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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUÍZ GALLO
FACULTAD DE INGENIERÍA CIVIL, SISTEMAS Y ARQUITECTURA
ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIE...
Índice general
1. Introducción 2
2. eHealth: Definición y beneficios 3
3. Visión global 6
Estándares . . . . . . . . . . . ....
1
Introducción
Se puede definir a eBussines como “la aplicación de las tecnologías de
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  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUÍZ GALLO FACULTAD DE INGENIERÍA CIVIL, SISTEMAS Y ARQUITECTURA ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA DE SISTEMAS eHealth Una visión del ámbito local y sudamericano curso: Aplicaciones de negocios electrónicos docente Luis Dávila Hurtado alumno Esquivel Cuenca Francis Paul Septiembre del 2013
  2. 2. Índice general 1. Introducción 2 2. eHealth: Definición y beneficios 3 3. Visión global 6 Estándares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.1. eHealth en el Perú. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.2. eHealth en Sudamérica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.2.1. Chile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.2.2. Colombia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.2.3. Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4. Conclusiones 12 Bibliografía 14 1
  3. 3. 1 Introducción Se puede definir a eBussines como “la aplicación de las tecnologías de la información para facilitar la compraventa de productos, servicios e infor- mación a través de redes públicas basadas en estándares de comunicaciones, donde tiene que existir en uno de los extremos de la relación comercial un programa de ordenador y en el otro extremo o bien otro programa de orde- nador, o una persona utilizando un ordenador o una persona con los medios necesarios para acceder a la red”. Bajo esta definición eBusiness abarca un conjunto de conceptos cuya influencia crece cada día como son: eCommerce, eBanking, eLearning, eHealth, etc. Cuando las tecnologías de información y comunicaciones son llevadas al campo de la práctica de los cuidados sanitarios se le conoce como eHealth (eSalud, eSanidad, sanidad electrónica), que nace no solo como una tenden- cia del avance tecnológico, sino también como la necesidad de los gobiernos a brindar un mejor servicio de salud a sus habitantes, que busque la comodidad del paciente, ahorro y calidad. Esta perspectiva toma aun mas importancia cuando estadísticas muestran que en la actualidad el número de pacientes con enfermedades crónicas crece considerablemente, independientemente de la condición social, situación geográfica, etc. Hace falta ante esto la imple- mentación de nuevas maneras de llegar a los pacientes, lo cual apoyado en los avances tecnológicos en el campo de la información y las comunicaciones, puede ayudar a mejorar su calidad de vida. En el presente ensayo se hace un análisis de la definición de eHealth así como su presencia en el mundo, y las causas y razones que podrían limi- tar o promover su implementación en los ámbitos peruano, sudamericano y mundial. 2
  4. 4. 2 eHealth: Definición y beneficios eHealth es la práctica de cuidados sanitarios apoyada en tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC), dicho de otra manera es “la apli- cación de las tecnologías de información y comunicaciones en el amplio rango de aspectos que afectan el cuidado de la salud, desde el diagnóstico hasta el seguimiento de pacientes, pasando por la gestión de las organizaciones impli- cadas en estas actividades”1. Esta profundamente implicada con la necesidad de la racionalización y eficiencia presentes en el sector salud. Correctamente aplicado, eHealth puede mejorar muchas áreas que com- prenden la sanidad, así como ahorros económicos y mayores facilidades para el paciente. Esto puede observarse cuando a través de esta tecnología puede realizarse un diagnóstico a distancia, haciendo uso de la digitalización de imágenes médicas. eHealth tiene cada vez una mayor oportunidad de tener una cabida en el medio, ya que hace uso de tecnologías como la