Este documento describe las emergencias psiquiátricas en pediatría. Explica que aunque pocas emergencias psiquiátricas en pediatría amenazan la vida, muchas situaciones clínicas requieren atención urgente. Describe las características del trabajo en emergencias, incluyendo la necesidad de resolver rápidamente el destino del paciente y asegurar su integridad física y psíquica. También clasifica diferentes tipos de emergencias psiquiátricas como intentos de autoeliminación, agitación psicomotriz, ps

1. EMERGENCIAS
PSIQUIATRICAS
EN PEDIATRÍA
29/09/2012
PAYSANDÚ
CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA
PEDIÁTRICA CHPR
Asist. Dr. Guzmán Schroeder

2. CONCEPTO DE URGENCIA
 Suceso que exige una rápida solución
 Una demanda cuya respuesta no se puede
diferir (Enciclopedia MQ 2004)
 Una urgencia psiquiátrica es cualquier
perturbación en el pensamiento, sentimientos
ó comportamiento para la que se necesita
una intervención terapéutica inmediata
(Kaplan)
 Muy pocas emergencias psiquiátricas en
pediatría amenazan la vida pero muchas
situaciones clínicas requieren atención
urgente porque son percibidas como tales
(ruptura equilibrio microsocial, no olvidar que
el niño es un ser totalmente dependiente)

3. Características del trabajo en
emergencia
 Situación a ser valorada y/o resuelta en un
breve lapso de tiempo.
 Resolver el destino del paciente (internación
ó derivación a policlínica)
 El criterio principal es asegurar la integridad
física y psíquica del niño (en caso de que el
paciente sea ingresado, el trabajo de
“Enlace” continúa a nivel de los Servicios de
Pediatría)

4. URGENCIA PSIQUIÁTRICA EN
PEDIATRÍA Y EL SISTEMA
SANITARIO
 ESCASO CONOCIMIENTO
 HOSTILIDAD HACIA EL ENFERMO MENTAL
 PSIQUIATRÍA DE ENLACE
(COMUNICACIÓN, FORMACIÓN)
 RECOMENDACIONES AL ALTA

5. CLASIFICACIÓN
 Viola, Pazos, Martinez (2004)
Menores de 7 años: maltrato
Mayores de 7 años:
 IAE
 conductas disruptivas
 crisis de agitación psicomotriz
 abuso sexual

6. Otras situaciones clínicas
 Trastornos por ansiedad
 Trastorno por estrés agudo y post-
traumático
 Crisis de pánico
 Crisis de llanto
 Intoxicación y abstinencia de sustancias
 Trastornos psicóticos

7. Clasificación de
Kaplan/Sadock:
 Urgencias con riesgo vital
Conducta suicida
Conducta violenta
Piromanía
Maltrato y abuso sexual
Negligencia
Anorexia nerviosa

8. Clasificación de
Kaplan/Sadock:
 Urgencias sin riesgo vital:
Rechazo escolar (fobia escolar)
Trastorno por estrés post-traumático

9. Las urgencias psiquiátricas en niños y
adolescentes han ido aumentando en los
últimos años, sobre todo por lo que hace a los
trastornos afectivos y del comportamiento
Causas: factores ambientales y de anticipación
genética

10. EVALUACIÓN EN URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS DE NIÑOS Y
ADOLESCENTES
 Las urgencias psiquiátricas en niños y
adolescentes se caracterizan por:
 intensidad de los síntomas
 sensación de peligro inminente (para el
paciente o terceros)
 existencia de un conflicto entre las partes
implicadas

11. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
 1.-MC
 2.-Alianza terapéutica
 3.-Historia de desarrollo: (¿por qué ahora?)
(MC, funcionamiento previo,
desencadenantes)
 4.-Evaluación psicopatológica
 5.-Establecer el riesgo potencial para el
paciente y terceros
 6.-Formulación diagnóstica
 7.-Formulación terapéutica

