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1. MASCOTAS EN
FAMILIA
TUPAC AMARU
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA:
FECHA DE
ADMISIÓN
DÍA MES AÑO HORA H.C.
MÉDICOVETERINARIO
RESEÑA DEL PACIENTE
NOMBRE: ESPECIE: RAZA:
COLOR: SEXO: FECHA NACIMIENTO:
EDAD: SEÑAS PARTICULARES PROCEDENCIA
Urbana□
Rural □
DATOS DEL PROPIETARIO
NOMBRE IDENTIFICACIÓN DNI
DIRECCIÓN DISTRITO
FACEBOOK TELÉFONO OCUPACIÓN
MOTIVO DELA CONSULTA
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANAMNÉSICOS
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HISTORIA DEL PACIENTE
VACUNACIÓN
CANINOS FELINOS
NO
PVC | | Fecha ____________________________
PUPPY | | Fecha ____________________________
TRIPLE | | Fecha ____________________________
QUINT | | Fecha ____________________________
RE QUI| | Fecha ____________________________
SEXTU | | Fecha ____________________________
RE SEXT| | Fecha ____________________________
RABIA | | Fecha ____________________________
OTRA | | Fecha ____________________________
¿Cuál?________________________________________
______________________________________________
--------------------------------------------------------------------------
NO | |
TRIPLE | | Fecha _______________________________
RABIA | | Fecha________________________________
OTRA | | Fecha________________________________
¿Cuál?
ULTIMA DESPARASITACION
SI | | PRODUCTO:_______________
FECHA:___________________
NO | |
ALIMENTACIÓN
Balanceada | |
Casera | |
Mixta | |Otra:____________________

2. ESTADO REPRODUCTIVO Castrado | | Gestación | |
Entero | | Lactancia | |
ALERGIAS
ENFERMEDADES ANTERIORES CIRUGÍAS:
ANTECEDENTES FAMILIARES
HÁBITAT Casa | | Lote | | Finca [ | Taller [ ] Otro
CONSTANTES FISIOLÓGICAS
T.Ll.C. F.C. F.R.
PULSO TEMPERATURA PESO
EXAMEN CLÍNICO
N:NORMAL A: ANORMAL
(D: Degenerativa - A: Anomalía congénita - M: Metabólica - N: Nutricional y neoplásica - V: Vascular -1: Infecciosa, inflamatoria o idiomática - T: Trauma)
ACTITUD Asténico| | Apoplético | | Linfático | |
CONDICIÓN CORPORAL Caquéctico | | Delgado | | Normal | | Obeso | | Sobrepeso | |
ESTADOHIDRATACIÓN Normal | Deshidratación 0-5% | | 6-7% | | 8-9% | | + 10% | ]
MUCOSAS: N A Observaciones
Conjuntiva!
Oral
Vulvar/Prepucial
Rectal
OJOS
OÍDOS
NÓDULOS LINFÁTICOS
PIEL Y ANEXOS
LOCOMOCIÓN
A. MUSCULOESQUELÉTICO
SISTEMA NERVIOSO
A. CARDIOVASCULAR
A. RESPIRATORIO
A. DIGESTIVO
A. GENITOURINARIO
LISTA DEPROBLEMAS
LISTA DEPROBLEMAS LISTA MAESTRA
DIAGNOSTICODIFERENCIAL (DAMNVIT)

3. PLAN DIAGNOSTICO
EXAMEN | SI | AUTORIZADO | FECHA | LABORATORIO| RESULTADOS
INTERPRETACION DERESULTADOS IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
PLAN TERAPEUTICO
TS P S E PRINCIPIO ACTIVO A ADMINISTRAR PRESENTACION POSOLOGIA
DOSIS
TOTAL
VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN
(TS: Terapia de Sostén - P: Tratamiento preventivo - S: Tratamiento Sintomático - E: Tratamiento Etiológico)
CONTROL (Fecha):__________________
SI NO
Cuadro Hemático
Parcial deorina
Coprológico
Citología fecal
Citología
Química sanguínea: 1.
2.
3.
4.
Rayosx
USG
Cultivo
Antibiograma
Otro:

4. PLAN TERAPEUTICO
TS P S E
PRINCIPIO
ACTIVO A
ADMINISTRAR
FECHA PRESENTACION POSOLOGIA
DOSIS
TOTAL
VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN