero en ocasiones tristeza,
soledad, enfado, felicidad, excitación sexual,
etc), amnesia aislada, alucinaciones
gustatorias. Rara vez furia o agresividad con
objetivo.
Trescher WH, Lesser RP. Epilepsias. In: Bradley WG, Daroff Rb,
Fenichel GM, Jankovic J, editors. Neurología clínica. 4 ed. Madrid:
Elsevier; 2005. p. 1939-76.
25. Bernhardt BC et al. Longitudinal and cross-sectional analysis of
atrophy in pharmacoresistant temporal lobe epilepsy. Neurology
2009; 72:1747-1754.
Cascino GD. Temporal lobe epilepsy is a progressive neurologic
disorder: Time means neurons!. Neurology 2009; 72: 1718-1719.
Atrofia estructuras temporomesiales,
incluyendo hipocampo y corteza endorrinal
en pctes con ELT de larga duración.
Bernhardt: atrofia progresiva en corteza
ipsilateral orbitofrontal, mesiotemporal y
postcentral, así como en áreas prefrontales
contralaterales.
El análisis confirma que la atrofia progresiva en la ELT se relaciona
con la duración de la epilepsia y no con la edad.
26. La atrofia neocortical
(Bernhardt), con epilepsia de más
de 14 años de evolución,
progresa mas rápidamente que en los
de más corta evolución.
Estudios recientes: declinación
cognitiva progresiva y evidencias de
recurrentes descargas epilépticas
provocadas.
Efecto DAE en neocorteza desconocido. DPH (según algunos
estudios) induce atrofia cerebelosa y el AV seudoatrofia en el cerebro
(otros muestran efecto neuroprotector y promover neurogénesis).
La cirugía temprana debe ser ofrecida en
pctes con epilepsia farmacoresistente.
27. Tipos de epilepsia refractaria
BIOLOGICA:
• mal pronóstico en control de crisis, desarrollo cognitivo y habilidades
sociales. Predicción: edad de inicio temprana (antes de los dos años),
presencia de causa estructural, diversos tipos de crisis epilépticas,
electroencefalograma anormal, asociación de epilepsia a retraso mental
FARMACOLOGICA:
• diferenciar epilepsia mal tratada, de la que se resiste a cualquier tipo de
tratamiento farmacológico. Uso de forma prudente de los fármacos y de
una combinación de fármacos adecuada que permita determinar el efecto
del tratamiento.
PSICOLOGICA Y
SOCIAL:
• interferencia de epilepsia y sus crisis en la vida diaria de las personas que
la sufren, tanto en el ámbito social como en el psicológico. Persistencia de
crisis epilépticas, gravedad y tipo específico de crisis y efectos secundarios
de fármacos. Además, efectos secundarios de los fármacos (cognición y
emoción personas).
28. Causas de epilepsia refractaria
(factores intrínsecos)
relacionados con las crisis epilépticas: inicio temprano (antes de
los 2 años), elevada frecuencia inicial, complejidad de las crisis,
diversos tipos de crisis en la misma persona, antecedentes
familiares.
relacionados con el síndrome epiléptico y su etiología: etiología,
determinados síndromes epilépticos (como el síndrome de West),
lesiones estructurales, ciertas anomalías encefálicas (como
tumores cerebrales), exploración neurológica anormal, retraso
mental.
relacionados con anomalías en el EEG: determinados patrones
que explican el múltiple origen de las descargas o del daño
cerebral subyacente.
relacionados con el tratamiento: fracaso en el tto farmacológico.
Resistencia al tto de forma prematura: indicador de
predisposición a padecer una ER, gran cantidad de crisis
epilépticas antes de iniciar el tto, duración prolongada de la
epilepsia activa, número fármacos tomados sin éxito alguno.
29. Factores extrínsecos (Errores más comunes que nos llevan a pensar,
erróneamente, que el paciente sufre una epilepsia refractaria)
El pcte no padece epilepsia (tnos paroxísticos no epilépticos).
No se ha reconocido el tipo o los tipos de crisis epilépticas.
Se ha identificado erróneamente el síndrome epiléptico o la posible
etiología de la epilepsia.
