1. DE “EL MEDICO –PADRE” AL ENFERMO RESPONSABLE

2. ¿Qué atención sanitaria
NECESITAMOS ?
 Escuchaba en la radio, (2 sept.2009).. un M de
cabecera, Carrera de san Jerónimo. Madrid…
 “Conozco a todos mis pacientes, incluso nombre y
apellidos. Y les atiendo en todo tipo de procesos, aún
en temas familiares, etc. Soy más que un médico un
amigo…” ,“Ni siquiera uso la historia clínica, los
conozco desde hace años…y a sus familias también.”
 ¿Es ese el tipo de médico que necesitamos?...¿cuales
son sus competencias?
 ¿Qué tiempo le dedica a cada paciente?
 Algunos usuarios, siguen pensando que es lo mejor…
PERO NO ES SUFICIENTE….

3. Baja orientación Social,
Alta “Idoneidad”Científica
“Med. Intervencionistas”
Alta orientación Social,
Alta “Idoneidad”Científica
“Med. Modernos”,
INTEGRADOS
Escasa orientación
Científica , ni Social.
“Necesitan
RECICLARSE”
“CONSEJEROS”
Alta orientación Social
Baja cientificidad
ORIENTACIÓN PSICOSOCIAL
ORIENTACIONCIENTIFISTA–(idoneidad)
PATRONES DE PRÁCTICA CLÍNICA
Desde los 80, se intenta definir los distintos
estilos básicos de práctica médica.
( Mechanic- Calnan. JJ Mira )
+-
+

4. PERCEPCIÓN DE LAS NECESIDADES
La presión asistencial. - A. Ruiz Téllez-
Aten Primaria 2004;33(3):145-8

5. ¿Quien tiene la responsabilidad de
mejorar la salud?
 (salud - sanidad pública - atención sanitaria.)?
 Usuarios-Enfermos
 Trabajadores de la salud.
 Sistema público de salud- gestores

6. -ALGO ESTÁ PASANDO …(ha pasado ya)
 En los países de nuestro entorno, y en el nuestro…
las carteras de servicios crecen.
 Los recursos son limitados.(Económicos y
personales)
 Sin embargo la atención debe extenderse a una
mayor población, con unas demandas mayores …
 Los profesionales, y los sistemas sanitarios no
saben o no pueden comerse el PASTEL…. los
servicios de salud , no están aún preparados o
adaptados a la mayor demanda de cuidados…
 Sin embargo todos debemos procurar, seguir dando la mejor atención sanitaria a
la población

7. Ciencia,Caridad,
…
- PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: ofrecer al paciente la mejor alternativa
disponible, (diagnóstica o terapéutica) en ese momento.
- PRINCIPIO DE AUTONOMÍA: El paciente debe ser informado
adecuadamente de todo aquello que afecte al cuidado de su salud, para
que pueda realizar una elección libre sobre la misma. Ello implica
proporcionarle información sobre las distintas alternativas diagnósticas o
terapéuticas existentes. El protagonista de este principio es el paciente,
pero requiere la corresponsabilidad.
PRINCIPIO DE JUSTICIA:debe ser tratado en las mismas condiciones, y
debe existir la posibilidad de establecer un tratamiento igual para todos los
pacientes potenciales que se encuentren en situaciones similares.
CienciayCaridad(PabloRuizPicasso,1897)

8. PRINCIPIO DE JUSTICIA
 Todo paciente debe ser tratado en las mismas condiciones, y debe
existir la posibilidad de establecer un tratamiento igual para todos los
pacientes potenciales que se encuentren en situaciones similares.
 Este principio recoge la perspectiva de la sociedad, así como la
del financiador del servicio sanitario cuando éste represente
intereses colectivos.
 En un contexto de limitación de recursos, podría requerirse la
elaboración de criterios restrictivos para ofertar determinadas
medidas diagnósticas o terapéuticas ante dos tipos de
situaciones:
– Escasez del recurso en sí: órganos para
trasplante, vacunas de enfermedades raras...
– Escasez de recursos financieros…¿quien debe
ser el financiador de la atención sanitaria?
El malestar del médico ante algunas aplicaciones del control de costes:
¿es una muestra de inmadurez ética? M.A. García Pérez - Aten Primaria 2003;

