María Nevot Blanc Sesión Casos Clínicos SCFC 24.10.2017

1. Trombocitopenia inducida
por heparina
María Nevot Blanc
R4 Hospital General de Catalunya

2. - Paciente de 73 años.
- Antecedentes de valvulopatía reumática de larga evolución +
hipertensión arterial + fibrilación auricular crónica + insuficiencia
hepática + EPOC
- En tratamiento con digoxina, AAS, acenocumarol, amlodipino,
bisoprolol, furosemida y tiotropio, salmeterol y fluticasona inhalados.
- Intervenido en 2015 de prostatectomía radical
Caso clínico
Se realiza recambio de válvula aórtica por prótesis mecánica
Esto supone… Elevado riesgo de trombosis, en especial en los primeros
días de postoperatorio.
Lo que conlleva…. Inicio de tratamiento ANTICOAGULANTE tan pronto
como se reduzca riesgo de sangrado, pasadas 24-48 de la intervención

3. Caso clínico
Stop sintron +
Inicio HBPM
INTERVENCIÓN
Stop
HBPM
FIN RIESGO
HEMORRAGI
A
Reinicio
HBPM
PACIENTE ESTABLE
-6 días 0
Terapia puente:
HBPM + acenocumarol
hasta INR = 2,5-3,5
+ 1 día
↓PLAQUETAS
(44 x10⁻³μl)
SE DEDUCE HIT
Stop HNF
Necesidad de descoagular
0
20
40
60
80
100
120
Días post IQ
Plaquetas(x103µL)
Trombocitopenia
inducida por
heparina
Inicio
HNF
TEP
MASIVO

4. Trombocitopenia inducida por heparina
Heparina

5. Trombocitopenia inducida por heparina
= PF IV
= Heparina
= Ig G
= Protrombóticas
Trombina
Monocitos
Factor tisular
Daño endotelial
TrombosisActivación
plaquetas

6. Diagnóstico de HIT
Interconsulta a hematología:
Paciente ingresado tras recambio de válvula aórtica se solicita
confirmación de sospecha de HIT y recomendación sobre pauta de
tratamiento. A la espera de detección de Ac anti-complejo F4P/heparina
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE LAS 4T EN SOSPECHA DE TROMBOCITOPENIA POR HEPARINA
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS
TROMBOPENIA
Descenso > 50% o nadir
20-100x109μL
Descenso 30-50% o nadir
10-19x109/L
Descenso < 30% o
nadir <10x109/L
INICIO HEPARINA-
TROMBOPENIA
5-10días o < 1día si
exposición 30días previos
>10días o < 1día si
exposición 30-100 días
previos
< 1día sin exposición
previa
TROMBOSIS Confirmada Dudosa No
TROMBOPENIA POR
OTRA CAUSA
No Dudosa Confirmada
TIH 6-8: Probabilidad alta; TIH 4-5: Probabilidad intermedia; TIH 0-3: Probabilidad baja

7. Hay una ALTA probabilidad de que se trate de una
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (7 puntos)
Diagnóstico de HIT
Incidencia de trombocitopenia inducida por fármacos en pacientes hospitalizados Farm Hosp.
2013;37(1):27-34 - 29

8. Problema terapéutico
American College of Chest Physicians:
Recommendations for Antithrombotic Therapy in
Patients With Mechanical Heart Valves
American College of Cardiology/American Heart
Association: Recommendations for Antithrombotic Therapy
in Patients With Mechanical Heart Valves
DESCOAGULAR YA!!

9. Abordaje terapéutico
Inhibidores de la trombina
Inhibidores del factor Xa
Argatroban
Bivalirudina
Danaparoid
Fondaparinux
Y los anticoagulantes orales
à NACO’s: No indicados en pacientes con
válvula mecánica
àAcenocumarol/Warfarina: Empeoramiento de
la trombosis
Anticoagulantes no orales

10. Abordaje terapéutico
EL uso de warfarina/acenocumarol debe retrasarse hasta que se haya
resuelto el cuadro agudo de HIT (hasta que el recuento plaquetario
recobre niveles normales plaquetas > 150 x10³ μl )

11. Abordaje terapéutico
Que dicen las guías…
HIT: Argatroban, Danaparoid o
lepirudina
HIT + IR: Argatroban
HIT + intervención cardíaca urg:
Bivalirudina
Fondaparinux y NACOS´s à posible opción terapéutica, pero se requieren mas estudios
CHEST Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia. ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED:
ACCP GUIDELINE 2012

12. Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor Xa
Argatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux
Vía de
administración
IV IV IV SC
Vida media 40-50min 25min 24h 17-20h
Eliminación Hepatobiliar
20% Renal
80% Enzimática
Renal
Renal
* Ajustar en IR
Indicación HIT SI NO
SI
(medicación
extranjera)
NO
Efecto sobre INR +++ ++ 0 0
Capacidad crear
Ac
- -
5-10% reacción
cruzada con HIT Ac
Ac anti-fondaparinux-
PF4,
(sin relevancia en HIT)
Antídoto
disponible
No No No No
Abordaje terapéutico
Fichas técnicas

13. Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor Xa
Argatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux
Posología
2mcg/kg/min
(Ajustar según TTPA)
0,15-0,2 mg/kg/h
• Sin trombosis:
10UI/Kg/12h SC
• Con trombosis: bolus
2500UI iv +400UI/h 4h+
300UI/h 4h+ 150UI/h
<50kg: 5mg/24h
50-100kg: 7.5mg/24h
>100kg: 10mg/24h
Monitorización TTPA Nivel Anti-Xa
Presentación
Arganova®
250mg/2,5ml VIAL
Angiox®
250mg VIAL
Orgaran®
750UI VIAL
Arixtra®
7,5mg/0,6ml JER
10mg/0,8ml JER
Pauta*
201,6mg en 24h =
1vial
336mg en 24h=
1vial
7700UI = 10,3 viales 7,5mg/24h
Coste /Día 245,45€ 442,62€ 507€ 22,34€
Abordaje terapéutico
*Paciente 70kg con trombosis
Argatroban requiereà
ü Acceso IV
üSeguimiento intensivo
üControles frecuentes de niveles
üReajustes de dosis regulares.

14. Argatroban en infusión continua a dosis de 2mcg/kg/min y control del
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para reajustar dosis.
Caso clínico
TTPA = 1,5 a 3,0 veces el valor basal inicial, pero sin exceder los 100 segundos
TTPA
normal
32-45s

15. ¿Como se pauta el argatroban?
¿Me han dicho que inicia dosis a 2mcg/kg/min?
¿Cómo he de seguir?
¿Dónde está el protocolo que me ha dicho el hematólogo?
No precisa bolus inicial y se administra en infusión continua a dosis de
2mcg/kg/min.
PERO!!!! En pacientes con:
- Disfunción hepática (Bilirubina total>1,5mg/dl)
- Insuficiencia cardiaca
- Anasarca
- Post-intervención quirúrgica cardiaca
La dosis recomendada de inicio es 0,5-1,2mcg/kg/min !!!
Caso clínico
250mg/2,5mL
250mL SF 0,9% o Glucosa 5%
1mg/mL

16. 0
50
100
150
200
Caso clínico
Las recomendaciones de las guías son no iniciar Tratamiento
Anticoagulante Oral hasta recuperar recuento de plaquetas > 150 x10³ μl
Pneumonía asociada a
la ventilación
La administración conjunta de Arganova y anticoagulantes orales cumarínicos
produce un efecto aditivo sobre el INR
- Administración conjunta 5 días
- Mantener durante 2 días un INR:
- 4 (Determinación del TP por el test de Quick)
- 2-3 (Determinación del TP por el método de Owren)
- Repetir INR a las 4-6 horas de la suspensión de argatroban

17. Caso clínico
0,5mcg/kg/min=
50mg/día

18. Abordaje terapéutico
Recomendaciones del Comité de ETEV en pacientes con sospecha/diagnostico de TIH
ARGATROBAN
- Postoperatorio de cirugía
cardiaca (recambio de vávula
y anuloplastia)
- Pacientes graves/inestables
con alto riesgo hemorrágico
- Pacientes con insuficiencia
renal
- Pacientes estables con
BAJO riesgo de sangrado
- Pacientes sin
insuficiencia renal
- Pacientes con
antecedentes de TIH o
con TIH agudo
pendiente de una
intervención cardiaca
percutánea
(cateterismo,
angioplastia etc)
FONDAPARINUX
BIVALIRUDINA

19. María Nevot
R4 Hospital General de Catalunya