Caso clínico de gastro

1. CASO CLÍNICO
Alcántara Leyva Dianely
Mariana
Anaya Bocanegra Oswaldo
Obeso Madrigal Carlos
Eduardo

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: David Rico Camacho Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 9 de julio de 1967 Edad: 49 años
Lugar de nacimiento y de residencia: Guadalajara, Jal. Teléfono: No
proporcionado
Ocupación: Topógrafo Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casado Religión: Católico
Fecha de ingreso: Miércoles 1 de febrero del 2017
Fecha de elaboración: Lunes 6 de febrero del 2017
Responsable del paciente: Hermana del paciente
Motivo de consulta: Adinamia con una semana previa al ingreso

3. PRINCIPIO DE EVOLUCIÓN
DEL PADECIMIENTO
Paciente refiere ingesta de alcohol desde noviembre a diciembre con
un consumo diario de 250ml. En ocasiones tomaba tequila pero la
mayoría de las veces ingería alcohol del 96, con una alimentación
deficiente. A una semana previa a el ingreso presenta adinamia, con
dolor abdominal con una escala de EVA de 5, niega la presencia de
fiebre, nauseas, vomito y escalofríos.
Un día previo al ingreso presenta melena o alquitranosa el cual altera
al paciente lo cual lo ingresan al Hospital Civil de Guadalajara.

4. ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLÓGICO
Vive en una casa urbana, con todos los servicios disponibles, agua
potable y piso con mosaico, calles pavimentadas y no pasa ningún
canal o arrollo cercanos a su domicilio sin fabricas ni empresas
vecinas.
Inmunizaciones completas
Niega el consumo de tabaco, tatuajes, traumatismos, cirugía y viajes
internacionales en el ultimo año.
Niega el consumo de drogas (únicamente ha probado la marihuana)
Ingiere alcohol desde los 24 años (25 años ingiriendo), cada fin de
semana eh incluso el paciente refiere que desde noviembre-enero
tomaba diario desde tequila hasta alcohol del 96, con un consumo
diario de 250 ml.
El paciente refiere una hospitalización hace 8 meces por dolor

5. ANTECEDENTE PERSONALES
PATOLÓGICOS
Niega diabetes
Niega hipertensión Tipo de sangre O+
Niega alergias
Niega cardiopatías
Niega infartos
Sin actual tratamiento farmacológico de uso frecuente
Niega problemas renales
Niega procesos hematológicos y transfusiones de sangre
Niega problemas renales

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: VIVO
Nombre: Rosalio Rico Edad: 96 años
Actualmente se conoce con EPOC
Madre: FALLECIMIENTO
Nombre: Angelina Rivera Camacho
Falleció a los 46 años debido a un tumor cerebral
Hermanos : 4 Vivos: 4
1 con DM2 y otro con cáncer de piel los dos actualmente controlados.

7. P.E.P.A
Paciente adinamia y dolor abdominal con una semana de evolución
previa al ingreso hospitalario con aumento perímetro abdominal,
niega haber tenido temperatura, nausea y vomito.

8. I.P.A.S
Sistemas generales:
Positivo: Cambió de peso (bajo 5 kg), desde hace 3 meses, disminución en
cambios de apetito y debilidad
Negativo: Sudoración anormal, escalofríos y fiebre
Órganos y sentido:
Positivo: Ninguno
Negativo: Fotofobia, fosfenos, acufenos, alteraciones de la visión, uso de lentes,
escotomas, dolos ocular, secreción lagrimal, hipoacusia, alteraciones del gusto,
ageusia, disgeusia
Aparato respiratorio y cardiovascular:
Positivo: Ninguno
Negativo: Tos, expectoraciones, disfonía, hemoptosis, dolor torácico, cianosis,
palpitaciones; lipotimia, sincope, claudicación intermitente, alteraciones
vasomotoras periféricas, disnea

9. Aparato digestivo:
Positivo: Melena, ictericia leve, crecimiento abdominal
Negativo: Nauseas, vomito, cambios de hábitos de defecación, pirosis,
erupto, halitosis, regurgitación, pirosis, purito anal, sangrado rectal,
expulsion de parasitos, acolia, hipocolia, diarrea, sangre oculta en las heces,
tenesmo rectal hematoquesia , enterorragia, distribucion de grasa corporal
Endocrino y metabólico:
Positivo: Aparición de estrías (cabeza de medusa), disminución de peso
Negativo: Temblor, sudoración, polifagia, pilidipsia, intolerancia la frio,
intolerancia ala calor, hirsutismo, aumento de peso, cambio de la
distribución de la grasa corporal, mialgias, contracturas musculares, tetania,
artralgias, rigidez muscular , dolor óseo, inflamación articular, flogosis,
calambres