No se han tenido en cuenta posibles factores desencadenantes y
precipitantes específicos.
fármaco elegido para el tto no adecuado para tipo de crisis
epilépticas o síndrome epiléptico.
No se aplican las dosis correctas: Retirar antes de tiempo el
fármaco.
Cuando los fármacos no son apropiados o tienen interacciones:
efectos secundarios. La coexistencia de otras enfermedades o
medicamentos que dificultan la acción terapéutica de los
fármacos. Incumplimiento del paciente de la pauta de tratamiento
aconsejada.
31. Imagen de RMN que evidencia
atrofia hipocampal derecha
Imagen de RMN que evidencia
esclerosis hipocampal izquierda
32. HS is generally marked by preferential loss of neurons in the dentate (D), CA4 region, CA1 region,
and subiculum (S). A lesser degree of neuronal loss may be observed in the CA3 and CA2 regions.
Loss of neurons is accompanied by gliosis and, in severe cases, grossly evident atrophy.
37. Epidermal nevus syndrome with hemimegencephaly. Axial T2-weighted image from MRI
without gadolinium in a 6- month-old child with facial linear shows generalized enlargement
of the left hemisphere with gyral thickening, decreased cortical signal, and blurring of the
gray–white interface.
38. Enfermedad de Sturge-Weber. A. Angioma facial. B. Calcificaciones del
angioma corticomeníngeo en las radiografías simples de cráneo.
C. RM con gadolinio, captación del contraste en el angioma. Obsérvese la
atrofia cortical subyacente al angioma.
39. Sturge–Weber syndrome. Axial MPRAGE image from MRI with gadolinium in a 12-month-old
girl with left tonic–clonic seizures shows diffuse gyriform enhancement with enlargement of the
glomus of the right choroid plexus.
40. Rasmussen encephalitis. Axial T2-weighted image from MRI without gadolinium in a 3-year-old
boy with a 1-year history of right tonic–clonic seizures progressive hemiparesis shows widening
of the left frontal sulcal markings consistent with mild
volume loss.
41. The histopathologic findings of Rasmussen’s encephalitis often resemble those of viral
encephalitis. These findings that are illustrated here include leptomeningeal chronic
inflammation, perivascular parenchymal inflammation with microglial nodule formation, and
gliosis.
42. Síndromes epilépticos de
difícil control
Infancia:
1. encefalopatía epiléptica infantil temprana
(síndrome de Othahara)
2. espasmos infantiles (síndrome de West)
3. síndrome de Lennox Gastaut
4. encefalopatía mioclónica precoz,
5. Epilepsia parcial continua (Síndrome de
Kojewnikow o de Rasmussen).
Adolescencia:
crisis parciales complejas de las
epilepsias focales lesionales
43.
44. Trepanación tto convulsiones (lesiones traumáticas): antiguos Cirujanos
Griegos y Romanos. Europa Renacimiento.
REMOCION HUESO: LIBERAR FLUIDOS Y VAPORES.
Craneo (período Neolítico)
trepanado antes y después
muerte encontrado en Francia.
Trypanon (perforador)
8000 a.C.
48. •Benjamin Dudley (1828) 5 casos
epilepsia postraumática:
trepanación alivio crisis.
•William Macewen (1879)
operación meningioma frontal con
crisis parciales motoras.
•Hughlings Jackson (1883) crisis
origen temporal: "intellectual
seizures" or "dream states".
•Jackson y Colman (1898) origen
uncinado crisis origen temporal.
49. Víctor Horsley
(1857-1916).
25 mayo 1886 1er operado
(lesiones neocorticales) 1ros
tres pacientes con epilepsia.
John Hughlings Jackson, David
Ferrier, Thomas Buzzard y
Charles Beevor (colegas).
Remoción tejido cerebral
enfermo.
Mejores condiciones
anestésicas.
50. •Krause(1912) estimulación eléctrica
intraoperatoria corteza cerebral.
•Wilber Penfield (1928) 1ra lobectomía
temporal.
•Hans Berger EEG (1929)
•Penfield y Jasper (1930)
electrocortigrafía.
•Foerster y Altenburger (1935) 1er
registro ECoG.
•Después II Guerra Mundial: Penfield
(Canadá), Falconer (Europa) y Hans
Luders (Cleveland).
