Esteroides inhalados

ESTEROIDES
INHALADOS
CORDINADOR :
Dra. Claudine Isela Nava Ramírez
CP 11984279
Médico Adscrito al servicio de Inmunología Clínica y Alergia
Dr. Perez Castañeda Hanael
CP 11749932
Médico Residente al servicio de Inmunología Clínica y Alergia

Tabla de
contenido
01
Venus
02 Describe here the topic
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Mars
of the section
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GENERALIDADES
HISTORIA
FISIOLOGIA
MECANISMO DE
ACCION

Tabla de
contenido
05
Venus
of the section
Mars
of the section
of the section
RESPUESTA A LOS CORTICOIDES INHALADOS
Y MECANISMOS MOLECULARES DE LA
CÓRTICORESISTENCIA
CARACTERÍSTICAS DEL
CORTICOIDE INHALADO IDEAL
EFECTOS
SECUNDARIOS
DOSIFICACION
Y PRESENTACION

El asma constituye un grave problema de salud
a escala mundial
300 millones de personas
Piedra angular del manejo del asma es la terapia
inhalada
Solo el 70% de los pacientes cumple el
tratamiento adecuadamente
39% al 67% de los médicos conocen y pueden
explicar las técnicas de inhalación adecuadas
GENERALIDADES 01
José R. Fernández-Soto,Asma: uso adecuado de dispositivos para inhalación, Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76:5-17

“Fármacos
antiinflamatorios de
elección para el
tratamiento de
mantenimiento de la
mayoría de los pacientes
con asma “
Mejoría en los
síntomas
Parámetros de
función
pulmonar
Descenso en la
frecuencia y gravedad
de las exacerbaciones
Reducción en
tasas de
ingresos
hospitalarios
GENERALIDADES
JACINTo RAMoS goNzáLEz,corticoides inhalados en el tratamiento del asma: presente y futuro , Medicinarespiratoria 2014, 7 (1): 23-36

HISTORIA
02
1554 ac
PAPIRO DE
EBERS
1er referencia conocida de administración
de un aerosol para tto.
Describe la inhalación de vapor que
desprendían las plantas de beleño negro en
pacientes con disnea

1858
Francia
1864
Londre
s
1955
1956
Academia de Medicina
de París
El primer inhalador
«A presión»
Riker Laboratories, Inc
Prototipo de
inhalador de dosis
medida presurizada
(pMDI)
patentaba un aparato
de inhalación para la
administración de
medicamentos en
polvo seco
Fueron lanzados
• Sulfato de
isoproterenol
• Bitartrato de
epinefrina,
Sales Girons
Newton
ISTORIA INHALADORES

Reto de diseñar
corticoides para su
administración por
inhalación con un
índice terapeútico
optimizado.
Final Siglo
XIX
Final Siglo
XX
1950 1972
Describía la
inflamación bronquial
como una de las
características del
asma
• La inflamación de las vías
aéreas es el hecho patogénico
clave en el asma.
• Se considera a los CI como los
fármacos de elección para el
tratamiento de mantenimiento
del asma
COMERCIO DE 1ER
C.I.
Dipropionato de
beclometasona
(dBP)
ISTORIA INHALADORES
Sir William osler
En asmaticos :
Efectos secundarios
graves C.O.

EOMETRÍA DEL ÁRBOL BRONQUIAL
Las vías aéreas tienen aproximadamente 23 generaciones
5%
95%
SUPERFICIE DE LA VIA
AEREA
Primeras 14 presentan músculo liso
circunferencial y cartílago
Las últimas 7 abarcan el 95% de la superficie
de la vía aérea y no presentan cartílago
2-agonistas
Dirigidos a Grs de vías aéreas más proximales que
contienen músculo liso circunferencial
Esteroides
Presentan una distribución más uniforme, ya que sus
receptores están presentes a lo largo de toda la vía aérea