12. ELEMENTOS SEMIOLÓGICOS DE VALOR
 EXAMEN
PSIQUIATRICO
1. ASPECTO GENERAL
2. ACTITUD
3. ESTADO DE
CONCIENCIA
4. SIGNOS DE
VIOLENCIA
5. LENGUAJE
6. PENSAMIENTO
7. HUMOR
8. RAPPORT-CONTACTO
 ANAMNESIS
1. ANT. FAMILIARES
2. ANT. PERSONALES
3. ANT. DE IAE
4. IDEACION SUICIDA
5. CONSUMO DE
SUSTANCIAS

13. Valoración inmediata
(Dulcan y cols.; 2003)
1.-Enfermedad somática y/o efectos
secundarios de medicamentos
2.-Traumatismos craneoencefálicos
3.-Intoxicaciones (accidentales ó
intencionadas
4.-Sobredosis y abstinencia de alcohol y
drogas
5.-Necesidad ó posibilidad de sujeción
física
6.- Paciente portador de armas ó de
sustancias( tóxicos, drogas, fármacos, etc. )

14.  ¿ HAY RIESGO DE
AUTO/HETEROAGRESIVIDAD?
 ¿ES PRECISA LA HOSPITALIZACIÓN PARA
LLEVAR A CABO EL TRATAMIENTO?

15. Intento de autoeliminación:
IAE
 Definición: conducta ó gesto de un
individuo, en la que a través de diferentes
métodos, intenta de forma conciente y
voluntaria quitarse la vida
 Es siempre grave
 Constituye una urgencia psiquiátrica

16. IAE
Particularidades edad pediátrica
 Equivalente suicida, conductas
autodestructivas en las que no hay
conciencia del riesgo que se corre
 Gestos suicidas / “accidentes”
 Ideación suicida

17. IAE
Desarrollo CONCEPTO DE MUERTE
 Aparece primero como algo temporal y
reversible, a partir de los 5 años
 Luego, en torno a los 7 años
aproximadamante, se alcanza el
concepto de irreversibilidad de la muerte
 Adolescencia: se adquiere la plena
conciencia del significado de la muerte
como un hecho inexorable
 Continúa a lo largo de la vida; muy
influenciado por creencias y aspectos
culturales

18. IAE
 En niños y adolescentes en general
predominan los IAE de tipo impulsivo, y
las ideas de suicidio no se expresan la
mayoría de las veces directamente; así
hay que tener en cuenta por ejemplo:
-sentimientos de desvalorización
-deseo de reunión con un familiar muerto
-deseo de evasión
-deseo de dormir
-deseo de tener una vida diferente

19. Etiopatogenia
Factores de riesgo
 Sexo
 Trastornos del Humor ( falta de
perspectiva de futuro)
 Uso ó abuso de sustancias
 Comportamiento disruptivo
 Tnos. por ansiedad; s/t Tno por Pánico
 Eventos Vitales estresantes recientes
 Disfunción familiar
 Vivir con un solo progenitor
 Dificultad en relacionamiento con pares
 Bajo rendimiento académico; fracaso
escolar

20.  Ideación suicida
 Pérdida de soporte social
 Disfunción familiar
 Alteraciones del apego; abuso sexual y
MTI

21. Etiopatogenia
Factores familiares
 Abuso de alcohol
 Enfermedad mental u orgánica
 Ant de IAE ó suicidio
 Violencia parental
 MTI y/o abuso sexual
Se habla de un modelo familiar de riesgo

22. Factores psicopatológicos
Elementos depresivos, desesperanza
Impulsividad
Rutter plantea que el suicidio es
excepcional en ausencia de patología
psiquiátrica
En IAE lo más frecuente: trnos depresivos
trnos disruptivos
uso de sustancias

23.  Factores sociales
 Fenómeno de imitación y contagio
 Redes de apoyo y soporte social

24. Factores biológicos (neurobiología del IAE)
La actividad serotoninérgica reducida está
asociada con un riesgo incrementado de
riesgo suicida, sobre todo con métodos
violentos