telefonía móvil (que permitiría dar soluciones de salud a un paciente esté donde esté), cloud computing (que facilitaría la compartición de recursos e información entre las diferentes instituciones), y un concepto que hoy tiene mucha importancia que es la Big Data, referida a grandes cantidades de información que se manejan en la red actualmente, lo cual podría servir como una ayuda en el análisis de casos médicos, optimizando recursos. Una de los servicios de eHealth donde muestra su mayor potencial es en la telemedicina, referida al diagnóstico, tratamiento y también a la educación médica a distancia; puede ser tan simple como la discusión entre dos profe- sionales de la salud referente a algún caso médico, hasta cirugías a distancia y en tiempo real. Entre los servicios ofrecidos en en eHealth se resaltan: Historiales médicos electrónicos Administración digital de historias clí- nicas lo que facilita el intercambio de la información de pacientes entre diversas instituciones de salud. 1. Hugo Céspedes. E-salud: Tecnologías y la nueva realidad de los sistemas de salud a nivel global 3
  5. 5. 2. EHEALTH: DEFINICIÓN Y BENEFICIOS 4 Telemedicina: Todo tipo de mediciones físicas y psicológicas que minimi- zan a un paciente la necesidad de viajar hasta un especialista. Este servicio tiene muchas subdivisiones como son: Teleradiología, Remote Thermal Imaging2, entre otros. Medicina basada en la evidencia también llamada “medicina basada en pruebas". Rafael Bravo Toledo y Concepción Campos Asensio la defi- nen como “el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes”. Difusión de Información orientada al ciudadano: tanto los pacientes como aquellas personas sanas desean ser informados sobre temas mé- dicos. Difusión de Información orientada al especialista: servicios de infor- mación centrados en las necesidades de los profesionales sanitarios (DSI, clipping, etc.) Equipos virtuales de cuidados sanitarios: consiste en grupos de profe- sionales sanitarios que colaboran y comparten información sobre pa- cientes a través de equipos digitales (modelo de atención compartida: interfaz entre atención primaria y secundaria en medicina). Según el Dr. Díaz Murillo: “La telemedicina es aplicable a todos los campos médicos, incluyendo cirugía. Sin embargo poca atención se ha prestado a sus aplicaciones más prácticas y sencillas y que permiten la mayor reducción de costos con contundentes mejoras en eficiencia, calidad y cobertura”3. Entre los beneficios que conlleva la utilización de eHealth destacan: Incremento en la eficiencia de los servicios. Incremento en la calidad de los servicios. Agilización de los resultados. Beneficio para la economía con los ahorros de tiempo. Reducción de tiempo y costos en transporte de los enfermos. Reducción de tiempo y costos en transporte de médicos, especialistas, entre otros. 2. RTDID. Diagnóstico remoto pro imageonología digital térmica. 3. Gonzalo Díaz Murillo, “Telemedicina”, 1996, http : / / www . drgdiaz . com / eco / telemedicina/index.shtml
  6. 6. 2. EHEALTH: DEFINICIÓN Y BENEFICIOS 5 A pesar de todos estos beneficios, no se aprovechan en su totalidad o aún están en inicios, como se podrá comprobar al analizar el ámbito global. Por lo general para el diagnóstico (que es la base de la medicina) se tiene como principal herramienta la ecografía (principalmente en telemedicina donde se le conoce como telesonografía), sin embargo esta tiene desventajas, y es que principalmente se dedica a la detección de problemas en los órganos, lo cual deja de lado la evaluación de los huesos, también problemas como el meteorismo4 distorsionan las imágenes generadas. Otras tecnologías a las cuales debe saberse aplicar los conceptos de eHeatlh son: Laboratorio clínico, citológico e histopatológico. Radiología y TAC (Tomografía axial computarizada). Ultrasonido. Gamagrafía. Resonancia magnética. Electroencefalografía. Electrocardiografía. Endoscopia. Termografía. Consulta médica urgente a distancia. Cuidado intensivo. Entrenamiento médico y paramédico. Consulta médica. 4. Problema en el cual los intestinos de una persona tienen un exceso de gases intesti- nales.
