1) El documento describe la neurobiología de las adicciones, incluyendo los sistemas neurales y químicos involucrados como la dopamina y los cambios en el cerebro. 2) También cubre temas como la epidemiología, efectos y tratamiento del consumo de alcohol, así como definiciones de intoxicación, abuso y dependencia de sustancias. 3) Incluye criterios diagnósticos, niveles de consumo de riesgo y principios del manejo clínico de trastornos por consumo de sustancias.

1. Abuso y dependencia de sustancias Walter Lips Castro Médico Psiquiatra

5. Neurobiología de la conducta adictiva

6. Neurobiología de la conducta adictiva

7. Neuroplasticidad y conducta adictiva

9. Etapas de las conductas adictivas

10. Criterios diagnósticos del consumo perjudicial de sustancias según CIE 10

11. Criterios diagnósticos de la dependencia de sustancias según CIE 10

12. Criterios diagnósticos del abuso de sustancias según DSM IV TR

13. Criterios diagnósticos de la dependencia de sustancias según DSM IV TR

14. Trastornos médicos relacionados con el uso de sustancias específicas

15. Manejo general del abuso y dependencia de sustancias Principios generales del tratamiento del abuso y dependencia de sustancias 1)Aproximación interdisciplinaria. 2)Objetivos: abstinencia o reducción del consumo. 3)Evaluación clínica integral: -Historia del consumo. -Efectos cognitivos y psicosociales. -Efectos fisiológicos y estado de salud general. -Antecedentes y resultados de tratamientos previos. -Historia familiar y social. -Screening de sustancias en orina u otros fluídos biológicos. -Exámenes de laboratorio. -Evaluación con terceros.

16. Manejo general del abuso y dependencia de sustancias Objetivos generales 1) Motivación para el cambio conductual. 2) Establecer y mantener una alianza terapéutica. 3) Evaluar estado y seguridad clínica del paciente. 4) Manejo de estados de intoxicación y síndromes de abstinencia. 5) Favorecer la adherencia al tratamiento. 6) Prevenir las recaídas. 7) Psicoeducación respecto del consumo de sustancias adictivas y su tratamiento. 8) Reducir morbilidad y secuelas del consumo. 9) Reconocer y manejar posibles co-morbilidades psiquiátricas. 10)Facilitar coordinación y acceso a distintas áreas del manejo clinico (derivaciones oportunas, coordinación interdisciplinaria, etc.).

17. Manejo general del abuso y dependencia de sustancias Duración y objetivos Individualización de las necesidades del paciente. Duración: variable (meses a años). Monitoreo durante tratamiento y después del primer año de tratamiento. Tratamiento farmacológico 1)Fármacos para estados de intoxicación. 2)Fármacos para síndrome de abstinencia. 3)Fármacos para prevenir recaídas. 4)Fármacos para comorbilidad psiquiátrica. Tratamiento psicosocial Componente esencial del tratamiento integral. Evidencia clínica: Terapia cognitivo-conductual (prevención de recaídas. Entrenamiento de habilidades sociales). Terapia motivacional. Terapias conductuales (refuerzo comunitario, manejo de contingencias). Terapia pareja. Terapia grupal. Terapia de familia.

18. Manejo general del abuso y dependencia de sustancias Contexto clínico del tratamiento 1)Ambulatorio. 2)Hospitalización total: intoxicaciones, condiciones médicas complejas, síndromes de abstinencia graves, malos resultados de tratamientos previos, riesgo personal o de terceros, comorbilidad psiquiátrica grave, etc. 3)Hospitalización parcial: al egreso de hospitalización total, menor riesgo de acceso a sustancias. 4)Régimen residencial (comunidades terapéuticas).

20. Fármacos para prevenir recaídas en los Trastornos adictivos

21. Alteraciones en el consumo de bebidas alcohólicas

22. Clasificación de los alcoholes -Metílico o metanol (1C). - Etílico o etanol (2C). -Propílico (3C). -Butílico (4C). -Otros.

