1. Universidad de Chile
Facultad de Odontología
Clínica Integral de del Adulto
Seminario N°11
Urgencias y emergencias en
odontología
Valentina Arcos - José Ignacio Arenas - Gonzalo Báez
Dr. Pablo Milla
Dra. Isbel Sandoval

2. Infiltración de hipoclorito en la mucosa
bucal

3. Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio (NaOCl) es el irrigante más
popular utilizado en el tratamiento de endodoncia.
Sus principales ventajas incluyen su alto poder como
disolvente de tejido orgánico en el sistema de
conductos radiculares, su actividad antimicrobiana y
su bajo costo. Sin embargo, el NaOCl tiene como
principal desventaja su alta toxicidad cuando es
proyectado accidentalmente a los tejidos
periradiculares, o cuando entra en contacto con la
mucosa oral, piel o conjuntiva del ojo.

4. El diagnóstico
 En el caso de infiltración por hipoclorito, es relativamente
sencillo ya que el paciente inmediatamente después del
percance, se quejará de dolor intenso y la inflamación
aparecerá instantánea y alarmante.
 Edema intenso y extenso de la piel, los efectos de la
infiltración van de acuerdo al tipo de solución irrigadora y
también, a la concentración así como al tiempo de
exposición de la sustancia empleada.

5. Signos Iniciales De Infiltración
Dolor agudo, inmediatamente después
del evento
Hemorragia intersticial
Inflamación en área de trabajo (rápido
desarrollo de edema)
Equimosis y hematomas

6. Tratamiento
 Primero es indispensable mantener la calma
 Luego investigar el evento para dar un diagnóstico correcto y tratar el percance de una
forma adecuada. Resulta recomendable, después de haber realizado la infiltración, lavar
con una solución de cloruro de sodio 0.9 %.
 Despues, es adecuada la colocación de hidróxido de calcio vía intraconducto y
prescribir antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios. Los medicamentos que se
recomiendan serán evaluados por el especialista dependiendo de: cantidad de
hipoclorito infiltrado, grado de concentración del hipoclorito, estado general del
paciente (Investigar patologías presentes en el individuo) y el grado de afectación de los
tejidos.
 Posterior al percance, es ideal cerciorarse de la evolución del paciente hasta que se
haya corregido su sintomatología total.
 Debemos recordar que después del infortunio se debe comunicar al paciente el
problema, durante el tratamiento, así como recomendarle además de los medicamentos
prescritos la colocación de fomentos de agua fría por las primeras 24 h, continuando con
fomentos de solución salina por las siguientes 24 hrs.
 En algunas ocasiones también es aconsejable prescribir esteroides por vía
intramuscular, así como antihistamínicos.

7. Complicaciones
Debilidad muscular de la zona
Parestesia temporal
Fascitis necrotizante

8. Resumen
1. Informar al paciente acerca de la causa y la severidad de las complicaciones luego de
un accidente con hipoclorito
2. Control del dolor: Con anestesia y analgésicos
3. En casos severos, remitir a tratamiento intrahospitalario
4. Colocar compresas frías para la reducción de la inflamación
5. Después de un día: Colocar compresas tibias para estimulación de la circulación en el
área.
6. Llevar un control diario acerca de la evolución del paciente
7. Antibioticoterapia, en aquellos casos donde exista alto riesgo o infección secundaria al
accidente con hipoclorito
8. Antihistamínicos. Según el caso (Alergia)
9. Corticoesteroides
10. Utilizar para irrigar durante la terapia endodóntica otro tipo de solución.(En caso de
que la reacción sea por hipersensibilidad)
11. En el momento en que se produce el accidente, lavar con abundante solución salina o
suero fisiológico.

