Infeccion urianria 2015

1. Infección Urinaria
Del urocultivo a la terapia antibiótica efectiva…
Gustavo Roncancio Villamil
Clínica Cardio VID, Escuela de Ciencias de la Salud UPB, ACIN.

2. Enfoque clínico
• Mujer de 25 años, sana, ingresa con dolor lumbar, fiebre,
disuria.
• Mujer de 37 años, sana, ingresa con dolor lumbar, fiebre,
disuria. Hay liquido libre en cavidad abdominal y pelvis.
Progresa al choque
• Mujer de 35 años con infección urinaria cada 4 meses,
historia de urolitiasis. Hay obstrucción parcial con
hidronefrosis derecha. Ingresa con dolor en hipogastrio y
fiebre.
Nada ha cambiado !!!

3. Clínica de infección urinaria
No Complicada:
Mujer, Sin alteración estructural de base
Complicada
Factores que
comprometen el
tracto urinario o los
mecanismos de
defensa, incluyendo
obstrucción,
retención por
enfermedad
neurológica,
inmunosupresión,
fala renal, trasplante
renal, embarazo y
cuerpos extraños
como cálculos,
catéteres, etc.
Factores de Riesgo para cistitis:
Mujer, previa ITU, actividad sexual, vaginitis, DM, obesidad, genes

4. Triángulo Clásico
Enfermedades Infecciosas
Hospedero
Patógeno
Anti
microbiano
Efecto terapéutico
Resistencia

5. Triángulo Clásico
Enfermedades Infecciosas
Hospedero
Patógeno
Anti
microbiano
Farmacodinámica
Bacteriología

6. Infección Urinaria: Algo nuevo?

7. Nuevo paradigma
Enfermedades Infecciosas
Hospedero
Patógeno
Anti
microbiano
Efecto terapéutico
Resistencia

8. Nuevo paradigma
Enfermedades Infecciosas
Hospedero
Patógeno
Anti
microbiano
Efecto terapéutico
Resistencia
Comensal

9. Nuevo paradigma
Enfermedades Infecciosas
Hospedero
Patógeno
Anti
microbiano
Efecto terapéutico
Resistencia
Comensal
Epidemiología
Medicina
Personalizada
Medicina
Traslacional
Genética
Biología
Molecular

10. Que hay de nuevo en infección urinaria?
• E. coli es el microorganismo más frecuente: No es nuevo
• Criterios para interpretar urocultivo: Han cambiado
• Resistencia bacteriana: Ha cambiado
• Mejor conocimiento de factores de riesgo para infección y resistencia: Ha cambiado
• E. coli es el microorganismo más frecuente: No es nuevo
• Tratamiento antimicrobiano empírico: Ha cambiado
• Reducción de ITU por manejo adecuado de dispositivos: Ha cambiado
ESCENARIO ACTUAL
• Mismos microorganismos pero más resistentes
• Necesidad de biomarcador específico de infección
• Necesidad de nuevos antimicrobianos
• Necesidad de mejores estrategias de prevención
• Vacunas, prevención de adherencia, Manejo del microbioma (instilación de E. Coli intra-
vesical no virulento), probióticos.

11. E. coli es el microorganismo más frecuente:
Lo verdaderamente nuevo es la adquisición de
conocimiento para entender la patogenésis de la ITU:
Dinámica de las poblaciones intestinales de E. Coli antes de un
episodio de ITU
Emergencia de clones dominantes
Potencial de virulencia de UPEC (uropathogenic E. Coli)
Respuesta del hospédero frente a ITU
Habilidad para invadir epitelio vesical formando IBC
(intracellular bacterial communities) o permaneciendo en el
intestino entre episodios  Recurrencias
Bases de prevención y uso adecuado de antimicrobianos.

