1. OTRA MIRADAA LA CONSULTADEL
MÉDICO DE FAMILIA: RAZONAMIENTO
CLÍNICO Y MORAL EN LAS ETAPAS DE LA
VIDA.
María Pilar Astier Peña
Médica de Familia CS La Jota
Servicio Aragonés de Salud, UNIZAR
SECA, SEMFYC, EQUIP, WONCA
SIAP ZARAGOZA 2018
17 NOVIEMBRE 2018

2. Declaración de conflicto de intereses
• La ponente declara que es coordinadora del GT
de SP de SEMFYC, secretaría de la Sociedad
Española de Calidad Asistencial y coordinadora
del grupo mundial de WONCA de calidad y
seguridad, y que no existe ningún potencial
conflicto de interés con la industria farmacéutica
ni otra entidad financiera.
• Trabaja como médica de familia en el CS La
Jota del Servicio Aragonés de Salud y es
profesora asociada de la Universidad de
Zaragoza.

3. CONTEXTO:
1. SISTEMA SANITARIO
2. PROFESIONAL MÉDICO
3. PACIENTE

4. • La práctica de la medicina solía ser hasta hace unos 40
años...
• Simple, inefectiva, y relativamente segura …
• Compasiva, humilde, cercana…

5. He muerto por un error médico prevenible
“Ahora el sistema sanitario es complejo,
efectivo, (despersonalizado) y
potencialmente peligroso” Adaptado de Sir Cyril
Chantler.Lancet 1999; 353:1178-91

6. LAATENCIÓN A LA SALUD, SIGLO XXI
• Basada en la evidencia
científica disponible.
• Garantiza continuidad e
integridad de la atención
• Centrada en el paciente
incluyendo cuidadores y
comunidad.
• Brinda una atención apropiada
desde el punto de vista ético, y
legal, minimizando los daños.
GESTIONAR
RIESGOS
GESTIONAR
EVIDENCIA
CIENTÍFICA
GESTIONAR
VALORES
ES UN ASUNTO DE
PROFESIONALES SANITARIOS Y PACIENTES/CIUDADANOS que
deben de tomar decisiones para cuidar la salud …

7. MEDICO DE FAMILIA

8. Sistemas sanitarios,
sociedades científicas,
organizaciones….
Práctica clínica cotidiana

10. Motivo Consulta Problemas Relacionados Plan de Actuación
Mujer de 75 años. Perfil glucémico de
una semana
Diabetes. HTA. Demencia.
AOMI. Ulceras arteriales
Ajuste de dosis de insulina.
Toma muestra exudado
ulcera
Mujer de 72 años. Fiebre de 7 días de
evolución sin focalidad
Diabetes. HTA. Anemia
refractaria sideroblástica
Nitritos +. Petición de
urocultivo. Ofloxacino
Mujer de 67 años. Recogida de
analítica
Hernia de hiato paraesofágica
gigante. Episodios de
sangrado digestivo
Ligera anemia ferropénica.
Inicio de tratamiento con
sulfato ferroso
Mujer de 62 años. Hombro doloroso HTA Infiltración
Varón de 54 años. Control de PA HTA. Diabetes. Hiperuricemia.
Gota. Nefrolitiasis. Obesidad
Control subóptimo de PA.
Ajuste tratamiento
PACIENTES en la consulta de
Medicina de Familia:

11. Valores
Sentimientos
Vivencias
Creencias…
Salud
Enfermedad
Familia
Trabajo
Ocio…
PACIENTES
Valores Profesionales
Sentimientos
Vivencias
Creencias…
Concepto Salud
Patologías
Condiciones
deTrabajo
…
PROFESIONALES

12. Se conoce como MORAL al conjunto de valores, pensamientos y hábitos
de un individuo o de una comunidad.
Estas creencias actúan como una guía que marca cómo actuar.
Razonamiento moral: es la competencia de tomar
decisiones basada en los valores, creencias y
hábitos de cada persona.
SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…

