Mia asma

1. Manejo Integral del Asma
Lineamientos para México
MIA 2021

2. Grupo de desarrollo de MIA
Integrado por expertos en neumología y
alergología
Representantes de 13 instituciones
Sociedades de especialidades que manejan asma.
Se enfoca en pacientes adultos
y pediátricos, atendidos en
cualquiera de los tres niveles
de salud pública, incluidas las
clínicas especializadas en
asma grave

4. 1 2 3
Engloba tres características fundamentales:
Remodelación
de la vía aérea
Hiperrespuesta
de las vías
aéreas
Inflamación de
la vía aérea

5. ABC del diagnostico del asma
SOSPECHAR
• 4 SINTOMAS/SIGNOS
CLAVES
• VARIABILIDAD
A
DIAGNOSTIC
O
DETALLADO
• NIVEL DE CONTROL
• NIVEL DE RIESGO FUTURO
• GRAVEDAD
C
CONFIRMAR
• PRUEBAS DE
FUNCION
PULMONAR
• INFLAMACION TIPO
2,AUMENTA
PROBABILIDAD DE
ASMA
B

6. Sospechar el diagnóstico
de asma
Especialmente si son variables
en tiempo e intensidad y si
exacerban con la exposición a
factores irritantes o alérgenos
Médico
sospechará
asma con la
presencia de
dos o más de
ellos
A

7. AUMENTA PROBABILIDAD DE TENER ASMA
Si son frecuentes y recurrentes
Si empeoran en la noche, al ejercicio, humedad,
al contacto con mascotas, con emociones
Si suceden en ausencia de infecciones
Si ocurren en pacientes con atopia personal o
familiar
Si a la ausucltacion se escuchan sibilancias
Si hay mejoria con tto antiasmatico
Si se desencadena con ingesta de
antiinflamatorios
REDUCE PROBABILIDAD DE TENER ASMA
Tos cronica productiva, sin sibilancias o disnea
Falta de respuesta al tto antiasmatico inicial
Exploracion fisica de torax normal
Historia de tabaquismo intenso
Sintomas solo por episodios gripales y sin
sintomas entre ellos
Pruebas de funcion normal dentro de
parametros

8. Confirmar el diagnóstico con la demostración de obstrucción al
flujo de aire
ESPIROMETRI
A
ANTES Y DESPUES DE
BRONCODILATADOR
FLUJOMETRÍA
CON MEDICIÓN
SERIADA DEL FLUJO
ESPIRATORIO MÁXIMO
PRUEBAS DE RETO
BRONQUIAL
1.-Directas (metacolina)
2.-Indirectas (ejercicio)
Objetivo es provocar un estrechamiento de la vía aérea
(broncoconstricción).

10. Criterios para aceptabilidad en la espirometría
Con formación de flujo
pico de forma triangular
Si en la curva flujo-
volumen se observa un
inicio abrupto, vertical
La diferencia entre los
dos valores más altos de
VEF1 es ≤ 150 mL
Si en la curva de volumen-
tiempo Existe una meseta al final
de la espiración con un cambio de
volumen al final de la espiración ≤
25 mL
La repetibilidad se considera adecuada cuando la
diferencia entre los dos valores más altos de CVF
es ≤ 150 mL
1
4
2
3
5

11. Biomarcadores que muestran inflamación T2
Aunque el diagnóstico se basa en la clínica y la
demostración de
obstrucción reversible al flujo de aire
(espirometría pre y pos BD)
Los de primera línea
son los siguientes
Eosinófilos en sangre ≥ 4 % o ≥ 300/μL
.
Inmunoglobulina E (IgE) total elevada
IgE específica positiva a aeroalérgenos
Cuando estén disponibles usar biomarcadores de
inflamación tipo 2 en pacientes en quienes se
sospecha asma
La mayoría de los pacientes tiene asma
eosinofílica (alérgica o no), por lo que
encontrar los biomarcadores T2
elevados puede aumentar la
probabilidad de asma.
Los de segunda línea
son
Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)
≥ 40 ppb (adulto) y ≥ 35 ppb (niños).
Eosinófilos en esputo ≥ 2 % solo en adultos y
cuando el asma se encuentra estable
A B
F
D
C