23. Tipos de bebidas alcohólicas Obtenidas por fermentación (3-15 grados aproximadamente): -Cerveza -Vino -Sidra Obtenidas por fermentación y destilación (sobre 20 grados): -Vodka -Ron -Whisky -Tequila

24. Características farmacológicas del Etanol Depresor no selectivo del SNC. Características físicas: incoloro y de olor dulzón. Punto ebullición = 78.3 °C Hidrosoluble. Liposolubilidad parcial (30 veces menos que hidrosolubilidad).

27. Características farmacológicas del Etanol Metabolización Procesos de oxidación. Hígado y mucosa gástrica. Tasa metabolización consumidores sanos no habituales = 60-150 mg alcohol/kg/hora. Sistemas oxidativos: -Alcohol deshidrogenasas (gástrica y hepática). Alcohol deshidrogenasa gástrica (efecto primer paso) disminuye en bebedores crónicos (sobretodo mujeres). -Sistema microsomal de oxidación etanol (MEOS)  CYP2E1 (menor afinidad por alcohol que ADH, fundamental en bebedores regulares excesivos, inducible). -Catalasas (mínima participación).

28. Características farmacológicas del Etanol Sistema alcohol deshidrogenasas Hay 5 clases enzimas ADH. Clase I son las más afines por alcohol. Polimorfismo genético.

29. Características farmacológicas del Etanol Etanol Acetaldehído (toxicidad: muy reactivo, forma enlaces covalentes) Acetato o Acetil CoA H2O + CO2 + Energía (7 kCal/gr de alcohol) Ciclo de Krebs Alcohol deshidrogenasa ( NAD+, saturable, cinética no lineal, polimorfismos genéticos). Aldehído Deshidrogenasa (polimorfismos genéticos).

30. Características farmacológicas del Etanol Eliminación 5-10 % alcohol absorbido se elimina directamente por: -Riñones -Pulmones -Sudor El resto es metabolizado (hígado).

32. Enfermedades médicas y consumo bebidas alcohólicas

33. Interacciones alcohol-medicamentos Consumo de alcohol en 70-80 % de adultos (interacciones son inevitables). Ejemplos: 1)Cimetidina y ranitidina  inhiben alcohol deshidrogenasa gástrica  aumento absorción alcohol. 2)Ingesta importante y repetida de alcohol  inducción enzimas hepáticas microsomales  mayor aclaración de drogas que usan esta vía metabolización (incluído alcohol). 3)Alcohol  aumento aclaración de warfarina, fenitoína, tolbutamida e isoniazida. 4)Acetaminofeno + alcohol  riesgo hepatotoxicidad. 5)Alcohol + tolbutamida y otros hipoglicemiantes, cloramfenicol, griseofulvina, metronidazol, cefamandol, ceforanida  síndrome tipo disulfiram. 6)Bebidas alcohólicas contienen tiramina (Chianti) + IMAO  crisis hipertensivas.

34. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Factores implicados en el abuso y dependencia de alcohol 1) Presencia del agente (bebidas alcohólicas). 2) Factor ambiental (disponibilidad, publicidad, permisividad). Importante para salud pública (medidas preventivas). 3) Individuo víctima (susceptibilidad genética, factores de personalidad, etc.).

36. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Tasas de incidencia para dependencia al alcohol El 10% de los consumidores de alcohol en EEUU (9-14 millones de personas). Incidencia 3-5 veces mayor en parientes cercanos. Todos los estratos sociales se ven afectados. Entre los 35-50 años se concentra la mayor proporción de dependientes al alcohol.

37. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Mortalidad en relación al consumo de alcohol En general, se observa relación directa entre tasas morbi-mortalidad y consumo de alcohol. Riesgo de mortalidad es mayor en grandes bebedores y dependientes en comparación a no bebedores. Principales causas mortalidad: -Cirrosis hepática. -Suicidio (9-20 veces mayor). -Cáncer digestivo. -Accidentes tránsito: relación exponencial desde nivel alcoholemia = 50 mg/100 ml sangre. Riesgo varía según edad (mayor riesgo entre 16 y 19 años).

38. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Prevalencias anuales consumo alcohol en Chile (Fuente: CONACE, 1998) 70.84 70.25 60.61 Alcohol 1998 1996 1994 Año/Tipo sustancia

39. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Fuente: CONACE, 2006.

40. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Fuente: CONACE, 2006.

41. Consumo de Etanol y riesgo de presentar problemas sociales y de salud Fuente: Austoker, 1994. (*) 1 unidad = 8 g de alcohol. (Gramos OH = volumen (dL) x graduación OH (mL/100) x 0.8) Ej.: 1 botella vino = 7 unidades. Elevada, particularmente en fumadores. Hombres: >50 Mujeres: >35 Aumentado, particularmente en fumadores. Hombres: 22-50 Mujeres: 15-35 Bajo. Hombres: 0-21 Mujeres: 0-14 Riesgo de presentar problemas Consumo Etanol (unidades*/semana)

42. Nivel límite de consumo diario de bebidas alcohólicas

44. Definiciones generales Intoxicación por sustancias Síndrome transitorio debido a la ingestión de una sustancia, cuya duración se relaciona con los niveles sanguíneos correspondientes (variabilidad individual). Abuso de sustancias Patrón de consumo que conlleva daño físico y mental en el individuo, como también en su desempeño social. Dependencia a sustancias Conjunto de sucesos fisiológicos y psíquicos inducidos por el consumo repetido de una sustancia. Consumo excesivo de alcohol Consumo diario o semanal de cantidades excesivas (arbitrario) de unidades de alcohol (1 unidad alcohol = 8 gr alcohol) que se asocia a problemas sociales y de salud para el individuo. Bebedor problema Individuo cuyo consumo no necesariamente dependiente le significa alguna incapacidad o trastorno relacionado con el alcohol. Alcoholismo Término en desuso. Actualmente tiende a usarse para referirse a consumo excesivo, abuso, bebedor problema, y dependencia.

45. Definiciones respecto del consumo de bebidas alcohólicas

46. Algoritmo para el tamizaje del consumo dañino de bebidas alcohólicas

47. Indicadores de posible bebedor problema o dependencia a las bebidas alcohólicas

49. Pruebas de laboratorio para el abuso de bebidas alcohólicas

51. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcohol Clínica de la Intoxicación alcohólica Generalmente se presenta a partir de 50 mg OH/100 ml sangre en sujetos no habituados al consumo de alcohol. En sujetos con hábito de consumo se presenta a los 150 mg OH/100ml sangre o más. Se distinguen tres fases (consumo rápido  salto fases): 1) Excitación (entre 50-200 mg OH/ 100ml). Fase más buscada. Se observa desinhibición conductual, acentuación rasgos personalidad, disminución autocrítica, disartria, ataxia, desorganización conductual.

52. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcohol Clínica de la Intoxicación alcohólica 2) Embriaguez (entre 200-300 mg OH/100ml). Disartria y ataxia intensas, desorganización conductual general intensa, sensación vertiginosa, náuseas y vómitos. 3) Coma (sobre 300 mg OH/100 ml). Estupor, incapacidad para bipedestación, habla ininteligible, evolución hacia el coma, hipotermia, bradicardia, hipotensión arterial. Riesgo de muerte por paro respiratorio. Duración aproximada no mayor a 12 horas (duración mayor  diagnóstico diferencial).

56. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcohol Abuso en el consumo de alcohol DSM IV 1) Patrón de consumo durante al menos 12 meses, recurrente, y con efectos sociales negativos. 2) Consumo repetitivo en situaciones de peligro. 3) Problemas legales en relación al consumo. 4) Persistencia en el consumo a pesar de problemas sociales generados. 5) No se cumplen criterios de dependencia.

59. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcohol Delirium tremens Por abstinencia o por intoxicación. Bebedores antiguos (años). Urgencia psiquiátrica grave. Mortalidad sin tratamiento = 10% Estado confusional con alucinaciones terroríficas (visuales), hiperactividad autonómica, agitación, angustia intensa.

61. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcohol Paranoia alcohólica Bebedores masculinos principalmente. Delirio de celos. Agresividad.

62. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcohol Trastornos del ánimo (depresión) Presente en el 80% bebedores habituales excesivos. Tasas suicidio 9-22 veces mayores que población general. Abstinencia de semanas disminuye los síntomas. Diagnóstico diferencial con Episodio depresivo genuino. Trastornos de ansiedad Trastornos del sueño Sueño poco reparador. Disminución REM y fase 4.