13. LOS VALORES DEL PROFESIONAL
SON LOS DE LA ÉTICA MÉDICA O
BIOÉTICA (se forma y entrena)
 Principio de No Maleficencia: Primero no
causar daño al paciente (“primun non nocere”)
 Principio de Justicia: Todas las personas
merecen la misma consideración y respeto; nadie
debe ser discriminado por su raza, sexo, edad,
ideas, creencias o posición social.
 Principio de Autonomía: El paciente tiene
derecho a decidir sobre si mismo, de acuerdo a su
personal proyecto de vida y código de valores.
 Principio de la Beneficencia: Se debe procurar
el mayor beneficio posible respetando sus propios
valores.
SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…

14. PROFESIONALISMO de las
profesiones sanitarias
 Conjunto de principios éticos y
deontológicos, valores y
conductas que sustentan el
compromiso de los profesionales
de la Medicina con el servicio a
los ciudadanos, que evolucionan
con los cambios sociales, y que
avalan la confianza que la
población tiene en los médicos.
SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…

15. Práctica clínica cotidiana I
• Entrevista médico paciente:
 Compartir problema de salud
 Facilitar la comunicación y recogida de
información.
 Lo que no preguntamos, no se pone sobre
la mesa…
 “Algo más que desea compartir…”
• Con lo que el paciente cuenta:
• Tomamos decisiones de pruebas, damos
o no tratamiento…
• Le transmitimos que su aportación es
clave.
• Con lo que nos describe, nosotros
tomamos decisiones…
CONTEXTO:
 Poco tiempo.
 Si pregunto,
no acabo.
 Otro día…
 Dónde lo
apunto...

16. Práctica clínica cotidiana I
• Proceso de integración de información:
– Signos y síntomas del paciente
– Conocimientos médicos
– Experiencia personal.
• Generación de hipótesis diagnósticas:
– Generales: fiebre
– Especificas: IAM
– Síndomres: nefrótico
– Enfermedad: talasemia
DIAGNÓSTICOS, EXPLORACIONES, PRUEBAS, … ¿LA
DERIVO?, ¿ESPERO?, DEMORAS, ¿LE PONGO
MEDICACIÓN?, ¿SE ACLARA?, NO HA VENIDO
ACOMAPAÑADA!!!
VIVE CON SU PAREJA TAMBIÉN MAYOR…

17. Práctica clínica cotidiana II
• Refinamiento de hipótesis:
– Exploración física
– Resultados de pruebas complementarias
– Contrastar primero las hipótesis más probables e
importantes
• Proceso diagnóstico se termina cuando el clínico
identifica un diagnóstico lo suficientemente aceptable
para iniciar un pronóstico o instaurar un tratamiento.
• Diagnóstico aceptable= coherente con signos y
síntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel de
incertidumbre asumible según las consecuencias de
equivocación.

18. Dibujo adaptado de Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med 2009;84:1022-8.
Dibujo adaptado de Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad
Med 2009;84:1022-8.

19. RAZONAMIENTO CLÍNICO
Proceso de pensamiento y toma de
decisiones que permite al médico clínico
realizar las actividades más adecuadas en
un contexto específico de resolución de un
problema de salud considerando la
perspectiva del paciente.
( Higgs J, Jones M. Clinical decision making and multiple problem spaces. In: Higgs J, Jones M,
editors. Clinical reasoning in the health professions. 3ème éd. Oxford, UK: Butterworth-Heineman
Ltd; 2008)

20. MORAL: Valores
Sentimientos
Vivencias
Creencias…
Salud
Enfermedad
Familia
Trabajo
Ocio…
ÉTICA: Principios,
Valores Profesionales,
Sentimientos
Vivencias
Creencias…
Concepto Salud
Patologías
Condiciones
deTrabajo
…
PACIENTES PROFESIONALESRZM: Guía
personal de
cómo
actuar en la
vida/profesi
ón
RZCLIN:
Guía
profesional
para formular
juicios
diagnósticos

21. Nuestra
herramienta
diagnóstica más
potente:
nuestra
capacidad de
razonamiento
clínico.

22. “Conseguir una
buena práctica clínica
no es fácil”. Aprender
a ver la realidad con
perspectiva clínica.

23. Uno aprende los patrones básicos

24. Los identificamos en nuevas situaciones...

25. Entonces podemos ver el patrón
donde antes resultaba confuso...

26. Del “arte de la medicina” al
método de razonamiento clínico:
1. Psicología cognitiva ha estudiado la forma de trabajar de los
médicos (razonamiento en voz alta a profesionales expertos)
e intentan explicar por medio de modelos como llegamos a
diagnosticar.
2. Estudian como aprendemos. Cuáles son las mejores formas
de aprender a razonar clínicamente: ABP, ARC.
3. Estudian cómo organizan los conocimientos y las experiencias
que conforman el actuar de los mejores médicos: categorías
de diagnóstico, redes semánticas, scripts, algoritmos…
4. Proponen vincular cuanto antes conocimiento y experiencia
clínica razonada con retroalimentación al alumno como la
fórmula más eficiente y efectiva.

27. Principales conclusiones:
1. El proceso de razonar es único. Depende del profesional y de la
especialidad. Trabajar el nuestro!.
2. La habilidad del médico experto está relacionada con la
disponibilidad de múltiples representaciones clínicas en la
memoria (mecanismos causales, los ejemplos de los últimos
pacientes atendidos...). El aprendizaje de las múltiples
representaciones clínicas permite formar expertos.
3. Se desconoce todavía las características específicas del
razonamiento que llevan, en una situación particular, a cambiar la
estrategia de razonamiento a un experto.
4. Queda por investigar con profundidad qué aspectos no
conscientes pueden activar otras redes neuronales que llevan a
reencuadrar el diagnóstico.

28. Y empezamos a visitar
pacientes, explorar,
hacer...pruebas,
proponer tratamientos,
evaluar…
Desde la perspectiva
de cada paciente… se
sienten atendidos?
Desde la perspectiva
del profesional… damos
una respuesta (hacer,
tomar…)

29. Y volvemos a la consulta….
• Juan tiene 50 años acude
para hablar de cambios en
estilos de vida, tiene IMC 30,
y en la revisión de la empresa
le recomiendan acudir al
médico de familia para control
de la tensión arterial y revisar
los resultados analíticos que
le han dado: glucemia, perfil
de colesterol y psa …
• Fuma 10 cigarros, bebe
ocasionalmente y hace
bicicleta los domingos.
• Se muestra preocupado: “Ahora que
ha cumplido 50 le van a ir
apareciendo enfermedades:
hipertensión , colesterol, diabetes,
cáncer de próstata… “
• Pensando en esto, apenas ha
dormido esta noche ya que su padre
falleció de un infarto a su misma
edad, y a su vecino le acaban de
hacer una biopsia de próstata…

30.  Redes semánticas (Bordage et al):
Analizamos el lenguaje espontáneo de los
pacientes para extraer su significado clínico y
darle sentido médico.
 Nos centramos en los signos y síntomas.
 Nos descentramos de la persona.
Organización del conocimiento
JUAN = PRÓSTATA,
HIPERTENSIÓN, DISLIPEMIA,
OBESIDAD, GLUCEMIA BASAL
ALTERADA/DIABETES TIPO II…
SINDROME METABÓLICO…
HE VISTO A UN “SD METABÓLICO”
Y HA DECIDIDO INICIAR
TRATAMIENTO…

31. Modelos cognitivos
 Procesos de entrada de
información clínica,
integración de los
conocimientos médicos junto
con la experiencia adquirida y
generación de hipótesis
diagnósticas.

32. Modelos cognitivos
 Tipos:
 Modelos analíticos (Elstein, 1974): hipotético-
deductivo, probabilístico o bayesiano, causal.
 Modelos no analíticos (Chess master, 1980):
determinístico o ruled-based

33. Modelos cognitivos mixtos
Lo que el paciente presenta
Representación del caso
Hipótesis comprobada
Proceso no analítico
Proceso analítico
interactivo

34. Creamos Scripts para responder adecuadamente:
 Arquitecturas de conocimiento adaptadas a
acciones específicas. Los clínicos poseen
conocimientos específicamente organizados
para ser eficaces en sus tareas asistenciales.
 Scripts: diagnósticos (DSM-IV), investigación
(pielonefritis con MEG: ecografía abdominal…),
terapéuticos (IAM al alta: AAS)
Organización del conocimiento

