1. Link Salud Mental
CS Algemesí
Junio 2014

2.  UNIDAD FUNCIONAL PRIMEROS EPISODIOS DE
PSICOSIS (PEP)
 UNIDAD FUNCIONAL TRASTORNO BIPOLAR
(TB)

3.  Precoz
 Integral y óptimo
 Específico por fases
 Sistemático
 Dirigido a la “recuperación”

4.  Intervención temprana/prevención
secundaria:
◦ detección precoz de casos nuevos
◦ reducción de las demoras en la instauración de
un tratamiento eficaz

5.  Integral y óptimo: en el que se oferten desde el
comienzo, las distintas y complementarias
técnicas terapéuticas indicadas, preparadas en
un “paquete terapéutico” listo para ser empleado.
Las intervenciones biológicas, sociales y
psicológicas deben integrarse para proporcionar
el beneficio máximo. El efecto de un tipo de
intervención está relacionado con las otras
intervenciones que estén en marcha.

6.  Específico por fases: las distintas técnicas psico-
farmacológicas y psicoterapéuticas tendrán su
indicación prioritaria según las fases del periodo
crítico

7.  Recuperación: tener como finalidad ayudar a los
pacientes, y a sus familiares, a reconstruir y
reorientar sus vidas y ayudarles a lograr una
comprensión de la psicosis y desarrollar recursos
para el futuro

9.  Tiempo que transcurre desde la aparición del primer síntoma
psicótico positivo, con una gravedad relevante, hasta que se
inicia el tratamiento neuroléptico.
 Una mayor duración del TPNT se asocia a:
◦ una menor probabilidad de remisión completa
◦ una peor respuesta al tratamiento
◦ una peor capacidad crítica y conciencia de enfermedad
◦ una peor integración social
 Se ha sugerido que el TPNT, más que un predictor pronóstico,
es en realidad un factor intermedio entre un ajuste
premórbido malo y una mala evolución de la enfermedad, por
lo que aquél y no tanto el TPNT, sería el verdadero predictor
pronóstico

10.  recuperación más lenta y menos completa
 peor pronóstico
 aumento del riesgo de depresión y suicidio
 interferencia con el desarrollo psicológico y social
 tensión en las relaciones interpersonales
 pérdida del apoyo familiar y social
 alteración de las habilidades parentales
 incremento de los problemas psicológicos en la familia
 interrupción de los estudios o actividad laboral
 abuso de sustancias
 conductas violentas/criminales
 hospitalización innecesaria
 pérdida de la autoestima y la confianza
 aumento del coste del tratamiento

11.  Lo constituye los primeros 5 años de enfermedad, siendo una fase de
alta vulnerabilidad, por lo que el tratamiento óptimo y continuado
durante este periodo puede proporcionar un grado de “control del daño”
(Birchwood y cols, 1998)
 …durante el cual los factores personales, sociales y biológicos influyen
en el futuro equilibrio entre enfermedad y bienestar…
 El mayor grado de discapacidad asociada a la psicosis se desarrolla
durante los primeros años, estabilizándose posteriormente entre el 2º y
5º año (efecto meseta), con lo cual el nivel de funcionamiento alcanzado
2 años después del diagnóstico es un buen predictor del nivel de
funcionamiento 15 años después (discutible)
 Los cambios biológicos y cognitivos, psicosociales y familiares que
influyen en el curso de la psicosis, se desarrollan activamente durante
este periodo
 Es cuando las distintas intervenciones van a lograr más efecto en los
distintos receptores, pudiendo incidir en factores individuales y socio-
familiares de cronificación
 Es el momento en que se constituyen los modelos de respuesta del
paciente y la familia (EE).

12.  Mejorar la identificación de casos:
a. formación al personal de atención primaria
b. información a la comunidad: reducir el estigma
asociado a la psicosis, ya que este puede
disuadir a pacientes y familiares de la búsqueda
de ayuda
 Adecuar las consultas:
c. prestar un servicio eficaz y amigable
d. reducir el temor y el estigma asociado a los servicios
psiquiátricos
 Facilitar el acceso a los servicios psiquiátricos:
e. respuesta rápida
f. enfoque flexible
g. programas de acción directa

13.  A) DIRIGIDAS AL PACIENTE:
 INDIVIDUAL: 1. Acogimiento y marco terapéutico
2. Tratamiento farmacológico consensuado
3. Programa psicoeducativo estructurado
4. Terapia cognitiva semiestructurada
 GRUPAL: 5. Terapia de grupo
 B) DIRIGIDAS A LA FAMILIA:
6. Psicoeducación no estructurada (entrega de
documentación), individual
7. Programa psicoeducativo estructurado (GRUPAL)
8. Terapia familiar
 C) DIRIGIDAS A LA MICRO-RED SOCIAL DEL PACIENTE
9. Entrevista informativa y formativa.