25. Evaluación
 Evaluación del IAE: caracterizarlo,
comprenderlo
Motivo, Método, Premeditación,
Precauciones, Rectifica, Recidiva
Gravedad del punto de vista médico
Gravedad del punto de vista psiquiátrico
 Evaluación del paciente y su entorno
familiar

26. Abordaje
 Internación del paciente,
independientemente de su estado de
salud física
 Acompañante permanente
 Entrevistas diagnósticas y terapéuticas
con el paciente y con la familia

27. OBJETIVOS
 Salvaguardar las funciones vitales
 Separar al pte del entorno donde se
desencadenó la crisis
 Establecer un vínculo de confianza para un
probable seguimiento
 Intentar modificar la atmósfera fliar
 Instrumentar con el pte otras vías de
resolución de conflictos

28. TRATAMIENTO
 1.- Atención en Emergencia
Vínculo-confesión
Criterios de Hospitalización
 2.-Seguimiento en Sala-Equipo
Valoración del paciente y su familia; otros
informantes
Se evalúa abordaje psicofarmacológico
Criterios de alta: RECTIFICACIÓN
cambios en la familia
no recursos suicidarios
Fecha de control ambulatorio
 3.- Seguimiento ambulatorio

29. AGITACIÓN Ó CRISIS DE
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
El paciente agresivo ó agitado es sin duda
el mayor reto que puede presentarse en
sala de urgencias
El médico y el personal sanitario tiene que
ser capaz de actuar con prontitud, emitir un
primer juicio diagnóstico con poca
información y tomar medidas que protejan
al paciente y al entorno y que tengan
efecto terapéutico

30.  Los insultos, amenazas y posibles
agresiones generan un intenso estrés
para el personal de urgencias, que debe
poner en marcha, de forma inmediata,
las medidas de seguridad pertinentes y,
ante todo, conservar la calma

31. CEPM
Hiperactividad psíquica y motora, de inicio
brusco y variable en intensidad; puede ir
de una simple inquietud psicomotora hasta
una intensa agitación con comportamiento
verbal y/o motor violento ó autoagresivo

32. CEPM
“El paciente se mueve constantemente sin
objetivo ó mueve sus miembros sin
desplazarse, puede presentar
desinhibición verbal, desconexión
ideativa y estado afectivo ansioso,
colérico ó eufórico”
La agitación no es en sí misma un
diagnóstico sino una agrupación
sindromática que puede ser la
manifestación de un trastorno psiquiátrico

33. AGITACIÓN Y ENFERMEDADES
ORGÁNICAS
 Intoxicación por sustancias y síndromes de
abstinencia (con desihnibición, irritabilidad y
violencia)
 Trastornos convulsivos (epilepsia del lóbulo
temporal)
 Metabolopatías, infecciones, encefalopatías,
que pueden dar lugar a cuadros de delirio,
con desorganización conductual y
agresividad
 Neoplasias del SNC
 TEC

34. AGITACIÓN Y ENFERMEDADES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
 Tnos. que tienen como síntoma común la
impulsividad: TDAH, TOD, TD,TBP,
característica temperamentales intensas
exacerbadas por estresores ambientales
 Descompensaciones de trastornos
crónicos (TGD, Retardo Mental severo)
 Trastorno grave personalidad explosivos-
disociales, histriónico, borderline
 Psicosis agudas
 Trastornos esquizofrénicos y paranoides
(descompensados)

35.  Medio familiar caótico, desorganizado,
con violencia, maltrato, que da lugar a
reacciones agresivas y descontroladas
 El TPST y el abuso sexual oculto, con
reacciones violentas ante situaciones de
estrés.