La inflamación, hipersecreción y
broncoconstricción reducen el DM de las
vías respiratorias
Provoca el depósito del fármaco
en las vías respiratorias
proximales
Niños tienen vías respiratorias
más pequeñas
El grado de
enfermedad
pulmonar en el
momento de la
inhalación
FACTORES EN EL
DEPOSITO PULMONAR

 Para terapia inhalada sea exitosa
 Se requiere que se generen partículas de
medicamento que penetren VRS y que se
depositen en la vía aérea pequeña.
 Se utiliza una medida «promedio», conocida
como DM de la masa media aerodinámica
(DMMA)
 DMMA significa que el 50% de las partículas en
el aerosol son más pequeñas y el 50% más
grandes que la DMMA reportada.
TAMAÑO DE LA PARTÍCULA

TAMAÑO DE LA PARTÍCULA
Partículas > 5 μm son más propensas a depositarse
por impacto en la orofaringe y ser deglutidas
Partículas de 4 a 5 μm se depositan de manera
primaria en las vías aéreas bronquiales/conductoras
Partículas más pequeñas permanecen en la
corriente de aire y son llevadas a las vías
periféricas y la región alveolar

04
Receptor de glucocorticoides
y efectos celulares

Operan en su acción
antiinflamatoria uniéndose
al RG situado en
citoplasma de las células
diana
Se han descrito 2 isoformas, presentes en
casi todos los tejidos:
rGa y rGb,de las que solo la primera,
activa, se une a los Gc para inducir los
mecanismos de transcripción genética
(activación o represión)
Los GC difunden a través de la
membrana celular y se unen al RG
que permanece inactivo en el
citoplasma, unido a dos moléculas
de proteínas de compañía o de shock
térmico que impiden su
translocación al núcleo
Tras desprenderse de estas
proteínas, el complejo rG-Gc, se
desplaza al núcleo donde se une, en
el dna y provocan:
● Acetilación del núcleo de histonas
● Apertura de la estructura de la
cromatina
● Inducción de transcripción genética
● Activando genes que codifican
proteinas antiinflamatorias
Receptor de glucocorticoides
y efectos celulares

ACCION ANTINFLAMATORIA.
COMPLEJO
GR-RG
COMPLEJO DESPLAZA A
NUCLEO
Apertura de la estructura de la
cromatina e inducción de transcripción
genética
ctivando genes que codifican proteinas
antiinflamatorias (transactivación)
En el DNA, a los elementos de
respuesta glucocorticoidea (erG) y a
moléculas coactivadoras (cBP, pcaF,
Src-2)
Que expresan actividad
intrínseca histona-
acetiltransferasa (hat) y
provocan acetilación del núcleo
de histonas
Alain R. Rodríguez-Orozco,Esteroides inhalados en asma. Aspectos farmacológicos que fundamentan su elección, Volumen 41 • Número 3 • Julio -

Efecto antiinflamatorio por
supresión de la expresión de
genes proinflamatorios
activados que codifican :
• Citocinas
• Enzimas inflamatorios
• Receptores y moléculas de
adhesión
Repliegan la estructura de
la cromatina e inhiben la
transcripción de genes
proinflamatorios
Mecanismos moleculares de transrepresión
Los RG activados
inducen el
reclutamiento de
histona deacetilasas
que evitan la
acetilación de histonas

SE HA DESCRITO EFECTOS
AGUDOS NO GENÓMICOS DE
LOS CI, QUE NO CONLLEVAN
TRANSCRIPCIÓN GENÉTICA.
Son efectos rápidos, en segundos o
minutos
Que tienen que ver con la potenciación
de la vasoconstricción no
adrenérgica causante de la
reducción del flujo sanguíneo y del
edema en la mucosa
bronquial

Rapida y Mejor respuesta a CI:
• Los niveles de Feno >47 ppb
• Un perfil de citocinas th2 (IL-4, IL-5,
IL13)
05

Se estima que alrededor de un 25-35%
de pacientes con asma no presentan una
respuesta adecuada al tratamiento con CI
Un 10% precisan de la dosis máxima
para lograr el control
1% son corticodependientes
VARIANTE EN EL GEN DEL RECEPTOR 1 DE LA
HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROFINA
VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER
SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN FORZADA

Variabilidad en la respuesta a los corticoides inhalados en el asma

Existe un descenso en la
síntesis de il-10
Aunado a disfunción de
barrera epitelial , condiciona
una resistencia al efecto de
los CI
Resistencia a Corticoides
Importante citocina inmunoreguladora y antiinflamatoria, por parte de las células treg en respuesta a los Gc y esto también puede justificar la insensibilidad a los ci en este grupo de
Estudio reciente muestra que el stress
oxidativo presente en las VR de pacientes
con asma grave
Reduce efecto inhibidor de los CI sobre la
síntesis de citocinas proinflamatorias
derivadas del epitelio
Septiembre 2020

CARACTERÍSTICAS
DEL CORTICOIDE
INHALADO IDEAL
06
Propiedades :
• Farmacocinéticas
• Farmacodinámicas

● Objetivo:
Conseguir un mínimo depósito orofaríngeo y un máximo depósito pulmonar
El cual puede oscilar entre el 11% y el 60%  dependiendo del dispositivo usado.
● Entre los dispositivos actualmente, los que consiguen un tamaño de partícula extrafino
(menor de 2μm) y un mayor depósito distal son los dispositivos pMDI con el fármaco en
solución con hidrofluoroalanos como propelente y los dispositivos en polvo.

Mayor afinidad, mas efectos
secundarios sistémicos
Dado que existen rG en
prácticamente todo el organismo
CORTICOIDE INHALADO
IDEAL
Indice
Terapeútico
LO MÁS ALTO POSIBLE
• Conlleva una elevada eficacia en sus
acciones antiinflamatorias a nivel
pulmonar
• Escasos efectos secundarios locales y
sistémicos y esto viene condicionado
DETERMINA
LA POTENCIA DE UN CI

● La potencia de un CI la determina la afinidad al RG
● La mayor afinidad por el RG la ostenta el furoato de fluticasona
● Ciclesonida, presenta afinidades muy bajas.
Mayor afinidad
Mayores efecto
antiinflamatorio
Mayores efectos
sistémicos
Ciclesonida : Profármacos inactivo que necesitan de la acción de esterasas, presentes solo a nivel
pulmonar, para su activación y por ello poseen menor potencial.

TIEMPO DE
PERMANENCIA
EN PULMÓN
BIODISPONIBILI
AD SISTÉMICA
Principal determinante del
potencial para inducir efectos
secundarios sistémicos
Suma de la biodisponibilidad
oral y pulmonar.
Amayor depósito pulmonar
mayor eficacia del CI.
Es determinado por la tasa de
disolución de la partícula
La lipofilicidad y la conjugación
con ácidos grasos.
Oscilar entre el 11% - 60%
Dependiendo del dispositivo
usado

UNIÓN A
PROTEÍNAS
PLASMÁTIC
AS
Condiciona la fracción libre
que se unirá al RG y será la
causante de los efectos
sistémicos.
Incluso cushing e insuficiencia adrenal:
RITONAVIR Y FLUCONAZOL +
FLUTICASONA

Beclometasone
monopropionat
e (BMP)
B. dipropionate
(BDP)
BUDESONIDA
Inhalador de
polvo seco
(DPI)
CICLOSONIDE
La biodisponibilidad oral es el porcentaje de fármaco administrado que alcanza la circulación sistémica
Depósito pulmonar referente al tamaño Las partículas obtenidas oscilan entre 2-5 micras, superior en muchos casos al 50% emitido
lipofilicidad del fármaco se utilizan a menudo para predecir la absorción, distribución y biodisponibilidad oral del fármaco.