14.  Factores de riesgo del trastorno psicótico:
 a) edad: adolescencia y primeros años de la vida adulta
 b) en los rasgos del paciente:
i. antecedentes familiares
ii. personalidad vulnerable (esquizoide, esquizotípica)
iii. problemas de adaptación previos
iv. retraso en las etapas del desarrollo
v. antecedentes de lesión craneoencefálica
vi. bajo nivel intelectual
vii. antecedentes de complicaciones obstétricas
viii. nacimiento durante el invierno
 c) en la situación del paciente:
i. acontecimientos vitales
ii. estrés psicosocial evidente
iii. abuso de sustancias (cannabis. )
iv. cambios subjetivos y funcionales

15.  Signos y síntomas prodrómicos / incipientes:
 a) cambios en el funcionamiento psico-social: deterioro en el
trabajo o en los estudios, aislamiento social, pérdida de
energía o motivación
 b) cambios conductuales: trastornos del sueño, alteraciones
del apetito
 c) cambios emocionales: depresión, ansiedad, tensión,
irritabilidad, ira, cambios afectivos, percepción de
cambios en el entorno, sensación de aceleración o
enlentecimiento en el pensamiento
 d) cambios cognitivos: problemas de concentración o
memoria, desconfianza, aparición de creencias inusuales

16.  SI UNA PERSONA PRESENTA ALGUNOS DE
ESTOS SIGNOS O SINTOMAS, SI ADEMAS ES UN
ADOLESCENTE, Y SI ESTAN PRESENTES
ALGUNOS DE LOS FACTORES DE RIESGO,
CONTACTAR CON PSIQUIATRA-ENLACE PARA
INICIAR LA GESTION DEL CASO

17. DETECCION , VALORACION Y MANEJO EN AP

18.  Es un T.M.G. El manejo del TB debe ser en A.
Especializada
 El diagnóstico es fácil…cuando da la cara:
Se realiza ante: manía: TB I
hipomanía: TB II
 pero no siempre coincide con el inicio de la
enfermedad. Muchos T. depresivos recurrentes
son TB aún no diagnosticados.
 En el momento del Diagnóstico (manía) es de
difícil remisión por la ausencia de conciencia de
enfermedad. Seria ideal la remisión temprana.

19. Es mas probable que los pacientes con TB acudan al MAP
durante un episodio depresivo que durante las fases de
manía o hipomania.
Realizar el diagnóstico puede ser complicado, porque muchas
de sus manifestaciones clínicas se solapan con trastornos
mentales mas conocidos por los MAP como la depresión
unipolar, los trastornos de ansiedad o los trastornos por
abuso de sustancias.
Las manifestaciones mas propias del trastorno bipolar —
especialmente los síntomas hipomaníacos— pueden
fácilmente pasar desapercibidos para el MAP.
 Angst J Do many patients with depression suffer from bipolar disorder? Can J Psychiatry.
2006; 51(:3-5.

20. El error o el retraso en el diagnóstico correcto
pueden tener importantes implicaciones clínicas y
terapéuticas porque saber si un episodio depresivo
forma parte de un trastorno bipolar es esencial
para un abordaje farmacológico adecuado: los
antidepresivos constituyen un tratamiento
farmacológico habitual, pero su uso en el trastorno
bipolar sin el uso concurrente de un estabilizador
del animo puede precipitar episodios de manía o
hipomanía y empeorar el pronóstico. 1
 1. Bond DJ, Noronha MM, Kauer-Sant'Anna M, Lam RW, Yatham LN. Antidepressant-associated mood elevations in bipolar II
disorder compared with bipolar I disorder and major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin
Psychiatry. 2008;69:1589-1601.

21. Criterios diagnósticos
CIE 10 ( menos utilizado)
Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que
el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma
que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la
vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de
ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión).
DSM_IV_R
 Trastorno Bipolar Tipo I: Presencia de al menos un episodio
maníaco o mixto.
 Trastorno Bipolar Tipo II: Presencia de episodios depresivos
mayores recidivantes con episodios hipomaníacos
En la actualidad (DSM V; CIE 11)se tiende a ser más restrictivo para
evitar retraso o infravaloración en el diagnóstico.