63. Trastornos neuropsiquiátricos relacionados con el consumo de alcohol Trastorno amnésico persistente Carencia vitamina B1. Demencia persistente (cortical frontal principalmente). Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff Carencia vitamina B1.

64. Intervención breve frente a consumo bebidas alcohólicas en Atención primaria

65. Manejo del síndrome de abstinencia de bebidas alcohólicas Benzodiacepinas En general, CDPX 200-300 mg o DZP 20-40 mg. En caso de tercera edad, estados deliriosos, alteraciones hepáticas severas, o alteraciones cognitivas: BDZ vida media corta (oxazepam o lorazepam: metabolización sólo por glucoronidación). Beta bloqueadores Para reducir hiperactividad autonómica. Ej.: propranolol (10 mg cada 6 horas) o atenolol. Anticonvulsivantes Carbamazepina (600-800 mg); oxcarbazepina; divalproato. Antipsicóticos Ej.: Haloperidol 0.5 – 2 mg IM cada 2 horas, según necesidad.

66. Manejo del abuso y dependencia de bebidas alcohólicas Naltrexona Antagonista opioide. Efectos colaterales en dosis moderadas (50 mg/día): náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, sensación de fatiga. Efectos colaterales en dosis mayores (>100 mg/día): hepatotoxicidad (sobretodo en obesos mórbidos y ante consumo concomitante de AINE). Disulfiram Inhibidor enzima aldehído-deshidrogenasa. Terapia aversiva en pacientes motivados y con abstinencia de al menos un día. Dosis: 125-500 mg/día. Efectos colaterales: hepatotoxicidad, neuropatías, raramente psicosis (por aumento dopamina debido a inhibición de enzima dopamina beta hidroxilasa), halitosis, náuseas, vómitos. Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, HTA, antecedentes de AVE, embarazo y lactancia.

67. Manejo del abuso y dependencia de bebidas alcohólicas Acamprosato Mecanismo de acción poco comprendido. Favorece inhibición tipo GABA y disminuye actividad glutamatérgica (NMDA). Objetivo: mantención de estados de abstinencia. Dosis: 1500-2000 mg/día. Efectos colaterales: diarrea. ISRS Para reducir consumo y promover abstinencia. Indicados sobretodo si se presenta comorbilidad psiquiátrica.

68. Farmacología del síndrome de abstinecia alcohólico y la prevención de recaídas

69. Abuso y dependencia cocaína

70. Abuso y dependencia de cocaína Generalidades La cocaína es el principal alcaloide (benzometilecgonina) de las hojas del arbusto Erythroxylon coca (se obtiene aproximadamente 15 gr de cocaína por cada kilo de hoja). Propiedades físico-químicas Aspecto de cristales blancos. Sabor amargo. Anestésico local.

71. Abuso y dependencia de cocaína Propiedades farmacocinéticas Absorción Todas las vías de administración (oral, endovenosa, mucosa nasal). Distribución Rápida. Atraviesa barrera hematoencefálica. Por vía endovenosa o intranasal se alcanzan efectos en el SNC en 30 minutos aproximadamente. Por vía oral se produce hidrólisis mediada por secreciones gastrointestinales: pérdida de eficacia. Metabolización Colinesterasas plasmáticas y hepáticas. Vida media: 60 minutos aproximadamente. Cocaína + alcohol produce activación de carboxilesterasas: etilcocaína o cocaetileno: cardiotóxico. Excreción Fundamentalmente urinaria (detección metabolitos tras 1 a 3 días postingesta: test benzoilecgonina).

72. Abuso y dependencia de cocaína Mecanismo de acción Amina simpaticomimética de acción indirecta (inhibición recaptación tipo I: noradrenalina o dopamina). También inhibe recaptación serotonina. Efectos mediados por el aumento noradrenalina: alza presión arterial, midriasis, sudoración, temblor, efectos simpaticomiméticos a nivel de receptores alfa y beta adrenérgicos (cardiovasculares). Efectos mediados por el aumento de dopamina: estimulación, euforia y proceso de adicción. Post efecto agudo: sensación de cansancio y fatiga.