36. EN EL MOMENTO DE TRATAR EL SINDROME DE
EXCITACION PSICOMOTRIZ, SE DEBEN
EFECTUAR EVALUACIONES CLINICAS Y
PARACLINICAS A FIN DE DESCARTAR
CAUSAS ORGANICAS

37. Criterios de sospecha de etiología
orgánica no psiquiátrica
 Inicio brusco de los síntomas
 Alteración a nivel de conciencia
 Desorientación témporoespacial
 Confusión mental
 Fluctuación de la sintomatología
 Pérdida del ritmo sueño- vigilia
 Empeoramiento nocturno
 Discurso incoherente
 Movimientos repetitivos carentes de finalidad
 Alucinaciones visuales
 Síntomas visuales
 Síntomas neurológicos
 Alteraciones en las pruebas complementarias

38. Enfermedades pediátricas y CEPM
 Encefalitis víricas
 Epilepsia, principalmente de lóbulo temporal
 Tumor cerebral
 Hemorragias intracraneales ó
malformaciones vasculres
 Enfermedades sistémicas como LES, tiroiditis,
etc.
 Enfermedades degenerativas del SNC
 Errores innatos del metabolismo
 Migraña

39. EPISODIO DE EXCITACIÓN
PSICOMOTRIZ
 ENTREVISTA MEDICA
 EXAMEN FISICO Y PSIQUIATRICO

40. EPISODIO DE EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
TRATAMIENTO
LOS NEUROLÉPTICOS SEDATIVOS SERÁN DE
ELECCIÓN CUANDO CORRESPONDE A LA
ETIOLOGÍA PSIQUIATRICA

41. PSICOSIS AGUDAS
Trastorno Psiquiátrico de inicio brusco que
constituye un cambio en la vida del sujeto
PSICOSIS: sumidos en mundo propio,
incompartible, sin juicio de realidad, sin
conciencia de enfermedad.
 Psicosis Delirante Aguda (Tr. Psicótico breve)
 Manía (episodio maníaco)
 Melancolía (Episodio depresivo mayor)
 Confusión Mental (Delirium, con agresión
encefálica)
 Psicosis tóxica/por fármacos

42. Psicosis Delirante Aguda
 Los síntomas fundamentales son:
1- Alucinaciones, predominantemente auditivas con un
alto grado de sensorialidad.
2- Ideas delirantes, no compartibles irreductibles a la
lógica que llevan a realizar conductas, son
polimorfas, mecanismo multiples
3- Un marcado compromiso afectivo y una total
adhesión al delirio. el humor se adapta a las
sucesivas fluctuaciones de las oleadas delirantes
4- Hipersensibilidad e hipervigilancia, con alteración de
conciencia. atmósfera hipnoide, a diferencia de la
confusión conserva cierta lucidez, puede estar bote;
ensimismado, fascinado por la experiencia delirante.
5- Actitud :reticencia y desconfianza
6.- Debe durar más de un día y menos de un mes

43.  EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, DEBEN SER
INTERNADOS EN UNA SALA DE EMERGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS, PUES NECESITAN UNA ESTRICTA
CONTENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA Y
PSICOFARMACOLÓGICA, DADA LA SITUACIÓN DE
RIESGO QUE ATRAVIESAN ESTOS PACIENTES, POR
EL FUERTE COMPROMISO AFECTIVO QUE
ACOMPAÑA AL DELIRIO Y QUE PUEDE
MANIFESTARSE EN AGRESIVIDAD DIRIGIDA HACIA
SÍ MISMO O HACIA EL ENTORNO

44.  EL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
SE BASA EN LA UTILIZACIÓN DE
NEUROLÉPTICOS QUE COMBINEN UN
EFECTO SEDANTE CON UNO INCISIVO

45. Psicosis puerperal
 Hasta 10 días después del parto
 Estado confuso-onírico fluctuante y
polimorfo. Contenido relacionado con
bebé
 Factores hereditarios y endócrinos
 Buen pronóstico del episodio
 Relación con trastorno bipolar
 PROTEGER AL BEBE Elevado riesgo
suicidio/infanticidio

46. CONFUSIÓN MENTAL
SE TRATA DE CUADROS EN LOS CUALES EL
SÍNTOMA PREDOMINANTE ES EL
TRASTORNO DE LA CONCIENCIA, QUE SE
MANIFIESTA POR:
- EMBOTAMIENTO INTELECTUAL
- ENLENTECIMIENTO DE LAS PERCEPCIONES Y EN
LOS PROCESOS DE ORIENTACIÓN O DE
INDENTIFICACIÓN
- ONIRISMO DE INTENSIDAD VARIABLE
 EL EPISODIO CONFUSIONAL SE MANIFIESTA
POR UN DISTURBIO EN LA CLARIDAD, EL
ORDEN Y EN LA COHERENCIA DEL
PENSAMIENTO

