Cancer de Pulmón Parte 2.ppsx
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- 1. Cáncer de pulmón : tratamiento Dra. Stephanie López R IV Asesor : Dr Arriola
- 2. ANATOMIA
- 4. 4
- 9. • Estadiaje radiológico • Diagnóstico por tejido • Evaluación de la función pulmonar • Evaluación cardiaca • Estadiaje mediastinal
- 10. Estadiaje radiológico • Evidenciará : asimetría , opacidad focal , atelectasia • No serán perceptivas lesiones < 2 cm , de baja densidad • Actualmente no se considera de mucha utilidad 10
- 11. Diagnóstico por tejido • Se prefiere una biopsia de tejido con aguja gruesa o muestra quirúrgica • En pacientes con alta sospecha la cirugía proporcionaría un diagnóstico tisular, estadificación y resección definitiva • Biopsia con hallazgo negativo o no diagnóstico no debe de persuadir de llevar a sala de operaciones
- 12. Métodos de elección Endobronquial o transbronquial: para lesiones endobronquiales y centrales Transtorácica guiada por TAC: lesiones periféricas Transbronquial guiado por USG endobronquial : mediastínicas, centrales ,linfonodos mediastínicos
- 16. ESPIROMETRÍA • Prueba de función espiratoria • Evalúa las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y es el estándar de oro para identificar obstrucción al flujo aéreo. • Mide flujos y volúmenes de aire exhalado desde una inspiración máxima. • La ejecución de la maniobra es sencilla, rápida y no invasiva. • Los parámetros funcionales más útiles que se obtienen con la espirometría son la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y el cociente FEV1/FVC.
- 20. DLCO (Capacidad de difusión de monóxido de carbono) • Prueba estática para el análisis de la difusión del oxígeno en base a la difusión de monóxido de carbono • Evalua la transferencia de oxígeno desde el espacio alveolar hasta la hemoglobina de los eritrocitos contenidos en los capilares pulmonares
- 21. Graduación de la gravedad: Disminución leve: DL,CO 60% al LIN. Disminución moderada: DL,CO 40-59%. Disminución grave: DL,CO < 40%.
- 22. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar Evalúa aspectos dinámicos de la la fisiología cardiorrespiratoria Análisis continuo (respiración a respiración) del intercambio gaseoso respiratorio y de la función cardíaca en reposo y durante un período de ejercicio, la intensidad a la cual se aumenta de manera progresiva hasta que los síntomas limitan la realización de la prueba. Se recoge información acerca del flujo de aire, el consumo de oxígeno, la producción de dióxido de carbono y la frecuencia cardíaca El ejercicio se realiza en una cinta sin fin o en un cicloergómetro
- 24. Neumonectomía FEV1 >2 L o > 80% valor teórico Lobectomía Aptos: FEV 1 y DLCO > 60% Riesgo : FEV 1 y DLCO < 60% Realizar QLP Riesgo aceptable: FEV1 y DLCO >40% Riesgo alto: FEV 1 y DLCO <40% Realizar CPET
- 25. Evaluación cardiaca • Eco transtorácico: evaluación de presión sistólica del ventrículo derecho y la hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar: diámetro de la arteria pulmonar principal > 3 cm , contraindicación para neumonectomía , cateterismo de corazón derecho • Prueba de esfuerzo : en pacientes con sospecha o enfermedad coronaria conocida 25
- 26. Estadiaje mediastinal • Invasiva: sospecha de NSCLC en estadio IB, II y III , linfonodos aumentados de tamaño en TAC ( >1cm ) o linfonodos intensos en PET SCAN • PET: sensibilidad 73% , falsos negativos en linfonodos subcarinales , muchos falsos positivos • Omitir en : tumores < 1 cm y sospecha de estadio 1ª ( T1N0M0)
- 30. Abordajes • Esternotomía mediana • Toracotomía Posterolateral Conservación y retracción anterior de serrato anterior y posterior del lattisimus dorsi Espacio intercostal que proporcione mejor acceso Extirpación de arco costal para facilitar separación y evitar fractura
- 31. Axilar o lateral limitada Incición a través de la cara anterior del serrato anterior paralela a sus fibras Precaución con nervio torácico largo Incisión para la mayoría de situaciones ,con experiencia Menos dolorosa
- 32. Segmentectomía Resección sublobar Tasa de supervivencia equivalente a la lobectomía en pacientes seleccionados Mejor función residual que la lobectomía Resección toracoscopica reporta estancia hospitalaria mas breve y mejor supervivencia comparada con técnica abierta Complicaciones : fugas de aire prolongadas (5-16%) , tasa de recurrencia (11-16% , frente a 5% para lobectomía
- 33. Segmentectomía anatómica Resección sublobar que implica la extirpación de unidad funcional limitada de la anatomía broncopulmonar sin afectar al segmento contiguo o resto de lóbulo. Cada unidad irrigada por : bronquio segmentario , rama segmentaria de la arteria pulmonar , rama segmentaria de la vena pulmonar junto con linfáticos 33
- 37. Segmentectomía atípica Incluye resección en cuña y segmentaria extendida Proveer un mayor margen en resección Resección de menos tejido sano
- 40. Lobectomía • Extirpación de uno o más lóbulos • Abierta fue el estándar de atención para estadios tempranos • Actualmente : VATS tiene ventajas como disminución de dolor, menor gasto y duración del tubo torácico, estancia hospitalaria mas corta y retorno mas temprano a actividades , función pulmonar superior
- 41. Lobectomía anatómica • 5 lobectomías • Derechas : superior , medio e inferior . Izquierdas: superior e inferior • Generalidades: identificar, cortar y ligar vasculatura (vena luego arteria) del lóbulo a resecar, identificar y resecar bronquio lobar, resección de parénquima y vaciamiento linfonodal, confirmar adecuada expansión del lóbulo restante • Tubo intercostal y broncoscopia para vigilar línea de grapas y aspiración
- 46. Lobectomía superior izquierda • Quirúrgicamente con más reto: • Variabilidad de circulación arterial entre 3 y 8 ramas , corazón normalmente agrandado • Se sugiere conservar la língula si el paciente cuenta con función ventilatoria limítrofe y el tumor es pequeño 46
- 47. Resección en manguito Broncoplastia para conservación de parenquima Indicación: lesión intrabronquial que se origina en el bronquio fuente o en un bronquio lobar con invasión del bronquio fuente Incluir resección completa de tumor con márgenes negativos
- 49. Cierre de la broncotomía
- 51. • Anastomosis con sutura continua
- 52. Neumonectomía • Mortalidad 5-20 % • Baja función pulmonar no se ha demostrado aumentar el riesgo quirúrgico • Factores que si han aumentado riesgo: edad, procedimientos del lado derecho, quimiorradioterapia preoperatoria, grandes volúmenes de líquido intraoperatorios, arritmias cardíacas perioperatorias, antecedentes de tabaquismo.
- 58. Linfadenectomía • Lóbulo específica: por lo menos 6 linfonodos. Incluyen intrapulmonar e hiliar • Sistemática: al menos 6 linfonodos, 3 hiliares- intrapulmonares y 3 mediastínicos incluyendo siempre T7
- 65. IA • Resección sublobar : T1a o que no toleren lobectomía • Lobectomía + linfadenectomía sistemática T1b y T1c • Lobectomía en manguito : lesiones centrales • Resección en cuña si no tolera la sugerida
- 66. IB • Lobectomía o resección mayor + linfadenectomía sistemática • Lobectomía en manguito para lesiones centrales • Resección en cuña si no tolera la sugerida
- 67. Márgenes • Resección sublobar de tumores sólidos : márgenes mayores que el diámetro máximo del tumor para lesiones < 2 cm • Tumores >2cm buscar mágenes brutos de al menos 2 cm • Utilizar malla de braquiterapia a la resección sublobar si no se puede cumplir con lo indicado
- 68. Tratamientos no quirúrgicos Si no tolera ningún tratamiento : Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) Radiación por radiofrecuencia en tumores periféricos ≤3 cm Tumores patológico completamente resecados NO quimioterapia ni radioterapia posoperatoria Pacientes con margen bronquial positivo (R1) radioterapia posoperatoria
- 69. IIA • Lobectomía anatómica + linfadenectomía sitemática • Pacientes con tumor patologico completamente resecado : quimioterapia basado en platino y NO radioterapia • Pacientes R1 radioterapia postoperatoria
- 70. IIIA
- 71. En pacientes en estados infiltrativo (N2,3) con intención curativa : se recomienda quimioterapia y radioterapia combinadas basadas en cisplatino- etopósido durante cuatro ciclos o doble quimioterapia (taxano y gemcitabina ) 7 ciclos En pacientes en estados sintomático infiltrativo (N2,3) , comorbilidades o enfermedades demasido extensas para tratar con intensión curativa se recomienda radioterapia paliativa
- 72. Pacientes en que se encontró enfermedad N2 incidental (oculta) a pesar de una estadificación preoperatoria minuciosa y fueron resecados incompletos (R1,2) se sugiere : Quimioterapia y radioterapia concurrente postoperatoria, en base a taxanos y gemcitabina por 7 ciclos seguido de durvalumab
- 73. GRACIAS
Notas del editor
- PartesBase, vértice, dos caras (costal, mediastínica), tres bordes (anterior, posterior, inferior) Simpática: Tronco simpático Parasimpática: Nervios vagosDrenaje linfáticoGanglios traqueobronquialesSistema circulatórioCirculación pulmonar: ventrículo derecho-> tronco pulmonar-> dos arterias pulmonares -> capilares pulmonares -> pulmones-> cuatro venas pulmonares -> aurícula izquierda Circulación bronquial: arterias bronquiales (ramas de la aorta torácica) y venas (que drenan en las venas pulmonares o en las venas ácigos)
- Lóbulo superior de derecho: 3 segmentos Medio : 2 Inferior derecho : 5 IZQUIERDO : superior : 4 Inferior: 4 La tráquea se bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo, que pasan a través del hilio de su respectivo pulmón. El bronquio principal derecho es más amplio y su recorrido más vertical que el izquierdo, por lo que la mayoría de las partículas externas pasan por él y llegan al pulmón derecho. Después de entrar en el parénquima pulmonar, los bronquios principales se ramifican y dan lugar a los bronquios más pequeños que conducen el aire hacia las partes más distales del pulmón.
- Bronquios lobares (secundarios): uno para cada lóbulo pulmonar (tres para el pulmón derecho y dos para el izquierdo). Bronquios segmentarios (terciarios): uno para cada segmento broncopulmonar (diez segmentos broncopulmonares en cada pulmón pero algunos de estos se fusionan en el pulmón izquierdo). Segmentos broncopulmonares, por definición son los segmentos de los pulmones suplidos por un bronquio segmentario y una rama de la arteria pulmonar. El bronquio segmentario sufre múltiples divisiones, resultando eventualmente en los bronquiolos. Bronquiolos de conducción: la terminología cambia de bronquio a bronquiolo cuando las paredes del conducto estrecho por donde pasa el aire carecen de cartílago de soporte. Bronquiolos terminales: las ramas más pequeñas y distales de la vía aérea de conducción se transforman en bronquiolos respiratorios. Los bronquiolos respiratorios dan lugar a los conductos alveolares. Árbol traqueobronquialTráquea (C6-T6) -> bronquios principales (derecho, izquierdo) -> bronquios lobares (secundarios) -> bronquios segmentarios (terciarios) -> bronquiolos de conducción -> bronquiolos terminales -> bronquiolos respiratoriosInervación
