1. TEMA : Anticoagulaciòn :
Manejo.
DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON.
MEDICO RESIDENTE 1 (uno)
POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL SOLCA.

2. Se denomina coagulación al proceso por el
cual la sangre pierde su liquidez,
tornándose similar a un gel en primera
instancia y luego sólida, sin experimentar
un verdadero cambio de estado.

3. Coagulación

5. COAGULACION:
PROTROMBINA
TROMBINA
FIBRINOGENO
HILOS DE FIBRINA
ACTIVADOR EXTRINSECO
(TRAUMATISMO TISULAR)
ACTIVADOR INTRINSECO
(TRAUMATISMO EN SANGRE)

6. PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
TPT
ANTECEDENTES,
EXAMEN FISICO.

7. Dentro de las sustancias endógenas:
antitrombina
Proteína C y Proteína S.
Las sustancias exógenas, fármacos:
Heparinas no fraccionadas (heparina
sódica)
Heparinas de bajo peso molecular
(HBPM)
anticoagulantes
orales: cumarinas como la Warfarina

8. ¿Qué son los
anticoagulantes?
MEDICAMENTOS QUE
DISMINUYEN LA
COAGULACION DE LA
SANGRE
DISMINUIR EL RIESGO
DE PRODUCCIÓN DE
COAGULOS (TROMBOS)

9. ¿Por qué nos interesa disminuir el
riesgo de formación de coágulos?
 Para que las personas
que ya han tenido una
trombosis o embolia no
se les vuelva a repetir.
 Para que las personas
que no las han tenido,
pero tienen riesgo de
tenerlas, no las lleguen
a tener.

10. MOTIVOS DE
ANTICUAGULACION
TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA
CARDIOPATIA
DILATADA
FIBRILACIO
N
AURICULAR
HIPERTENSION
PULMONAR
REVASCULARIZ
ACION
MIOCARDICA
TROMBOFILA
PROTESIS
MECANICA
VALVULAR

13. Medicamentos Anticoagulantes
 Inyectables:
◦ Heparina clásica
◦ Nuevas Heparinas
como el Clexane®,
Fraxiparina®,
Fragmin®,
◦ Fondaparinox (Arixtra®)
 Anticoagulantes
orales (Antivitaminas
K): CUMADIN

14. HEPARINAS
HNF

15. HEPARINAS
HBPM

17. HEPARINA NO FRACCIONADA
Proviene de la mucosa intestinal o porcina o
bovina:
 Cataliza la inactivación de trombina y factor
IXa Xa XIa XIIa por AT III. El factor VII a no
es afectado.
 Pesa 15- 30 mil daltons .
 Su propiedad esta dada por el largo de la
molécula.
 Iv comienzo inmediato sc 60min
 Depuracion prolongada por insuficiencia
,hepat.-renal.

18.  La dosis estándar para la profilaxis SC es
de 5000 UI cada 12 Horas pero en
pacientes alto riesgo cada 8h
generalmente no controlan TTP.
 Las dosis terapéuticas se administran IV la
dosificación según el peso hasta encontrar
rango terapéutico.
 Controles del TTP después de cualquier
bolo IV o modificaciones de la velocidad de
infusión.

19.  TRATAMIENTO INICIAL :
 Bolo 60-80 unidades /kg /h
 Infusión 14-18 unidades horas.
BOLO INICIAL 80 X 60 Kg = 4800
RITMO DE INFUSION :
18 ui /kg/h ..x…60Kg = 1080
25000………….100 ml
1080…………(4 . 3 cc / kg / h )respuesta.