47. Episodio confusional
 LA CONFUSIÓN ES EL SÍNTOMA CARDINAL
DE LOS DESÓRDENES ORGÁNICOS

48. Episodio confusional
 EXÓGENAS :
TÓXICA (ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS)
 ENDÓGENAS :
1. TRASTORNOS METABÓLICOS
2. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
3. LAS INFECCIOSAS
4. TRAUMÁTICAS
5. TUMORALES
6. VASCULARES

49. EPISODIO CONFUSIONAL
TRATAMIENTO
 EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
CONFUSIONAL
TIENE DOS VERTIENTES:
 1- EL ETIOLÓGICO, TENDIENTE A SUPRIMIR
LA CAUSA
 2- EL SINTOMÁTICO

50. EPISODIO MANÍACO
 Exaltación del humor: verborreico, canta,
baila, actitud lúdica. Eufórico.
 Hiperexcitación psicomotriz. Inquieto,
agitado, incluso violento
 Aceleración del pensamiento, fuga de ideas
 Liberación pulsional
 Alteración conductas basales
 Reacción a sustancias, fármacos, tumoral.

51. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
 Inhibición psicomotriz
 Dolor moral
 Habla poco y en voz baja
 Vivencias depresivas de entidad
 GRAN RIESGO SUICIDA
 Insomnio, anorexia

52. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
 Estado actual del niño y adulto a cargo
 Historia de eventos recientes, trauma, uso
de sustancias, trastorno de conducta,
patología psiquiátrica y tratamiento
 Nivel intelectual, funcionamiento
emocional, social y educativo
 Estructura y relaciones familiares,
capacidad de contención familiar,
violencia, uso de sustancias
 Examen psiquiátrico

53. INDICADORES DE VIOLENCIA
INMINENTE
 Habla grave, amenazante y vulgar
 Elevada tensión muscular
 Hiperactividad con deambular continuo
 Golpes repetidos en los muebles
 Consumo reciente de tóxicos
 Antecedentes ó huellas físicas de
conductas belicosas

54. TRATAMIENTO
 REDUCCIÓN DEL RIESGO, SEGURIDAD
PARA EL PERSONAL Y EL PACIENTE
 CONTENCIÓN VERBAL
 CONTENCIÓN FÍSICA
5 personas si pesa más de 50 kg
3 personas si pesa menos de 50 kg.
 CONTENCIÓN QUÍMICA

55. MEDICACIÓN
o CONTENCIÓN QUÍMICA “medicación
usada para controlar el comportamiento
para proteger su integridad y la del
personal” nunca como castigo ó por
comodidad

56. OBJETIVOS MEDICACIÓN:
 Sintomática
 Sedante
 Que actúe rápidamente
 Vía oral si es posible, sino i/m
Benzodiacepinas y neurolépticos

57. CUADROS DE INTENSIDAD LEVE
(escasa colaboración)
 Benzodiacepinas v/o, sublingual ó rectal
DIAZEPAM (0.2-0.5 mg/kg/dosis)
Rápido inicio de acción
Puede repetirse a los 30 minutos
Absorción i/m es muy errática, se
desaconseja

58. CUADROS DE INTENSIDAD
MODERADA
(colaboración nula)
 Benzodiacepinas i/m
LORAZEPAM 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis
Rápido inicio de acción semivida corta
Sin metabolitos activos
Especialmente útil en intoxicaciones ó
abstinencia
Muy buena absorción via i/m