•Talairach (1950) marco estereotáxico
(electrodos profundos).
•1970 video EEG.
•1990 TAC y RMN.
52. Manejo
del
paciente
con
epilepsia
refractaria.
Diagnóstico positivo y diferencial
de epilepsia.
Definir el concepto de
refractariedad
Posibilidades de tratamiento
farmacológico
(monoterapia/politerapia
racional).
Iniciar el proceso de evaluación y
definir criterio de candidato
quirúrgico o no
Uso de otras alternativas
terapéuticas no farmacológicas.
54. Tratamiento no farmacológico
Cirugías resectivas:
• Resección focal no lesional: corticotomías,
lobectomía frontal, lobectomía occipital,
resecciones del lóbulo temporal en sus
modalidades de resección selectiva
(amigadalohipocampectomía) y no selectiva.
• Resección focal lesional: Lesionectomía
c/s corticotomía
• Resección multilobar: Hemisferectomía y
sus variantes (hemisferectomía funcional,
hemidecorticación, hemisferotomía perinsular, y
otras)
Cirugía de desconexión: Callosotomía,
Transección subpial múltiple.
55. Neuromodulación (incluye terapias invasivas y no invasivas)
Neuroestimulación (Sistema Nervioso Central y Sistema
Nervioso Periférico)
Neuroestimulación Responsiva (NeuroPace®)
Estimulación Cerebral no Invasiva: Estimulación Magnética
Transcraneal, Estimulación por corriente directa
Terapia Génica
Radiocirugía: Estereotáctica Gamma Knife.
Ablación lasser.
Estimulación del Nervio Vago (ENV)
Dieta cetógenica
Estimulación Cerebral no Invasiva.
56. EVALUACION PREQUIRURGICA.
Problema básico: selección pacientes.
Objetivo: mejorar calidad de vida.
INTERROGANTES:
El paciente es médicamente intratable.
El pcte. o familiares desean la operación.
Cuál es la localización de la lesión
epileptogénica y áreas funcionales
adyacentes.
57. RETOS
Definir Epilepsia
medicamente intratable.
Definir zona epileptógena.
Relación de zona
epileptógena con áreas
funcionales adyacentes.
Impacto de la resección en el
estado cognoscitivo y
emocional y la calidad de
vida del paciente.
58. Zonas Epileptógenas
• Zona de Lesión: ¨ lesión macroscópica causante de las crisis
epilépticas debido a que la lesión es en si misma epileptogénica
(ejemplo, displasia cortical) o por hiperexcitabilidad de la corteza
adyacente¨.
• Zona de Comienzo Ictal: ¨área de la corteza que inicia las crisis
clínicas¨.
• Zona Sintomatogénica: ¨ área de la corteza cerebral que al ser
activada, produce los síntomas o signos ictales iniciales¨
• Zona Irritativa: ¨área de la corteza que genera las descargas
interictales¨.
• Zona de Déficit Funcional: ¨área de la corteza que no se
encuentra funcionando normalmente durante el período
interictal¨.
Hans O. Lüder et, al. The Epileptogenic Zone: General Principles. Epileptic
Disorders 2006; 8 (Suppl.2): S1-9
A la luz de la
Cirugía de la
Epilepsia
60. ASPECTOS BIOETICOS
CONCEPTO HIPOCRATICO (beneficiencia y
no maleficiencia).
CONSENTIMIENTO
INFORMADO.
INFORMACION AL
PACIENTE Y FAMILIARES.
PRONOSTICO PSICOSOCIAL
(dependiente de la situación premorbida).
61. INFORMACION A LOS
PACIENTES-1ra consulta.
Objetivo cirugía: hacer desaparecer las
crisis o, al menos, convertir una epilepsia
rebelde en tratable y no influir en otros
déficits (memoria, coeficiente intelectual o
aspectos sicosociales).
Necesidad reducir o retirar antiepilépticos
en Unidad de Telemetría Video-EEG.
Posibilidad de ser candidato o no.
62. Resultado exitoso de la cirugía.
Capacidad de mejorar globalmente al pcte:
Sus crisis.
Su epilepsia.
Repercusión de la enfermedad sobre su
vida, en lo personal, familiar, laboral y
social.
