Historia clinica-gineco hua caso clinico (1)

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ:200
AÑOS DE INDEPENDENCIA”
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS
GONZAGA DE ICA”
TEMA: HISTORIA CLÍNICA DE HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL
DOCENTE: Dra. Ana María Kuroki de Kawata
INTEGRANTES: Grupo B
 MISWA MEDINA GARCÍA
 LAURA MOQUILLAZA RAMOS
 DIANA MUÑANTEGARCÍA
 ANGELES NUÑEZ BECERRA
 FÁTIMA PALACIOS VELARDE
XI CICLO
ICA - PERÚ
2021

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
HISTORIA CLÍNICA DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
DATOS GENERALES
 Estabelecimento de salud: Hospital Augusto Hernandez Mendoza
 Servicio: Ginecología – obstetricia
 Cama: 207-A
 N° de historia clínica: 2280001
 Fecha: 10/11/2021
ANAMNESIS
I. FILIACIÓN:
- Nombre y Apellidos: Calderon Napa Mayra
- Edad:25 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Estado civil: Soltera
- Lugar de nacimiento: Ica
- Fecha de nacimiento: 25-03-1996
- Religión: católica
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Tipo de Seguro: SIS
- Dirección: Calle La Mar 364
- Fecha de ingreso: 10/11/2021 /Hora: 9:00 am
II.- ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 4 meses
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Intermitente
 MOTIVO DE CONSULTA
- Sangrado transvaginal
 Relato de enfermedad:
La paciente refiere que 4 meses previos a su consulta presentó secreción
vaginal amarillenta, fétida, de moderada cantidad, que cedió
espontáneamente sin tratamiento específico. Un mes después, presentó
sangrado transvaginal en escasa cantidad, en ocasiones tipo manchas,
de presentación intermitente durante 3 meses, por lo cual consulta.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Orina: 3 a 4 veces por día.

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
- Deposiciones: Conservado. 1 vez al día todos los días, sin
alteraciones.
- Sueño: Conservado
- Peso: Conservado
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- Material: Noble
- Tipo de vivienda: Urbano
- Servicios básicos: Luz, agua y desagüe
- Cocina: En casa
 Alimentación:
- Dieta balanceada, rica en verduras y frutas .
- 3 veces al día
 Vestimenta: Adecuada a la estación
 Crianza de animales: Niega.
 Ocupación:
- Actual: Ama de casa
 Higiene: Conservada
 Alergias: No refiere
 Hábitos nocivos:
- Tabaco: Niega
- Drogas: Niega
- Café: Niega
- Té: Niega
- Alcohol: Niega
- Niega consumo de ají, gaseosas u otra sustancia
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Antecedentes Prenatales:
o Enfermedades de la madre: No refiere
o Número de controles prenatales: No refiere
o Complicaciones prenatales: No refiere
 Antecedentes Natales:
o Tipo de parto: Eutócico
o Complicaciones natales: No refiere
o APGAR: No refiere
o Peso al nacer: No refiere
o Edad gestacional: No refiere
o Lugar del parto: Hospitalario
 Antecedentes postnatales:

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CLÍNICA
GRUPO B
o Crecimiento y desarrollo psicomotriz: No refiere
o Tipo de lactancia: Lactancia materna hasta el año
o Vacunación: Completa
C) GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Menarquia: 15 años
 Telarca: 13 años
 Pubarca:13 años
 FUR: No precisa debido a sangrado activo intermitente
 FO: G1P1001
 EG: No aplica
 FPP: No aplica
 Régimen Catamenial: 5/28
 Intensidad catamenial: no refiere
 MAC: No refiere
 Inicio de vida sexual: 15 años
 Parejas Sexuales: 6 parejas
 PAP: No refiere
 ITS: Niega
D) PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades de la Infancia:
- Niega enfermedades
 Enfermedades de la Adolescencia:
 Enfermedades de la adultez
 Hospitalizaciones:
- 1 hospitalización
 Intervenciones quirúrgicas:
- Niega
 Alergias a medicamentos: Niega
 Alergias a alimentos: Niega
 Transfusiones Sanguíneas: Niega
 Tipo de Sangre y factor Rh: O Rh+
D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Hipertensión arterial
 Madre: Diabetes mellitus tipo 2
 Abuela: Diabetes mellitus y obesidad
 Abuelo: Ca de próstata
 Hermano (as): 3 Hermanos (2 mujeres: 1 aparentemente sana y 1
con diabetes mellitus tipo 2 / 1 hombre: HTA)
 Hijos: 1 hijo aparentemente sano
 Esposo: -