59. MIDAZOLAM 0.05 a 0.1
mg/kg/dosis
Excelente absorción parenteral
Inicio de acción rápido
Efecto más corto que el lorazepam (1.5 a 2.3
hs)
Metabolitos intermedios activos
Produce amnesia anterógrada y retrógrada
Riesgo de depresión respiratoria
Ojo respuesta paradojal en niños pequeños,
tnos del desarrollo y síndromes orgánicos

60. CUADRO DE INTENSIDAD
SEVERA (agitación psicótica)
 Combinación de lorazepam y haloperidol
en la misma jeringa
 HALOPERIDOL
3-6 años: 0.01-0.03 mg/kg/día
6-12 años: 1 a 3 mg/dosis hasta 0.1
mg/kg/día
Mayores 12 años: 2-5 mg/dosis hasta
10-30 mg/día

61. CUADRO DE INTENSIDAD
SEVERA (agitación psicótica)
 CLORPROMAZINA amp. 25 mg
Neuroléptico sedativo, cuando predomina la
agitación sobre los síntomas psicóticos, y en
adicciones
v/o ó i/m: 2.5 a 6 mg/kg/día cada 4 – 6 hs
Dosis diaria máxima:
Menores de 5 años: 40 mg
 Mayores de 5 años : 75 mg
 LEVOMEPROMAZINA -NOZINAN amp1ml (25 mg)
Riesgo de hipotensión
Alargan el QT en ECG
Riego de sedación excesiva

62. CASOS EXTREMOS
 Administración i/v lenta de
benzodiacepinas, efecto inmediato pero
se debe contar con flumazenil
intravenoso y equipo de reanimación por
posible fallo respiratorio

63. OTRAS EMERGENCIAS
PSIQUIATRICAS
RELACIONADAS CON LOS TRATAMIENTOS
EMPLEADOS:
 ACATISIA
 DISCINESIAS AGUDAS
 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
 SÍNDROMES PARKINSONIANOS
 INTOXICACIONES AGUDAS POR
SOBREDOSIFICACIÓN
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

64. TRATAMIENTO EFECTOS 2os
AGUDOS DE NEUROLÉPTICOS
 Acatisia: agitación psicomotriz, no puede
quedarse quieto, mueve
permanentemente las piernas,
acompañado de ansiedad y angustia
Tratamiento
 Disminuir la dosis
 Cambiar a atípico
 Agregar BZD
 Beta bloqueantes, Propanolol

65.  Distonías agudas
 Contracción lenta e involuntaria de uno ó
más grupos musculares
 50% se presentan en los primeros 2 días de
tratamiento ó tras administración i/m;
 Pueden ser muy dolorosas y repiten
Tratamiento
 Biperideno, anticolinérgico (AKINETÓN amp
5 mg) 1-2 mg i/m ó i/v diluido lento que
puede repetirse a cada 30 minutos (máximo
8 mg/día)
 Difenhidramina 25 a 50 mg
 Lorazepam
 Goteo de lorazepam en distonía laríngea
0.05 mg/kg/dosis hasta 4 mg. Puede requerir
intubación

66. TRATAMIENTO EFECTOS 2os
AGUDOS DE NEUROLÉPTICOS
Síndrome Neuroléptico Maligno (reacción
hipermetabólica a los antagonistas de la
dopamina):
 Rigidez muscular
 Hiperpirexia
 Taquicardia
 Hipertensión arterial, disfunción autónoma
 Acidosis respiratoria y metabólica
 Leucocitosis y CPK elevadas
Requiere CTI ; mortalidad del 30%
SUSPENDER ANTIPSICÓTICO, REALIZAR Tº
SINTOMÁTICO Y AGREGAR AGONISTA
DOPAMINÉRGICO (Dantrolene o
bromocriptina)

67. La necesidad de consulta urgente en
psiquiatría pediátrica es el resultado de un
complejo interjuego de factores cuyo
denominador común es en muchos de los
casos la falta de intervención profesional
eficaz temprana

68. “ La cantidad de consultas en servicios de
psiquiatría de emergencia es inversamente
proporcional a la calidad y accesibilidad a
los servicios en el resto de la asistencia en
salud mental”( Hillard, 1994)

69. GRACIAS!!!