10. ¿Qué tipo de médico queremos?
(que tipo de atención sanitaria)
 Un médico que trate enfermos, no
enfermedades
 Un médico con actitud crítica
 Un médico comunicador y empático
 Un médico responsable individual y
socialmente
 Un médico que tome buenas
decisiones para el paciente y para el
sistema
 Un medico líder del equipo
asistencial
 Un médico competente, efectivo y
seguro
 Un médico honrado y confiable
 Un médico comprometido con el
paciente y con la organización
 Un médico que vive los valores del
profesionalismo
El médico del futuro- Enero de 2009 Fundación Educación Médica

11. que vive los valores
del profesionalismo
competente, efectivo y seguro
honrado y confiable
que tome buenas decisiones
para el paciente
y para el sistema
comprometido con el paciente
y con la organización
responsable individual
y socialmente
comunicador y empático
con actitud crítica
Un médico
que trate enfermos
EL MÉDICOEL MÉDICO
DEL FUTURODEL FUTURO
El médico del futuro- Enero de 2009 Fundación Educación Médica

12. que vive los valores
del profesionalismo
competente, efectivo y seguro
honrado y confiable
que tome buenas decisiones
consigo mismo
y para su comunidad
comprometido
con su patología
y con la organización
responsable individual
y socialmente
comunicador y empático
con actitud crítica
Capacitado,
y más que paciente
agente
¿Que enfermo¿Que enfermo
necesitamos?necesitamos?

16. «Su sentido de la medicina era más cordial,
más humano que el nuestro. Aún no había
desaparecido en ellos, bajo el fárrago cientifista,
el viejo médico familiar. (...)Acaso no sabían más
que los que les sucedieron, pero es seguro que
fueron mejores, y, en suma, hasta más sabios;
porque nos hemos ido olvidando de que la
sabiduría no es sólo saber las cosas, sino
también amarlas.»
GREGORIO MARAÑÓN
Tomada la cita de….”De los principios científicos para la acción: el idealismo práctico de la medicina de familia”.
P. González Blasco- Aten Primaria 2004;34

17. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
 El paciente debe ser informado adecuadamente de
todo aquello que afecte al cuidado de su salud, para
que pueda realizar una elección libre sobre la misma.
Ello implica proporcionarle información sobre las
distintas alternativas diagnósticas o terapéuticas
existentes.
 El protagonista de este principio es el paciente, pero
requiere la corresponsabilidad del profesional, a
quien le compete el deber de la información, según la
legislación vigente
El malestar del médico ante algunas aplicaciones del control de costes:
¿es una muestra de inmadurez ética? M.A. García Pérez - Aten Primaria 2003;

18. Toma de decisiones compartidas:
¿Por qué los pacientes necesitan información?
 Para tranquilizarse y afrontar la situación en las mejores condiciones posibles.
 Para hacerse una idea realista del pronostico.
 Para comprender los procesos.
 Para colaborar en autocuidados.
 Compartir sus necesidades con la familia, y cuidadores.
****************************
 Buena estrategia para MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
 Buen MODULADOR DE LA CALIDADASISTENCIAL.
 Compartir decisiones exige MAYOR INVERSIÓN DE TIEMPO EN CONS.
 Los pacientes implicados consiguen mejores resultados en salud.
Aún así , la participación del paciente en la toma de decisiones es muy escasa.
Y al menos 1/5 entrevistas, queda con cuestiones pendiente o sin
comprender la información.
Desde esta perspectiva ética y de gestión de recursos, es imprescindible
desarrollar un modelo de atención centrada e el paciente.

19. Ley 41/2002 de autonomía del Paciente
 Derecho inequívoco del paciente a conocer “Toda la inforación disponible”
relativa a su salud. Que deberá ser proporcionada directamente, siendo
verdadera, comprensible y útil para decidir.
 Se debe informar en todos los casos , salvo los expresamente señalados por la
Ley:
Cuando exista incapacidad física o psiquica para comprender.
Cuando se manifieste el deseo de No ser informado.
CONSENTIMIENO INFORMADO
Recibida la información sobre las condiciones del proceso, el paciente debe
realizar el acto libre y voluntario para consentir la práctica del procedimiento de
diagnostico o terapeútico….( También para cirugía menor no urgente.)
Pudiendo ser revocado en cualquier momento.
EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO:
- Renuncia expresa a ser informado, y esté documenado.
- Indispensable para la salud, y no se pueda obtener.
- Riesgo de salud pública- comunicación autoridad judicial antes de 24 h.

20. MEDICINA BASADA EN EL ENFERMO
MODELO PSICO-
BIOSOCIAL
MEDICINA BASADA EN LA ENFERMEDAD
CIENTIFISMO,
TECNIFICACIÓN,
HOSPITALOCENTRISMO

22. ¿Quépodemoshacer?
Responsabilidad y competencia.

23.  “Verdad dice este que me cumple avivar
el ojo y avisar, pues solo soy y pensar
como me sepa valer”
El lazarillo de Tormes.
INCERTIDUM
BRE

24. CAMBIOS EN EL PERFIL POBLACIONAL

25. CAMBIOS EN EL PERFIL POBLACIONAL

26. Y cambios en
los modelos de
atención
médica

27. 80 % VISITAS DE AP.80 % VISITAS DE AP.
SON DERIVADAS DE ENFERMEDADESSON DERIVADAS DE ENFERMEDADES
CRÓNICASCRÓNICAS

28. Crecimiento aprox. 50%

29. EFCTOS SOBRE LA RELACION MEDICO-
PACIENTE, DEL EXCESO DE PRESION
ASISTENCIAL
Al producirse un descenso en el tiempo disponible, se
provoca un deterioro de la relación asistencial:
- Se “modifica” la entrevista clínica…
- No cumplimiento de Protocolos clínicos.
- Disminuye la implicación en aspectos Psico-
sociales.
- Los “pacientes difíciles”,se hacen mas difíciles.
- Disminuye la satisfacción del facultativo y de los
usuarios. (Mayor nº quejas, descenso de la calidad,
y un deterioro en la calidad de vida profesional.)
Un trabajo de campo se demostró que los 5 minutos que ofertamos quedan en una
franja subóptima (10). Gross DA. Patient satisfaction with time spent with their physician.
J.Fam Pract 1998; 47: 133.
Agendas para disfrutarlas. Diez minutos por paciente en agendas flexibles.
F. Borrell i Carrió. Especialista en M F y C. ABS La Gabarra. Cornellà de Llobregat (Barcelona).
Atención Primaria. Vol. 27. Núm. 5. 31 de marzo 2001

30. Demoras:
La demora en la consulta de atención primaria: ¿se puede mejorar?
A.M. Ballesteros Pérez a, et al. - Aten Primaria 2003;
-Pocos estudios miden el tiempo de
espera del paciente para entrar
en la consulta y determinan las causas
mejorables en el control de la demora.
-El programa de cita previa, tiene como
meta facilitar acceso del usuario a la
atención sanitaria teniendo en cuenta,
entre otras cosas, la mejora en el
reparto de los tiempos de Consulta.
-Una buena organización del tiempo y
del reparto de tareas mejora el grado de
satisfacción, para el usuario y para el
profesional. Un tiempo de espera
excesivo es un elemento estresante más
en el trabajo diario del médico.
R- Una mejor organización de los tiempos (aumentar la duración del tiempo de
asistencia en consulta por paciente), un adecuado reparto de tareas y una mejor
organización de nuestra consulta serían suficientes para mejorar la satisfacción del
paciente y del propio profesional.

32. La decisión clínica:
 VARIABILIDAD:
Cualidad por la cual un evento puede tomar cualquier
resultado posible. Estando estos determinados por las
leyes de la probabilidad.
 INCERTIDUMBRE:
Ausencia o falta de conocimiento seguro y claro, de
algo , sin temor a error.
Conflicto desencadenado por tener que decidir.

33. ¿Estamos , de forma continua, enfrentándonos a
tendencias contrapuestas..?
 Intento Disminuir Incertidumbre
Disminuir Variabilidad
 Frente a un Aumento de la Contextualización
Promoción de atención Integral, y
centrada en el Individuo.
.

34. ¿Qué MÉDICO SOMOS?
?