9. Shock anafiláctico

10. El shock anafiláctico se define como una hipersensibilidad
sistémica tipo I que ocurre en individuos con características
inmunológicas especiales y que resulta en manifestaciones
mucocutáneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden
poner en riesgo la vida.
Las reacciones anafilácticas y el shock anafiláctico resultan
como consecuencia de la liberación de mediadores
inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), así como de
moléculas derivadas del metabolismo del acido araquidónico
(prostaglandinas y leucotrienos).
Definición

11. El diagnóstico
 El diagnostico del shock anafiláctico en el evento agudo es, sin duda,
completamente clínico y se debe iniciar con una historia clínica breve y
dirigida ya que el tratamiento debe ser administrado de manera inmediata.
 La historia clínica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar
episodios previos de atopia o anafilaxia e ingesta de alimentos especiales,
nuevos medicamentos y/o picaduras y mordeduras de insectos.
 El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alérgeno también es
importante ya que las reacciones anafilácticas usualmente ocurren minutos
después de la exposición al agente disparador. En el shock anafiláctico
inducido por alimentos puede presentarse un lapso de tiempo de 4 – 6
horas entre la ingesta y la aparición de los síntomas, el cual se atribuye al
proceso de digestión del elemento alergénico.

12. Los signos y síntomas
• Cardiovascular
• Enrojecimiento, palidez o ambos, taquicardia
• Palpitaciones, hipotensión o colapso circulatorio completo.
• Respiratorio
• Disnea con o sin sibilancias, cianosis
• Tos, esputos teñidos de sangre
Piel
• Urticaria, angioedema o ambos
• Prurito, eritema
• Gastrointestinales
• Cólicos abdominales, náuseas
• Vómitos y diarrea en distintas combinaciones.

13. Tratamiento:
 Asegúrese una vía aérea e instaurar respiración artificial hasta
que pueda administrar oxígeno a presión positiva con
mascarilla facial o sonda endotraqueal. Si ello es imposible a
causa del edema laríngeo se considerará la conveniencia de
practicar una traqueotomía inmediata.
 Una vez se sospecha que el paciente está presentando una
reacción anafiláctica es necesario administrar de manera
inmediata adrenalina, la demora en la administración de ella
genera complicaciones en el manejo del paciente.
 Este fármaco es la clave del tratamiento de la anafilaxia,
debiendo inyectarse 0,1 a 0,5 ml de una solución 1:1.000 por
vía subcutánea, reservando la menor de estas dosis para los
niños pequeños. Si el paciente está en shock, se inyectarán
lentamente 1 a 5 ml de solución al 1:10.000 por vía intravenosa
o se administrarán por vía sublingual. Esta dosis puede
repetirse, si es necesario, a los 30 minutos.

14.  Líquidos intravenosos: para combatir la hipotensión debe administrarse
suero salino normal o Ringer lactato. Si la hipotensión es intensa se hará
una infusión rápida.
 Vasopresores: si con la administración de líquidos y adrenalina no se
consigue controlar el shock, puede ser necesario recurrir a los
Vasopresores. En este caso, los fármacos de elección son el levarterenol a
dosis de 4 a 8 mg o la dopamina a dosis de 400 mg en 500 ml de solución
acuosa de dextrosa al 5%. Es la presión arterial la que debe marcar la
velocidad de administración, aunque la velocidad inicial en el caso de
dopamina es de 5 a 15 ug/kg/minuto.
 Antihistamínicos: una vez conseguida una respuesta adecuada a las
medidas antes mencionada, pueden administrase antihistamínicos orales o
parenterales para aliviar los síntomas y evitar su reaparición. Los
antihistamínicos no son los fármacos de primera línea. Se administrará
difenhidramina, 25 a 50 mg, o hidroxicina 50 a 100 mg por vía oral o
intramuscular.
 Corticoides: en los pacientes con bronco espasmo o hipertensión
persistentes, se administrará 200 mg de intravenoso de succinato de
hidrocortisona, o su equivalente, 5 mg (1 ampolla) de betametasona que se
repetirá cada 4 horas en tanto que persista dicha situación.
Tratamiento:

15. Resumen
Medicamento de primera
línea
Adrenalina
Los pacientes con episodios
anafilácticos graves
Deben ser Hospitalizados
Para prevenir la recidiva
Antihistamínicos (difenhidramina, 25 a
50 mg cada 6 horas), o de Corticoides
(prednisona, 30 a 60 mg al día).

