La anafilaxia perioperatoria es una reacción de hipersensibilidad generalizada grave, súbita y de afectación multisistémica

1. ANAFILAXIA
PERIOPERATORIA
REVISIÓN DEL MANEJO ANESTÉSICO.
CASO CLÍNICO
Dra. Nelly Itiel Alvarado- Residente de primer año de anestesiología. HGP.

2. La anafilaxia perioperatoria es una reacción de
hipersensibilidad generalizada grave, súbita y de afectación
multisistémica.
Introducción
DENTRO DE SU AMPLIO RANGO DE MANIFESTACIONES
CLÍNICAS, ES POTENCIALMENTE MORTAL
La anafilaxia durante el período
perioperatorio es poco común, ya que en
promedio un anestesiólogo verá un caso de
anafilaxia cada 7.25 años

3. Se presenta el caso clínico de una paciente que
presentó un caso de anafilaxia durante la
inducción anestésica.
Asimismo, se revisan los puntos más importantes en su manejo diagnóstico y terapéutico.
• Mujer de 61 años de edad.
• Sin alergias medicamentosas previas conocidas.
• Sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos.
• Destaca hipertensión arterial de 10 años de evolución en tratamiento con losartan 50 mg
cada 24 hrs, con adecuado control, dislipemia de 6 meses de evolución en tratamiento
con atorvastatina 20 mg cada 24 hrs.
• Litiasis renales de repetición: Programada para una cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS)
del riñón izquierdo

4.  Como profilaxis antibiótica su medico tratante indica la combinación de amoxicilina
y ácido clavulánico 2000/200 mg.
 Tras las maniobras de preoxigenación, se realizó inducción anestésica con fentanilo
150 mcg, lidocaína 20 mg, propofol 130 mg y rocuronio 50 mg. Tras una adecuada
ventilación (Han I/IV), se realizó intubación orotraqueal con laringoscopio y hoja
Macintosh #4 con tubo endotraqueal 7,5 DI , sin incidencias (Cormack I/IV).
Peso: 60 kg
Talla: 159 cm
IMC: 23.7 KG/M2
A su llegada a quirófano, se canalizó una vía periférica de gran
calibre y se monitorizó a la paciente con electrocardiograma,
pulsioximetría, presión arterial no invasiva, monitorización del
bloqueo neuromuscular con el tren de cuatro (TOF) e índice
biespectral (BIS).

5.  Inmediatamente tras la inducción anestésica la paciente presentó lesiones habonosas
en tronco y extremidades, con inestabilidad hemodinámica (cifras de TA 60/40 mmHg)
y presiones pico elevadas (valores de 39 – 40 cmH2O) en el respirador con curva de
capnografía obstructiva. A la auscultación presentaba hipoventilación generalizada sin
presencia de sibilancias.
 Ante la sospecha de anafilaxia y broncoespasmo severo se administró vía
intravenosa adrenalina en bolos de 20 mcg, hidrocortisona 200 mg,
dexclorfeniramina 5 mg y salbutamol 0,1 mg. Tras ello, la paciente se fue
recuperando progresivamente con mejoría de la hipotensión y del
broncoespasmo.

6.  Dadas las circunstancias, se decidió suspender la intervención quirúrgica,
despertar a la paciente y posponer la cirugía hasta conocer el agente
desencadenante.
 La paciente pasó a sala de reanimación para vigilancia postoperatoria
durante las primeras horas.
 Se extrajeron niveles de triptasa sérica, con los resultados se hace el
diagnóstico de anafilaxa y se realizó interconsulta al servicio de alergología.
 Pasadas 6 semanas de la intervención quirúrgica, se realizaron pruebas frente
a los alérgenos expuestos el día de la intervención quirúrgica.

7. De todos los fármacos estudiados, salió un resultado positivo
frente al ácido clavulánico utilizado en la profilaxis antibiótica.
La paciente fue reprogramada en los días posteriores,
sustituyendo el antibiótico empleado.
La cirugía transcurrió sin incidencias.

8. Discusión
 En anestesia, el periodo de mayor riesgo es la inducción, aunque puede presentarse
en todo el perioperatorio.
 Los fármacos y sustancias que causan reacciones alérgicas con mayor frecuencia son,
en orden de mayor a menor frecuencia:
1. Los Bloqueantes Neuromusculares
2. El Látex
3. Los Antibióticos
Cualquier sustancia puede desencadenar este cuadro.

9. Se puede clasificar en dos grupos
en función de su mecanismo de
producción:
Anafilaxia alérgica el mecanismo
está mediado
inmunológicamente,
principalmente por anticuerpos
IgE o IgG.
Anafilaxia no alérgica o liberación
directa de histamina el
mecanismo no está
completamente dilucidado, pero
no implica un mecanismo
inmunológico, y, por lo tanto, no
necesita un contacto previo con
la sustancia involucrada.

10.  Respecto a los relajantes musculares,
estos provocan el 70% de las reacciones,
siendo los más frecuentes la succinilcolina
y el rocuronio; y el menos frecuente el
cisatracurio.
 Las reacciones cruzadas entre ellos son
frecuentes, por ello, en caso de anafilaxia
a uno de ellos, obliga a estudiar el resto
de relajantes.
 Hay un fuerte predominio de las mujeres
de 2:1 a 8:1

11.  Entre los factores de riesgo de alergia al látex encontramos: espina
bífida, mielomeningocele, personal sanitario por exposición prolongada
y el síndrome látex-fruta. Esto último se debe a reacciones cruzadas con
algunas frutas como la castaña, el aguacate, el kiwi o el plátano.
 Dentro de los antibióticos, destacan las penicilinas y cefalosporinas.