12. En MIA se aconseja tomar en cuenta
La edad
El nivel socioeconómico
Las condiciones de vida
Tomar una nueva
biometría hemática dos
o tres semanas
después de
desparasitar parece
ser una intervención
adecuada, sobre todo
en los niños, en
quienes son frecuentes
las parasitosis
En cuanto a la IgE total elevada, se considera una probable
indicación de inflamación alérgica y amerita búsqueda de IgE
específica en suero o en pruebas cutáneas

13. C-Diagnóstico detallado

14. Nivel de control del asma
Para definir el nivel de control del asma existen
herramientas en forma de cuestionarios.
La herramienta que el grupo MIA consideró más práctica
para México es el Asthma Control Test (ACT)
Una puntuación < 20 indica falta de buen control.
Existe una versión para adultos y otra para niños

15. Factores de riesgo para crisis de asma
NIVEL DE RIESGO
AUMENTADO
>12 AÑOS 5 A 12 AÑOS
FUERTE
Crisis asmatica en un año
Asma descontrolada
Igual
MODERADO
ACT < 20 Puntos
Uso excesivo de SABA
> 2 Inhalaciones al año
Comorbilidad alergica
Baja economia
Deficit vitamina D
POCO Edad avanzada
Obesidad
Funcion pulmonar disminuida
Cigarrillo
Obesidad

16. Nivel de gravedad
Basado en el
paso de
tratamiento
necesario para
mantener el
asma
controlada.
Lo mismo que se dictó en la guía CENETEC
se aplica en MIA
Dosis medias de
CSI para mantener
el control del asma
indica
ASMA
MODERADA
PAS
O 4
El paciente que necesita un
tratamiento con CSI(B), c/s segundo
controlador, se califica como
ASMA LEVE
(PASOS 1 A 3).
NEUMÓLOGO Y
ALERGÓLOGO

17. Nivel de gravedad
PASO 5
La necesidad de CSI (A) o
corticosteroide oral (CSO) para
mantener el control del asma es
indicativa de asma grave

19. El asma leve requiere dosis baja
de CSI intermitentemente
junto con salbutamol
(paso 1)
En forma continúa
(paso 2)
En combinación con un LABA
(paso 3).

20. Fenotipos del asma
inicio temprano,
antecedentes
personales y
familiares
positivos de
alergia
Asma
alérgica
Eosinofílica,
neutrofílica o
paucigranulocíti
ca, con
respuesta
irregular a CSI
Asma no
alérgica
En la mayoría de las
ocasiones efecta a
mu- jeres, es no
alérgica y se
necesitan dosis más
altas de CSI
Asma de inicio
tardío
(en edad adulta):
Sin reversibilidad
después de años de
padecer la
enfermedad.
Asma con
limitación fija al
flujo de aire
(remodelación):
Usualmente sin
eosinofilia
Asma con
obesidad
Esta clasificación ha permitido establecer algunas
opciones terapéuticas específicas, útiles en pacientes
seleccionados

21. Diagnóstico de asma en niños ≤ 5 años
Es común que los preescolares
presenten síntomas respiratorios,
incluyendo sibilancias con
infecciones respiratorias,
especialmente virales
La sospecha de asma en estos niños se
basa en la recurrencia de los síntomas y
signos clave
(tres o más veces por año)
En presencia o ausencia de infecciones
respiratorias virales, y que generalmente
se acompañan de actividad física
disminuida, empeoramiento ante la
exposición a ejerci- cio, irritantes o
alérgenos

24. LACTANTES Y NIÑOS ADULTOS
• Rinitis alergica
• Sinusitis
• Disfuncion de cuerdas vocales
• Linfadenopatia o tumor
• Bronquiectasias
• Fibrosis quistica
• Erge
• EPOC
• Bronquitis cronica
• Neumonitis por
hipersensibilidad
• TEP
• Tos por IECA
• ERGE

25. OBJETIVO EVIDENCIA (GINA)
Dejar tabaquismo activo o pasivo
Actividad fisica
Evitar exposicion ocupacional
dieta saludable
Evitar exposicion humeda
Control del peso
Evitar alergenos extramuros
Estrés emocional
A
A
A
A
A
B
D
B

