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HEMOSTASIA PRIMARIA
- Lesion del endotelio
-Adhesion plaquetaria
- Degranulacion plaquetaria
- Fijacion del factor X y activar coagulacion.
- Agregacion plaquetaria
HEMOSTASIA
SECUNDARIA
Objetivo: formar un coagulo estable de
fibrina.
-Factores de coagulacion.
-Vias intrinseca, extrinseca y comun.
-Fibrinolisis
ADP, sero,
Ca, TXA2

Fisiología de la Coagulación
F. COAGULACION
Vit K dependientes:
II, VII, IX, X, PC y PS.
Sensibles a IIa: I, V,
VIII, XIII, PC.
Sist. De contacto:
XII, XI, quininogeno y
precalicreina.
Vias…

Factores de la Coagulación
Factor Nombre Factor Duración de la Vida Media
I Fibrinógeno 4 a 5 días
II Protrombina 3 días
III Tromboplastina Tisular
IV Calcio
V Proacelerina, F. Labil 1 día
VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas
VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas
vW Factor von Willebrand 12 a 18 horas
IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas
X Factor Stuart 1 a 2 horas
XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas
XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas
XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días

Vías de coagulación y su regulación
Ca= Calcio; KAPM= Kininógeno de alto peso molecular; PK= Prekalicreína; FL=
Fosfolípidos; FIPT-1= Factor inhibidor de activador de plasminógeno tisular; tPA=
Activador de plasminógeno tisular; -2PI= alfa 2 antiplasmina.

FRACCIONADAS NO FRACCIONADAS
Heparina calcica - SC
Heparina sodica - IV (SP)
Bajo peso molecular
- SC
Actuan sobre la via intrinseca de la coagulacion
Actividad anti-Xa
Menor riesgo sangrado
Potencian la ATIII
Evaluar con TTPa
Contraindicaciones: sangrado activo, HTA no controlada, Cx ocular o SNC recientes,
insuficiencia renal (HBPM).
Efectos secundarios: sangrado, trombocitopenia, necrosis cutanea, osteoporosis,
hipersenccibilidad, alopecia.

Cuando el TEP ocurre en el postoperatorio de cirugía
mayor, la heparina NO puede iniciarse antes de 12 ó 24
horas después
Embarazo: debe manejarse solo con HNF o HBPM, ya
que están contraindicados los cumarinicos.
Las ventajas de la HBPM : no requiere monitoreo y
reduce el riesgo de osteoporosis y de trombocitopenia
Los anticoagulantes orales deben iniciarse 1 a 2 días
después de iniciada la heparina y mantener esta ultima
de 4 a 5 días.
Riesgos temporales: anticoagulacion de 3-6 meses.
FR desconocido: 6 meses.
Asoiado a malignidad o recurrencia: indefinidamente.

Eficacia superior.
Seguridad Similar o superior.
Mayor Biodisponibilidad.
Dosificación: 1 o 2 /día.
No requieren control por laboratorio.
Administración subcutánea.
Menor incidencia de Trombocitopenia
inducida por Heparina.
Tratamiento domiciliario.
Los pacientes que requieren HBPM Y PESO
>90 Kg deben recibir enoxaparina o
tinzaparina, pero NO dalteparina por el
riesgo de no obtener un rango terapéutico
Enoxaparina: Subcutánea
Dosis: 1 mg/Kg c/12h O Dosis:
1,5mg/Kg/ C/24h
Cáncer, Peso 101 - 150 Kg,
Coagulo extenso, IMC: 30 -40
Dalteparina: dosis de 200
UI/Kg (máximo de 18000 UI)
por 30 días. Luego se continua
150 UI/Kg.
Tinzaparina: Subcutánea.
Dosis usual de 175 UI/Kg.
Contraindicada en mayores de
70 y en los que tienen insuf.
renal porque se ha aumentado
la mortalidad en ellos.
• Niveles de anti factor Xa.
CONTROLAR
• Control el pacientes
obesos, ERC, desnutrición
y embarazadas.
CUIDADO
• Contraindicación ERC
estadio IV – V
• Aumento
concentraciones de
Antifactor Xa.
CONTRAINDICADO