  7. 7. 3 Visión global La creciente tendencia de las sociedades es la de lograr un aumento de los años de vida de las personas, lo que a su vez trae consigo nuevas necesidades generadas por personas de avanzada edad, tales como cuidados, tratamien- tos y diagnósticos de diversas enfermedades, minimizando la necesidad de una continua movilización de los pacientes. Otra tendencia, generada por la primera y cada vez mayor es la de brindar un mejor servicio de salud a diversas zonas donde se carecen de especialistas, lo cual es un punto que muchas naciones toman como primordial, aumentando así la calidad de vida de sus habitantes, estos conceptos toman una mayor importancia al demos- trarse a través de estudios un alto crecimiento de los índices de pacientes con enfermedades crónicas a nivel mundial. Estándares Las necesidades a cubrir por eHealth requieren también de estándares internacionales que regulen la transmisión de información como son: Las imá- genes médicas, documentos electrónicos, formas de compartir, etc. A pesar de la existencia de estos estándares, muchas implementaciones de tecnologías eHealth no cumplen con ellos, por lo que la Organización Mundial de la Salud el 27 de mayo del 2013 durante la 66° Asamblea Mundial de la Salud hizo un llamado a establecer estándares relativos a eSalud en sus países miembros y también conseguir ayuda para implantar guías y soportes técnicos que per- mitan evaluar las TIC en eHealth incluyendo bases de datos del impacto e indicaciones. Es por lo tanto de importancia el conocimiento de los estándares reco- mendados para las diversas tecnologías que componen eHealth. Entre estos tenemos los estándares orientados a catálogos médicos como son1: 1. Anastasius Moumtzoglou y Anastasa Kastania, “E–Health Systems Quality and Re- liability: Models and Standards”, Models and Standards E–Health (2011) 6
  8. 8. 3. VISIÓN GLOBAL 7 SNOMED-CT, que busca a través de una terminología propia la repre- sentación de la información clínica de manera precisa e inequívoca CIE, que es la “Clasificación Internacional de enfermedades” que tiene como objetivo clasificar y codificar enfermedades, signos, síntomas ha- llazgos anormales, denuncias, etc. con el fin de recopilar información sanitaria útil relacionada con enfermedades y consecuencias. NANDA, “Nursing Interventions Classification”, que es la clasificación de los tratamientos realizados en enfermería para todas las especialida- des, publicado por la Universidad de Iowa, es utilizada por entidades como “American Nurses Association” o HL7 (Health Level 7). LOIC, “Logical Observation Identifiers Names and Codes” es un están- dar universal, y una base de datos para la identificación de observacio- nes de laboratorio médico, permitiendo el intercambio y el almacenaje de información en muchos sistemas independientes dedicados al cuida- do clínico, la investigación, etc. Otros estándares están orientados a las TIC y son: DICOM 2, Digital Imaging and Communication in Medicine, es un es- tándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes mé- dicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmi- sión de imágenes médicas. HL73, Health Seven Level, Es un conjunto de estándares para facili- tar el intercambio electrónico de información clínica. utiliza una nota- ción formal de modelado (UML) y metalenguaje extensible de marcado (XML). Está enfocado al intercambio de datos entre aplicaciones, sin embargo, la creciente necesidad de generar sistemas de información integrados regionalmente hicieron necesario abarcar un espectro mas amplio, es por ello que ahora no se habla solo de un estándar HL7, sino de un conjunto de estándares, entre los cuales se encuentran estánda- res orientados a: La arquitectura de documentos electrónicos (CDA HL7), El etiquetado de medicamentos (SPL HL7), la administración de Registros Médicos (HL7 Medical Records), La expresión de reglas de soporte de decisiones clínicas (GELLO), la sintaxis para compar- tir reglas de conocimiento clínico (Arden Sintax), frameworks4 para compartir contexto entre aplicaciones (CCOW ). 2. DICOM, “DICOM Strategic Document” (2013) 3. HL7, “Estándares versión 2.7”, 2013, http://www.hl7spain.org/estandares.html 4. Un framework es un conjunto de conceptos, prácticas y criterios para enfocar un tipo de problemática particular.