63. Evaluación Prequirúrgica
Selección adecuada de candidatos a
cirugía para garantizar resultados
postquirúrgicos satisfactorios (reducir
o eliminar las crisis epilépticas sin
causar daño neurológico
sobreañadido y mejorar la calidad de
vida del paciente)
64. Criterios para evaluación
prequirúrgica
Criterios de inclusión:
Epilepsia sin control farmacológico por falla de al menos 3
DAE de primera línea en un periodo de al menos 2 años.
Ineficacia del tratamiento con dos DAE de primera línea, en la
dosis máxima tolerada.
Criterio de exclusión:
Pacientes sin criterio de Epilepsia farmacorresistente.
Enfermedades sistémicas graves y progresivas del SNC.
Trastornos psicóticos agudos y transitorios (no relacionados
con las crisis epilépticas).
Falta de cooperación con el tratamiento.
65. Crisis cerebrales
(Consulta Externa)
Anamnesis
Examen físico
Crisis
Epiléptica
Control
Farmacológico
Crisis no
Epiléptica
No control
Farmacológico
Etiología
crisis
intratables
Síndrome
Remediables
Quirúrgicamente
Evaluación
zona
epileptógena
EEG interectal, TAC, RM, SPECT
interictal, Dosificación sérica DAE,
Neuropsicología, Psiquiatría,
Oftalmología
RM Funcional
SPECT ictal
Monitoreo video
EEG
Criterio
cirugía u otro
tto no
farmacológico
66.
67.
68. Evaluación postquirúrgica
Evaluación semestral en el primer año, ingresado
(RM de cráneo, EEG, Dosificación sérica de
DAE, Neuropsicología Oftalmología).
Control sistemático por consulta externa, evaluación
anual con la Escala de Engel modificada.
Mantener tratamiento medico inalterable 2 años
como mínimo, evaluándose con posterioridad de
manera individual la posibilidad de retirar la
medicación.
69. Paciente con Epilepsia
Refractaria intervenido
quirúrgicamente
Seguimiento Periódico en consulta externa
Evaluación clínica anual según Escala de Engel
RM de cráneo, Monitoreo video EEG , dosificación
sérica DAE, Neuropsicología, Oftalmología
Control de crisis
epilépticas
No control de crisis
epilépticas
Discontinuidad
paulatina del
tratamiento a los
2 años
Tratamiento
médico
Reintervención
quirúrgica
70. Más del 90 % de todas las cirugías que se hacen
en el mundo son resecciones focales.
Resecciones focales del lóbulo temporal: 70
% total de cirugías.
Resecciones focales extratemporales: 23 %
(frontales en su mayoría).
Hemisferectomía: 3 %
4 % restante e/ Callosotomía y Transección
subpial múltiple.
71. Respuesta global a la
cirugía
e/ 60 - 80 % de pacientes libres de crisis con
tratamiento;
resección temporal mejores resultados: 70
% de pacientes libres de crisis y
25 % más del 90 % reducción de las
mismas.
72. Epilepsia de difícil control en Cuba.
1950: Ramírez Corría y Jorge
Picaza.
1988-callosostomía Prof Roger
Figueredo INNN.
Cirugía de la Epilepsia en
lesiones estructurales. INNN.
Bouza J. López G. Oramas S. Zarrabeitía L.Fernández
R.Cruz O.García I. 27 (13 niños y 14
adultos) pctes e/ 2 y 48 años.
1987-1996. Lesionectomía y
Corticotomía.
73. Epilepsia de difícil control en Pediatría.
Nuevas drogas antiepilépticas . Dra. Ileana
Valdivia Álvarez y Dra. Gisela Abadal Borges. Rev
Cubana Pediatr 2005; 77(3-4) Hospital Pediátrico
Docente «Juan M. Márquez»
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA EPILEPSIA. Dr.
Francisco Goyenechea Gutierrez; Dr. Ramiro García. Hospital Pediátrico
Docente "Juan Manuel Márquez" Servicio de Neurocirugía.
Alternativas terapéuticas en la epilepsia refractaria del niño. Dra.
Ileana Valdivia Alvarez y Dra. Gisela Abadal Borges. Rev Cubana
Pediatr v.78 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep. 2006. Hospital Pediátrico Docente
«Juan M. Márquez»