La HNF es preferida cuando existe alguna de las
siguientes circunstancias:
Persistente
hipotensión
debida a EP
Riesgo
aumentado
de sangrado
Cuando la
Trombolisis es
considerada
Preocupación
sobre la
absorción
subcutánea
Monitoreo 
- Se valora el objetivo terapéutico por el
TPT c/4 a 6 horas.
- El TPT debe mantenerse entre 1,5 a 2,5
veces el valor control. -Se ha demostrado
que al alcanzar un TPT a las 24 h de un EP
reduce recurrencias.
- AntiXa  0,3 a 0,7 UI/ml Dosis  Infusión continua
Se administra un bolo inicial
de 80 UI/Kg, seguido por una
infusión de 18 UI/Kg.

Fondaparinux
Dosis 
subcutánea una
vez al día.
5 mg para
pacientes que
pesan < 50 kg;
7,5 mg para
pacientes entre
50 y 100 Kg;
10 mg para
pacientes
>100Kg

• Profilaxis en pacientes con F de riesgo para trombosis venosa: Reposo
prolongado, hiperviscosidd, ICC, cirugía abdominal, pélvica u ortopédica:
5000 U sc cada 8-12 h
• Anticoagulante: cuadros embólicos con trombos, algunos IAM, luego de
trombosis, tromboembolia venosa, pulmonar, angina inestable.
INDICACIONES DE LA HEPARINA
EFECTOS ADVERSOS HEPARINA
• Alergia
• Hipersensibilidad: escalofrió, fiebre, urticaria y choque anafiláctico
• Se ha visto osteoporosis en dosis de más de 15000 U por seis meses.
• Trombocitopenia idiosincrática.
DOSIS
• Individualizada, buscando TPT una y media por encima del
control normal del lab (60-90)
• Empezar con carga IV de 5000-10000 U (75 u/kg peso) y seguir
con infusión continua de 1000 a 1200 u hora.

ANTICOAGULANTES VÍA ORAL
• Warfarina: Bloquea la regeneración de la vitamina K reducida, llevando a una
deficiencia fucional, incapacitando la carboxilación de residuos de ácido
Glutámico para activar F II, VII, IX, X y proteínas S y C.
INDICACIONES
• Seguir la anticoagulación oral, ambulatoria y por tiempo recomendado en:
TVP, IAM, si se requiere anticoagulación, FA, Válvulas cardíacas orgánicas y
mecánicas; TEP, Embolia cerebral.
• Se individualiza según el control del TP que define dosis e intervalos
Se recomienda iniciar 10 mg el primer dia, luego 5 mg hasta un INR indicado
según la patología:
• TVP: desde antes de la cx : entre 2 y 3
• Tromboembolia P: se inicia tan pronto como se pueda: 2y 3
• FA: entre 2 y 3
• Válvula protésica mecanica: 2.5 a 3.5
• IAM alto riesgo: 2-3
• ACV: 2-3
EA
• Hemorragia al exceder dosis como: choque anémico, hematomas gigantes,
hematuria, etc / plasma fresco o vitamina k según el caso
• Necrosis cutánea en pacientes con deficiencia de proteína C
CI: pacientes contraindicados para anticoagulación
Discrasias sanguínea, HTA descontrolada, enfermedad ácido péptica, sangrado
reciente, cx reciente.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
SUPRIMEN LA FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS
Aspirina: angina de pecho, IAM, ECV
Tromboembólico, prevención de TV y
Embolia pulmonar; después de interv.
Vasculares.
100 mg/ dia
Dipiridamol: su efecto se basa en la
inhibición de captación de adenosina
Profilaxis primaria de tromboembolia
en pctes con válvula protésica
1-2 tab cada 8 h
Tienopiridinas: (ticlopidina)
Neutropenia: 2.4%, púrpura TT,
hemorragias, nauseas y diarrea,
urticaria, hepatitis e ictericia
No en embarazo ni lactancia
200 mg dos veces al día
Clopidrorel:
Eventos ateroscleróticos en ACV
reciente, IAM reciente o estabilización
de enfermedad arterial periférica.
Exantema, diarrea, gi, hemorragias
75 a 150 mg día
Antagonistas R GPIIB/IIIA
Inhiben la agregación plaquetaria en un
97%
Angina inestable, evitar reoclusión
Tirofibán. eptifibatida