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CLÍNICA
GRUPO B
IV. EXAMEN FISICO:
A) ECTOSCOPIA:
Paciente mujer que aparenta edad cronológica. Lúcida. En aparente regular
estado general. Bien orientada en espacio, tiempo y persona. Buen estado
de nutrición. Buen estado de Hidratación. Escala de Glasgow: 15/15. Actitud:
Sedente activa. Tipo constitucional: Pícnico. Marcha: conservada.
B) FUNCIONES VITALES
- Presión Arterial: 125/65 mmHg - Frecuencia Resp: 18
resp x min
- Frecuencia Cardiaca: 87 lat. x min - Pulso: 87 pulso x min
- Temperatura: 36, 5°C - Talla: 1,60 m
- Peso:78 kg -IMC: 30.4 (Obesidad tipo I)
- Sat O2: 91%
C) EXAMEN FÍSICO GENERAL
 PIEL Y FANERAS:
*PIEL:
- Color canela ligeramente pálida, humedad normal y elasticidad
aumentada, temperatura corporal normal.
*FANERAS:
CABELLO:
a. Color entrecano, escaso, leicotrico, distribución ginecoide
simétrica, grueso, buena implantación, buen grado de higiene.
b. Vello cutáneo corporal escaso.
UÑAS:
c. Color rosado pálidos, sin brillo, bien implantados, buena higiene,
cortas. Sin alteraciones
d. Llenado capilar de 2 segundos.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
e. No edemas
 SISTEMA OSTEARTICULAR:
f. Sin alteraciones. Movilidad conservada en articulaciones de
miembros superiores e inferiores.
 SISTEMA MUSCULAR:
g. Fuerza muscular: 5/5
h. Tono muscular conservado
i. Trofismo conservado

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CLÍNICA
GRUPO B
 SISTEMA LINFÁTICO:
j. No presenta adenomegalias
D) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
 CABEZA:
a. Normocéfalo, simétrico, posición central. Sin alteraciones.
b. Cabello: Color entrecano, escaso, leicotrico, distribución ginecoide
simétrica, grueso, implantación conservada, buen grado de
higiene.
c. Cara:
i. Frente corta
ii. Cejas pobladas bien implantadas simétricas.
iii. Párpados simétricos.
iv. Conjuntivas rosadas.
v. Pestañas rectas, escasas, simétricas.
vi. Escleras blanquecinas
vii. Córneas transparentes.
viii. Pupilas isocóricas, normoreactivas, simétricas
d. Nariz: grande, aguileña, simétrica. Ausencia de secreciones,
permeable en ambas fosas nasales. Surco nasogeniano simétrico
e. Orejas: simétricas, tamaño mediano, buen grado de higiene, bien
implantados.
f. Boca: labios delgados, simétricos, rosados, bien humectados.
g. Dientes: completos
h. Lengua: grande, rosada, húmeda, sin alteraciones ni residuos.
 CUELLO:
E) Simétrico, corto, posición central
F) Sin alteraciones
G) Tiroides de tamaño dentro de rangos normales.
H) EXAMEN DEL TORAX
 MAMAS:
- Grandes, péndulas y simétricas. Areolas pigmentadas.
Pezones de posición central. No secreciones.
- Palpación no dolorosa, mamas blandas turgentes. No
tumoraciones mamarias. Región supraclavicular y axilar sin
adenopatías.
 INSPECCIÓN
- Tórax simétrico, respiración tipo costo abdominal, eupnea
(18 resp/min), expansión torácica conservada. Sin
abovedamientos ni alteraciones.

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CLÍNICA
GRUPO B
 PALPACIÓN
- Expansión torácica conservada
- Elasticidad torácica conservada
- VV conservadas en ambos hemitórax.
 PERCUSIÓN
- Sonoridad en ambos campos pulmonares
 AUSCULTACIÓN
- Murmullo vesicular audible, pasa libre en ambos campos
pulmonares
- No ruidos agregados.
I) EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR
 INSPECCIÓN: No se observa choque de punta
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
 PERCUSIÓN: Matidez conservada en región precordial
 AUSCULTACIÓN
- Frecuencia cardiaca: 87 latidos por minuto
- Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad.
- No soplos.
J) EXAMEN REGIONAL PREFERENCIAL: ABDOMEN
 INSPECCIÓN
- Tipo de abdomen: plano
- Simetría: Simétrico
 AUSCULTACIÓN
- Ruidos Hidro-Aéreos: 4 RHA
 PERCUSIÓN: sonoridad y matidez conservada
 PALPACIÓN
- Superficial: Tensión abdominal conservada. temperatura
abdominal conservada
- Profunda: Puntos dolorosos negativos. No se palpa hígado
ni bazo.
K) EXAMEN REGIONAL PREFERENCIAL: APARATO URINARIO
 PALPACIÓN: Puntos renoureterales superiores negativos. Puntos
renoureterales medio negativos.
 PERCUSIÓN: Puño percusión lumbar en ambos lados negativos.
L) EXAMEN GINECOLÓGICO
- Genitales externos: Labios mayores de apariencia normal,
introito vaginal de orificio y bordes normales. Meato uretral
en línea media. Vulva: de apariencia normal.