35. ¿Qué tipo de médico tenemos?
*Escenarios en los que se desarrolla el ejercicio
profesional del médico actual…
 El médico en el paradigma
fisiopatológico osleriano
 El médico y la medicina basada en la
evidencia
 El médico y la medicina basada en la
tecnología
 El médico y las creencias
 El médico en la sociedad del bienestar
 Roles complementarios del médico:
gestor de casos y cuidador
 El médico y la modificación de los
límites salud/enfermedad
 El médico ante nuevas exigencias
 El médico ante el cambio de las
condiciones laborales
 El profesionalismo médico cuestionado
El médico del futuro- Enero de 2009 Fundación Educación Médica

36. Pretender diseñar un panorama general del tipo de médico actual es demasiado
arriesgado, dado que debemos contar con, al menos, tres áreas de diferenciación:
 Existencia de una profesión muy fragmentada, con perfiles desiguales y
comportamientos diferenciados
 Existencia de un hiato generacional, que se sitúa alrededor de los 35-40 años,
que introduce maneras de entender y ejercer la profesión muy diferentes
 Existencia de diferencias de género, que aumentan con el incremento incesante
de la proporción de mujeres médico en el colectivo profesional
Aún así, se puede proponer un perfil general de médico actual, que responda
comportamientos básicos comunes. Esta tipología de médico se refiere
básicamente al prototipo de médico tradicional: el que tiene actividad clínica,
visitando pacientes y estableciendo con ellos la relación médico-enfermo.
Es posible que muchos profesionales no se identifiquen con las características que
se proponen del médico actual, cierto, pero no es menos cierta la presencia de
un grupo mayoritario de profesionales que si son reflejo de ellas.
¿Qué tipo de médico tenemos?
El médico del futuro- Enero de 2009 - Fundación Educación Médica

37. 1.1. El médico en el paradigma fisiopatológico
 El médico en el paradigma fisiopatológico osleriano
 Desde que fuera formulado por el gran inspirador de la moderna Medicina
norteamericana, W. Osler, en el s. XIX, el paradigma osleriano ha inspirado la
práctica clínica de los médicos del todo el mundo occidental desarrollado. El médico
ha centrado su atención en la capacidad de diagnosticar entidades nosológicas
establecidas científicamente y comportarse como agente decisor terapéutico para
las enfermedades que presentan los pacientes que acuden a las consultas.
 A partir de este paradigma, se ha consolidado el prestigio del médico, poseedor
del conocimiento científico-médico más avanzado, capaz de tratar las dolencias
de sus pacientes de acuerdo con los avances técnicos y farmacológicos del
momento.

38. 1.2. El médico y la medicina basada en la evidencia
El quehacer del médico se inspira en el método científico.
 Por ello, las enfermedades son vistas como entidades de base biológica,
susceptibles de clasificación definida y de tratamiento etiológico específico.
 Como complemento de esta tendencia, el quehacer médico se ha convertido en
la mera aplicación compartimentalizada de los avances científico-técnicos a la
práctica clínica, para mejor establecer el diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades, centrándose en la toma en consideración de la información dura
dejando de lado la información blanda

39.  1.3. El médico y la medicina basada en la tecnología
 El desarrollo tecnológico de las últimas décadas le ha hecho tomar conciencia de
que la tecnología abrirá en las próximas décadas no solo nuevas formas de
diagnóstico y nuevas terapéuticas sino nuevas relaciones tanto entre el paciente y
el médico como entre la enfermedad y la medicina.
 La tecnología, por novedosa y por espectacular, impresiona a propios y a extraños;
es lo que Enrique Bernal y Salvador Peiró han denominan fascinación tecnológica.
Por ello, todo profesional debería cuidarse de los espejismos que la tecnología
genera.

40. 1.4. El médico y las creencias
 Hoy, como ayer, siguen existiendo propuestas utópicas acerca de la consecución de
un estado de salud ideal para todos, que se equipara a la felicidad.
 Estos planteamientos utópicos actualmente se encarnan, básicamente, en las
propuestas preventivas, de promoción de la salud, de educación sanitaria y de
cribajes poblacionales. Justo es decir que buena parte de estas propuestas son
perfectamente razonables y están orientadas a fines comprensibles y loables; pero
existe una parte de ellas que caen claramente en abusos difícilmente justificables,
que comportan una creencia absurda en la evitabilidad de la enfermedad y de la
muerte, a las que se ve como un fracaso de las actuaciones preventivas y médico-
sanitarias y no como hechos naturales, insertos en la propia esencia de la vida
humana.

41. 1.5. El médico en la sociedad del bienestar
 En los últimos cincuenta años, en la mayoría de países desarrollados, se ha implantado
el “estado del bienestar”, caracterizado por una protección amplia del ciudadano en los
campos de la salud, la educación y los servicios sociales, que se convierten en
responsabilidad del estado, cuya financiación debe asegurarse a partir de
impuestos.
 La salud, se ve como un derecho fundamental que el estado debe satisfacer
adecuadamente a través de los servicios sanitarios públicos, complementados por los
privados, en los cuales el médico desempeña un papel de técnico superior al servicio de
las instituciones sanitarias para satisfacer las demandas crecientes de una población
hiperprotegida.
 Esta combinación de exigencia creciente de la población y actitud tolerante del
médico, explica gran parte de las disfunciones propias del sistema sanitario español

42. 1.6. Roles complementarios del médico: gestor de casos y
cuidador
 La medicina moderna ha cambiado la mortalidad temprana por
una morbilidad crónica.
 La esperanza de vida de la población se ha ampliado, y han
emergido, como problema sanitario de primer orden, los
trastornos crónicos, la mayoría de carácter multifactorial, no
curables y coexistiendo varios de ellos en un mismo paciente.
 El médico tradicional, especialmente preparado para hacer
frente a las condiciones agudas y semiagudas curables, pero
no tanto para actuar eficazmente en las condiciones crónicas
incurables, del último tramo de su “larga vida”.
 La asistencia suele ser fragmentada y discontinua, justo lo
opuesto de lo que se requiere para el adecuado manejo de las
condiciones crónicas.

43. 1.7. El médico y la modificación de los límites
salud/enfermedad
Bajo la influencia de distintos agentes, con intereses en ocasiones espurios, se están redefiniendo
los límites salud/enfermedad.
 condiciones consideradas tradicionalmente como fisiológicas a situaciones que se enmarcan
dentro del nuevo patrón de enfermedad (menopausia, disminución de la potencia y el apetito
sexual con la edad, duelo, cansancio, estrés, baja estatura)...
 Suele olvidarse que la noción de riesgo es de base probabilística, carente de significación lógica
y determinista a nivel individual y, por otro, suele hacerse un abuso ostensible de la naturaleza de
dichos factores, a equipararlos a verdaderas causas de enfermedad.
1.8. El médico ante nuevas exigencias
 Con las corrientes economicistas de los últimos tiempos, la salud se está mercantilizando y
convertida en un producto de consumo más, al abasto de la población que se convierte, de
paciente,…en cliente sanitario.
(En la mayoría de los casos, este desplazamiento del concepto de salud se produce con la
colaboración, más o menos consciente o interesada, del médico, que pasa a convertirse en un
agente colaborador necesario de los grandes lobbies comerciales.)

44. 1.9. El médico ante el cambio de las condiciones laborales
 De ser unos profesionales eminentemente liberales, los médicos han pasado a
convertirse mayoritariamente en asalariados de las grandes corporaciones sanitarias,
públicas y privadas.
 Este proceso de asalariamiento/proletarización de los médicos, acarrea
consecuencias trascendentales para la profesión en conjunto, que progresivamente
va perdiendo señas de identidad y se convierte en un grupo ocupacional más, con
vocación de conseguir un estatus funcionarial que asegure la estabilidad laboral,
que se va adentrando progresivamente en la cultura de la queja como seña de
identidad de su situación profesional y que exhibe cotidianamente el síndrome del
burn out y manifiesta su desmotivación. (…..¿)
 Dificultades cada vez mayores para mantener la capacidad de organizar su
propio trabajo y definir los límites de su actuación.
1.10 El profesionalismo médico cuestionado.
Ni unos ni otros suelen entender claramente la
necesidad de redefinir el contrato social, sobre el
que se sustenta su posición ante la sociedad y el
gobierno, y de ahí la situación de ambigüedad en la
que actualmente se encuentran, con graves
amenazas para su permanencia como profesión
legitimada y diferenciada.

45. PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
 El médico, debe tender a ofrecer al paciente la mejor alternativa
disponible, (diagnóstica o terapéutica) en ese momento. Ello
implica que debe ser la más efectiva y adecuada en relación
con el problema que presenta el paciente.
 El agente de este principio es el médico.
 El sentido de responsabilidad hacia el paciente individual es
probablemente la principal barrera para el uso responsable de
los recursos sanitarios (Eddy DM. Clinical decission making. From theory to
practice.
 El sentido de responsabilidad del médico hacia el paciente
individual es uno de los pilares de una asistencia sanitaria de
calidad.
El malestar del médico ante algunas aplicaciones del control de costes:
¿es una muestra de inmadurez ética? M.A. García Pérez - Aten Primaria 2003;

46. ¿Y nosotros, …
Qué MÉDICO QUEREMOS SER?
?