2. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*En EEUU 7% de la población abusa o es
dependiente del alcohol
*El 24% de los pacientes que ingresan al servicio
de emergencia por ambulancia sufren
alcoholismo
*Un 21% de admisiones en UTI son resultado de
complicaciones del alcoholismo
Am. J. of Emerg. Med. 2013 (31) : 734
3. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*En EEUU 85.000 muertes por año
*El 8% de los pacientes internados en hospitales
generales desarrollan síndrome de abstinencia
*Morbimortalidad relacionada a accidentes,
suicidios, abuso familiar.
Crit. Care Clin. 2012 (28) : 549
4. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*El síndrome de abstinencia alcohólica
aumenta la morbilidad y mortalidad de
enfermedades coexistentes y prolonga la
duración de las admisiones hospitalarias
EMP Vol 17 N°6 2015
5. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*En Argentina 2.500.000 de personas
involucradas en problemas de abuso y
dependencia del alcohol
*Alcohol involucrado en:
94% de los internados por accidentes de
transito
89% de los internados por accidentes de
trabajo
68% de los enfermos del SNC
6. SINDROME DE ABSTINENCIA
*Criterios de abuso por edad (Argentina)
Años 16-34 35-65
Cerveza 10,5% 1,7%
Vino 8,7% 5%
Bebidas fuertes 3,3% 1,2%
Total 22,5% 7,9%
8. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Equivalencias de “un trago” de alcohol (grs.)
Cerveza 4,5% 1 lata 350cc 15,5
Vino 11% 1 vaso 150cc 16,5
Destiladas 40% 1 medida 40cc 16
9. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Según la OMS consumo inocuo:
Adulto varón < 65 años < 4 tragos x vez
< 14 tragos x sem.
Adultos > 65 años y
Mujeres < 3 tragos x vez
< 7 tragos x sem.
Valores menores si hay comorbilidad
10. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Recomendación de no tomar en:
Niños
Adolescentes
Ancianos
Embarazadas
Abstemios( no recomendar para prevención
cardiovascular)
Conductores (“alcohol cero”)
11. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Alcoholismo = enfermedad
Crónica y progresiva
Sin restitución ad integrum
Con signos y síntomas conductuales al
comienzo y médicas secundarias
Marcada por dependencia psíquica y física
Con períodos de abstinencia y recaídas
12. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Trastornos inducidos por el alcohol:
*Intoxicación alcohólica
*Síndrome de abstinencia
*Demencia
*Psicosis
*Trastornos de ansiedad
*Trastornos del sueño
*Trastornos del estado de ánimo
*Otros
14. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Complicación aguda del alcoholismo crónico -
Paciente con dependencia
*Es un cuadro desde un espectro menor hasta
con complicaciones mortales
*El síndrome de abstinencia severo es una
emergencia médica
15. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Es un estado de hiperexcitabilidad del SNC que
ha estado expuesta cronicamente al etanol y
se manifiesta cuando desciende su
concentración bruscamente en sangre y en el
SNC por suspensión o reducción de su ingesta
16. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
BASE NEUROFISIOLOGICA
+El GABA es un neurotransmisor inhibidor
+El Glutamato es un neurotransmisor excitador
+El etanol potencia la acción del GABA y
antagoniza la acción del glutamato
+Resultado final : depresor del SNC
+La tolerancia se produce por disminución de
los receptores GABA(A) y aumento de los del
glutamato
17. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
BASE NEUROFISIOLOGICA
+El etanol interactúa con el receptor
benzodiazepina / GABA(A)
+Durante la abstinencia aumenta la función del
Glutamato y disminuye la del GABA
+Balance hacia la excitación del SNC
18. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
BASE NEUROFISIOLOGICA
+La activación simpática induce liberación de
noradrenalina: temblor, HTA, taquicardia y
diaforesis
+La benzodiazepinas aumentan la afinidad del
GABA al receptor GABA(A)
19.
20.
21. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Puede iniciarse desde 6-7 hs. desde la última ingesta
hasta varios días posteriores en ocasiones.
*Lo más común dentro de las 24 - 48hs. de la última
ingesta
*Puede aparecer en un alcohólico no diagnosticado
después de su internación por otra causa
22. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*El inicio de los síntomas depende de varios factores:
Genéticos
Frecuencia de ingesta
Historia previa
*Algunos pacientes con historia de consumo no
desarrollan ningún síntoma de abstinencia
alcohólica al suspender el consumo
23. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Síntomas leves o precoces:
*Hiporéxia, náuseas, vómitos, malestar
abdominal y diarrea
*Taquicardia, HTA, temblor leve, diaforesis
*Irritabilidad, hostilidad, inquietud, agitación
leve, reactividad exagerada
24. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Síntomas leves o precoces: (cont.)