12. E. coli intestinal --- E. coli urinaria
Antibióticos
Ambiente
B2
Dominancia
clonal
Pauci-
clonalidad
Virulencia

13. Microbioma de la vejiga: No es estéril
Secuenciación integrada de rDNA 16s y metaproteómica
diferencia el microbioma urinario normal de bacteriuria
asintomática en vejiga neurogénica de pacientes con injuria
medular
J Transl Med 2012; 10: 174
Sanos
Vejiga
Neurogénica

14. Lactobacillus: Sistema de defensa

15. Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7

16. No tratada Tratada
Clinical Infectious Diseases
2012;55(6):771–7

18. 0
0

19. 0 11 23 41
De 300 mujeres con bacteriuria asintomática,
41 desarrollaron ITU Clínica a un año
(14%)

20. 0
0

21. 0
0
11
32

22. 0
0
11
32
23
98

23. 0
0
11
32
23
98
41
169

25. Profilaxis con TMP SMZ en niños con reflujo vesico-ureteral por 12 meses vs placebo

26. Conclusión
• No trate bacteriuria asintomática en mujeres jóvenes
• La profilaxis y el tratamiento de la bacteriuria favorece la
recurrencia
• Favorece resistencia
• Pero es claro que algunas de las mujeres que tienen
bacteriuria asintomática si van a tener ITU clínica

27. Como predecir recurencias ?
International Journal of Urology (2014) 21, 929–934

28. Aumento frecuencia y prevalencia BGN con edad
0
5
10
15
20
25
30
35
(%) neonatos (%) niños (%) adulto joven (%) adulto mayor
Frecuencia de aislamientos obtenidos en pacientes hospitalizados, por
grupo etario, 2012-2013 GERMEN
Staphylococcus epidermidis
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus hominis
Serratia marcescens
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter cloacae
Candida albicans
Maldonado N, Robledo C, Robledo J, Franco L, Roncancio G.
Diferencias en el comportamiento de la resistencia a antibióticos por grupo de edad, en pacientes hospitalizados en 24 instituciones hospitalarias del
Área Metropolitana del Valle de Aburrá, 2012-2013. Por publicar.

29. Aumento frecuencia y prevalencia BGN con edad
Maldonado N, Robledo C, Robledo J, Franco L, Roncancio G.
Diferencias en el comportamiento de la resistencia a antibióticos por grupo de edad, en pacientes hospitalizados en 24 instituciones hospitalarias del
Área Metropolitana del Valle de Aburrá, 2012-2013. Por publicar.
50
60
70
80
90
100
neonatos niños adulto joven adulto mayor
Comparación entre los porcentajes de sensibilidad a antibióticos de
aislamientos de Escherichia coli, por grupo etario. GERMEN, 2012-
2013
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefepima
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacina
Linealidad p=0,03
Pendiente p < 0,01

30. Clin Microbiol Infect 2012; 18: E84–E90
Tengo paciente con bacteriuria asintomática sensible a
ciprofloxacina, le digo que no tome antibióticos pero que
este pendiente de los síntomas.
Al mes me llama y tiene síntomas.
Le indico ciprofloxacina ?

31. Antimicrobiano
% Prevalencia
De
Resistencia
Valor
Predictivo
Positivo
Urocultivo
Resistente
Valor
Predictivo
Negativo
Urocultivo
sensible
Amox/clavulanato 15 34 (21-49) 94 (86-98)
TMP/SMZ 33 76 (53 – 89) 94 (86-98)
Ciprofloxacina 13 100 97 (96-99)
Nitrofurantoina 0 NA NA
Probabilidad de estar libre de ITU
a 15 meses
Clin Microbiol Infect 2012; 18: E84–E90

32. Conclusión
• Bacteriuria en Urocultivo no predice aparición
de ITU
• Pero el antibiograma tomado en el ultimo mes
si puede ser una buena base para predecir
resistencia (al menos con ciprofloxacina)

34. Infectio 2013; 17 (3)
• Este consenso de expertos recomienda, en el caso de
pacientes que deban ser llevados a procedimientos
quirúrgicos no urológicos programados de las
especialidades de cardiología, neurocirugía y remplazos
ortopédicos, realizar durante la fase pre-operatoria
tamizaje de BAS mediante uroanálisis y urocultivo y, en
caso de presentar un resultado positivo, administrar
tratamiento dirigido y tomar cultivo de seguimiento (C-
III).

