Manejo sde la Anafilaxia desde Atención primaria. Pediatría

1. Miguel A. Ruiz Castellano
CS San Blas 29/10/2015
Anafilaxia

2. Agradecimientos
- Laboratorios ALK-Abello (Gracias Sandra)
- Adaptado Dr. Nevot

3. Anafilaxia
Definición
La European Academy of Allergy and Clinical
Immunology (EAACI) define la anafilaxia como
una reacción de hipersensibilidad generalizada
o sistémica, grave y que amenaza la vida.
Anafilaxia es una reacción alérgica grave de
instauración rápida y potencialmente mortal

4. Anafilaxia
Epidemiología
Incidencia entre 3,2 y 30 por 100.000
personas-año, con una mortalidad entre
0,05 y 2% del total de las reacciones

5. Anafilaxia
Causas
Adultos Niños
Medicamentos 46,7-62% 13%
Alimentos 22,6-24,1% 50%
Himenópteros 8,6-13,9% 12%

6. Anafilaxia
Diagnóstico

7. Criterios Clínicos para el diagnóstico
de la anafilaxia
Generalmente la piel está implicada, “criterio 1”:
Inicio agudo de síndrome: piel y/o mucosas + :
a. Compromiso respiratorio o,
b. Disminución de la TA o síntomas asociados de
disfunción orgánica

8. Criterios Clínicos para el diagnóstico
de la anafilaxia
A veces no hay síntomas cutáneos tan claros, “criterio 2”:
Aparición rápida de dos o más de los siguientes
síntomas tras la exposición a un alérgeno
potencial:
a. Afectación de piel y/o mucosas
b. Compromiso respiratorio
c. Disminución de la TA o síntomas asociados
d. Síntomas gastrointestinales persistentes

9. Criterios Clínicos para el diagnóstico
de la anafilaxia
En algunos casos aparecen directamente los síntomas
más graves, “criterio 3”:
Disminución de la TA en minutos o algunas horas
tras la exposición a un alérgeno conocido para ese
paciente

10. Criterios Clínicos para el diagnóstico
de la anafilaxia
+
Síntomas mucocutáneos
Síntomas respiratorios Síntomas digestivos
Síntomas
cardiovasculares

11. Diagnóstico in vitro
Triptasa sérica
Sospecha clínica de anafilaxia: curva
1. Tras la instauración del tratamiento
2. A las 2 horas del comienzo de la crisis
3. A las 24 horas
Tubo vacío o con coagulante, indicado para obtención
de suero.
Puede almacenarse temporalmente en el frigorífico
hasta el procesamiento de la muestra.

12. Anafilaxia
Tratamiento

13. Algoritmo de tratamiento

14. Algoritmo de tratamiento

15. Tratamiento
Adrenalina
Tratamiento de primera elección en una
anafilaxia.
No existen contraindicaciones para su uso
dentro de una urgencia por anafilaxia

16. Tratamiento
Adrenalina
↑ vasoconstricción
↑ resistencia vascular periférica
↓ edema mucosa
↓ liberación de insulina
↓ liberación norepinefrina
↑ inotrópico
↑cronotópico
↑ broncodilatación
↑vasodilatación
↑glucogenolisis
↓ liberación de mediadores

17. Tratamiento
Adrenalina
Distintas presentaciones comercializadas:
Adrenalina Braun:
Ampolla de adrenalina 1/1000
Adrenalina Level
Jeringa precargada

18. Tratamiento
Adrenalina
1. Extraer de la funda
tanto jeringa como aguja
2. Poner la aguja en la
jeringa (¿Cuál de las dos?)
3. Purgar el aire de la jeringa
4. Dosificar el volumen adecuado5. Quitarse la ropa
6. Administrar de forma
intramuscular la dosis de
adrenalina

19. Tratamiento
Adrenalina
Distintas presentaciones comercializadas:
Adrenalina Braun:
Ampolla de adrenalina 1/1000
Adrenalina Level
Jeringa precargada
¿Es la solución idónea en una situación
de emergencia?