12. Manifestaciones clínicas frecuentes
 Las manifestaciones clínicas pueden afectar a varios aparatos y sistemas.
 Los signos más frecuentes son los cutáneos, los cardiovasculares y el broncoespasmo.
 Dentro de la afectación de piel y mucosas podemos encontrar rubor, prurito, urticaria y
angioedema. Los signos cardiovasculares incluyen arritmias, hipotensión, cambios en la
onda T o del segmento ST en el ECG, parada cardiaca.
 La anafilaxia puede presentarse de forma bifásica, reapareciendo la clínica a las horas.
Por ello, se recomienda mantener al paciente monitorizado y bajo vigilancia en una
unidad de cuidados intensivos durante las primeras 24 horas.

13. Diagnóstico
 Dentro de las pruebas inmediatas podemos realizar las determinaciones de: triptasa sérica, histamina
en plasma, anticuerpos IgE específicos, metilhistamina en orina y complemento.
 Dentro del estudio alergológico tardío encontramos las pruebas cutáneas y la determinación de
anticuerpos IgE específicos.
 Las pruebas cutáneas, como los prick test o la intradermorreacción, son el gold standard en el
diagnóstico de una anafilaxia.
 Deben realizarse a las 4 – 6 semanas de la reacción.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, las pruebas de laboratorio inmediatas y
el estudio alergológico tardío.

15. Tratamiento
En un primer momento, hay que llevar a cabo una serie de medidas generales:
suspender la administración de fármacos sospechosos
1. Asegurar la vía aérea
2. Administrar oxígeno al 100%
3. Colocar al paciente en posición de trendelenburg.
4. Administración de adrenalina y de fluidoterapia.

16. Tratamiento
 La adrenalina es el tratamiento de elección y debe administrarse
inmediatamente tras la sospecha.
 Puede administrarse por vía intramuscular a una dosis máxima de 0,5 mg en
adultos (0,3 mg en niños).
 La vía intravenosa se reserva a casos graves y para personal especializado,
administrándose en bolos de 50 – 200 mcg en adultos (1 mcg/kg en niños).
 Actualmente no hay ninguna contraindicación absoluta para la administración de
adrenalina en situaciones de anafilaxia.

17. Tratamiento
 La fluidoterapia: es fundamental la administración de líquidos en las
primeras fases de la anafilaxia, por la rápida extravasación que se
produce.
 Soluciones cristaloides. Se recomienda administrar de forma rápida
20 ml/kg en los primeros 10 minutos, pudiendo llegar hasta 50 ml/kg
en la primera hora si es necesario.

18. Tratamiento
En el Manejo de segunda línea encontramos:
1. Glucocorticoides
2. Antihistamínicos H1 y H2
3. Agonistas β2-adrenérgicos.
Estos fármacos no deben, en ningún caso, sustituir o retrasar el
tratamiento con adrenalina.

19. Tratamiento
Glucocorticoides: su inicio de acción tarda 3-4 horas. Puede
administrarse vía intravenosa bolo inicial:
• Hidrocortisona 200 mg (50-100mg en niños)
• 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas.
• Metilprednisolona 50 -100 mg (1 mg/kg en niños).
• 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas.

20. Tratamiento
Antihistamínicos anti H1: alivian síntomas como la urticaria, el prurito o el
angioedema, pero no mejora el broncoespasmo o la hipotensión.
• Dexclorfeniramina 0,2 mg/kg/dosis (máx 5 mg/dosis) (2,5 -5 mg en niños)
• Difenhidramina 25 -50 mg (1 mg/kg, máximo 50 mg en niños).
Antihistamínicos anti H2: administrados junto a los anti H1, pueden contribuir a
disminuir los síntomas.
• Ranitidina 50 mg (1 mg/kg, máximo 50 mg en niños).

21. Tratamiento
Agonistas β2-adrenérgicos: el salbutamol puede ser útil cuando el broncoespasmo
no se resuelve con la adrenalina.
 Puede administrarse de forma inhalada por el TET, nebulizada o, en caso de
broncoespasmo persistente, de forma intravenosa a dosis de 100-200 mcg,
asociando una perfusión de 5 – 25 mcg/min si fuera necesario.
En casos de hipotensión refractaria a los fármacos de primera línea, pueden
utilizarse otros vasopresores como la noradrenalina, dopamina o vasopresina.

22. MANEJO POSTOPERATORIO
La cirugía debe suspenderse, y el paciente permanecer en vigilancia
intensiva durante las primeras 24 horas, ya que existe el riesgo de
repetición del cuadro a las 4-6 horas.

23. Bibliografía
 Hernández A, Domínguez B. Anafilaxia. En: Hernández A. Situaciones Clínicas en
Anestesia y Cuidados Críticos. Madrid: Médica Panamericana; 2013. P. 139-42.
 Escolano Villén F, Sánchez Navas S. Anafilaxia en anestesia. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2013;60(Supl 1):55-64.
 Hernandez L, Papalia S, Pujalte GG. Prim Care. 2016;43(3):477-85.
 Turner PJ, Jerschow E, Umasunthar T, Lin R, Campbell DE, Boyle RJ. Fatal
Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. J Allergy Clin Immunol Pract.
2017;5(5):1169-78.
 Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The pathophysiology of anaphylaxis. J Allergy
Clin Immunol. 2017;140(2):335-48.
 Escolano F. Alergia y anestesia. En: Tornero C. Anestesia. Fundamentos y manejo
clínico. Madrid: Médica Panamericana; 2015. P. 516-29