TROMBOLÍTICOS Y FIBRINOLÍTICOS
• Requieren grupos de trabajo debidamente entrenados.
• IAM, TEP, ECV oclusiva
• Prourokinasa
• activador tisular del plasminógeno: Fco x 50 mg/50 ml
• Estreptoquinasa: vial de 750.OOO y 1500000 u
• Uroquinasa: No disponible en colombia

Prevención del Tromboembolismo Venoso
Resumen Recomendaciones CHEST 2008
• Política de Tromboprofilaxis
– Cada Hospital debe definir un protocolo escrito de
prevención del Tromboembolismo (Categoría IA)
– Definir estrategias que aumenten la adherencia al
protocolo como:
• Uso de soporte informático para toma de decisiones
• Ordenes preimpresas
• Capacitación periódica
• Auditorías periódicas y evaluación
• Retroalimentación con base en éstos
Recomendaciones Generales

• Utilización de métodos mecánicos de
tromboprofilaxis
– Utilizar métodos mecánicos en pacientes con alto
riesgo de sangrado (Categoría IA) o como
complemento de la anticoagulación (Categoría IIA)
– Prestar atención cuidadosa a los pacientes en
quienes se utilicen métodos mecánicos con el fin
de garantizar el buen uso de éstos.

• Aspirina y Tromboprofilaxis
– No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina como
profilaxis del TEV en ningún tipo de paciente.
• Dosis de anticoagulante
– Seguir las recomendaciones de cada fabricante

Prevención del Tromboembolismo
• Esquema 1:
– Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis usuales para
pacientes de alto riesgo iniciando:
• 12 horas antes de la cirugía o
• 12 a 24 horas del postoperatorio o
• 4 a 6 horas del postoperatorio
– A la mitad de la dosis e incrementar ésta a la usual al día
siguiente.
Recomendaciones Cirugía Ortopédica
Remplazo de Cadera (Electiva)
Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de
anticoagulación:

Esquema 2
Fondaparina:
• 2,5 mg 6 a 24 h después de la cirugía
Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de
anticoagulación:
Esquema 3
Antagonistas de Vitamina K (AVK)
• Ajustar la dosis en el preoperatorio o la noche anterior a la intervención

• Aspirina (Categoría IA)
• Dextran
• Heparina No fraccionada en dosis bajas
• Medias con gradiente de presión
• Bomba venosa del pie
No se recomienda el uso exclusivo de:

• Utilización óptima de los métodos mecánicos
de tromboprofilaxis como la bomba venosa de
pie o la compresión neumática intermitente
(IPC) (Categoría IA)
En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes:
– Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Dosis habitual para
alto riesgo)
– Fondaparina
– Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK)
Remplazo de Rodilla
La Utilización de Compresión Neumática Intermitente (IPC) al igual que
la Bomba Venosa del Pie (VFP) pueden considerarse como una
opción para la tromboprofilaxis (Categoría IA)

• Aspirina (Categoría IA)
• Heparina No fraccionada en dosis bajas
• Bomba venosa del pie
Remplazo de Rodilla
NO SE RECOMIENDA la utilización de los siguientes
métodos en forma exclusiva para la profilaxis

• Utilización óptima de los métodos mecánicos de
tromboprofilaxis como la bomba venosa de pie o la
compresión neumática intermitente (IPC) (Categoría IA)
• Una vez disminuya el riesgo de sangrado adicionar o
sustituir por tromboprofilaxis farmacológica.
Remplazo Rodilla
En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

• Movilización Precoz (Categoría 2B)
Artroscopia de Rodilla
En Pacientes sin FR adicionales
En Pacientes con FR adicionales o después de
procedimiento complicado
• Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo Peso
Molecular (Categoría IA)

Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes:
– Fondaparina (Categoría IA)
– Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Categoría IB)
– Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK) (Categoría IB)
– Dosis bajas de Heparina no fraccionada (HNFDB) (Categoría IB)
Cirugía por Fractura de Cadera
No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina (Categoría IA)

• Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo peso molecular o Bajas dosis
de Heparina no Fraccionada durante el tiempo que dure la
hospitalización antes de la cirugía. (Categoría IC)
Cirugía por Fractura de Cadera
Utilización de tromboprofilaxis mecánica (Categoría IA).
Una vez disminuya el riesgo de sangrado sustituir o adicionar
Tromboprofilaxis farmacológica (Categoría IC)
En caso de retraso de la Cirugía
Pacientes con alto riesgo de sangrado

• Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) antes
de la Cirugía o en posoperatorio inmediato.
• Si se utiliza Fondaparina iniciar 6 a 8 horas
después de la Cirugía o al día siguiente.
Otras Cirugías Mayores
Inicio de la Tromboprofilaxis

Detección de Trombosis Venosa Profunda antes
de Alta Hospitalaria
En pacientes asintomáticos no se recomienda el uso de
métodos rutinarios para la detección.

Duración de la Tromboprofilaxis
En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera, Rodilla
o Cirugía por Fractura de Cadera la Tromboprofilaxis
debe durar mínimo 10 días (Categoría IA)
En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera se recomienda que debe
extenderse hasta 35 días posteriores a la cirugía (Categoría IA)
Las opciones para profilaxis prolongada son:
•Heparina de Bajo Peso Molecular (Categoría IA)
•Antagonistas de la Vitamina K (Categoría IB)
•Fondaparina (Categoría IC)

Recomendaciones Guías AAOS
• No están diseñada para uso exclusivo
• La decisión del tratamiento depende de las
características de cada paciente.
• Los tratamientos y procedimientos deben ser
concertados entre Médico, Paciente y otro
Profesionales de la Salud.

• No se recomiendan en forma rutinaria después de cirugía
de tamizaje con ecografía duplex en pacientes sometidos a
artroplastia de cadera o rodilla (Grado de recomendación
fuerte)
• Los pacientes sometidos a Artoplastia de cadera o rodilla
“per se” ya tienen alto riesgo de Tromboembolismo
venoso.
– El médico debe considerar un riesgo más alto de
tromboembolismo en pacientes con antecedentes de un
episodio anterior (Grado de recomendación malo)
– No hay evidencia clara que el antecedente de trombosis venosa
profunda en paciente sometido a cirugía de cadera o rodilla
aumente el riesgo de tromboembolismo ( Evidencia no
concluyente)

• Los pacientes sometidos a artroplastia de cadera
o rodilla tienen un mayor riesgo de sangrado
secundario a complicaciones.
– No existen pruebas fiables
– Evaluar cada paciente para investigar trastornos de
coagulación como: (Consenso)
• Hemofilia
• Enfermedad Hepática Activa
– La evidencia actual no es clara sobre factores distintos
a los mencionados que incrementen el riesgo de
sangrado. (No Concluyente)

• Suspensión de antiagregantes plaquetarios
(Aspirina, Clopidrogel, entre otros) antes de
someter un paciente a artroplastia de cadera o
rodilla. (Moderado)
• Uso de Agentes Farmacológicos y/o dispositivos
de compresión mecánica para la prevención del
tromboembolismo en pacientes sometidos a
artroplastia de cadera o rodilla que no tienen
otros factores de riesgo. (Moderado)
• No hay evidencia clara acerca de cual es la mejor
estrategia profiláctica. (No concluyente)

• No hay pruebas confiables acerca del tiempo que debe
durar la profilaxis. Debe discutirse entre Médico y
Paciente. (Consenso).
• En ausencia de evidencia fiable, se recomienda que
pacientes con antecedente de Tromboembolismo
sometidos a artroplastia de Cadera o Rodilla reciban
profilaxis farmacológica y dispositivos médicos de
compresión. (Consenso)
• Hay consenso en que pacientes con transtornos de
coagulación o enfermedad hepática activa deben
recibir profilaxis con dispositivos mecánicos de
compresión. (Consenso)

• Los pacientes se deben someter a movilización
temprana después de una cirugía de cadera o
artroplastia de rodilla, actividad de bajo costo y riesgo
mínimo para el paciente. (Consenso)
• Se sugiere el uso de Anestesia neuroaxial (intratecal,
epidural y espinal) en pacientes de Artroplastia de
cadera o rodilla para ayudar a limitar la pérdida de
sangre. (Moderado)
• No hay evidencia sobre la utilidad de los filtros venoso
de la cava inferior en la prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa residual. No se recomienda su
uso. (Inconcluso)

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