16. Resumen
1.Posición de Trendelemburg
2.Control estricto de los signos vitales.
3.Ante dificultad respiratoria, explorar si existe obstrucción bronquial y aplicar
ventilación manual, previa colocación de cánula orofaríngea (cánula de Guedel),
con administración de oxígeno, si se dispone de ello.
4.Epinefrina (amp 1 mg/1mL) 0,2-0-5 mg por vía SC, IM, EV, en dependencia de la
gravedad del cuadro. En caso necesario, repetir la dosis a los 10 ó 15 minutos.
5.En caso de estado de shock instaurado administrar infusión EV continua de
expansores plasmáticos, si disponibles, como Dextran 70 (Poligluquin); en caso
de no disponer de ella puede utilizarse solución salina fisiológica.
6.Pueden utilizarse los antihistamínicos, como supresores de la sintomatología
producida por la liberación de histamina en dosis de 20-50 mg de Difenhidramina
EV
7.Preconizamos el uso de esteroides, de utilidad discutida, en estadios precoces:
Hidrocortizona 200 - 500 mg por vía EV.
8.En cuanto sea posible, es importante evacuar al enfermo a una unidad de
reanimación o cuidados intensivos con las medidas necesarias para garantizar un
traslado seguro.

17. Shock Hipoglicémico

18. Definición
Estado en el cual la cantidad glucosa presente en el
flujo sanguíneo no es suficiente para cumplir con la
demanda metabólica celular

19. Factores Causales
 Pueden ser una mala indicación de la terapia insulínica,
 Una reducción marcada de la ingesta alimentaria y/o
desnutrición
 Trastornos gastrointestinales como vómitos y diarrea y la
insuficiencia renal en donde confluyen una serie de elementos
(limitación de la ingesta, náuseas, vómitos y reducción de la
inactivación y/o excreción de las drogas utilizadas).
 De especial trascendencia en el paciente tratado con insulina,
puede ser un retraso en la comida u omisión de alguna

20. Diagnostico
 La Hipoglicemia ocurre cuando la glicemia llega a niveles
bajo 80mg/dl y se torna una situación aguda en el rango de
20-30 mg/dl
 Pacientes con Diabetes mellitus 1 o 2, bajo tratamiento de
hipoglicemiantes orales tienen mayor riesgo de sufrir un
shock hipo glicémico
 Se sugiere atender a los pacientes diabéticos en la primera
hora del día ,asegurándose que tome sus medicamentos y
coma algo previo a la atención

21. Signos y síntomas
Temblores , sudoración
Hambre, palidez
Dolores de cabeza
Agresividad y/o Confusión
Dificultad para hablar
Taquicardia
Convulsiones
Perdida del conocimiento

22. Tratamiento
1. Paciente consiente
Recostar al paciente, Administración de glucosa vía oral (2-4
cucharaditas de azúcar o glucogel)
2. Paciente inconsciente o que no responde a glucosa
Administrar 1mg de glucagón vía intramuscular o subcutánea
Este efecto puede tardar entre 5-10 minutos, mientras tanto se
debe cuidar vías respiratorias del paciente
3. Paciente que no responde al glucagón
Se debe pedir asistencia medica, Administrar 20-50 ml de glucosa
intravenosa bajo supervisión medica
Una vez que el paciente se recupera del estado de inconciencia y
recupera el reflejo de deglución, se administra glucosa vía oral y una dieta
alta en carbohidratos, una vez completamente estable se debe retirar del
establecimiento bajo alguna compañía

23. Enfisema facial.El enfisema consiste en la aparición de una tumefacción producida
por la penetración de aire o gas en los tejidos subcutáneos o
submucosos. En casos extremos se ha descrito el paso a través del
espacio masticatorio hasta espacios parafaríngeos y retrofaríngeos,
llegando al mediastino.
Si el aire contiene bacterias puede dar lugar a infecciones severas.
Los enfisemas pueden ser de tipo traumático o iatrogénico.
Se trata de una complicación poco común en odontología y fue
descrita por primera vez por Trombull en 1900 tras la extracción de
un premolar.
La distención facial
ocasionada muchas
veces representa una
experiencia alarmante
tanto para el paciente
como para el
odontólogo,

24. Enfisema facial.
El agente causal mas común de enfisema es el aire presurizado proveniente
de:
• Pieza de mano de alta velocidad
• Jeringa triple durante la remoción quirúrgica de dientes impactados
• Durante procedimientos de operatoria dental
• Procedimientos endodónticos y periodontales