20. Tratamiento
Adrenalina: autoinyectores
Distintas presentaciones comercializadas:
Altellus®:
0,15 mg
0,30 mg
Jext®
150 mcg
300 mcg
Más resistente (1)
Mas fácil conservación
1. Schwirtz A. Comparison of the robustness and functionality of three adrenaline auto-injectors. Journal
of Asthma and Allergy 2012:5 39–49

21. Tratamiento
Adrenalina: autoinyectores
1/3 de las ventas
en España
Aunque la diferencia de precio es alta, los
autoinyectores permiten que un paciente
se administre una dosis de adrenalina en
una situación de emergencia.
2/3 de las ventas
en España

22. Tratamiento
Otros fármacos
Broncodilatadores
Glucagón
Atropina, vasopresores
Antihistamínicos
Corticoides

23. ¡¡¡Adrenalina!!!
Observación 6-24 h
Historia clínica muy detallada
Recomendaciones: adrenalina
auto-inyectable si indicada
Muraro A. EAACI anaphylaxis guidelines. Allergy 2014: 69: 1026-1045

24. Alta y seguimiento
Observación 6-24 h
Historia clínica muy detallada
Prescripción de adrenalina
auto-inyectable si está
indicada

25. Indicaciones de los AIA…
…según las Guías de anafilaxia de la EAACI
Muraro A. EAACI anaphylaxis guidelines. Allergy 2014: 69: 1026-1045
Absolutas
• Anafilaxias previas por por alimentos, aeroalérgenos, látex.
• Anafilaxia inducida por el ejercicio.
• Anafilaxia idiopática.
• Pacientes con alergia a alimentos y asma persistente
concomitante moderado-grave o no controlado.
• Alergia la veneno de himenópteros:
• Adultos: con reacciones sistémicas previas sin haber
alcanzado dosis de mantenimiento de VIT
• Niños que hayan sufrido reacciones sistémicas mayores
que las cutáneas
• Alteraciones mastocitarias o triptasa sérica basal elevada en
pacientes con reacciones previas por picadura de
himenópteros

26. Indicaciones de los AIA…
Relativas
• Cualquier reacción a una pequeña cantidad o incluso
trazas de alimento.
• Historia de reacciones leves previas por cacahuete o
frutos secos.
• Asistencia médica lejana de la vivienda habitual y
reacciones previas leves-moderadas a alimentos.
• Reacción alérgica a alimentos en un adolescente o
adulto joven
Muraro A. EAACI anaphylaxis guidelines. Allergy 2014: 69: 1026-1045
…según las Guías de anafilaxia de la EAACI

27. Indicaciones de los AIA…
• Pacientes con alergia alimentaria y asma concomitante
moderado-grave o no controlado.
• Pacientes con alteraciones mastocitarias o triptasa
sérica basal elevada.
• Falta de acceso rápido a la asistencia sanitaria por
razones geográficas o por la barrera del idioma.
• Pacientes con reacciones previas que hayan necesitado
más de una dosis de adrenalina.
• Reacción previa casi fatal
• Si la dosis del autoinyector es demasiado baja para el
peso del paciente
Muraro A. EAACI anaphylaxis guidelines. Allergy 2014: 69: 1026-1045
…según las Guías de anafilaxia de la EAACI
¿Quién debe llevar más de un autoinyector?

28. ¿Qué pacientes deben llevar un AIA?
¿Se puede
evitar el
alergeno?
No prescribir
AIA
sí
no
¿Tipo de
reacción? reacción
local
reacción
sistémica
¿Historia de
reacción severa
con dific. respiratoria o
hipotensión?
Prescribir AIA
sí
no Evaluar el
R I E S G O
riesgo
bajo
riesgo
alto
Evaluar el
R I E S G O
Adaptado de McLean-Tooke APC.BMJ 2003;327:1332-5.

29. ¿Cómo evaluamos el riesgo?
…las publicaciones sugieren una serie de
pacientes a los que hay que prestar mayor
atención:
Perino A. Use of adrenaline in allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008;40(2):35-52
• pacientes con asma mal controlado,
• pacientes que reaccionan con cantidades muy
pequeñas,
• alérgicos a determinados alimentos,
• personas con difícil acceso a la asistencia sanitaria,
• aquejados de mastocitosis,
• con altos niveles de IgE total,
• pacientes con dermatitis atópica,
• niños por debajo de 5 años y adolescentes

30. Educación del paciente
Aspectos clave:
• Estrategias de evitación específicas para cada
paciente
• Reconocimiento precoz de los síntomas por
parte de los pacientes
• Cuándo y cómo administrarse su autoinyector de
adrenalina y otras medidas a adoptar en una
anafilaxia
• Insistir en la necesidad de llevar el autoinyector
siempre consigo
Muraro A. EAACI anaphylaxis guidelines. Allergy 2014: 69: 1026-1045

31. Educación del paciente
Formación en el uso del autoinyector:
Alertas de caducidad
App para teléfonos móviles
Programa lifesaver: web divulgativa
Cuentos para niños (Blancanieves)
Vídeos divulgativos centrados en adolescentes

32. ¿Cuáles son tus conocimientos sobre
anafilaxia?
muchos
los necesarios muy pocos
no lo sé
EN LOS SIGUIENTES 8
CASOS, DEBE CONSTESTAR
SI PRESCRIBIRÍA O NO
ADRENALINA
AUTOINYECTABLE AL ALTA