26. Medicamentos para manejo del asma
Broncodilatadores
LABA
1.-Rapida y prolongada durante 12 horas
(formoterol)
2.-Acción lenta y prolongada
(salmeterol)
3.-Acción rápida y ultraprolongada x más de 24
horas
(vilanterol, indacaterol)
β2-agonistas de acción ultraprolongada
siempre deben usarse con un CSI
Anticolinérgicos
Inhiben la
broncoconstricción que
resulta cuando la acetilcolina
se une a los receptores
muscarínicos
Provocan broncodilatación.
El efecto colateral más
frecuente es boca seca
2-agonistas
Activan receptores
β2-adrenérgicos
SABA(Accion rapida)
• Salbutamol
• Terbutalina

27. SABA y formoterol (más un CSI) pueden usarse como
medicación de rescate, efecto rápido y son agonistas
plenos. Producen 95 % de broncodilatación

28. Medicación antiinflamatoria en el asma
Antiinflamatorios principales para el manejo de
control en todos los pasos del asma
Corticosteroides
En el paso 1 (y como manejo alternativo en el paso
2) se controla la inflamación bronquial
Utilizando los CSI solo cuando el paciente inhale un
broncodilatador de acción rápida.
En los pasos 2 a 5, el manejo de los CSI
como controladores será de mantenimiento
con administración diaria
3
2
1
4 5

29. Medicación biológica en el asma
3
1
4
2
Omalizumab
Anticuerpo
monoclonal
humanizado dirigido
contra el receptor de
alta afinidad para IgE
Dupilumab
Anticuerpo monoclonal completamente humano
dirigido contra la subunidad alfa del receptor de
IL-4 yIL-13
Mepolizumab
Anticuerpo monoclonal,
humanizado dirigido
contra IL-5
Benralizuma
b
Anticuerpo monoclonal,
humanizado dirigido
contra la subunidad alfa
del receptor de
interleucina (IL) 5
≥ 12 años
≥ 18 años ≥ 12 años
≥ 6 años
Reduce el número
de
exacerbaciones, y
mejora la función
pulmonar en
comparación con

30. Biomarcadores y sus valores de corte para selección de un biológico
para el manejo del asma grave
≥ 150-300/μL para
dupilumab y mepolizumab
≥ 300/μL para benralizumab
≥ 400/μL para reslizumab
Eosinófilos en
sangre
≥ 20 ppb para omalizumab
≥ 25 ppb para dupilumab
FENO
Rango 30-1300 UI/mL
para omalizumab
IgE sérica total
≥ 2 % para anti IL-5/IL-
5Rα
Eosinófilos en
esputo
1
2
3
4

31. Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Se indica para el manejo alternativo antiinflamatorio como
monoterapia en el paso 2 o para el manejo adicional al CSI en
los pasos más avanzados del asma
Montelukast
Inhiben la acción de los leucotrienos LTC4
=Antiinflamatorio
Efectos colaterales
Relación entre la ingesta de
montelukast y alteraciones
neurosiquiátricas

33. Manejo farmacológico escalonado del asma
El únicoLABA que se puede usar
como rescate (y mantenimiento) es el
FORMOTEROL
No usar salmeterol porque tiene un
inicio de acción lento, ni vilanterol
por su duración ultralarga
Sun
Contraindicación para el uso
de β2-agonistas, el
anticolinérgico de acción corta
Bromuro de ipratropio.
Paciente con asma leve-
moderada Necesita paso 3
Manejo de primera elección es
CSI + LABA
LABA que puede ocuparse
para la estrategia MART
(tratamiento de rescate y
mantenimiento)
Paso 3 es formoterol
1 2
3
4
Broncodilatación cercana a 100
%.

36. Tratamiento para niños ≤ 3 años

37. Asma alérgica: inmunoterapia con alérgenos
MIA sugiere
considerarla
En algunos pacientes con
asma alérgica (confirmada por
alergólogo) controlada en
pasos 2 a 4 del tratamiento
La ITA es un complemento
terapéutico efectivo para el manejo en
pacientes con asma alérgica
controlada y con confirmación de
sensibilización mediada por IgE por
aeroalérgenos clínicamente
relevantes.
ITSC para ≥ 5 años
ITSL para ≥ 3 años

38. Cómo realizar la disminución de la medicación
BUEN CONTROL POR 3 MESES CON BUENA FUNCION PUL
MONAR
Se podra intentar descenso gradual
Disminuir dosis del 25-50% en
intervalos de 3 meses
Después de disminuir la dosis del CSI se deben suspender los
segundos controladores (LAMA, antileucotrienos, LABA).