22.  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TB
 T. DEPRESIVO RECURRENTE
 CICLOTIMIA
 T. ESQUIZOAFECTIVO
 ESQUIZOFRENIA
 T. PERSONALIDAD LIMITE
 T. POR ABUSO DE SUSTANCIAS
 T. ORGÁNICOS
 …
COMORBILIDAD:
 T. abuso de sustancias; T. ansiedad; TLP, TCA,
T.Orgánicos (HTA,obesidad tabaquismo, Enf
pulmonares, migraña, SIDA, Sd metabólico, M por
enf CV)

23. Tabla 9. Causas orgánicas que pueden cursar con síntomas de
manía o depresión
Enfermedades neurológicas Sustancias de abuso
Corea de Huntington Alcohol
Enfermedad de Wilson Alucinógenos
Neoplasias cerebrales Anfetaminas
Talamotomia Metilfenidato
Esclerosis múltiple Cocaína
Traumatismo cerebral
Accidentes cerebrovasculares
Epilepsia del lóbulo temporal
Otros procesos médicos Fármacos
Enfermedad de Addison Anfetaminas Opiáceos
Enfermedad de Cushing Metilfenidato Salicilatos
Hipertiroidismo Antidepresivos Digital
Síndrome de Klinefelter Anticolinérgicos Teofilina
Uremia y hemodiálisis Beta estimulantes Levodopa
Demencia dialítica Baclofeno Isoniacida
Síndrome carcinoide Bromocriptina Hidralacina
Manía posparto Cimetidina Disulfiram
Pelagra
Deficiencia de vitamina B12
Lupus eritematoso sistémico

24.  Realizarlo ante la presencia de manía o
hipomanía
 Tener en cuenta que una depresión puede ser
una fase de un TB no diagnosticado o
DEPRESIÓN BIPOLAR
 Ante la historia de recurrencia en la depresión
preguntar siempre por síntomas de hipomanía.

25.  Síntomas que apuntan a Depresión Bipolar :
◦ Síntomas atípicos: Hipersomania e hiperfagia
◦ Síntomas catatónicos: Inhibición marcada
◦ Inicio temprano, episodios más frecuentes y de
menor duración
 Antecedentes familiares de TB
 Antecedentes personales de hipomanía o
cuadro psicótico en la juventud.
 Depresión grave en adulto joven o
adolescente.
¿Cómo “cribar”? :
DEPRESION BIPOLAR VS UNIPOLAR

26. Cribratge del trastorn bipolar *
El motiu de consulta més freqüent de les persones amb trastorn
bipolar és la depressió, de manera que la forma de cribratge més
efectiva és la identificació de bipolaritat en pacients deprimits,
segons els mitjans i factors de risc següents:
- Antecedents familiars de trastorn bipolar
- Antecedents suggestius de mania o hipomania
- Depressió greu en adolescent o adult jove
- Puntuació igual o superior a 14 en l’HCL-32 (Hypomanic Check List)15 A
* Els pacients amb psicosi incipient o amb quadres psicòtics recurrents
poden tenir o evolucionar cap a un trastorn bipolar. Com indica el DSM-IV-TR,
cal descartar la presència de símptomes afectius prominents de mania o
depressió abans de diagnosticar esquizofrènia. A
* Per fer un bon cribratge del trastorn bipolar convé disposar, sempre
que sigui possible, de fonts d’informació complementàries al discurs i
exploració del mateix pacient, i preferiblement d’aquells qui conviuen amb ell.
Lo mismo, escrito por Vieta . Guía Catalana 2010

27.  Por tanto:
RECONOCER DE FORMA PRECOZ EL TB EN AP
dependerá de recoger datos de manía o
hipomanía en la historia de los pacientes que
presenten una Depresión.
El estar atentos a aquellas depresiones que
sugieran un riesgo de que el paciente
padezca un TB evitará fracasos en la
detección y permitirá un abordaje más
específico.

28. AP:
Screening o cribado:
◦ MDQ Mood Disorder Questionnaire 1-2
◦ HCL 32 Listado de Sintomas de hipomanía 3
A. ESPECIALIZADA:
◦ Ayuda diagnóstica: SCID , SCAN, MINI
◦ Gravedad sintomatológica: Escala de Hamilton para la Depresión
HDRS, Escala de Young para la Manía YMRS y otras
◦ Estado clínico global CGI-BP-M
◦ Para niños y adolescentes : Kiddy-SADS
◦ Funcionamiento y calidad de vida :SF-36, FAST
1 Sanchez Moreno et al. Adaptation and validation of the Spanish version of the Mood disorder Questionnaire for
the detection of bipolar Disorder. Bipolar disord.2008 May; 10 (3) : 400-12
2. Hirschfeld RM et alDevelopment and validation of a screening instrument for bipolar Spectrum disorder : The
Mood Disorder Questionnaire. Am j psychiatry 2000 no9v; 157 (11) 1873-5
3. Vieta E et alCross validation with the mood disorder Questionnaire: of an instrument for a detection of
hypomania in spanish: the 32 item hypomania symptom check list (HCL-32). J Affect disord 2007 Aug; 101 (1-
3): 43-55