  9. 9. 3. VISIÓN GLOBAL 8 3.1. eHealth en el Perú. El interés por llevar servicios de salud a un mayor número de peruanos ha sido preocupación constante de los gobiernos de turno, sin embargo a pesar de la importancia de esta meta, poco se hizo por generar estrategias que permitiesen lograr estas metas a través de las TIC. Una de las primeras iniciativas en el uso de las tecnologías de informa- ción en el Perú se conoce como NETLAB5 que es un sistema de información de la red de laboratorios de salud pública para el diagnóstico de infección por VIH y el monitoreo de TARGA6, para comprobar su eficiencia se hizo un estudio sobre Internet y el acceso por trabajadores de salud y personas que sufren de VIH/SIDA7 en la cual se obtuvieron resultados en los que se refleja el porcentaje de la población que tenía conocimientos de uso de Internet, co- mo aquellos que utilizaban NETLAB tanto en Lima como en provincias. De extrapolarse los resultados al día de hoy se podría considerar que es viable el uso de eHealth para mejorar el servicio de salud. Los resultados obtenidos al año 2007, en una encuesta a 246 trabajadores de salud, 201 PVVS8 y a 45 trabajadores de informática fueron: 95,5 % reportaron un conocimiento básico de navegar en Internet. 62,2 % contaban con el servicio de Internet en sus oficinas. 85 % conocía NETLAB y un 36 % contaba con clave de acceso. Las PVVS reportaron saber navegar en Internet: 85,5 % en Lima y 45,7 % en provincias. El 81 % de las PVVS accede a Internet desde cabinas públicas y un 93 % esta interesado en conocer sus resultados de laboratorio a través de Internet. Estos resultados se mostraban a favor de la introducción y uso de NETLAB y sus herramientas de comunicación. Al notar esto la brecha digital no es muy grande, lo cual en la actualidad es aún menor debido a la masificación de Internet en el Perú, a través de una amplia gama de dispositivos. En la actualidad existe un gran interés por la implementación de las tec- nologías eHealth, una importante iniciativa en telemedicina nace en el año 2010 de la mano de la Fundación EASHY con el apoyo de la Universidad Rey Juan Carlos (URJC), la Universidad Politécnica de Madrid (UPM) y 5. https://www.netlab.ins.gob.pe/ 6. Tratamiento Antriretroviral de Gran Actividad. Es la combinación de tres tipos de medicamentos antiretrovirales que controla la cantidad de virus en la sangre y mejora el sistema de defensas del organismo. 7. Patricia Garcia y col., “Sistemas de información: Internet, acceso y uso por trabaja- dores de salud y personas viviendo con VIH/SIDA”, Instituto Nacional de Salud (2007) 8. Personas Viviendo con VIH/SIDA
  10. 10. 3. VISIÓN GLOBAL 9 la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUPC) orientada a las zonas rurales de la Amazonía peruana aledañas al río Napo9, donde se comenzó haciendo trabajos de investigación sobre tecnologías de comunicaciones, sos- tenibilidad de redes rurales y la mejora de los servicios sanitarios de la zona. Principalmente la red del Napo permitía evaluar los desarrollos en aplicacio- nes de telediagnóstico, tales como tele-estetoscopio digital, desarrollado por el grupo investigador. En la actualidad 90 comunidades que viven cerca del río Napo, acceden a diagnósticos oportunos gracias a esta Red de Telemedi- cina, implementada en 13 establecimientos de salud ubicados a lo largo de la zona10. La iniciativa en el río Napo sirve como un antecedente de una buena implementación de las TIC en zonas con difícil acceso a servicios de salud, sin embargo aún no se tenía una verdadera iniciativa del gobierno en la im- plementación de eHealth sino hasta el mes de mayo de este año cuando el gobierno comunicó que se iniciaría la construcción de un hospital con tele- medicina en el Cusco, para poder atender a las 13 provincias y 108 distritos de dicha región, con un plazo de 18 meses de término11. Esto supondría un gran avance en el sector salud en tecnología, sin embargo no se debe olvidar el hecho que la implementación de estas nuevas tecnologías al suponer un cambio de paradigma en el tratamiento de los pacientes también significa una mayor responsabilidad legal por parte de la institución que brinda este servicio, como del cuidado que se debe tener en la seguridad