3. Fisiología de la
homeostasis
del agua y la
osmolalidad
El agua = 60% del peso corporal
Balance hídrico
Dependiente de mecanismos hormonales, nerviosos y renales
Secreción de ADH, sensación de sed y función renal.
Ejemplo:
Ingesta y excreción de agua
Balance entre ingesta y excreción de cloruro de sodio
Regulado por el S-R-A-A
5. Mecanismo de
acción
Actúa sobre tres subtipos de receptores de membrana tipo
proteína G
V1R:Vascular
V2R: Renal
Túbulo distal y colector
V3R: Hipofisiario
Aquaporinas (AQP)
1:TP, cerebro, ojos
2:Túbulo colector
3: Estómago, intestino, vejiga.
6. Regulación de
la síntesis de
vasopresina
En un paciente normohidratado las [] son bajas.
Su [] se ↑ ligeramente durante el sueño, hay variaciones según la
edad, sexo, etnia, factores genéticos.
Vida media es de 15 minutos
La síntesis, su transporte y secreción son reguladas principalmente
por cambios en la osmolalidad plasmática y cambios en el
volumen.
Activación de los osmorreceptores y barorreceptores (↑)
Produce un efecto inhibitorio sobre la secreción de la ADH
8. Vasopresina y
sed
La ingesta de agua está regulada por:
Cambios en la osmolalidad plasmática
Volumen intravascular
Presión sanguínea
En centro regulador de la sed está en el núcelo ventromedial del
hipotálamo.
La sed es estímulada por:
↑ de la osmolalidad (2.3%) (receptores deVarney)
Hipovolemia (PA ↓ 4-10%)
10. DIABETES
INSÍPIDA
Enfermedad caracterizada por la incapacidad parcial o total para
concentrar la orina, por lo que se excretan grandes volúmenes de
orina (POLIURIA) diluida y se produce una POLIDIPSIA
compensatoria
POLIURIA: 40 ml/kg/24 h- 2.5 litros al día
La DI se debe a:
↓ de ADH, por pérdida de neuronas magnocelulares (DI central)
Resistencia de la ADH (DI nefrogénica)
Ingesta excesiva de agua con supresión de ADH (polidipsia primaria)
↑ del metabolismo de la ADH durante la gestación (DI gestacional).
14. Diabetes
insípida central/
neurogénica/
hipotalámica
Se origina a partir de lesiones en la neurohipofisis o en la
eminencia media del hipotálamo
Destrucción/degeneración de neuronas del n. supraóptico o
paraventricular del hipotálamo
↓ En la síntesis de ADH
Manifestaciones clínicas
Poliuria, polidipsia, nicturia, enuresis nocturna.Cefaleas, defectos
visuales, fatiga.Desorden de polidipsia y poliuria
más común
16. DI central
del origen
genético
Diabetes
insípida
familiar
>55 mutaciones que
originan a una
prohormona
defectuosa
La RM cerebral puede ser normal.
La acumulación intracelular
de la vasopresina mutada
provoca la apoptosis
progresiva de las neuronas
magnocelulares
Herencia
autosómica
dominante
MC en la primera
década, los
síntomas son
graduales
Sx. De
Wolfram
Conjunto de
trastornos
autosómicos
recesivos. Cursan con
DIC, DM, atrofia
óptica y ceguera
El gen WFS1
(wolframina) sufre
mutaciones en la región
4p16.1 y 4q22-24
La DIC se debe a
atrofia de ls n.
supraópticos y
paraventriculares.
Defectos
congénitos
asociados con
DI
Defectos congénitos
como la displasia
septo-óptica,
holoprosencefalia,
agenesia hipofisiaria
5-10% se asocian con
DI
17. Diabetes insípida
central
ADQUIRIDA
TCE
30-40% de los px. Con
hipopituitarismo
postraumático
(fracturas temporo-
parietales, base de
cráneo y silla turca)
NEOPLASIAS
Germinomas 41-95% se
relacionan con DIC
(gland. Pineal,
supraselares,
neurohipofisiarios)
DX.: Determinación de la subα de
la hGC en una muestra de LCR.
RM.: Engrosamiento total o
completo del tallo hipofisiario.
3-6 meses (2años)
Biopsia
HISTIOCITOSIS DE
C. DE LANGERHANS
Infiltración,
cicatrización, en el área
hipofisis.-hipotálamo.
Proceso autoinmune
relacionado con la
histiocitosis.
Tienen más riesgo a largo plazo
de enfermedad
neurodegenerativa del SNC
HIPOFISITIS
LINFOCITIARIA
Proceso autoinmune
infrecuente. Causado por
infiltración linfocitiaria de
la neurihipofisis,
adenohipófisis o el
infundíbulo =
ENGROSAMIENTO DEL
TALLO
Alteraciones de la visión, cefalea.
85% presentan déficit de la
adenohipófisisparcial.
Anticuerpos contra la α enolasa.
Rmcerebral: Agrandamiento
hipofisiario con una masa
supraselar asimétrica que desplaza
el quiasma óptico
CAUSAVASCULAR
Por daño vascular cerebral.
Ya sea por pobre desarrollo
congénito del sistema
vascular pituitaria posterior o
por mecanismos que afectan
la irrigación sanguínea de
esta región.
18. Diabetes
insípida
nefrogénica
Se caracteriza por poliuria, polidipsia, baja osmolalidad urinaria.
El inicio de las manifestaciones es G R A D U A L
La polidipsia y poliuria rara vez superan los 4 litros.