25. Enfisema facial.
A la palpación es notable una marcada crepitación, y sensibilidad del área
afectada.
La crepitación es un signo que ayuda mucho al diagnóstico diferencial con otras
entidades.
El paciente también puede quejarse de disconfort y hormigueo periorbitario,
llegando a un estado en el que no puede cerrar el párpado del lado afectado o
el contralateral, afectándose obviamente la visión.
Dg. Diferencial con Reacción Anafiláctica
La reacción anafiláctica es una emergencia médica
que incluye algunos de los siguientes síntomas:
prurito en labios, lengua y paladar; edema; náuseas;
vómitos; rinorrea; sincope e hipotensión.
El enfisema no posee estos síntomas.

26. Enfisema facial.
Lugares donde puede ir el aire
1. Puede permanecer en el espacio invadido hasta ser reabsorbido, esto es
lo que ocasiona la crepitación y distendimiento de la zona afectada.
2. Puede escapar a través de la vía de introducción, como un conducto
durante la terapia endodóntica, y ser liberado hacia el medio ambiente sin
causar mayores secuelas.
3. Cuando la cantidad de aire introducido es grande, este puede diseminarse
hacia espacios cervicales y/o torácicos, con las complicaciones
inherentes.
4. Puede entrar a un vaso sanguíneo en cantidad suficiente como para llegar
a causar una embolia, que resulta en una obstrucción del flujo sanguíneo
coronario o en una isquemia cerebral, pudiendo resultar ambas
situaciones en la muerte del paciente.

27. Enfisema facial.
Conducta a seguir:

28. Enfisema facial.
El curso del Enfisema es autolimitado, pues los signos y síntomas
generalmente se resuelven sin complicaciones y pueden durar desde
varios días hasta 1 a 2 semanas.
Tratamiento Únicamente Sintomático
Analgésicos Para disminuir el Disconfort
Profilaxis ATB (Amplio especrto) Para prevenir el riesgo de
infección secundaria debido a las bacterias que potencialmente
pueden ser introducidas hacia los espacios fasciales

29. Enfisema facial.
Es fundamental un diagnóstico temprano para iniciar a tiempo el tratamiento
y evitar la aparición de complicaciones secundarias a infecciones y
complicaciones cardiopulmonares.

30. Parálisis facial consecuente a
infiltración de anestésico local.

31. Parálisis facial consecuente a
infiltración de anestésico local.
La parálisis facial
ocasionada por
anestesia representa
una experiencia
alarmante para el
paciente.
Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja
detrás de la rama ascendente, se inyecta la solución en la glándula parótida.
Con esto aparece una parálisis facial que durará tanto como dure la anestesia,
aunque sin duda representa un accidente alarmante para el paciente. Es un
accidente raro. Keetley y Moles, sin embargo, tras 580 punciones tras el
foramen mandibular, para la anestesia del nervio alveolo-dentario inferior,
encontraron una incidencia de parálisis facial mucho mas alta de lo esperado:
0,3%

32. Parálisis facial consecuente a
infiltración de anestésico local.

33. Parálisis facial consecuente a
infiltración de anestésico local.
Conducta a seguir:
• La primera medida es NO ALARMAR AL PACIENTE.
• Debe explicársele detalladamente lo sucedido y que este cuadro pasará
tan pronto pase el efecto anestésico
• Dejarlo bajo nuestro control hasta su recuperación y el cuidado con el ojo
afectado Protegerlo con una gasa, para evitar lesiones en la
córnea.
• Si el paciente usa lentes de contacto se los debe retirar hasta recobre la
función palpebral.
No hay tratamiento alguno para la parálisis originada
por infiltración adecuada de anestésico local, solo
esperar que el efecto anestésico se acabe.

34.  La prevención de este tipo de situaciones pasa por la
ejecución de una correcta técnica anestésica para el bloqueo
del nervio mandibular.
 Un adecuado contacto ósea previa infiltración evita
virtualmente la posibilidad de que el anestésico sea
depositado en la Parótida.
Parálisis facial consecuente a
infiltración de anestésico local.

35. Accidente corto-punzante.
Accidente corto punzante se refiere a las heridas o punciones accidentales
que se producen con elementos contaminados con fluidos corporales.