73. Abuso y dependencia de cocaína Formas de uso 1)Hojas de coca: consumo oral. 2)Pasta de coca: sulfato de cocaína o pasta base. Consumo por vía aérea (se fuma). 3)Clorhidrato de cocaína: sal de cocaína + ácido clorhídrico. Consumo internasal o endovenoso. 4)Cocaína base. Se obtiene mezclando clorhidrato cocaína con solución básica (amoníaco, bicarbonato, etc.).“Crack”. Se consume inhalando vapores a la combustión.

74. Intoxicación por cocaína Criterios diagnósticos DSM IV A) Consumo reciente de cocaína. B) Cambios psicológicos o del comportamiento desadaptativos durante o después del consumo de cocaína. C) Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo: Taquicardia o bradicardia. Midriasis. Aumento o disminución de la P.A. Sudoración o rescalofríos. Náuseas o vómitos. Pérdida de peso demostrable. Agitación o retraso psicomotor. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor precordial, arritmia cardíaca. Confusión, crisis comiciales, diskinesias, distonías o coma. D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otro trastorno psiquiátrico.

75. Síndrome abstinencia cocaínica Criterios diagnósticos DSM IV A) Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína. B) Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después de la interrupción o disminución del consumo (A): Fatiga. Sueños vívidos y desagradables. Aumento del apetito. Retraso o agitación psicomotora. C) Los síntomas de B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de las actividades del sujeto. D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otro trastorno mental.

80. Epidemiología Fuente: CONACE, 2006.

81. Epidemiología Fuente: CONACE, 2006.

82. Epidemiología Fuente: CONACE, 2006.

83. Epidemiología Fuente: CONACE, 2006.

84. Epidemiología Fuente: CONACE, 2006.

85. Epidemiología Fuente: CONACE, 2006.

86. Manejo del consumo de cocaína Intoxicación Generalmente autolimitada. Apoyo médico general. En caso de HTA, taquicardia, convulsiones, ideas delirantes, etc., aplicar tratamiento específico. En caso de agitación psicomotora: BDZ. Síndrome de abstinencia 1)Desipramina. 2)Modafinilo. Abuso y dependencia 1)Desipramina 2)Fluoxetina 3)Bupropion 4)Carbamazepina 5)Topiramato 6)Modafinilo (400 mg/día). 7)Disulfiram. 8)Propranolol. 9)Amantadina. 10)Vacuna (anticuerpos anticocaína). Siempre en relación a tratamiento psicosocial.

87. Abuso y dependencia a cannabis

89. Abuso y dependencia a cannabis Farmacocinética Absorción Rápida. Después de 7-10 min post inhalación se absorbe a la circulación sanguínea un 15-50% THC. Distribución Lipofílico. Volumen de distribución importante (4-14 L/kg). Excreción 1) Urinaria: 15-30%. Lentamente (7-14 días post uso en consumidores ocasionales. Y 7-21 días en consumidores regulares). 2) Digestiva: 30-65%. 3) Sudoral.

90. Abuso y dependencia a cannabis Mecanismo de acción Sistema endocannabinoide 1)Ligandos endógenos (neuromoduladores): -Anandamida. -2 arachidonilglicerol. 2)Receptores: -CB1: distribuídos extensamente en el cerebro (efecto psicotrópico). -CB2: en sistema inmunológico (efecto inmunomodulador).

91. Epidemiología Fuente: CONACE, 2006.

93. Intoxicación por cannabis Criterios diagnósticos DSM IV A) Consumo reciente de cannabis. B) Cambios psicológicos o conductuales desadaptativos significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo. C) Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de cannabis: -Inyección conjuntival. -Aumento del apetito. -Sequedad bucal. -Taquicardia. D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro Trastorno psiquiátrico.

95. Manejo de la abstinencia y dependencia a cannabis No existe terapia farmacológica específica para la abstinencia ni para la dependencia. No hay estudios suficientes para recomendar algún fármaco. Algunos medicamentos probados sin éxito definido: 1)Bupropión. 2)Divalproato. 3)Naltrexona. 4)Nefazodona.