efectos secundarios
Afectan la adherencia del
paciente
al tratamiento
A las dosis recomendadas
presentan escasos efectos
adversos clínicamente
relevantes
Su prevalencia es estimada
entre el 5 y el 58% de los
pacientes tratados
Efectos adversos

Efectos adversos

● Común  varia entre el 1-60%
● Es menor con dispositivos HFA (hidrofluoroalcano) que con CFC (clorofluorocarbono),
ejemplo budesonide DPI (inhalador en polvo seco) que con CFC o fluticasona DPI.
● Disminuye si se usa aerocamara.
●
● Puede ser debido a:
Miopatía de musculos laríngeos, irritación de la mucosa, candidiasis.
Efectos adversos
LOCALES
5-58%
DISFONÍA

● 0-70% es un problema común sobre todo en adultos mayores
-Si toman CO
-Antibióticos de manera concomitante
-Altas dosis de ICS.
● Disminuye si se enjuaga la boca después de usar el inhalador o si se usa una
espaciadora.
Efectos adversos
LOCALES
5-58%
CANDIDIASIS
LOCAL
TOS
Relacionada con el propelente o excipiente  Efecto irritante local, mejora con aerocamara pMDI o DPI.

Efectos adversos
● A dosis de CI altas en niños o adultos.
● Dosis menores a 800 mcg en adultos o 400 mg en niños  no suelen representar
problema de efectos sistémicos.
● Dosis de CI inferiores a 1.000 mcg diarios de DPB o similar no conllevan un aumento en
el riesgo de reducción en la masa ósea y fracturas, pero es probable que dosis superiores
conlleven cierto riesgo a largo plazo.
● Los CI a dosis moderadas-altas en niños tienen efectos negativos sobre el crecimiento a
corto plazo y efecto, aunque ligero, sobre la talla final adulta.
Efectos adversos
SISTEMICO
S
RAROS
INSUFICIENCIA
SUPRARENAL

Efectos adversos
● DOSIS ALTAS DE CI
 Adelgazamiento cutáneo
 Equimosis frecuentes por disminución de la síntesis de colágeno en la piel
 Fragilidad capilar
 Hipertension arterial
 Hiperglucemias
Efectos adversos
SISTEMICO
S
RAROS

cfc: propelente cloroflorocarbono. . dpi: inhalador de polvo seco. hfa:propelente hidrofluroalcano

CFC: PROPELENTE CLOROFLOROCARBONO
DPI: INHALADOR DE POLVO SECO
HFA:PROPELENTE HIDROFLUROALCANO
Dosis

Dosis
CFC: PROPELENTE CLOROFLOROCARBONO
DPI: INHALADOR DE POLVO SECO
HFA:PROPELENTE HIDROFLUROALCANO

dosis
Mayores de 12 años
6-11 años
<5años
Dosis
BDP: beclometasona

Dispositivo
Dispositivo

BECLOMETASONA
https://www.farmaciasanpablo.com.mx/?gclid=EAIaIQobChMImquBzqe3gAMV8QGtBh1ELwmGEAAYASAAEgIMJfD_BwE

CICLESONIDA

FLUTICASONA

BUDESONIDE

CONCLUSIONES
Los esteroides inhalados son la primera opción terapéutica en el tratamiento
del asma
En todas las edades y son seguros y eficaces a las dosis terapéuticas recomendadas
Su perfil de seguridad depende del tiempo de su uso y de las dosis
empleadas
Mejoran la función pulmonar en combinación con B-agonistas de acción
prolongada

CONCLUSIONES
El control óptimo del asma depende de:
• La terapéutica seleccionada
• Del dispositivo empleado
• De la eliminación de factores que reducen la adherencia
Existen márgenes de mejora para el tratamiento con CI:
• Con el diseño de moléculas con mejor índice terapeútico
• Menor potencial de efectos adversos
• Desarrollo de dispositivos para la inhalación más eficientes
• Reversión de la resistencia a los CI con distintas aproximaciones
terapeúticas
•

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