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
ESPECULOSCOPIA
- Vagina: Amplia, elástica, profunda.
- Cuello uterino posterior
- Lesión tumoral visible (4x4x3 cm) de predominio del lado
derecho que ocupa todo el cérvix y tercio superior
- Sin infiltración en fondos de saco.
TACTO BIMANUAL
- Útero: Características normales
- Anexos: No se palpan
M) EXAMEN NEUROLÓGICO
1. Estado de conciencia:
i. Escala de Glasgow:
a. Respuesta ocular: 4 /4
b. Respuesta verbal: 5/5
c. Respuesta motora: 6/6
ii. Actitud: decúbito dorsal indiferente
iii. Mini mental Folstein: NO SE EXAMINÓ
2. Pares craneales
o I par craneal: Captación de olores conservado
o II par craneal: Agudeza visual conservada
o III, IV, VI:
 Motilidad intrínseca y extrínseca conservada
 Reflejo pupilar y reflejo de acomodación conservados
o V: Sensibilidad en V1, V2, V3 conservada. Movilidad conservada
en V3
o VII: Gusto conservada (dulce, salado, agrio, amargo)
o VIII: Audición conservada. Romberg negativo.
o IX: Gusto en 1/3 post conservado. Posición uvular central
o X: Deglución conservada
o XI: Músculo ECM – Trapecio tróficos y sin alteraciones.
o XII: Movilidad lingual conservada.
3. Motricidad
iv. Movilidad activa:
1. Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y externa conservada a nivel de MMSS
2. Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y externa conservada a nivel de MMII
3. Rotación conservada a nivel de cabeza
v. Motilidad pasiva
Maniobra flexión- extensión conservada en MMSS y MMII
4. Marcha: conservada
5. Fuerza muscular: 5/5

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
6. Dominancia: Izquierda
7. Reflejos
 Craneales
 Nasopalpebral: presente
 Supraciliar: presente
 Maseterino: presente
 Supramentoniano: presente
 Miembro superior
 Bicipital: presente
 Tricipital: presente
 Miembro inferior
 Rotuliano presente
 Aquiliano presente
 Plantar presente
 Cutáneo abdominal: presente
 Patológicos: ausentes
8. Trofismo
 Inspección: masa muscular con relieves musculares
presentes.
 Palpación: masa muscular suave
 Percusión: matidez
9. Sensibilidad
 Superficial:
 Táctil: presente en MMSS e MMII
 Dolorosa: presente en MMSS e MMII
 Térmica: presente en MMSS e MMII
 Profunda: NO SE EXAMINÓ
10. Taxia: NO SE EXAMINÓ
11. Signos meníngeos: AUSENTES
12. Movimientos involuntarios: AUSENTES
13. Sistema neurovegetativo
 Reflejo fotomotor presente
 Reflejo consensual presente
 Reflejo de acomodación presente
 Reflejo de convergencia presente
14. Funciones superiores: NO SE EXAMINÓ
15. Lenguaje: CONSERVADO
16. Funciones mentales: NO SE EXAMINÓ
 SIGNOS Y SINTOMAS:
SINTOMAS SIGNOS

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
- Sangrado transvaginal
intermitente
- secreción vaginal amarillenta,
fétida, de moderada cantidad
- Lesión tumoral exofítica en cérvix
y tercio superior de vagina
 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndromes Cuadro clínico
Síndrome de flujo vaginal Fetidez vaginal
Secreción vaginal fétida, moderada
Síndrome hemorrágico uterino Sangrado transvaginal
Síndrome tumoral Lesión tumoral visible por
especuloscopía
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
- Hemorragia uterina anormal
- Obesidad
- Cáncer de cérvix
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Cáncer de cérvix
- Pólipo endocervical
 PLAN DE TRABAJO
 Exámenes complementarios:
 Hemograma completo
 Glucosa
 Urea y creatinina
 Grupo sanguíneo y factor Rh
 Pruebas de función hepática
 Antígeno de hepatitis B
 VIH
 Ultrasonografía transvaginal
 Cistoscopía
 Biopsia
 RESULTADOS:
Hemograma:

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
 Leucocitos: 10.400 x mm3
 Segmentados: 69%
 Linfocitos: 19%
 Monocitos: 4%
 Eosinófilos: 8%
 Hemoglobina: 12 gr/Dl
 Hematocrito: 38%
 Plaquetas: 350.000 x mm3
Glucosa
 88,7 mg/Dl
Urea y creatinina:
Urea: 30.9 mg/Dl
Creatinina: 0.64 mg/Dl
Fosfatasa Alcalina: 149 U/L
Antígeno de hepatitis B: Negativo
VIH: Negativo
VDRL: No reactivo
Grupo sanguíneo: O Rh+
ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL
Se observó masa de aspecto neoplásico de bordes indefinidos
predominantemente hipoecogénico, con volumen estimado 84cc, que
pierde interfase con canal cervical por probable infiltración y se encuentra
en íntimo contacto con borde posterior de pared anterior de cérvix y pared

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
posterior de fondo de saco vaginal, lo cual podría estar en relación a
infiltración tumoral. Vejiga distendida de paredes delgadas sin lesiones
intraluminales
Examen cistoscópico:
Se observó:
 Uretra anterior permeable al paso del instrumento utilizado.
 Cuello de vejiga normotónico, paredes de la vejiga lisas y patrón
vascular normal.
 En piso vesical, a nivel retrotrigonal, elevación edematosa con
zona de eritema alargada de unos 2cm y meatos uretrales en
posición normal.
Los hallazgos sugieren una cistitis edematosa e infiltración tumoral.
Se tomó muestra de lesión para análisis anatomo-patológico:
Macroscópico 
1. fijado en formalina buferada al 10% con identificación del paciente y
rotulado cérvix.
2. Se recibe dos fragmentos irregulares de tejido blando que mide 1x1cm y
0,6x0,4 cm blanquecinos con áreas hemorrágicas.
Microscópico 
1. Mucosa exocervical ulcerada, infiltrada por neoplasia epitelial maligna
constituida por nido de células escamosas con atipiacitológica moderada-
severa.
2. Mitosis frecuentes, algunas atípicas.
3. Infiltra el estroma, está rodeado por moderado infiltrado inflamatorio mixto,
con extensas zonas de hemorragia.

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
 No se observa endocervix
 Los hallazgos son sugestivos de carcinoma escamoso no
queratinizante, grado histológico: moderadamente diferenciado.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE PELVIS:
Se observó:
 vejiga distendida de paredes delgadas sin lesiones intraluminales.
 Útero en antero versión, lateralizado a la izquierda.
 cérvix prominente con formación endoexofítica con realce postcontraste
endovenoso que asocia cambios en la densidad de la grasa para cervical
con la presencia de bandas lineales hiperatenuantes, impronta la vejiga
con extensión hasta los márgenes de la vagina con aparente plano de
transición con estas estructuras, mide 66x67mm (tx sp).
 adenomegalias iliacas internas y obturatrices con tamaño de hasta
10x17mm.
 En la región anexial derecha formación quística redondeada de 34x37mm.
 Ampolla rectal de características normales.
Se concluye el estudio como formación cervical sólida endo-exofítica en relación
a primario conocido con datos de compromiso de los parámetrios que incluyen
adenomegalias regionales, sin hallazgos de compromiso a distancia.
 Se plantea el diagnostico de: cáncer de cérvix estadio clínico III C1R
(por afectación de cadenas ganglionares y vejiga)
Macroscópicamente:
fragmentos irregulares de
tejido blando 1x1cm y
0,6x0,4cm
Microscópicamente: infiltrado
por neoplasia epitelial maligna

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
o Cáncer cérvico uterino de células escamosas
o Obesidad tipo I
 TRATAMIENTO:
Se inició radioterapia y quimioterapia con esquema de Paclitaxel +
Cisplatino.
EVALUACIÓN INTERNA

HISTORIA
CLÍNICA
GRUPO B
Comunicación
entre
compañeros
1 -5
Envió de
trabajo y
desarrollo
del tema
1-5
Presentación
1 - 5
Asistencia
1-5
TOTAL
VILCAMIZA
MUNAYCO
KAREN
5 5 5 5 20
YAÑEZ BOZA
KATHERINE
5 5 5 5 20
YARASCA
GUTIERREZ
SERGIO
5 5 5 5 20
YEREN
CHACON LUIS
5 5 5 5 20
YUPANQUI
ZAMORA
ROCIO
5 5 5 5 20
ZEVALLOS
MEDRANO
RAFAEL
5 5 5 5 20

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