36. • Grupo de bacteriuria:
• 2 pacientes con infección: ISOs esternón y ISOs safena
• Grupo sin bacteriuria:
• 3 pacientes con infección: 2 ISOs esternón y ISOs safena
P=0,53
NO más uroanálisis en pre-quirúrgico de cirugía no urológica

37. ITU y Bacteriemia
• Maki
• Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):678-82.
• 1 Bacteriemia / 235 ITU asociadas a sonda vesical (0,4%)
• Kizilbash
• infection control and hospital epidemiology november 2013, vol. 34, no. 11
- 3 Bacteriemias precedidas por bacteriuria
- 2 bacteriemias / 128 ITU asociada a sonda vesical (1,6%)
- CardioVID – UCI Adultos
- 3,29 ITUSV/1000 dias sonda; 3954 dias sonda/año
- 13 ITU asociada a sonda; riesgo 1,6 %
- 0,2 bacteriemias por ITU asociada a sonda/año
- 1 bacteriemia cada 5 años

38. Conclusión
• Bacteriuria asintomática en cirugía no urológica
• Empieza a aparecer evidencia de mejor calidad
• Los estudios se inclinan a no demostrar efecto de
tratamiento de bacteriuria sobre infección postoperatoria
• Cirugía cardiovascular (1 estudio)
• Cirugía ortopédica – protesis (4 estudios)
• Neurocirugía (3 estudios – columna)
• Clínica Cardio VID:
• No solicitar CdeO en pre-quirúrgico

39. CABG + Cirugía Cardíaca Adultos
2009-2 2010-1 2010-2 2011-1 2011-2 2012-1 012-2 2013-1 2013-2 2014-1 2014-2 2015-1
Mediastinitis 2.10% 2.20% 1.50% 0.80% 0.20% 0.20% 0.50% 1.80% 1.10% 0.20% 0.00% 0.98%
ISO incisión 2.10% 1.70% 1.00% 2.30% 1.10% 1.20% 1.20% 0.90% 0.70% 1.10% 0.90% 0.49%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
6.0%
7.0%
Tasa
de
infección
#
de
Iso
/
100
cirugías
realizadas
en
el
mismo
periodo
Herida Esternal
Total 4,2% 3,9% 2,5% 3,1% 1,3% 1,3% 1,7% 2,7% 1,8% 1,3% 0,9% 1,47%

40. La mayoría de urocultivos positivos de pacientes
hospitalizados sin sonda vesical corresponden a
bacteriuria asintomática.
Si usted sospecha fuertemente que su paciente ha
desarrollado una infección urinaria, por favor acuda al
laboratorio de microbiología

41. Clin Infect Dis. (2014) 58 (7):980-983.
Resultado
Línea de base Intervención
Sin sonda Con sonda Sin sonda Con sonda
MEDIDAS DE RESULTADO
Tratamiento bacteriuria
asintomática
15/31
48%
11/26
42%
4/33
12%
18/44
41%
MEDIDAS DE PROCESO
Cultivos reportados
37/37
100%
28/28
100%
5/37
14%
49/49
100%
CONSECUENCIAS
Llamadas al laboratorio 0 (0%) 0 (0%)
5/37
(14%)
1/49 (2%)
Infección urinaria no tratada 1/37 (3%) 1/28 (4%) 0 (0%) 0 (0%)
Sepsis 0 (0%) 1/28 (4%) 0 (0%) 1/49 (2%)

42. Annals of Clinical Microbiology and
Antimicrobials 2013, 12:25

43. Tratarlas a todas o solo con
procalcitonina positiva ?

44. E. coli es el microorganismo más frecuente:
Lo verdaderamente nuevo es la adquisición de
conocimiento para entender la patogenésis de la ITU:
Dinámica de las poblaciones intestinales de E. Coli antes de un
episodio de ITU
Emergencia de clones dominantes
Potencial de virulencia de UPEC (uropathogenic E. Coli)
Respuesta del hospédero frente a ITU
Habilidad para invadir epitelio vesical formando IBC
(intracellular bacterial communities) o permaneciendo en el
intestino entre episodios  Recurrencias
Bases de prevención y uso adecuado de antimicrobianos.

45. Adherencia y Ascendencia
No complicada Complicada
v

48. Factores bacterianos de Virulencia

49. Enfoque clínico y paraclínico
• Mujer de 25 años, sana, ingresa con dolor lumbar, fiebre,
disuria. E. Coli en orina, resistente a ampicilina
• Mujer de 67 años, sana, ingresa con dolor lumbar, fiebre,
disuria. Hay liquido libre en cavidad abdominal y pelvis.
Progresa al choque. E. Coli en orina y sangre, resistente a
ampicilina, ciprofloxacina y TMP SMZ
• Mujer de 35 años con infección urinaria cada 4 meses, historia
de urolitiasis. Hay obstrucción parcial con hidronefrosis
derecha. Ingresa con dolor en hipogastrio y fiebre. E. Coli en
orina y sangre, silvestre.