*Insomnio, pesadillas
*Incapacidad para concentrarse
* Disminución de la atención, memoria y otras
funciones mentales superiores
25. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Síntomas graves o avanzados:
*Temblor, sudoración profusa, taquicardia y
agitación mayor
*Síndrome confusional agudo
*Alucinaciones visuales o táctiles, amenazantes
por su naturaleza
*Ideas delirantes
*Crisis convulsivas generalizadas
26. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Subtipos o estados:
Hiperactividad adrenérgica
Convulsivo
Alucinatorio
Delirium tremens
Puede desarrollar un subtipo, varios o todos
simultáneamente
27. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Síntomas Tipo A:
Relacionados al GABA: excitación, ansiedad
*Síntomas Tipo B :
Relacionados a la actividad adrenérgica: temblor,
fiebre, taquicardia, HTA
*Síntomas Tipo C :
Exceso dopaminérgico: alucinaciones, confusión
N Engl.J. Med. 2012:367:25
28. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Factores de riesgo para desarrollar la abstinencia
alcoholica:
*Historia personal de síndrome de abstinencia
alcohólica o delirium tremens
*Historia familiar de síndrome de abstinencia
alcohólica
o delirium tremens
*Alteraciones metabólicas : (ALT > 50 UI/L,
cloro < 96 mEq/L, K < 3,6 mEq/L)
*Alcoholemia al momento de la internación > 150 mg%
29. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Factores de riesgo para un curso severo de la
abstinencia alcoholica:
*Episodios previos que requirieron detoxificación, incluyendo convulsiones
o delirium
*CIWA-Ar > 10
*Edad avanzada
*Sexo masculino
*Alcoholemia detectable en la admisión
*Comorbilidades: hepatopatía alcohólica, co-intoxicaciones, trauma,
infecciones, sepsis
*Alto consumo diario de alcohol
*Función hepática anormal
*Uso previo de benzodiazepinas
30.
31. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens
En el 5% de los pacientes con síndrome de
abstinencia hospitalizados
Mortalidad del 2-3 %
Mortalidad del 10% en no tratados
32. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens: factores de riesgo:
Historia de alto consumo de alcohol
Historia de Delirium Tremens
Edad > 30 años
Presencia de enfermedad concurrente
Presencia de síndrome de abstinencia con niveles
altos de alcoholemia
Síndrome de abstinencia que se presenta posteriores
a las 48hs. de la última ingesta
33. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens
Hipovolemia: diaforesis, vómitos, taquipnea e hipertermia
Hiperventilación
Alcalosis respiratoria
Disminución del flujo sanguíneo cerebral
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
34. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Delirium tremens:
Causas de muerte:
Arritmia – IAM – Aspiración -- Rabdomiolisis
Complicación de enfermedad médica
Enfermedad asociada no diagnosticada!!
Mayor mortalidad en:
Añosos
Enfermedad pulmonar previa
Temperatura > 40°
Enfermedad hepática
35. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CRITERIOS ( DIAGNOSTICO)
Dos o más de las siguientes:
*Hiperactividad autonómica: taquicardia, HTA,
diaforesis
*Aumento del temblor en manos
*Insomnio
*Nauseas o vómitos
*Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas
*Agitación psicomotriz
*Ansiedad
*Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
36. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Causas asociadas a la supresión del alcohol: BUSCAR SIEMPRE!!
*TEC / hematoma subdural
*Encefalopatía de Wernicke
*Infección: respiratoria, PBE, meningitis, IU, celulitis, etc.
*Hemorragia digestiva alta
*Insuficiencia hepática
*Pancreatitis aguda
*Hepatitis alcohólica
*Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas
*Enfermedad cardiovascular: IAM, ICC, Arritmias
*Falta de acceso
37. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Estudios complementarios orientados según sospecha
*Hemograma *Estado acido base
*Glucemia, ionograma, magnesemia, calcemia, fosfatemia
*Urea, creatinina, sedimento urinario
*Alcoholemia
*Drogas de abuso: en orina
*CPK, amilasa, lipasa
*Hepatograma, TP
*Rx de torax
*ECG
*EAB
*Tac de cerebro
*Cultivos
38. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
FACTORES DE RIESGO PARA SINTOMAS GRAVES:
CONVULSIONES Y D. TREMENS
*Enfermedad médica o quirúrgica concomitante
*CIWA-Ar >15
*Edad avanzada
*Delirium tremens previo
*Convulsiones previas
*Tiempo transcurrido desde la última ingesta
*Gravedad de la dependencia al alcohol
*Hipotensión arterial *Taquipnea
*Urea elevada *Albumina baja
39. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Escala de CIWA-Ar
(Clinical Institute Withdrawal Asessment for Alcohol revised)
*Es el instrumento mejor validado (no en
servicios de emergencia) para medir gravedad
(no diagnóstico)de los síntomas y orientar el
tratamiento
*Realizarlo 3 veces al día cuando el tratamiento
es a dosis fijas y cada hora para regímenes
horarios
40. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CIWA-Ar: 0 a 7 puntos en cada área según intensidad
*Nauseas y vómitos *Disturbios táctiles
*Disturbios auditivos *Disturbios visuales
*Cefalea, sensación de plenitud de la cabeza
*Orientación y alteración del sensorio
*Temblor *Sudor paroxístico
*Ansiedad *Agitación
41. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CIWA-Ar:
< de 8 y ausencia de desorientación o alucinaciones:
abstinencia leve
8 -15: abstinencia moderada
>15-20: abstinencia severa
N Engl J Med 2014;371:2109-13.
42. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Conductas terapéuticas:
Abstinencia leve: Tiamina y cuidados
generales
Abstinencia moderada y severa: Idem,
tratamiento horario con benzodiazepinas
hasta llegar a <8 puntos o por síntomas
43. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Objetivos del tratamiento:
Evitar su progresión en gravedad
Atenuar los síntomas: tranquilo y despierto
Tratar los trastornos médicos asociados
44. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO GENERAL
RECORDAR:
DESHIDRATACION
DISTURBIO DEFICIT
ELECTROLITICO DE
TIAMINA
45. SINDROME DE ABSTINENCIA
TRATAMIENTO GENERAL
Disturbios hidroelectrolíticos:
*Hiponatremia: más frecuente en tomadores de cerveza, es crónica. No
hacer corrección rápida. Se restablece con hidratación.
*Déficit de potasio
*Déficit de magnesio (dar 2grs./d) y fósforo.
*Plan de hidratación amplio en general- soluciones isotónicas
*Prevenir broncoaspiración:
No dar alimentación por boca.
Cabecera elevada!!
46. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
*Toxisindromes: simpaticomimético, anticolinérgico,
serotoninérgico
*Alucinosis alcohólica
*Infecciones: sepsis, meningitis, encefalitis
*Tirotoxicosis
*Síndrome neuroléptico maligno
*Golpe de calor
*Psicosis aguda
*Síndrome de abstinencia a benzodiazepinas,
barbitúricos y baclofeno
*Hipoglucemia
47. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
MEDIDAS GENERALES
*Contensión física
*Iluminación tenue
*Tiamina
Siempre por vía parenteral EV o IM
Dosis inicial 100mg
*Corregir factores de excitación: retención urinaria,
hipoxia, dolor ,etc.
*Profilaxis de TVP-TEP si hay inmovilización
prolongada
48. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CONVULSIONES
*Usualmente dentro de las 24 - 48hs. de la
suspensión de la ingesta con cualquier grado
de severidad
*Alto riesgo:
Historia de convulsiones en síndrome de
abstinencia previo
Alto consumo de alcohol
Múltiples detoxificaciones previas
49. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CONVULSIONES
*Pensar otras causas asociadas:
*TEC previo: convulsiones parciales en 51% de los
que abusan de alcohol
*Hipoglucemia
*Disturbios electrolíticos
*Infecciones del SNC
*Hemorragia intracraneal traumática
*Uso de drogas ilícitas
50. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
CONVULSIONES
*Las causadas por el síndrome de abstinencia
responden y se previenen con
benzodiazepinas y no responden a la
fenitoina!
*La fenitoina se puede usar para convulsiones
de otras causas
51. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*Cuando solicitar TAC de cerebro:
*Primera convulsión en abstinencia
*Déficit focal o deterioro del examen
neurológico
*Cambio en el patrón previo de convulsiones
*Sospecha de trauma
55. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*Benzodiazepinas:
Drogas de elección
Mejoran los síntomas
Previenen las convulsiones y el delirium tremens
Son más eficaces las de acción prolongada
De acción corta en: insuficiencia hepática con
hipoalbuminemia o TP prolongado o EPOC con
retención de CO2
56. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*Las benzodiazepinas se unen a receptores
GABA reforzando el efecto GABA,
aumentando la permeabilidad al cloro,
produciendo hiperpolarización neuronal
(disminución de la excitabilidad) y logrando su
estabilización.
57. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*En forma horaria:
Lorazepam 2 - 4 mg VO o 1- 2 mg EV
Diazepam 10 - 20 mg VO o 5 – 10mg EV
Se repite la dosis hasta llegar a un CIWA-Ar < 10
o llegar a 8 dosis. Si no se logra control usar
medicación adicional
58. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*En forma fija: (no recomendada)
Lorazepam 2 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de
1mg cada 6hs, 8 dosis
Diazepam 10 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de 5
mg cada 6 hs, 8 dosis
Si con la medicación anterior no se logra
controlar, usar medicación adicional
59. SINDROME DE ABSTINENCIA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ventajas del régimen horario:
*Reduce la duración del tratamiento
*Reduce la cantidad de medicación
*Disminuye la probabilidad de sedación
excesiva
60. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*”Tratamiento gatillado por los síntomas”:
Para síndromes de abstinencia con
CIIWA-Ar > 8
Benzodiazepinas EV
61. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Delirium tremens:
Diazepam 10 mg. EV. O Lorazepam 2 mg. EV
Reevaluar a los 10-15 min.
Si hay mejoria pero CIWAR > 8 continuar :diazepam
o lorazepam en igual dosis según CIWAR
Si no hay mejoria dar dosis en escala ascendente:
Diazepam 20 mg. 50 mg., 100 mg. EV cada 15 min.
O Lorazepam 4 mg. 8mg.16 mg. EV cada 20 – 30 min.
62. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Esquema de descenso luego de las 24hs
iniciales:
Lorazepam:
Día 2 2mg/1mg/2mg
Día 3 1mg cada 8hs
Día 4 1mg cada 12hs
Día 5 1mg/día
Día 6 nada
63. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
*Delirium tremens refractario:
Efecto «clase»: algunos pacientes no logran control de
síntomas con benzodiazepinas solas.
Este fenomeno está asociado con episodios repetidos de
síndrome de abstinencia que incrementan su severidad y
resistencia al tratamiento.
Se piensa que se debe a alteraciones permanentes en los
neurotransmisores y receptores.
64. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
*Delirium tremens refractario:
Falta de control de síntomas severos en la primera
hora con dosis > 50mg de diazepam o >10 mg de
lorazepam o
> 200mg de diazepam o > 40 mg de lorazepam
en 3 – 4 hs.
65. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
*Delirium tremens refractario:
Alternativas: con vía aérea avanzada: SIR con propofol
Fenobarbital: 65-260 mg EV lento cada 15-30
minutos hasta el control de los síntomas(dosis
máxima 260 mg) o
Propofol: 0,25-2 mg/kg ( 20-40 mg cada 15-30
minutos) EV lenta o intubar e infusión EV :
0,25-5 mg /Kg/hora
Ketamina: 0,3 mg/Kg/h EV por 24 hs seguido de 0,15
mg/Kg/h por otras 24 hs.
66. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*Se utiliza la vía oral salvo contraindicación o delirium tremens
*Importante es el control de la frecuencia respiratoria, en
particular cuando se usa benzodiazepinas por vía EV
Diazepam velocidad máxima EV 5 mg/minuto
Lorazepam velocidad máxima EV 2mg/ minuto
*NO OLVIDAR diagnosticar y tratar la causa o la condición
clínica concomitante
67. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
*Déficit de tiamina por disminución de la ingesta
y absorción y aumento de la excreción
*Cuadro clásico:
+Delirium
+Ataxia
+Oftalmoplejia ( nistagmus horizontal, parálisis
del recto externo y de la mirada conjugada).
Suele ser bilateral
68. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
*Formas atípicas de presentación:
-Disturbio de la memoria, nistagmus, trastorno
de la marcha
-Superposición de intoxicación leve o delirium
tremens
-Demencia de Korsakoff previa
*Sin tratamiento: 20% de mortalidad y en el
75% se produce un síndrome de Korsakoff
69. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
*Tratamiento: Tiamina
Ante la sospecha: 500 mg tres veces al día por
tres días EV
Ante paciente con riesgo aumentado: 250 mg
tres veces al día por 3 a 5 días EV
Para prevenir en paciente ambulatorio
200mg/día 5 días IM
NO SIRVE LA ADMINISTRACION ORAL
70. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
Enfermedad bipolar
Depresión
Manía( aumento de riesgo de suicidio)
Depresión
Trastornos de pánico
Esquizofrenia
Otras drogas de abuso
71. SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
SEGUIMIENTO AL ALTA
CLINICO
PSIQUIATRICO SOCIAL
ALCOHOLICOS ANONIMOS