36. Accidente corto-punzante.
Conducta a seguir:

37. Accidente corto-punzante.
Conducta a seguir:
1. Lave prolijamente la herida con agua y jabón y cúbrala
5. Dirijase inmediatamente al servicio de urgencias del Hospital José
Joaquín Aguirre donde recibirá la atención adecuada.
6. Presente su TUI para la atención.

38. Accidente corto-punzante.
Prevención de accidentes Corto punzantes:

39. Accidente corto-punzante.
Prevención de accidentes Corto punzantes:

40. Proyección de Resto Radicular a Seno
Maxilar.
El Desplazamiento del diente o parte de éste a otros espacios durante la
exodoncia dental es una de las complicaciones que puede ocurrir.
- Suele ocurrir en regiones vecinas o distantes.
- Las consecuencias son mínimas o sumamente graves.
- Las causas son siempre una mala aplicación técnica o debido a situaciones
muy ectópicas, relaciones anatómicas desfavorables o movimientos
incontrolados del paciente.
- El tratamiento consiste en retirar el diente de su nuevo alojamiento por el
profesional calificado para ello.

41. • Estudio radiográfico más o menos amplio,
normalmente efectuaremos una
ortopantomografía y radiografías periapicales.
• Tomografía computadorizada.
• Abordaje quirúrgico y nunca se intentará por vía
alveolar, a menos que la raíz esté relativamente
cerca
Proyección de Resto Radicular a Seno
Maxilar.

42. Elevando un colgajo mucoperióstico para poder tener una buena
visualización. Se efectúa así la exéresis del diente o de la raíz
directamente.
Si la mucosa sinusal está sana, no debe hacerse su exéresis o
curetaje.
Por el contrario, si existen pólipos, hiperplasia de la mucosa sinusal,
etc., se indicará la limpieza completa del seno maxilar con una
contraapertura nasal.
Proyección de Resto Radicular a Seno
Maxilar.
En la mayoría de los casos se recomienda complementar con
antibioterapia de manera sistémica durante 8 a 15 días.

43. Proyección de Resto Radicular a Seno
Maxilar.
La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente. Sin
embargo, la incidencia de esta complicación se puede reducir:
- No aplicar el fórceps a un diente o raíz superior si no hay suficiente
superficie expuesta que permita una correcta prensión bajo visión
directa.
- Si se produce la fractura del ápice de la raíz palatina de un molar
superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicación
clara para retirarla o que se pueda aplicar una técnica quirúrgica
correcta.
- Nunca intentar extraer una raíz superior fracturada aplicando
instrumentos desde el alvéolo. Debe hacerse un colgajo
mucoperióstico, osteotomía y colocar un elevador desde arriba para
hacer su extracción, alejándola del seno maxilar y dirigiéndola hacia
abajo y hacia fuera.

44. En términos generales se considera que la frecuencia de las urgencias medicas
en la clínica o consultorio dental han aumentado en los últimos años, asimismo la
gravedad de las mismas, llegando en algunos casos a provocar invalideces
permanentes e inclusive causar la muerte. Motivos por los cuales, el odontólogo
debe estar bien capacitado en la prevención, diagnostico y manejo de las
urgencias medicas; incluido el tener el conocimiento básico de la resucitación
cardiopulmonar.
Medicamentos y Componentes del Botiquín
de emergencia que debe tener una
Consulta Dental.
El botiquín debe de estar siempre en el consultorio o clínica dental, sin embargo,
se deberá́ tener en consideración tres aspectos, antes de tratar medicamente
una urgencia medica:
· En el manejo inicial de las urgencias medicas, la administración de drogas no es
estrictamente necesaria.
· Ante la duda, lo recomendable es no medicar.
· El tratamiento de primera intención de todas las urgencias medicas, incluye el
soporte vital básico.

45. Diferentes autores recomiendan que
el papel del odontólogo en el manejo
de cualquier urgencia médica, inicia
con la prevención y esto requiere que
todo el personal desde el dentista
hasta el asistente estén preparados
para identificar y manejar estas
situaciones; además deberá de
integrarse un equipo donde cada uno
de sus miembros juegue un papel
importante y así se tenga una
coordinación adecuada de dicho
equipo, que conducirá a un buen
manejo del paciente.
Medicamentos y Componentes del Botiquín
de emergencia que debe tener una
Consulta Dental.