35. Nos vamos convirtiendo en EXPERTOS
CLÍNICOS: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)
NIVEL RAZONAMIENTO
CLÍNICO
CONTROL REQUERIDO DEMANDA
COGNITIVA
NOVICIO RC prolijo y
detallado
Monitorización activa de cada paso ALTO
INTERMEDIO RC a través de
redes
encapsuladas(algor
itmos…)
Monitorización activa para cada paso de
RC
MEDIO
EXPERTO Scripts de
enfermedades
activados
Adecuación del nivel de script que
corresponde.
BAJO

36. GPC HTA FRCV DX + TTO
GPC DM FRCV DX + TTO
GPC DLP FRCV DX +TTO
Y empezamos a decidir con la mejor evidencia…
GPC HBP Clinica, TR DX +TTO
Hablamos con el paciente…

37. El paciente no se quiere ir sin resolver….
• Juan prefiere empezar a tomar algo pues
no se siente seguro de cambiar sus
hábitos…
• Empieza tratamiento para HTA: enalapril.
• Empieza tratamiento para DLP:
simvastatina.
• Empieza tratamiento para DM:
metformina.
NO HAY TIEMPO
PARA REFLEXIONAR.
QUEDA LA PUERTA
ABIERTA PARA UNA
PRÓXIMA
CONSULTA, pero nos
quedan dudas…
CONFIANZA,
ESCUCHA,
DECISIONES
COMPARTID
AS,
VALORES,
CREENCIAS
…VIDA…

38. El riesgo asistencial
PacienteDecisiones
médicas
Aplicación
de la decisión
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
• Edad
• Comorbilidad
• Nivel educativo
• Comunicación…
• Comunicación
• Trabajo en equipo
• Cuidados
• …
GESTIONAR
RIESGOS
CONTEXTO: ESCASEZ DE TIEMPO, PROBLEMAS DE
RECURSOS, PRESION ASISTENCIAL, CANSANCIO…

39. • El error en los sistemas sanitarios causa daño a los pacientes.
• Los errores en los sistemas sanitarios son sistémicos.
• Y debemos reconocerlos, reducir su probabilidad y si ocurren,
mitigarlos…
FALIBILIDAD
DE LA
PERSONA
VISIÓN DE
SISTEMA
25 SIGLOS
Senado Americano 1992

40. SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…

42. Y DECIDIMOS EN CONSULTA, CON UN RIEGO Y CON
POSIBILIDAD DE ERROR…

43. Condiciones que precipitan un error diagnóstico o una decisión médica
equivocada
Factores cognitivos:
Falta de conocimientos y experiencia
Atajos inapropiados de razonamiento
Fallos en el reconocimiento inmediato
Sesgos cognitivos: anclaje, confirmación
Fallos en la recogida e integración de
la información dada por el paciente
Factores externos:
ambiente de trabajo,
estrés,
cansancio...
Factores contribuyentes:
Ausencia de autoevaluación
Ausencia de conciencia
de los propios límites,
Sobre-estima personal
Cierre precoz del diagnóstico – error diagnóstico
Decisión médica errónea
PERO TOMAMOS CONSCIENCIA Y APRENDEMOS Y ENTRENAMOS

44. El paciente acude al mes….
• Juan acude para comentar que no se
encuentra bien… así no puede VIVIR!!
• Ha empezado tratamiento para HTA y
esto le produce problemas de erección.
• Ha empezado tratamiento para DLP y
esto le produce mialgias…
• Ha empezado tratamiento para DM y esto
le produce despeños diarréicos e incluso
incontinencia fecal en alguna ocasión!!
COMPARTIR LA
VIVENCIA
ESCUCHAR SUS
PLANTEAMIENTOS
CONTRASTAR
CONFIANZA,
ESCUCHA,
DECISIONES
COMPARTID
AS,
VALORES,
CREENCIAS
…VIDA…

45. LOS VALORES, LAS
CREENCIAS SON LAS
QUE GUIAN DE LAS
VIDAS DE LAS
PERSONAS
HABLAMOS COMPARTIMOS
VALORES, COMPROMISOS Y
ACOMPAÑAMOS
CONFIANZA,
ESCUCHA,
DECISIONES
COMPARTID
AS,
VALORES,
CREENCIAS
…VIDA…
Y VOLVEMOS
CON NUESTRO
PACIENTE