de la informa- ción, de carácter privado, así como en el correcto diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Otro avance en la implementación de tecnologías eHealth es la aproba- ción por parte del Congreso Nacional de Historias Clínicas Electrónicas12, lo cual podría permitir la agilización de la atención en todos los centros médicos del país y evitar duplicidad o pérdida de análisis clínicos, lo cual conllevaría a un gran avance en la integración de servicios electrónicos de salud en el Perú ya que cimentaría las bases para próximos proyectos de la misma línea, teniéndose en cuenta los mismos principios comentados anteriormente. 9. e-HEALTH Reporter, “La telemedicina al servicio de zonas rurales”, 2010, http: //www.ehealthreporter.com/es/noticia/verNoticia/272/la- telemedicina- al- servicio-de-zonas-rurales 10. LaRepública.pe, editor, “Loreto: Comunidades del río Napo reciben atención a través de red de telemedicina”, 2013, http://www.larepublica.pe/21-02-2013/comunidades- del-rio-napo-reciben-atencion-traves-de-red-de-telemedicina 11. e-HEALTH Reporter, “Comienza la construcción de un hospital con telemedicina en Cusco”, 2013, http://www.ehealthreporter.com/es/noticia/verNoticia/2381/ comienza-la-construccion-de-un-hospital-con-telemedicina-en-cusco 12. e-HEALTH Reporter, “El Congreso Nacional de Perú aprobó la creación del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas”, 2013, http://www.ehealthreporter.com/ es/noticia/verNoticia/2382/el-congreso-nacional-de-peru-aprobo-la-creacion- del-registro-nacional-de-historias-clinicas-electronicas
  11. 11. 3. VISIÓN GLOBAL 10 3.2. eHealth en Sudamérica. A diferencia de Perú en muchos países sudamericanos se han tomado mayores iniciativas en la incursión a las tecnologías eHealth, formando co- munidades para estándares como son las comunidades HL7 (existentes en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Venezuela, Uruguay) así el apoyo legis- lativo, tecnológico y político para su implementación. En la mayoría de países sudamericanos se esta avanzando en el tema de la Historia Clínica Electrónica, lo cual permitiría una completa y deta- llada información del paciente lo que devendría en mejores y mas exactos diagnósticos. Un tema clave para abordar los nuevos avances tecnológicos que se es- tán implementando es la normatividad al respecto, esto se debe a que la información es un activo de una gran importancia, así como los resultados y los correctos diagnósticos, que pueden afectar la vida del paciente. En- tre los países en los que mas se ha avanzado en las tecnologías eHealth se encuentran: 3.2.1. Chile. En febrero del presente año se implementaron consultas remotas en tres hospitales, comenzando así servicios de telemedicina, permitiéndose realizar interconsultas entre colegas y especialistas sin la necesidad del traslado de pacientes, así como también implementar capacitaciones ya asesoramiento. En mayo Clínica “La Condes” se convierte en el primer hospital de lati- noamérica en obtener la certificación del HIMMSS (Healthcare Information and Management Systems Society), organización americana que evalúa el nivel de desarrollo en proyectos de tecnologías de información en salud, ob- teniendo el nivel 6 de un máximo de 7. En esta clínica se lleva a cabo una integración de servicios única en latinoamérica, ya que no solo integra los episodios clínicos de cada paciente sino que también el asociar todo tipo de exploraciones, intervenciones quirúrgicas, medicación, altas, consultas exter- nas e imágenes, poniéndose a disposición de una manera segura en cualquier punto de la clínica. Un especialista podría recibir en su casa toda la infor- mación clínica de su paciente de una manera integrada. En chile existe un interés creciente por impulsar las tecnologías eHealth organizando congresos, nuevos centros de atención y nuevas formas de imple- mentar las tecnologías orientadas a la salud. En la actualidad se encuentra en proceso la integración de la información farmacológica y la ficha elec- trónica del paciente, lo cual contribuiría a reducir errores de medicación a través del uso de bases de datos farmacológicas internacionales, sin embargo se encuentran en etapa de legislar dicha información.