10. Aparato genitourinario:
Positivo: Ninguno
Negativo: Oliguria, poliuria, hematuria, polaquiuria, nicturia,
incontinencia urinaria, tenesmo vesical, disuria, retención urinaria,
disminución del calibre del chorro
Aparato reproductor:
Positivo: Ninguno
Negativo: Prurito en genitales, dolor pélvico, dispareunia, dolor
perianal genital inguinal o crural, hemorragias genitales,
ginecomastia, disfunción eréctil, eyaculación precoz

11. Hematopoyético y linfático:
Positivo: Ninguno
Negativo: Epistaxis, sangrados anormales, purpura, gingivorragia,
equimosis
Neurológico y psiquiátricos:
Positivos: Depresión
Negativos: dolor orofacial, diplopia, convulsiones, tetania, clonus,
espasmos, alteraciones del sueño, delirio y estado confusional,
memoria, demencias, somatizaciòn, ansiedad, alucinaciones

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales
T/A: (derecho) 120/70 T/A: (izquierdo) 125/80
SatO2: 94
Talla: 169 cm.
Peso: 70 kg. IMC:24.5
FR: 23 xm
FC: 110 lpm
Temperatura: 37.5 ºC
Datos antropométricos no proporcionados

13. ASPECTO GENERAL
Paciente consiente bien orientado en tiempo, lugar y persona,
cooperador en el interrogatorio y la exploración física. Postura
libremente escogida, en aparente estado de desnutrición con
deshidratación de la piel. No aparenta la edad referida. Existen
cambios es su distribución corporal, su genero concuerda con lo
referido. Marcha no valorada.

14. CABEZA Y CUELLO
Normocéfalo, sin lesiones aparentes, con buena implantación del
cabello. El cabello se muestra abundante, hidratado y con buena
higiene.
•Exploración de ojos: Inspección; agudeza visual no valorada. Campos
visuales normales. Cejas, parpados y globos oculares simétricos.
Movimientos oculares normales. Pupilas isocoricas. Sin alteraciones
aparentes en las estructura oculares externas. Fondoscopia no se
observo correctamente.
•Nariz: Tamaño normal, simétrica sin protuberancias, sin desviaciones
ni lesiones del tabique. En la rinoscopia se observa el vestíbulo,
cornetes, mucosa y tabiques sin alteraciones . No se aprecian
perforaciones o lesiones y masa. Senos paranasales normales.

15. •Oído: Pabellones auriculares del tamaño, forma coloración e
implantación normal. No se aprecian nódulos ni lesiones. Sin
secreciones visibles atreves del conducto auditivo externo.
Otoscopia: Conducto auditivo permeable, se aprecia moderada
cantidad de cerumen. La membrana timpánica es de color y
apariencia normal, no se observa vasodilatación. El abombamiento es
normal con buena retracción.
Prueba de Weber y Rinne:
a) Sin alteraciones
b) Weber: No lateraliza
c) Rinner: La conducción ósea del oído izquierdo es de 5 seg. Y la
conducción aérea de 11 seg. En el oído derecho la conducción
ósea es de 5 seg. Y la conducción aérea de 11 seg.

16. •Labios: Presenta coloración normal con poco de resequedad, sin
lesiones. Lengua sin alteraciones, mucosa deshidratada y de
coloración normal. Encias normales, piezas dentales normales y
faringe normal. No se palpo labios.
•Cuello: Tamaño y forma normal, simétrico, tráquea en posición
central, no se observa distinción de la vena yugular. Sin presencia de
ganglios visibles .
•Palpación de ganglios: no se palpan ganglios linfáticos
•Tiroides: Simétrica, no se presenta bocio, sin estructuras palpables ni
coloración distinta de la piel

17. TÓRAX
Caja torácica de tamaño y forma normal, simétrica sin lesiones
aparentes.
Tórax pulmonar:
1. Inspección: movimientos torácicos normales
2. Palpación: Amplexación y aplexión normales, frenito táctil normal
3. Auscultación: normal
4. Percusión: ruidos pulmonares audibles con ventilación, no se
ruidos agregados. La transmisión de la vocalización es mayor del
derecho

18. Tórax cardiológico:
1. Inspección: Choque de ápex no visibles
2. Palpación: No se palpa frènito o temblor cartàreo
3. Auscultación: Frecuencia, ritmo e intensidades normales . Focos
cardiacos aórtico, tricúspideo, accesorio y mitral normales
4. Percusión: Se delimita área cardiaca, sin evidencias de matidez en
aéreas adyacentes

19. ABDOMEN
1. Inspección: Aumento de perímetro abdominal, hernia umbilical,
presencia del signo cabeza de medusa +, sin abombamientos de
flancos, ni lesiones aparentes.
2. Palpación: Sin puntos dolorosos, sin masas ni hundimientos encontrados.
3. Auscultación: Ruidos peritoneales disminuidos con dificultad al percibir
4. Percusión: Signo de la oleada +, predomina un sonido mate en el flanco
derecho y un sonido timpánico en viseras huecas