46. MORAL: Valores
Sentimientos
Vivencias
Creencias…
Salud
Enfermedad
Familia
Trabajo
Ocio…
ÉTICA: Principios,
Valores Profesionales,
Sentimientos
Vivencias
Creencias…
Concepto Salud
Patologías
Condiciones
deTrabajo
…
PACIENTES PROFESIONALESRZM: Guía
personal de
cómo
actuar en la
vida/profesi
ón
RZCLIN:
Guía
profesional
para formular
juicios
diagnósticos

47. DINAMICA DE
CRECIMIENTO EN
VALORES
FACTORES:
1. EDAD
2. EXPERIENCIAS
3. DESARROLLO
DE LA
REFLEXIÓN
4. TÉCNICAS DE
MADURACIÓN
….
PERSONAS

48. EL PROFESIONAL SANITARIO Y EL PACIENTE

49. SALUD MENTAL EN REINO
UNIDO: MEDICINA BASADA
EN EVIDENCIA Y EN
VALORES
British Journal of General
Practice. 2006; 56:703-9

50. 10 principios de la práctica basada en
valores:
1) Todas las decisiones se sostienen en
dos pies.
2) Sólo consideramos los valores cuando
están en conflicto.
3) Progreso cientifico pone sobre la mesa
la gran diversidad de valores humanos
4) Recoger la perspectiva del paciente en
la toma de decisiones
5) Decisiones basadas en un equilibrio que
legitime las diferentes perspectivas.
6) Uso cuidados del lenguaje
7) Disponibildad de recursos empirico y
filosoficos para conocer los valores de
los otros.
8) Explorar los valores pero no para decidir
el correcto.
9) Habilidades de comunicación
10) Poner la toma de decisiones en el
paciente

51. Citamos a Juan a una consulta programada….
• Hablamos de como ayudarle para
poder iniciar un cambio en sus
hábitos de vida…
• Deja tratamiento para HTA: pierde
peso, hace ejercicio, come sin sal.
• Deja tratamiento para DLP y vigila
dieta y hace ejercicio…
• Deja tratamiento para DM y pierde
peso y mejor su alimentación
DECISIONES Y
VALORES
COMPARTIDOS… Y
HAREMOS
SEGUIMIENTO
CONFIANZA,
ESCUCHA,
DECISIONES
COMPARTID
AS,
VALORES,
CREENCIAS
…VIDA…

52.  hasta un 25% de los pacientes presentan a los médicos alguna forma de
problema ético o dilema
 una quinta parte médicos informaron no tener acceso a consultas de ética en
casos individuales. Si no pueden encontrar apoyo es importante que los
médicos estén equipados con sus propios recursos internos.
 los médicos que obtienen puntuaciones más altas en las medidas de
razonamiento moral también tienden a ser más competentes en su desempeño
clínico

53. Modelo vector de aprendizaje para el desarrollo
profesional
exposición
adquisición
integración
dependiente
independiente
Novicio/amateur Maduro/experto

54. HABILIDADES
CONOCIMIENTOS
ACTITUDES
VALORES
RASGOS
MOTIVOS
SEFOMENTA
PREDICENELÉXITO
AMEDIO/LARGOPLAZO
FÁCILES DE APRENDER Y
FORMAR
NECESARIAS PARA
UN
BUEN DESEMPEÑO,
PERO NO
LO GARANTIZAN
COMPETENCIAS

55. Bioética
Macro
Profesionalismo
Meso Micro
Microética
BIOÉTICA Y PROFESIONAL DE LA SALUD

57. RZMORAL

58. DIFICULTADES DEL RZ MORAL EN CONSULTA
1. ENTORNO: Elevada presión asistencial, alta rotación de
profesionales, poco tiempo de consulta por paciente,
2. PERSONALES: conflictos en el equipo, malestar profesional, burn
out, …carencia de formación específica