46. Medicamentos y Componentes del Botiquín
de emergencia que debe tener una
Consulta Dental.
Es imprescindible tener el botiquín para
urgencias médicas en el consultorio o la
clínica dental, pero es más significativo
que el odontólogo tenga los
conocimientos básicos de cómo se
manejan los diferentes componentes del
mismo (Tabla 2), primordialmente los
fármacos. Sin embargo, será el dentista
en el escenario propio de las urgencias
médicas, quien determinará la conducta a
seguir y la utilización o no de drogas para
el manejo de las mismas, por tal motivo
consideramos trascendental que el
odontólogo se familiarice con los
diferentes componentes del botiquín
básico odontológico.

47. Medicamentos y Componentes del Botiquín
de emergencia que debe tener una
Consulta Dental.
Los medicamentos contenidos en el maletín
son parte imprescindible para el manejo de
las urgencias y pueden clasificarse en
críticos o primarios y en no críticos o
secundarios, siendo algunos básicos en todo
botiquín odontológico (Tabla 3); sin embargo,
el uso de los fármacos no es estrictamente
obligatorio en la mayoría de éstas, siendo el
tratamiento primario de cualquier situación
de urgencia el soporte vital básico. Pero una
vez realizadas estas maniobras, es
necesario valorar la utilización o no de los
medicamentos. Además de los
medicamentos se requiere de otros
implementos para poder realizar un manejo
adecuado del paciente (Tabla 4).

48. Medicamentos y Componentes del Botiquín
de emergencia que debe tener una
Consulta Dental.
Conclusión
Es muy importante poseer un botiquín
odontológico para urgencias médicas, ya que
además de cumplir con la normativa, será de
beneficio para el paciente, y le dará serenidad al
odontólogo. Finalmente, es indispensable
conocer las técnicas del soporte básico y la
farmacología de los medicamentos utilizados en
las urgencias médicas; pero es recomendable
que ante la duda, no medicar.

49. Bibliografia
 Sitios web:
http://www.dentalcare.com/en-US/dental-education/continuing-
education/ce131/ce131.aspx?ModuleName=coursecontent&PartID=9&Sectio
nID=6
 http://www.hosmildelnorte.cl/hmn/index2.php?option=com_content&do_pdf=
1&id=90
 Gatot Albert. Effects of sodium hypochlorite on soft tissues after its
inadvertent injections beyond the root apex. Journal of endodontics. 1991.
17(11):573- 574. anesthesia during endodontic therapy: a randomized,
blinded, placebo-controlled clinical trial. J Endod 2007;33:406–10.
 Ministerio de salud. GuÍa de urgencia ambulatoria. Serie Guías clínicas
MINSAL 2011
 http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/revision_20
06/i_a_revision20.html
 Ministerio de Salud. Norma Técnica de Urgencia Odontológica. Santiago
Minsal, 2003.
 Ministerio de Salud. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria.
Santiago: Minsal, 2011
 Urgencias Odontológicas, G Malagon-Londoño, Cap 6 pag 115-118.

50. Bibliografia
 http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2012/od125d.pdf
 Gutiérrez P. Urgencias médicas en Odontología. 1a. Edición. México D.F.,
México: McGraw-Hill Interamericana; 2005. pp. 3-7.
 Malamed SF. Knowing your patients. J Am Dent Assoc
2010;141(suppl-1):3S-7S.
 Malamed SF. Preparation. In: Medical emergencies in the dental office.
6th. ed.St.Louis: Mosby; 2007. pp.59-65.
 Haas DA. Preparing dental office staff members for
emergencies. developing a basic action plan. J Am Dent Assoc
2010;141: 8-13.
 Reed KL. Basic management of medical emergencies.
Recognizing a patient's distress. J Am Dent Assoc 2010;14: 20-24.
 McCarthy FM, Malamed SF. Physical evaluation system to determine
medical risk and indicated dental therapy
modifications. J Am Dent Assoc 1979; 99:181-184.
 http://www.scribd.com/doc/4606107/tratado-de-cirugia-bucal