29.  Screening o cribado
El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder
Questionnaire, MDQ)
es un formulario de detección que puede ayudar a identificar a los
pacientes con trastornos bipolares. Está adaptado y validado al
español. Es un inventario autoadministrado, breve, fácil de usar .Ha
demostrado buena sensibilidad y especificidad en población clínica,
en muestras de población general, mientras que la especificidad
(95%)permanece alta, la sensibilidad es más baja (81%)
+ 7/13bloque síntomas
El Listado de Síntomas de Hipomanía-32 (Hypomania Symptom
Checklist, HCL-32)
 puede ser muy útil para la detección de TB y episodios previos de
hipomanía.Comparado con el MDQ presenta mayor sensibilidad para
la detección de TB. Puede ser útil para discriminar entre pacientes
con TB II y pacientes con depresión unipolar y también entre TB II y
controles.

30. http://www.medscape.org/viewarticle/459327_1

32. Preguntar siempre por hipomanía o manía ante una
Depresion mayor.
Diagnóstico diferencial ante sintomas maníacos con abuso
de tóxicos o patologia orgánica.
Remitir a SM/ Remisión urgente ante manía,
Depresión grave o riesgo de suicidio
 Monitorización de la salud física del paciente con trastorno
bipolar:Los pacientes con TB presentan una morbilidad
física y una mortalidad superiores a la población general
 1. Guía de práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. MINISTERIO Sanidad 2012

33. Evaluación en Atención Primaria de Salud.
Los médicos de atención primaria deberían preguntar por
síntomas hipomaniacos o maníacos (presentes y pasados)
cuando atienden pacientes con depresión mayores hiperactivos
o con conducta desinhibida.
Ante una sospecha de trastorno bipolar en atención primaria de
salud, ha de hacerse un diagnostico diferencial con
enfermedades orgánicas, así como causas tóxicas, realizando
las pruebas complementarias oportunas.
Los médicos de atención primaria deberían remitir a los pacientes
con sospecha de trastorno bipolar a un especialista de salud
mental para su evaluación, diagnóstico y desarrollo de un plan
terapéutico, si están presentes algunos de los siguientes
aspectos:
 • Periodos de hiperactividad, comportamiento desinhibido que
dure más de 4 días con o sin períodos de depresión.
 • Episodios depresivos recurrentes con una historia de ánimo
expansivo, hiperactividad o comportamiento desinhibido.

34. Los médicos de atención primaria deberían remitir con carácter
urgente a los servicios especializados en salud mental
aquellos pacientes con manía o depresión grave que
conllevan un peligro para sí mismos o los demás.
Cuando hay un paciente registrado como trastorno bipolar, el
médico de familia debería considerar remitirle para
evaluación a los servicios de salud mental y, si es apropiado,
desarrollar un plan de cuidados.
Cuando un paciente con trastorno bipolar es atendido sólo en
atención primaria de salud, se debería hacer una derivación
urgente a los servicios de atención especializada:
 • Si hay una exacerbación aguda de síntomas, en particular el
desarrollo de una manía o depresión grave.
 • Si hay un aumento de riesgo, o cambio en la naturaleza del
riesgo, para él u otros.
Texto literal de la GPC Sanidad

35. Texto literal de la GPC Sanidad
Cuando un paciente con trastorno bipolar es
atendido exclusivamente en atención primaria de
salud, debería considerarse una revisión en los
servicios de atención especializada o aumentar la
frecuencia de las citas de seguimiento en el Centro
de Salud si:
 • El funcionamiento de los pacientes empeora
significativamente o hay una respuesta pobre al
tratamiento.
 • La adherencia al tratamiento es un problema.
 • Se sospecha un abuso comórbido de alcohol y/o
drogas. El paciente está considerando abandonar
la medicación profiláctica tras un periodo
relativamente estable.

36.  Sanidad 2012 GPC sobre TB .
 Gobierno España. Más reciente. Muy actualizada y completa.
Algo liosa
 Vieta E. 2010. Guia per al maneig del TB a
Catalunya
 En catalán. Concisa y práctica. Por niveles de evidencia
 Guia Fisterra.
 Muy práctica para MAP. Correcta. Actualizada 2012
 “El reconeixement del trastorn bipolar és responsabilitat del tot el
sistema sanitari, especialment dels professionals que poden ser el
primer contacte del pacient com els metges d’atenció primària, els
d’urgències o els especialistes de salut mental. “ Vieta 2010