50. Impacto de virulencia de UPEC
Caso Tipo FG
pap
GII
FimH hlyA fyuA iutA cnf 1 tra T
kps
MII
PAI I FV total
1 PN 25 B2 + + + + + + + + 25
2 PN 67 B2 + + + + + + + + 21
3 PN litiasis A + + 2
Antonia Andreu Vall d’Hebron. ESCMID 2013

51. Bacteriuria Persistente
Cistitis Crónica
Virulencia
bacteriana
aguda
Adhesinas,
toxinas,
biopelícula
Inmunidad
innata de
mucosas
Patrón de
reconocimiento
del receptor
Punto de
interacción aguda
patógeno/
hospedero Inflamación moderada
Bacteriuria auto-resuelta
QIR (reservorio quiescente)
Bacteriuria persistente
Bacteriuria asintomática
0-24 horas
Infección aguda
4 semanas
Infección crónica

54. Mas que un antiséptico urinario
Nitrofurantoina

55. www.themgallery.com
Esta definición es de un antiseptico ?

56. Nitrofurantoina y fosfomicina: Antibacterianos. Metenamina:
Antiseptico
Agentes de tracto urianrio

57. British Journal of General Practice, September 2002

58. Conclusión
• 25 – 50% de mujeres con síntomas de ITU se
recuperan en 1 semana sin antibióticos
• Muchas mejoran por la hidratación
• Da tiempo en muchas oportunidades para esperar cultivo

59. ITU A REPETICIÓN:
Uso Crónico de Nitrofurantoína

60. Francia restringe Nitrofurantoina

61. • La prescripción de nitrofurantoína se debe reservar
para niñas > de 6 años, adolescentes y mujeres
adultas cuando en primer lugar, el diagnostico de
cistitis se encuentre documentado y por
microorganismos sensibles; y en segundo lugar,
cuando ningún otro antibiótico con una mejor relación
riesgo / beneficio pueda ser usado por vía oral.
Francia restringe nitrofurantoina

62. • No debe ser utilizada en el tratamiento
profiláctico de infecciones del tracto urinario
recurrente (tratamiento continuo o
intermitente).
• Además, debido al potencial inmunoalérgica
grave riesgo, los tratamientos repetidos deben
ser evitados.
• La duración del tratamiento queda
limitada a 5-7 días.
• En el apartado de Contraindicaciones, queda
contraindicado el tratamiento prolongado
continuo o intermitente con nitrofurantoína.
Francia restringe nitrofurantoina

63. UK: Septiembre 2014

64. Profilaxis
Medida más efectiva ?
Nitrofurantoina diario
Estrogenos
Arandano
Acupuntura
Biofeedback

67. Nuevo paradigma
Enfermedades Infecciosas
Hospedero
Patógeno
Anti
microbiano
Comensal

68. Nuevo paradigma
Enfermedades Infecciosas y Medicina Geográfica
Hospedero
Patógeno
Anti
microbiano
Comensal
Entorno
Personas
Animales
Medio ambiente

69. E. coli: Distribución ambiental
Entorno salvaje Agua - Viento
Alimentos
Animales de Granja
Mascotas
Frutas & Verduras
Humanos

71. E. Coli + K. Pneumoniae BLEE +
Clínica Cardio VID 2013-2015
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
2013-1 2013-2 2014-1 2014-2 2015-1
BLEE
/
100
dias
egreso
BLEE/1000
dias
estancia
Comunitario Nosocomial

72. CLSI M100 – S25 2015

73. Resumen
• ITU: Aguda y Crónica
• Bacteriuria asintomática se relaciona con ITU crónica
• Puede recurrir
• Tratarla aumentará recurrencias y resistencia
• 50% de cistitis en mujeres jovenes autoresuelven
• Ojo con dosis bajas, nitrofurantoina y cefazolina en ITU
• Laboratorio de microbiología debe impactar más en el
uso y abuso de antimicrobianos en ITU, especialmente en
bacteriuria asintomática.
• Tratemos pacientes, no papeles.