33. •Cuestionario 8 preguntas adrenalina
autoinyectable.
•Participación de pediatras de atención primaria
sistema sanitario público, atención hospitalaria y
centros privados.
•Un total de 68 pediatras:
 17 (25 %) no realizan urgencias hospitalarias
ni extrahospitalarias.
 51 (75 %) realizan urgencias hospitalarias
y/o extrahospitalarias.
Material y métodos

34. 1.-Adolescente de 12 años de edad, sin
antecedentes patológicos de interés,
vive en zona rural al norte de Cáceres.
Presenta urticaria, angioedema palpebral y
sensación de ahogo a los 15 minutos
de la picadura de una abeja.
1. SI 2. NO

35. RESULTADOS PREGUNTA 1
0
20
40
60
SI
NO
50
1
16
1
NO URGENCIAS
URGENCIAS
98.1%
94.2%
1.9%
5.8%

36. 1. SI 2. NO
2.-Niño de 3 años y 4 meses de edad con
dermatitis atópica. Tras ingesta de frutos
secos (nueces y avellanas) presenta unos 30
minutos después prurito orofaríngeo y labial,
edema de lengua y vómito.

37. RESULTADOS PREGUNTA 2
0
20
40
60
SI
NO
46
5
12
5
NO URGENCIAS
URGENCIAS
29.5%
90.2
%
9.8%
70.5%

38. 1. SI 2. NO
3.-Niña de 10 años que después de la
administración de Enantyum® i.m. por
pielonefritis aguda presenta prurito
palmoplantar, urticaria, angioedema
palpebral bilateral, disnea, tos y mareo.

39. RESULTADOS PREGUNTA 3
0
20
40
SI
NO
35
16
9
8
NO URGENCIAS
URGENCIAS
47.1%
52.9%
31.3%
68.7%

40. 1. SI 2. NO
4.-Adolescente de 13 años y 8 meses de
edad, con alergia a ácaros del polvo
doméstico y a gambas (síndrome ácaros-
gamba por alergia a tropomiosina) que
presenta, tras inhalación de vapores de
marisco en buffet libre, urticaria, disfonía y
tos.

41. RESULTADOS PREGUNTA 4
0
20
40
SI
NO
39
12
11
6
NO URGENCIAS
URGENCIAS
35.3%
64.7%
23.5%
76.5%

42. 1. SI 2. NO
5.-Lactante de 11 meses de vida,
diagnosticado de alergia a proteínas de leche
de vaca (urticaria tras introducción a los 4
meses de vida), niveles de IgE leche de vaca
70 UI/mL , αlactoalbúmina 30 UI/mL ,
ßlactoglobulina 15 UI/mL , caseína 50 UI/mL.
Vive en zona rural, hospital más próximo a
unos 40 km. Los padres nos comentan que
iniciará la guardería.
¿PRESCRIBIRÍA
ADRENALINA
AUTOINYECTABLE
AL ALTA?

43. RESULTADOS PREGUNTA 5
0
10
20
30
SI
NO
29
22
9
8
NO URGENCIAS
URGENCIAS
47%
56.9%
43.1%
53%

44. 1. SI 2. NO
6.-Niño de 11 años de edad, tras ingesta de
manzana previa a partido de fútbol presenta
durante el ejercicio, prurito cutáneo
generalizado y tos. Niveles de IgE Mal d3 2.5
Ku/mL (proteína alergénica (LTP) presente en
la piel de manzana entre otros alimentos
vegetales).

45. RESULTADOS PREGUNTA 6
0
10
20
30
SI
NO
21
30
6
11
NO URGENCIAS
URGENCIAS
64.7%
58.8%
35.3%
41.2%

46. 1. SI 2. NO
7.-Adolescente de 13 años de edad con asma
de difícil control. Presenta sensibilización
subclínica a frutos secos y legumbres.

47. RESULTADOS PREGUNTA 7
0
20
40
60
SI
NO
7
44
4
13
NO URGENCIAS
URGENCIAS
76.4%
86.2%
13.8%
23.6%

48. 1. SI 2. NO
8.-Niña de 3 años y 2 meses de edad, con
antecedentes maternos de anafilaxia por
frutas rosáceas. Vive en zona rural a 25 km.
del centro asistencial más próximo. Presenta
abdominalgia y vómitos tras la ingesta de
pescado. Pruebas cutáneas a alimentos
negativas.

49. RESULTADOS PREGUNTA 8
0
20
40
SI
NO
14
37
4
13
NO URGENCIAS
URGENCIAS
76.4%
35.3%
72.5%
27.5%

50. ¡ GRACIAS!