39. Disminución gradual por pasos
Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Cambiar a la combinación
de CSI (B) + formoterol
únicamente por razón
necesaria o bien por
rescate.
(Evidencia A)
Si el tratamiento actual es
CSI(B) + LABA
Se disminuye la frecuencia de
administración de
CSI + LABA a una vez al día
(Evidencia D).
De tener CSI (M) + LABA
Se debe disminuir la dosis del
CSI a 50 %
(Evidencia B)
Porque si se suspende el LABA
existe mayor riesgo de
exacerbaciones
(Evidencia A)
Para los pacientes con
CSI (A) + LABA + CSO
Primero se disminuirá la dosis del
CSO (evidencia D)
Después se dará el CSO en días
alternos .
Incluyendo control con
CSI (B) siempre que se utilice
SABA.
Cuando la combinación empleada
sea CSI + formoterol,
la administración se deberá
disminuir a una vez al día y
continuar con la misma por razón
necesaria
Si la combinación que se está utilizando es
CSI + formoterol
Se debe disminuir 50 % la dosis de CSI y
continuar con CSI + formoterol también como
terapia de rescate (Evidencia D).
También si el paciente está recibiendo CSI (A)
+ otro controlador (antileucotrieno), se debe
disminuir 50 % la dosis del CSI y continuar con
el segundo controlador
(Evidencia B).
De contar con FeNO o esputo
inducido, se puede intentar disminuir
el CSO de acuerdo con la evidencia
de inflamación
(Evidencia B).

40. Asma grave
10
%
En
Conclusió
n
SE
DEFIN
E
De los pacientes con Asma tienen asma grave
El asma que necesita tratamiento con
dosis altas de corticosteroides
inhalados (CSI) aunado a un segundo
controlador o corticosteroides
sistémicos, para evitar que se
descontrole o que incluso con este
tratamiento persiste en descontrol.
Un asma que necesita tratamiento paso 5 para
mantener el control o que aun así esté
descontrolada

42. Manejo del asma
descontrolada
Valora Buena adherencia y tecnica
Revisa si maneja adecuado paso y
maneja comorbilidades
Si persiste el descontrol con paso 4,
procede confirmar la sospecha clínica de
asma con una espirometría preBD y
postBD
Espirometría no concluyente, es realizar
una prueba de reto bronquial
En MIA se sugiere también solicitar
biomarcadores de inflamación tipo 2
(T2), como eosinófilos en sangre
periférica, FeNO y, eosinófilos en
esputo.
SI ALGUNO DE ESTOS EXÁMENES
RESULTA POSITIVO, EL
DIAGNÓSTICO DE ASMA GRAVE ES
MÁS PROBABLE.

43. BIOMARCADOR UTILIDAD DXCA UTILIDAD
PRONOSTICA
UTILIDAD PARA
GUIAR TTO
DESVENTAJAS
IgE serica Determina edo. Atopico en
adultos
La reduccion del 90%
relacionado con menos
exacerbaciones
Para dosificar
omalizumab
(rango 30-1500 ui/ml)
No predice respuesta al
tto.
Eosinofilos en
sangre
Endotipificacion de asma
eosinofilica
>300 cel/ul
Correlaciona con riesgo
de exacerbaciones
Predice respuesta a tto. Otros eventos alteran
cifras
Eosinofilos en
esputo
Biomarcador de
inflamacion tipo 2
>2%
Correlaciona con
gravedad y respuesta a
CSI
Predice respuesta a tto. Tecnica dificil
No en niños
FENO Complemento dxco cuando
espirometria esta normal
Descarta <25 ppb
Confirma a. >40 ppb
Confirma niño >35 ppb
Guia tto con CSI Se altera por factores

44. Parámetros de control del asma y asma descontrolada
Para el diagnóstico clínico de asma grave se debe considerar que existe falta de
control del asma si se cumple por lo menos uno de los siguientes:
ACT < 20
Dos o más exacerbaciones graves con manejo de un ciclo corto de
CSO (de tres o más días cada uno) en el año previo.
Una o más hospitalizaciones por exacerbación grave en el año
previo
•Limitación crónica del flujo aéreo (relación VEF1/CVF < 70 % o
VEF1 < 80 %, posretiro oportuno de BD), pero que revierte tras un
ciclo de CSO (30 mg/día durante dos semanas).

