shock anafilactico

2. CHOQUE ANAFILÁCTICO
TRATAMIENTO
El choque anafiláctico es una emergencia médica
alarmante, no solo para el paciente o el cuidador,
sino a veces también para el equipo de salud.
Es una afección grave, una reacción alérgica muy
severa, de comienzo súbito que puede causar la
muerte.

3. CHOQUE ANAFILÁCTICO
TRATAMIENTO
La valoración de un paciente siempre debe ser
sistemática. Para ello disponemos de herramientas
como el ABCDEF y el Triángulo de Evaluación
Pediátrica (TEP).
Esto nos permite evaluar el estado fisiológico y
establecer unas medidas iniciales de tratamiento.

4. CHOQUE ANAFILÁCTICO
TRATAMIENTO
PREMISAS:
- Es importante que los centros asistenciales estén
preparados para esta emergencia médica,
evaluando los protocolos de tratamiento de la
anafilaxia sobre la base de guías nacionales o
internacionales.
- Dicho protocolo debe estar bien visible para todo el
personal médico y paramédico para que puedan
acceder a él y ponerlo en práctica rápidamente.

5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Prevenir el daño tisular (oxigenación y perfusión de
los tejidos).
- Restaurar el tono vasomotor.
- Restituir el volumen.
- Inhibir la liberación de mediadores y contrarrestar
su efecto.
El tratamiento debe individualizarse, el diagnóstico y
las decisiones terapéuticas deben efectuarse en
forma rápida ya que la muerte puede ocurrir en
minutos.

6. CHOQUE ANAFILÁCTICO
TRATAMIENTO
Apariencia Respiración
Tono Posición anormal
Interacción con el Esfuerzo respiratorio
medio, mirada, habla Retracciones
Llanto Aleteo nasal
Consolabilidad
Circulación
Palidez
Piel moteada
Cianosis

7. TRATAMIENTO ESENCIAL
I.- Medidas Generales: ABCDEF
A = Vías aéreas permeables:-
- Que no existan indicios de obstrucción.
- Si hay coma intubación endotraqueal.
- Si hay edema de la vía aérea y no se puede hacer
intubación punción cricotiroidea o
traqueostomía.

8. TRATAMIENTO ESENCIAL
- Se debe mantener la permeabilidad de la vía aérea
en todo paciente en estado comatoso o con
Glasgow <9.
- La cianosis y el agotamiento indican inminente
parada respiratoria.
B = Asistencia de la ventilación y oxigenación:
Oxígeno al 100% mediante cualquier método de
administración y en caso necesario mediante
intubación endotraqueal, punción cricotiroidea o
traqueostomía.
Se debe mantener la SaO2 > 92% (control estricto de
pH y gases u oximetría de pulso).

9. TRATAMIENTO ESENCIAL
C = Circulación Valoración Cardiovascular
1.- Acceso vascular:
- Cateterizar 2 o 3 venas periféricas para
administración de líquidos, medicamentos y
exámenes de laboratorio.
- Cateterizar una vía central para PVC.
2.- Toma continua de la tensión arterial.
3. _ ECG

10. TRATAMIENTO ESENCIAL
3.- Si existiera paro cardiorrespiratorio, se deberán
instituir las maniobras de reanimación
tradicionales (O2, adrenalina, bicarbonato de sodio,
atropina, glucosa, masaje cardiaco, desfibrilación,
etc..).
D = Exploración neurológica:
- El estado de conciencia deberá establecerse
inmediatamente a la admisión del paciente.
- Para su valoración será útil la Escala de Glasgow.

11. TRATAMIENTO ESENCIAL
E = Exposición del paciente:
Desvestirlo, realizar examen físico y cuantificar
temperatura.
Otras medidas generales:
1. Exámenes de laboratorio:
- Hematología completa – Glicemia
- Urea y creatinina – Ionograma
- pH y gases con saturación de oxígeno
- Otros (ECG)

12. TRATAMIENTO ESENCIAL
2. Posición:
- Para aumentar el retorno venoso posición de
Trendelenburg (posición supina con las piernas
elevadas para favorecer la redistribución de la
volemia). Si hay vómitos o dificultad respiratoria
grave no utilizar esta posición.
- Si existe dificultad respiratoria elevar la
cabeza y el torso. (posición semisentada).
- Deben evitarse los cambios posturales bruscos
ya que pueden empeorar el compromiso
hemodinámico.

13. TRATAMIENTO ESENCIAL
- Si el paciente está inconsciente y con respiración
espontánea, la posición ideal será en decúbito
lateral.