  12. 12. 3. VISIÓN GLOBAL 11 3.2.2. Colombia. En el año 2011 se estableció por ley el uso de la Historia Clínica Úni- ca electrónica, esta misma ley establece los conceptos que posibilitarán el intercambio de información demográfica, clínica y epidemiológica entre los diferentes actores y componentes del sistema de salud. Así como también indica que la identidad de los usuarios debe ser verificada mediante proce- samiento y consulta en las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil. Es en las cárceles donde se están desarrollando proyectos pilotos de telemedicina, en abril de este año se comenzó a hacer diagnósticos a distancia con especialistas a través de análisis obtenidos en el Centro Penitenciario Las Mercedes de Cartago, implementándose equipos de atención médica, que posteriormente envían vía web la información del paciente para su análisis. 3.2.3. Brasil. En abril de este año se crea el programa de valorización de profesionales de la salud por educación interactiva a distancia y teleasistencia para el desarrollo de soluciones eHealth permitiendo de esta forma agilidad en la forma que se educa, comunica, atiende al paciente. Llegando a un mayor número de personas. En agosto en el estado de San Pablo se implementa la historia clínica electrónica en los hospitales del Sistema Único de Salud, lo cual permite un acceso a la información en cualquier unidad de la red asistencial, permitiendo una historia clínica detallada y completa.
  13. 13. 4 Conclusiones eHealth no es una moda sino un proceso de innovación que en los últimos años ha tenido un gran desarrollo, permitiendo una equidad en los servicios de salud que por años ha sido su talón de Aquiles. A largo plazo busca el ahorro y disminución de costos, mejorando la calidad de la atención médica. Sin embargo es crucial entender que la tecnología no tiene ética, son las personas quienes deciden de que manera utilizar esta tecnología, es por ello que deben implementarse dispositivos legales firmes en el aspecto de la protección tanto del paciente como del personal de salud, en los temas mas controversiales relacionados a la integración de los servicios de salud con las TIC como son: la información privada del paciente, diagnósticos y difusión protegidos, etc. En el Perú eHealth se encuentra en inicios, tomando un gran paso como es la Historia Clínica Electrónica, que es de vital importancia para el desa- rrollo de nuevas tecnologías ya que estas harían uso de dicha tecnología para mejorar la calidad de los servicios de salud. 12
  14. 14. Bibliografía DICOM. “DICOM Strategic Document” (2013). e-HEALTH Reporter. “Comienza la construcción de un hospital con tele- medicina en Cusco”. 2013. http://www.ehealthreporter.com/es/ noticia/verNoticia/2381/comienza- la- construccion- de- un- hospital-con-telemedicina-en-cusco. . “El Congreso Nacional de Perú aprobó la creación del Registro Nacio- nal de Historias Clínicas Electrónicas”. 2013. http://www.ehealthreporter. com/es/noticia/verNoticia/2382/el- congreso- nacional- de- peru-aprobo-la-creacion-del-registro-nacional-de-historias- clinicas-electronicas. . “La telemedicina al servicio de zonas rurales”. 2010. http://www. ehealthreporter.com/es/noticia/verNoticia/272/la-telemedicina- al-servicio-de-zonas-rurales. Garcia, Patricia, Javier Vargas, Patricia Caballero y Luis Fuentes-Tafur Víc- tor Suárez. “Sistemas de información: Internet, acceso y uso por traba- jadores de salud y personas viviendo con VIH/SIDA”. Instituto Nacional de Salud (2007). HL7. “Estándares versión 2.7”. 2013. http://www.hl7spain.org/estandares. html. LaRepública.pe, editor. “Loreto: Comunidades del río Napo reciben atención a través de red de telemedicina”. 2013. http://www.larepublica. pe/21-02-2013/comunidades-del-rio-napo-reciben-atencion- traves-de-red-de-telemedicina. Moumtzoglou, Anastasius, y Anastasa Kastania. “E–Health Systems Quality and Reliability: Models and Standards”. Models and Standards E–Health (2011). Murillo, Gonzalo Díaz. “Telemedicina”. 1996. http://www.drgdiaz.com/ eco/telemedicina/index.shtml. 13
  15. 15. BIBLIOGRAFÍA 14 Reporter, E-Health, editor. “La OMS llama a establecer estándares en sus países miembros”. 2013. http : / / www . ehealthreporter . com / es / noticia/verNoticia/2510/la-oms-llama-a-establecer-estandares- en-sus-paises-miembros.

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