La incapacidad para concentrar la orina se debe a la resistencia
renal a la acción de la ADH circulante, aunque la filtración, la
excreción de solutos y la capacidad para obtener orina hipertónica
son normales.
20. DI nefrogénica
CONGÉNITA
Semanifiestadesdela1ª
semanadevidacon
vómitos,estreñimiento,
hipertermia,hipernatremia
Ligada al cromosoma X
Causa congénita más
frecuente
Mutaciones en el receptor
V2 (Xq28).
Tres tipos de mutaciones:
Expresión del receptor
pero con baja afinidad a
la ADH
Tráfico intracelular
defectuoso del receptor
Reducción de la
transcripción del gen
codificador.
Autosómica congénita
10% de los casos
Mutaciones en el gen de
acuaporina 2, en el
cromosoma 12q13
Autosómica
Dominante
Recesiva
21. Diabetes
insípida
nefrogénica -
ADQUIRIDA
INDUCIDA POR FÁRMACOS
La más común es la causada por
el litio
Produce una reducción de la
expresión acuaporina 2
mediante interferencia en la
producción de AMPc.
Poliuria y acidosis tubular
Hipercalcemia
El efecto es reversibe
semanas después de
suspender el uso del litio.
Multiples etiologías, las más
comunes son:
22. Diabetes
insípida
nefrogénica -
ADQUIRIDA
Con menor frecuencia
Antibióticos
Ofloxacina, rifampicina, netilmicina
Antimicóticos
Anfotericina B
Agentes antineoplásicos
Ciclofosfamida, metrotexate
Antivirales
Desencadenan DI nefrogénica, se corrige cuando se suspende el
medicamento.
24. POLIDIPSIA
PRIMARIA
Exagerada ingesta de líquidos, independientemente de las
necesidades del organismo, ya sea por
un bajo umbral para la percepción de sed,
una respuesta exagerada de la sensación de sed frente a un cambio
osmótico o
por incapacidad de suprimir la sed cuando la osmolalidad plasmática
disminuye.
La ADH se reduce como consecuencia del descenso del sodio y de
la osmolalidad plasmática, por aumento del contenido del agua.
MANIFESTACIONES
PA por debajo de lo normal
↓ de peso
Osmolalidad plasmática normal o elevada
Osmolalidad urinaria similar a la sanguínea
Diabetes insípida dipsogénica
25. POLIDIPSIA
PRIMARIA
Polidipsia psicógena
Ingesta compulsiva de
grandes cantidades de agua,
sin que se acompañe de SED
Aparece después de semanas
o meses
Dx. diferencial
Sidrome de secreción
inadecuada de ADH
Sx. Perdedor de sal de origen
central
Cirugías
26. Diabetes
insípida
gestacional
La diabetes insípida gestacional ocurre como consecuencia del
aumento del metabolismo de la AVP por acción de la
aminopeptidasa N-terminal (vasopresinasa) producida por la
placenta. Los valores plasmáticos de AVP están más elevados que
en gestantes normales.
Se manifiesta durante la gestación y cede una o varias semanas
después del parto.
En algunos casos coexiste con preeclampsia, degeneración grasa
hepática y coagulopatías.
27. DIAGNÓSTICO
Integración de las manifestaciones clínicas
Hallazgos de laboratorio
• Confirmar la poliuria
• Determinación de volumen urinario de 24 h
• Determinar la excreción renal de solutos
• Glucosa, calcio, ácido úrico, potasio
• Determinación de la osmolalidad plasmática y urinaria
Pruebas de imagenología
• Evalúa la hipofisis e hipotálamo.
28.
29. Prueba de
deshidratacion
Explicar al paciente.
Desayuno seco
Pesar al paciente
Medición de U-Osm
Control de U-Osm y peso
del paciente cada micción
Disminución del 3-5% del
peso corporal
Medir U-Osm
Normal: Polidipsia
compulsiva
Igual o ligero aumento:
Diabetes insípida
30.
31. Prueba de
vasopresina
DI central DI nefrogénico
Medir U-Osm
Normalización Igual o ligero aumento
DIABETES INSÍPIDA
5 u de vasopresina acuosa en 1000cc sol salina al 0.9% en
una hora
32. Tratamiento
DIABETES ÍNSIPIDAAGUDA
Estado hiperosmolar + deshidratación grave
Corregir el volumen intravascular
Con Líquidos hipotónicos (Dextrosa a 5%)
HIPEROSMOLARIDADCRÓNICA
Solución salina 0.9%
Corrección de la Osm CON D5W a una tasa de 0.5 a 1 mOsm
Sin exceder los 15 mOsm en 24 h
Edema cerebral
David G. Gardner. (2011). Greenspan. Endocrinología básica y clínica. México, D.F.: McGraw-Hill.
33. Tratamiento
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
Acetato de desmopresina
Como aerosol nasal
0,1 mg/día (10 disparos para hacer 1 ml)
Ideal para niños
por vía parenteral: 10 veces más potente
Administrarse por la tarde = Controlar la nicturia
Tab: de 0,1 y 0,2 mg (2-3 veces por día)
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Abordar la causa subyacente de la resistencia a la ADH
Suspender fármacos, corregir anormalidades de electrolitos
Administrar de un diurético tiazídico, restricción de sal
Reduce la poliuria
Amilorida- Para toxicidad por litio.
David G. Gardner. (2011). Greenspan. Endocrinología básica y clínica. México, D.F.: McGraw-Hill.