20. BOLO INFUSION
80 UI x 70 kg = 5600 UI .
RITMO DE INFUSION :
18 UI /kg / h ..x…70 Kg = 1260
20000………100 ml
1260…….(6.3 ml / cc / h )
AJUSTAR SEGÚN CONTROL DE TTP

21. HEPARINA MONITARZACION Y AJUSTE DE DOSIS
TTP (SEGUNDOS) VELOC/ML/H ACCION ADICIONAL SIGUIENTE TTP
<45 4 BOLO 5000 4-6 HORAS
46-54 5 NADA 4-6 HORAS
55-85 6 NADA MAÑANA SIGUIENTE
86-110 -3
PARA LA INFUSION 1
HORA
4-6 HORAS POS
REINICIO
>110 -6
PARA LA INFUSION 1
HORA
4-6 HORAS POS
REINICIO

22. SANGRADOS
Monitoreo clínico –
Laboratorio-plaquetas
USO DE DROGAS
ANTIPLAQUETARIAS
DOSIS DE HEPARINA
CONDICION CLINICA
DE PACIENTE : ,
hemorragia cerebral ,
digestiva, respiratoria ,
genitourinaria.

23. OSTEOPOROSIS
SE CON 20.000
UI DIA POR 3
MESES.
OTRAS
COMPLICACIONES
NECROSIS CUTANEAS.
Lepirudina
profiláctico 0.1 mg
/ kg / h bolo 0.4
infusión 0.15
TROMBOCITOPENIA
(THI)
FORMA PRECOS
BENIGNA NO INMUNE
FORMA INMUNE
,EXCLUCION DE
OTRAS CAUSAS DE
TROMBOCITOPENIA.
EL RECUENTO
PLAQUETAS VUELVE
A SU VALOR NORMAL
DESPUES DE
SUSPENDER
HEPARINA.

24. Nombre comercial: Protamina -Ampo. de 5 ml / 50 mg ,
con (10 mg) 1000 UI / 1 ml.
Dosis: 1 mg/100 UI de heparina administrados en las últimas 4
horas.
IV lento o IM (hasta 50 mg en 10 min.)

25. HEPARINAS
HBPM

26. Heparinas de bajo peso
molecular
Deriva de la heparina no fraccionada por
despolarización química o enzimática ,que
producen fragmentos de un tercio del tamaño
de la heparina.
 Uso mas seguros
 Prevención y tratamiento trombosis venosa,
tromboembolia pulmonar o coadyuvante en la
angina inestable.
 Uso ambulatorio, también embarazo.

27. pesa 5000
daltons.
Vía Subcutánea
Se ajusta en
caso de
Insuficiencia
Renal
Inactiva el factor
Xa
Afectan
mínimamente al
TTP y Tp
Menor sangrado

28. Heparinas de bajo peso molecular
Agente
Nombre
comercial
Peso
molecular
Razón anti-
Xa : IIa
Dalteparina Fragmin 5.819 2,1:1
Enoxaparina Clexane 4.371 2,7:1
Nadroparina Fraxiparin 4.855 3,2:1

29. Heparinas de bajo peso molecular
Agente
Nombre
comercial
jeringa prellenada dosis terapeuticas dosis profilacticas
Dalteparina Fragmin
0,2 ml (2500 UI )
0,2 ml (5000 UI )
0,1 (10,000 UI)
100 UI cada 12 horas o
200 UI cad 24 horas.
2,500 a 5000 cada 24
horas
Enoxaparina Clexane
0.2ml -0.4 ml-0.6
ml-0.8 ml (20 mg -
40mg-60mg- 80mg
)
1 mg kg peso cada 12
horas o 1,5 mg kg peso
cada 24 horas
2000 a 4000 cada 24
horas
Nadroparina Fraxiparin
0.3 ml (2850 UI)
0.6 ml (5.700 UI)
90 UI cada 12 o 171 UI
cada 24
60 UI cada 24 horas
fondaparinu
x
arixtra
(0,6 ml - 7,5 mg)
(0.3 ml 2.5 mg )
Con un peso de 50-70 kg
7.5 mg
2,5 mg una vez al dia

31. Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular
Agente
Cirugía general
(riesgo bajo)
Cirugía
ortopédica
(riesgo alto)
Tratamiento de la
trombosis
venosa
Enoxaparina 20 mg. 40 mg. 1 mg/kg/12 horas
Daltaparina 2.500 UI 5.000 UI
200 U/kg/24
horas

32. COMPARACION ENTRE HBPM
Y HNF
HBPM
Heparina no
fraccionada
Peso molecular medio 4.000 – 6.500 12.000 – 15.000
Unidades monosacáridas 13 a 22 40 a 50
Proporción de actividad anti-Xa/anti-IIa De 2:1 a 4:1 1:1
Biodisponibilidad a dosis bajas Alta Baja
Depuración dependiente de la dosis No Sí
Inhibición del factor Xa unido a plaquetas Sí No
Inhibición de la función plaquetaria + ++++
Incremento de la permeabilidad vascular No +

34. Cumarinicos son compuestos derivados de la 4
hidroxicumarina, núcleo con estructura similar a la
vitamina K.
Acenocumarol .- SINTROM Comp. 4 mg SINTROM
UNO Comp.(Usado en Chile)
Warfarina .-Coumadin® tabletas 5 mg
En ambos casos el efecto anticoagulante se
da a las 36 a 48 horas.
Hay que controlar TP , INR.
INR = TP paciente / TP del plasma.
Anti coagulación Oral

35. Anti coagulación Oral
El efecto anticoagulante de la warfarina está determinado
fundamentalmente por la inhibición de la carboxilación
dependiente de vitamina K de los factores X, IX, VII, II.

36. No hay dosis de
carga , solo
mantenimiento
5mg/dia.
Alcanzar rangos
terapéuticos
Se usa heparina
y luego ACO
Enzima hepática
P4502C9
(imposibilidad de
metabolizar warfarina)
Condición clínica y
morbilidades.
Clearance de
creatinina <30 ml/min
reducir dosis.
Monitorizar al
paciente en sala o
ambulatorio
APLICACIONES
PRACTICAS

37. Indicaciones de TAC oral y Rango Terapéutico de INR.
Indicación INR
Trombosis venosa proximal y distal 2,5
Embolia pulmonar 2,5
Embolia pulmonar recurrente 3,5
Trombofilia sintomática 2,5
Síndrome antifosfolípido 3,5
Fibrilación auricular reumática o no reumática 2,5
Válvula cardíaca mecánica 3,5
Cardioversión, trombo mural, miocardiopatía 2,5

38. Drogas que interfieren con el efecto del tratamiento anticoagulante oral
Potencian Inhiben
Ac.mefenámico Anticonceptivos
Alopurinol Barbitúricos
Antibióticos Carbamazepina
Cimetidina Digitálicos
Clofibrato Etanol
Cloramfenicol Fenobarbital
Clorpromazina Griseofulvina
Clorpropamida Haloperidol
Diazoxide Prednisona
Esteroides anabólicos
Fenilbutazona
Fenitoína
Isoniazida
Metildopa
Tolbutamida

39. Eventos
adverso
s
Sangrados de
acuerdo al nivel
órgano
Necrosis cutánea
Lesión hepática ,
diarreas , priapismo,
embolismo
colesterol
Sangrados
evidentes.
Teratogenico
causa
malformaciones.
Hipertensión
maligna,trauma
Contraindicacione
s

40. Recomendaciones para revertir el tratamiento
anticoagulante oral
A. Hemorragia con riesgo vital: Administración inmediata
Vit K 10 mg EV lenta o Plasma fresco congelado
B. Hemorragia leve como hematuria y epistaxis:
Suspender el A.C.O. y considere Vitamina K-EV.
C. INR > 4.5 sin hemorragia: Suspender A.C.O. por dos
días y controlar
D. Sangrado inesperado con niveles terapéuticos:
Investigar patología asociada por ej. renal o GI.

41. GRACIAS