59. ACELERAR EL ENTRENAMIENTO DESDE EL PRINCIPIO

60.  Tomar conciencia: entrenarnos para estar atentos en la consulta.
 Aprender a razonar sobre cuestiones éticas y morales en nuestra práctica clínica
con paciente virtual simulado, Serious Games o role playing
 Desarrollar habilidades de comunicación para gestionar conflictos.
 Facilitar el trabajo en equipo. Cada profesional capta diferentes valores de sus
pacientes en sus encuentros clínicos.
 Conocer los valores que se comparten en el equipo puesto que cada profesional
valora en el contexto del paciente aspectos diferentes y convertir la diversidad en
un valor y no en un problema.
 Promover el uso de métodos que mejoren nuestro razonamiento moral como el
efecto de MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) sobre el razonamiento
moral y la toma de decisiones éticas, la atención plena, la emoción y el bienestar.
 Promover el uso de métodos para obtener información sobre los valores de los
pacientes: Reflexiones personales o de los cuidadores, desarrollo de materiales
orientados a explorar diferentes valores en los pacientes.
National Institute for Mental Health en Reino
Unido, hábitos de la medicina basada en valores :

61. ATENCIÓN
PLENA centrada
en el paciente
desde todo los
profesionales del
EAP

62.  Discusión de casos de ética clínica como parte del currículo médico
 Formar a tutores de medicina comprender la importancia del
aprendizaje social y el desarrollo de intervenciones educativas, para
transferir valores y habilidades de razonamiento moral junto con el
conocimiento y las habilidades médicas.
 trabajar con incidentes críticos es una forma efectiva de tratar los
dilemas éticos de la vida real puede ayudar a rastrear y lidiar con las
"cosas reales" que enfrentan los estudiantes/residentes en sus
rotaciones clínicas.
 Autoconocimiento de los E/R a verse unos a otros a un nivel más
personal, desarrollar una visión profesional más compasiva y, así una
mayor sensibilidad hacia otras personas más allá de las reglas y
normas.
Fomentar el razonamiento moral de los
estudiantes/residentes de medicina:

63. Considerar el contexto del “Viaje del paciente en el
sistema sanitario a lo largo de su vida”.
Enfoque global

64. DIFERENTES PERSPECTIVAS
PROFESIONALES SANITARIOS:
BIOÉTICA
SISTEMA SANITARIO: CALIDAD
ASISTENCIAL
PACIENTES:
VALORES Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
M
E
J
O
R
A
R
L
A
S
A
L
U
D

65. Surgen nuevos horizontes
• Siendo que la práctica médica se basa en una constante toma de
decisiones, ¿cómo podemos mejorar ese proceso entre los actores
del encuentro clínico?
• Hasta ahora pensabamos que tanto profesionales de la salud como
pacientes tomaban decisiones racionales, pero la evidencia
demuestra que no es del todo así.

66. Cambio de paradigma: silogismo
• Si todos los humanos son propensos a tomar decisiones
irracionales, y todos los clínicos son humanos, entonces el
manejo de la “irracionalidad” deben tener importantes
implicaciones para la atención a nuestros pacientes y para la
política sanitaria en nuestras sociedades.
¿Cómo surge la toma de decisiones
irracionales?

67. Volvemos a la consulta
• Nuestros pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de
decisiones clínicas, y lo mejor es a veces explicar, tranquilizar,
esperar y ver.
• Tan errores son los tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa) como los
tipo 1 (rechazar la hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer
de más) como los de omisión (hacer de menos).
• La toma de decisiones clínicas debe evitar ambos errores: el
sesgo a favor del intervencionismo a ultranza, la comodidad de
los algoritmos o protocolos y los temores a reclamaciones
judiciales para justificar conductas agresivas diagnósticas o
terapéuticas.
• PACTAR CON EL PACIENTE, CON SUS VALORES Y
NUESTRA ÉTICA.

69. Ahora nos toca
a tod@s
continuar
dando
pequeños
grandes pasos
en nuestros
equipos de
atención
primaria…

70. Sólo un sistema de
salud que facilita a
sus recursos
humanos el hacer las
cosas bien es
consistente, eficiente
y seguro, conociendo
que el riesgo 0 no
existe

71. GRACIAS
mpastier@gmail.com