14. TRATAMIENTO ESENCIAL
3. Control de signos vitales:
En forma continua y permanente: FC, TA, FR, pulso,
temperatura, PVC.

15. TRATAMIENTO ESENCIAL
4. Discontinuar o interrumnpir la exposición al
alérgeno si éste existiera ( en especial aguijones
de insectos). Si es un fármaco suspenderlo y no
provocar el vómito.
5. Interrogatorio:
- Rápido y sin dejar de indicar las medidas
esenciales y la medicación necesaria.
- Se deberá investigar en búsqueda de datos que
ayuden al tratamiento. Tienen importancia:
o Antecedentes de exposiciones anteriores.
o Ingesta alimentaria.
o Ingesta o inyección de medicamentos.

16. TRATAMIENTO ESENCIAL
o Picaduras de insectos
o Exposición al frío
o Realización de ejercicios
II. Medidas Específicas (F) = Fármacos:
1. Adrenalina:
- Es el fundamento en el tratamiento del choque
anafiláctico y es el medicamento de elección
tanto para el choque alérgico mediado por IgE
como el no alérgico.

17. TRATAMIENTO ESENCIAL
- Tiene efectos adrenérgicos α, β1, β2, β3 que
contrarrestan la vasodilatación, el edema mucoso y
el broncoespasmo.
- A través de los receptores adrenérgicos β2 provoca
un aumento de AMP cíclico intracelular inhibe
la liberación adicional de mediadores de los
mastocitos y basófilos, atenuando la severidad de
la reacción.
- Para mayor efectividad y éxito debe administrarse
precozmente.
- La adrenalina está clasificada como un
medicamento esencial por la OMS y está disponible
en todo el mundo.

18. TRATAMIENTO ESENCIAL
- Tan pronto como los signos de anafilaxia son
reconocidos, la inyección debe ser administrada
por cualquier persona entrenada o autorizada para
hacerlo.
- En los centros asistenciales, deber ser indicada o
administrada por un médico o por enfermeras
previamente autorizadas.
- Fuera del hospital puede ser inyectada por el
mismo paciente, los padres, los maestros u otra
persona responsable del niño/a.
- El retraso en la administración se asocia con
anafilaxia bifásica prolongada, compromiso
respiratorio grave y muerte.

19. TRATAMIENTO ESENCIAL
- Es la única medicación capaz de restituir el tono
vasomotor de manera rápida a través de una
administración sencilla y segura.
- Ningún otro fármaco reemplazará a la adrenalina
como droga de primera elección en el tratamiento
de este cuadro.
Dosis:
- En niños con peso = o > 30 kg: 0.3 ml de la ampolla
al 1:1000 (1 ml = 1mg) subcutánea (SC) o
intramuscular (IM). Repetir cada 10-20 o 30 mint.

20. TRATAMIENTO ESENCIAL
- En niños con peso < 30 kg: 0.1 ml x c/10 kg de
adrenalina al 1:1000 por vía SC o IM cada 10-20 o
30 mint, según sea necesario.
- Se puede llevar la adrenalina al 1:1000 (1 ml = 1mg)
a 1:10.000 diluyendo una ampolla de 1:1000 en 9 ml
de solución salina al 0.9% o glucosa al 5% para
hacer 10 ml y se aplicará por vía SC o IM 0.1 ml x
kg x dosis cada 10-20 o 30 mint o 0.01-0.03 mgrs x
kg x dosis c/10-20-30 mint SC o IM, las dosis
necesarias.

21. TRATAMNIENTO ESENCIAL
También puede indicarse:
- 6 años-12 años: 0.3 mgrs (0.3 ml de a la ampolla al
1:1000).
- 6 meses a 6 años: 0.15 mgrs (0.15 ml de la ampolla
al 1:1000).
- < 6 meses: 0.1 mgr (0.1 ml de la ampolla al 1:1000).
SC o IM cada 10-20-30 minutos, las dosis necesarias.
La adrenalina por vía IM tiene los mismos efectos
terapéuticos que por vía EV.

22. TRATAMIENTO ESENCIAL
Si hay signos de colapso vascular con persistencia de
hipotensión UCI.
En UCI la adrenalina se indica a razón de 0.01 a 0.1 µg
x kg x mint EV con bomba de infusión continua y
con monitoreo invasivo de la tensión arterial y PVC.
También se puede diluir 1 mg de adrenalina en 100
ml de solución salina al 0.9% (10 µgrs x ml) y
empezar con 30-100 ml/día (5-15 µgrs/mint). Se
retira paulatinamente.
No existen dosis máximas de la adrenalina se debe
buscar el efecto terapéutico deseado.