20. EXTREMIDADES
Extremidades superiores: Hematomas presentes, simétricas y
normales
Extremidades inferiores: Edema en tobillos y piernas, simétricas y
normales

21. NEUROLÓGICO
Estado mental sin alteraciones en lenguaje y memoria, el paciente se
encuentra orientado.
Pares craneales normales
Motor: Disminuida, vence la fuerza en extremidades pero con
dificultad
Cerebelo: Equilibrio no valorado, presenta coordinación motora fina
disminuida
Marcha: No valorada

22. FUNCIONAMIENTO DE
HÍGADO
Conteo sanguíneo completo
Tiempo de protrombina
Pruebas de la función hepática
Nivel de albúmina en la sangre

23. Recolección de orina en 24 horas
Creatinina y electrolitos
Pruebas de la función renal
Pruebas de enzimas hepáticas, bilirrubina, coagulación y proteína en
suero
Análisis de orina
PA de abdomen en bipedestacion y de cubito dorsal
Se puede llevar a cabo una paracentesis o punción
abdominal.

24. PA DE TÓRAX

25. BIOMETRÍA HEMÁTICA
Bhc Hb Hto Vcm Hcm Leuco Neutro Linfos Monos PLT
10.40 31.5 95 31.3 5.14 3.39 1.14 0.47 150
QS ES Glu Urea Creat Na K Ca PO4 Cl Mg
99 85.4 1.69 133 4.04 7.9 4.4 108 1.94

26. LABORATORIOS A SU
INGRESO 31.01.17
Bhc Hb Hto Vcm Hcm Leuco Neutro Linfos Monos PLT
8.27 23.61 98 34.32 9.75 7.13 1.43 0.99 61.57
QS ES Glu Urea Creat Na K Ca PO4 Cl Mg
102 --- 2.18 131 3.10 7.5 2.2 102 ---
PFH BT BD AST ALT GGT ALP Alb LDH PT
7 3.2 190 44 121 173 1.4 468 7.2
Tiempos TP TTP Fib INR
26.1 56.5 113 2.31

27. ESTUDIO RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA
Eritrocitos 2.41 millón/µl (4.04 – 6.13)
Hemoglobina 8.27 g/dl (12.20 – 18.10)
Hematocrito 23.61 % (37.70 – 53.70)
Vol. Glob. Medio 98 fl (80.00 – 97.00)
Hem. C. Media 34.32 pg/cel (27.00 – 31.20)
Conc. Hb. CM. 35.03 % (31.80 – 35.40)
RDW 14.4 % (10.70 – 14.80)
Plaquetas 61.57 miles/µl (142.00 - …
Plaquetocrito: 0.048 %
Leucocitos 9.75 miles/µl (4.60 – 10-20)
Linfocitos % 14.67 1.43 (10 – 50)
Monocitos % 10.20 0.99 (0 – 12)
Eosinofilos % 0 .87 0.08 (0 – 7)
Basofilos % 1.10 0.11 (0 – 2.5)
Neutrofilos totales: % 73.16 7.13 (37 – 80)
GLUCOSA SANGUINEA 102 mg/dl (60.00 – 125.00)
CREATININA SERICA 2.18 mg/dl (0.50 – 1.20)
GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA 121 IU/l (0.00 – 50.00)
BILIRRUBINAS TOTALES 7 (0.40 – 1.20)
BILIRRUBINAS DIRECTAS 3.2 (0.00 – 0.40)
BILIRRUBINAS INDIRECTAS 3.80 (0.00 – 1.00)
PROTEINAS TOTALES (PT, ALB, GLOB,…
PROTEINAS TOTALES 7.20 g/dl (6.40 – 8.20)
ALBUMINA 1.40 g/dl (3.50 – 5.00)
GLOBULINAS 5.80 g/dl (2.00 – 3.50)
RELACION A/G 0.24 (1.10 – 1.80)
TGP/ALT 44 U/l (10.00 – 40.00)
TGO/AST 190 IU/l (10.00 – 50.00)
FOSFATASA ALCALINA 173 IU/l (42.00 – 98.00)
FOSFORO, SUERO. 2.2 mg/dl (2.70 – 4.50)
CALCIO SERICO 7.5 mg/dl (8.40 – 10.20)
CLORO 102 mmol/l (98.00 – 107.00)
POTASIO 3.10 mmol/l (3.50 – 5.10)
SODIO, SUERO 131 mmol/l (135.00 - …
DESHIDROGENASA LACTICA 468 U/l (91.00 – 190.00)