45. Tratamiento del
asma graveFALLA A PASO
4
Cuando se observa falla del Tto. con
CSI(M) + LABA
Existen varias alternativas
1ERA
OPCION
Aumentar a CSI(A) + LABA, sobre todo en
pacientes con asma T2
Otras opciones son agregar un tercer agente controlador o un
biológico.
Como tercer controlador se incluyen antagonistas muscarínicos o
macrólidos o incluso montelukast
En algunos documentos de referencia se sigue considerando TEOFILINA
Pero en MIA se considera que su efecto benéfico no justifica el riesgo de EA
potencialmente graves debido a la estrecha ventana terapéutica.
Podría ayudar al control En
algunos pacientes:
La adición de un CS sistémico VO
(≤ 7.5 mg/día)
o
Bien 40 mg de triamcinolona IM cada 21 a 60
días, según respuesta
Otra opción con efecto
inmunosupresor es
METOTREXATE
Pero las guías de re-
ferencia emiten una
advertencia

46. Antagonistas muscarínicos de acción
prolongada
El Tiotropio
Mostro que en pacientes adultos con AGD agregar 5 μg de tiotropio puede:
1.-Mejorar la función pulmonar
2.-Reducción de la pérdida de control del asma
MIA recomienda agregar
>paso 4
>6 años

47. En 6
estudio
s
Macrólidos como manejo agregado en asma
grave Efecto inmunomodulador leve
250 mg- 500 mg 3 veces a la
semana
Redujeron la exacerbaciones
moderadas a graves de 1.86
a 1.07 al año
Adulto: sugerimos
Niño: no sugerimos

49. Medicación biológica en el asma
3
1
4
2
Omalizumab
Anticuerpo
monoclonal
humanizado dirigido
contra el receptor de
alta afinidad para IgE
Dupilumab
Anticuerpo monoclonal completamente humano
dirigido contra la subunidad alfa del receptor de
IL-4 yIL-13
Mepolizumab
Anticuerpo monoclonal,
humanizado dirigido
contra IL-5
Benralizuma
b
Anticuerpo monoclonal,
humanizado dirigido
contra la subunidad alfa
del receptor de
interleucina (IL) 5
≥ 12 años
≥ 18 años ≥ 12 años
≥ 6 años
Reduce el número
de
exacerbaciones, y
mejora la función
pulmonar en
comparación con

50. Tuberculosis infographics
Dupilumab
OMALIZUMAB
Asma que inicia en la
infancia
0.016 mg/kg/mes/ UI IgE.
Cada inyección 150 mg
Eficaz para UCE
Asma de inicio adulto
Poliposis nasal
Dosis 100 mg
NO USO EN EMBARAZO
No disponible en
México
3 mg/kg
Intravenosa
(SC en estudio)
Dosis : 30
mg
4 semanas (1-3),
8 semanas (4+)
400 mg (1a dosis)
200 mg ( dosis subsecuentes)
OTRAS:
Rinosinusitis crónica con
poliposis
Dermatitis atópica
Cada 15 días
Mepolizuma
b
Benralizuma
b
Reslizumab
FDA B

51. MIA sugiere evaluar la
eficacia de un agente
biológico a los 4-6 meses.
Para considerar la
eficacia clínica se necesita
99 % de reducción de la
IgE sérica libre.

52. Asma en
pacientes con
condiciones
especiales

53. Asma en adultos mayores
Espirometría > 20 años
se pierde de 25 a 30 mL/año de
CVF por lo que VEF1/CVF
deben ajustarse según la edad.
Dosis alta de SAMA podría
causar retención urinaria.
Evitar uso de b-bloqueadores
en HAS

54. Asma en la mujer embarazada
Presente en 2 a 13
% de las
embarazadas
2 y 20 % tendrá alguna
exacerbación
Cambios hormonales y
anatómicos
La piedra angular
del tratamiento
CSI + LABA
MEDICAMENTO FDA
Salbutamol
Bromuro de ipratropio
Formoterol
Salmeterol
Montelukast
Budesonida
fluticasona
Mometasona
Tiotropio
Omalizumab
C
B
C
C
B
B
C
C
C
B

55. Asma y COVID-19
El asma no
aumenta el
riesgo de
infectarse con
COVID-19.
El asma per se
no aumenta la
mortalidad por
COVID-19
Uso de esteroides
(DA) se vinculo
con mayor
mortalidad
Earth