23. TRATAMIENTO ESENCIAL
2. Antihistamínicos:
- Difenhidramina (anti H1): 0.5-2 mgrs x kg x dosis
(dosis máxima 50-75 mgrs) dosis única por vía EV,
IM . Se repetirá cada 6 horas por 48 horas.
- Clorfeniramina (Dexclorfeniramina): 0.3-0.5 mgrs x
kg x día EV, IM cada 6-8 horas por 48 horas.
- Antihistamínicos (anti H2): solo servirán como
coadyuvantes del tratamiento con adrenalina y anti
H1. Se puede utilizar Cimetidina: 5 mgrs x kg x día
EV c/12 horas (máximo 300 mgrs/día) y Ranitidina:
3-7 mgrs x kg x día EV c/8-12 horas (máximo 150
mgrs/día) por 48 horas.
LOS ANTIHISTAMÍNICOS NO SUSTITUYEN A LA
ADRENALINA.

24. TRATAMIENTO ESENCIAL
3. Corticosteroides:
- Son necesarios para evitar las reacciones tardías o
bifásicas de la anafilaxia.
- Su administración será simultánea con la
adrenalina y los antihistamínicos.
- Los glucocorticoides no previenen la liberación de
mediadores inflamatorios que intensifican la
respuesta, no alivian la obstrucción de las vías
respiratorias superiores e inferiores que amenazan
la vida, ni la hipotensión y no impiden la muerte.

25. TRATAMIENTO ESENCIAL
Metil-prednisolona: 1-2 mgrs x kg x dosis en bolo EV y
luego 1-2 mgrs x kg x día EV c/6-8 horas.
Hidrocortisona: 5-10-20 mgrs x kg x dosis c/4-6 horas.
- Se mantendrá el tratamiento por 48 horas.
- Si el paciente se estabiliza se cambia a la vía oral
(Prednisona, Prednisolona, Dexametasona,
Betametasona, etc..).

26. TRATAMIENTO ESENCIAL
Los corticosteroides no sustituyen a
la adrenalina
Los corticosteroides no deben
suponer nunca un retraso o
alternativa a la adrenalina

27. TRATAMIENTO ESENCIAL
4. Líquidos Endovenosos:
Fase expansiva:
Su objetivo será mantener una TA sistólica de 70
mmHg en los lactantes y de 80-100 mmHg en niños
mayores. Medir continuamente la TA y PVC.

28. TRATAMIENTO ESENCIAL
Para expandir se utiliza:
- Solución salina al 0.9% (fisiológica): 30-50 ml x kg
EV en 1 hora 0 10-20 ml x kg EV en 1 hora.
- Soluciones coloidales (albúmina): 0.25-0.50 gr x kg
x dosis EV en 1 hora (en recién nacidos) y 0.50-2 gr
x kg x dosis EV en 1 hora (niños mayores).
- Otras soluciones coloidales: 10-20 ml x kg x dosis
EV en 1 hora (poligelina, almidones).

29. TRATAMIENTO ESENCIAL
- Se implementarán las reposiciones de volumen que
sean necesarias.
Fase de Mantenimiento:
2000-3000 ml x mt2SC x día EV por 48 horas
(soluciones dextrosales) c/8 horas.

30. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
1. Torniquete:
Si existió picadura o inyección, se realizará
este procedimiento en el miembro afectado,
proximal a la puntura.
El torniquete se mantendrá ajustado por periodos de
10 minutos y se aflojará durante 1-2 minutos.
2. Broncodilatadores:
Si hay síntomas y signos de obstrucción bronquial o el
paciente es asmático y se desencadena la crisis se
deben indicar β2 agonistas por vía inhalatoria.
También indicar si la adrenalina no mejora el
broncoespasmo.

31. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
a. Salbutamol:
- Inhalación oral (aerosol presurizado): 2-3
inhalaciones c/15-30 mints.
- Ampollas para nebulizar: en niños < 6 años 0.5 ml
diluidos en 3-4 ml de solución salina al 0.9% c/15-30
mints y en niños > 6 años 1 ml diluido en 3-4 ml de
solución salina al 0.9% c/15-30 mints
- Gotas para nebulizar: 1 gota x c/2 kg de peso
diluidas en 3-4 ml de solución salina al 0.9% c/15-30
mints.
Se indicarán las dosis que sean necesarias.

32. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
b. Adrenalina:
En caso de edema de glotis/laringotraqueítis.
3-5 ampollas (al 1:1000 [1 ml = 1 mgr]) diluidas en 3-4
ml de solución salina al 0.9% nebulizar c/15-30
minutos, las dosis necesarias.
c. Adrenalina racémica:
0.5-1 ml de la ampolla para nebulizar diluidos en 3-4
ml de solución salina al 0.9% c/15-30 minutos, las
dosis necesarias.

33. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
d. De ser necesario indicar Aminofilina: 7 mgr x kg x
dosis diluida en glucosa al 5% o solución salina al
0.9% hasta completar 20 ml EV en 1 hora c/8 horas
por 48 horas.
Medir gasometría y teofilinemia.
3. Catecolaminas:
Se utilizan cuando persiste la hipotensión que no
mejora con líquidos ni adrenalina (choque
anafiláctico refractario):
- Isoproterenol: 0.01 µgrs x kg x mint. Su uso no es
necesario si está administrando adrenalina EV.

34. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
- Norepinefrina: 0.5-1 µgrs x kg x mint. Se utiliza
cuando la hipotensión no mejora con la adrenalina
EV.
- Dopamina: 5-10 µgrs x kg x mint. No debe indicarse
si se está utilizando adrenalina EV. Es la más
usada.
Dosis de fármacos en µgrs x kg x minuto:
1.- Dosis (µgrs x kg x mint.) x Kg x 3
Ritmo deseado (cc/hora)
Esta fórmula nos da los mgrs a diluir hasta 50 ml de
suero.

35. TRATAMIENTO COMPLEMENT
2.- Dosis de fármacos en mgrs x kg x hora:
Dosis (mgrs x kg x hora) x kg x 50
Ritmo deseado (cc/hora)
Esta fórmula da los mgrs a diluir hasta 50 ml de suero.
Las catecolaminas mencionadas deben indicarse en
UCI.

36. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
4. Glucagon:
Solo se administrará si las medidas anteriores no dan
resultado y si existe hipotensión refractaria y
bradicardia prolongada. Tiene efecto inotrópico y
cronotrópico independiente del receptor beta.
- Se indica a un flujo continuo de 5-15 µgrs x kg x
mint EV en UCI.
- También puede administrarse por vía SC a dosis de
0.5 mgrs (5 unidades) en niños < de 20 kg y 1 mgr
en niños > 20 kg.

37. CUIDADOS POSTERIORES
- Hospitalizar durante al menos 48 horas.
- Se deberá continuar con el tratamiento
antihistamínico y corticoideo por 48 horas después
del ingreso del paciente.
- Enviar al niño a consulta especializada (Alergología).
- Si es necesario se indicará después del alta
adrenalina autoinyectable con entrenamiento
previo del paciente o de los familiares sobre todo
en picaduras de insectos.

38. ERRORES COMUNES EN EL
TRATAMIENTO
• Presumir que la anafilaxia mejorará en forma
espontánea.
• Presumir que los corticosteroides y los
antihistamínicos pueden sustituir la inyección de
adrenalina.
• Creer que la adrenalina se acompaña de efectos
cardiacos importantes.
• No buscar de inmediato un efecto cardiovascular
adecuado y no mantenerlo por lo menos durante 48
horas.
• Confiarse cuando existe una mejoría rápida del
paciente.

39. ERRORES COMUNES EN EL
TRATAMIENTO
• No derivar al paciente a un servicio especializado
para evaluación, educación y eventual tratamiento.

40. INSTRUCCIONES PARA EL ALTA
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
- Equipar con un autoinyector de adrenalina o
prescribir una receta para obtenerlo.
- Dar a los padres un plan de acción de emergencia
para la anafilaxia (personalizado, escrito).
- Explicarles y escribirles los signos de alarma.
- Dar cita de seguimiento e informárselo al paciente
o familia.
- Hacer un seguimiento médico apropiado.

41. RECORDAR QUE:
1. Los autoinyectores de adrenalina no contienen
una dosis ideal para los niños que pesan menos de
10-12 kg.
2. Los alergólogos e inmunólogos:
- Representan un papel importante en la
determinación del desencadenante de un episodio
de anafilaxia.
- Proporcionan información por escrito acerca de
evitar los desencadenantes.
- Y previenen la anafilaxia mediante la
desensibilización o inician y supervisan la
inmunoterapia con veneno del insecto.

42. RESUMEN
a) Triangulo TEP
b) Medidas Generales: ABCDEF
c) Triada terapéutica:
d) 1. Adrenalina
e) 2. Antihistamínicos H1 y H2
f) 3. Corticosteroides
g) Líquidos endovenosos
h) Tratamiento opcional:
Salbutamol/Aminofilina/adrenalina inhalada
i) Otras medidas generales
j) Fracaso: UCI Catecolaminas/Glucagon