- Hilio Arteria pulmonar, dos venas pulmonares, bronquios principales, arterias bronquiales, venas bronquiales, nervios y vasos linfáticos
- Atelectasia: lesión que obstruye vía aérea
- Transbronquial guiado por USG endobronquial
- VENTILACION Volumenes pulmonares 1.- Volumen corriente o volumen de ventilación pulmonar: es la cantidad de aire que ingresa a los pulmones con cada inspiración o que sale en cada espiración en reposo. Es de aproximadamente 500 ml en el varón adulto. 2.- Volumen de reserva inspiratoria: se registra cuando se realiza una inspiración forzada, corresponde al aire inspirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 3,000 ml) 3.- Volumen de reserva espiratoria: se registra cuando se realiza una espiración forzada, corresponde al aire espirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 1,100 ml). 4.- Volumen residual: es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una espiración forzada; es en promedio de 1,200 ml. La cantidad de aire inspirado por minuto o ventilación pulmonar normal es de 6 l (500 ml por respiración, por 12 respiraciones por minuto). Capacidad pulmonar Capacidades pulmonares En el estudio del paciente con alteraciones pulmonares, a veces es deseable considerar la combinación dos o más de los volúmenes pulmonares. Estas combinaciones se denominan capacidades pulmonares, las cuales se describen a continuación: 1.- Capacidad inspiratoria: Es igual al volumen corriente más el volumen de reserva inspiratoria. Representa la cantidad de aire que una persona puede inspirar, comenzando en el nivel espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta la máxima capacidad, su valor aproximado es de 3600 ml. 2.- Capacidad residual funcional: Es el volumen de reserva espiratoria más el volumen residual. Representa el aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal. La capacidad residual funcional corresponde al volumen pulmonar en el que la tendencia de retracción de los pulmones y la tendencia opuesta de la pared torácica a expandirse son iguales, es decir están en equilibrio, y corresponde a la posición de reposo del aparato respiratorio (aproximadamente 2,300 ml). 3.- Capacidad vital: Es el máximo volumen de aire espirado tras un esfuerzo inspiratorio máximo. Se obtiene sumando el volumen de reserva inspiratorio más el volumen corriente, más el volumen de reserva espiratoria (aproximadamente 4,600 ml). En clínica el valor de la capacidad vital es importante debido a que se utiliza como un índice de la función pulmonar. 4.- Capacidad pulmonar total: Es el volumen máximo que puede ingresar a los pulmones tras un esfuerzo inspiratorio máximo (aproximadamente 5,800 ml). Se obtiene sumando la capacidad vital más el volumen residu
- VOLÚMENES PULMONARES DINÁMICOS Se denominan dinámicos porque involucran el factor tiempo, para su medida se usa el espirómetro. Para realizarla se pide al sujeto que llene de aire sus pulmones al máximo, hasta alcanzar su Capacidad Pulmonar Total. Posteriormente se le pide que realice una espiración forzada durante al menos 6 segundos. Con esta maniobra se pueden medir los siguientes parámetros funcionales: Capacidad Vital Forzada (CVF): Es el volumen total que el paciente espira mediante una espiración forzada máxima, después de llenar sus pulmones al máximo. El FEV1, Es el volumen de aire espirado en el primer segundo (Fig. 2).
- Se le debe explicar que se encon- trará sentado (de preferencia en una silla fija y con soporte de brazos), con el tronco erguido y con la cabeza ligeramente elevada; además se le expresa que utilizará una boquilla y una pinza nasal y que realizará una inhalación máxima y posteriormente una exhalación con inicio explosivo y sostenido
- A parte criterios de repetibilidad : FVC y FEV1 < 200 cc en su diferencia de las mejores 2 maniobras
- NHANES III : Valores de referenCia nHanes, para mujeres mexiCoameriCanas Maniobra aceptable y repetible
- se usa para evaluar la transferencia de oxígeno desde el espacio alveolar hasta la hemoglobina de los eritrocitos contenidos en los capilares pulmonares. Se coloca la pinza nasal. Serealizandedosatresrespiracionesenvolumen corriente. Desde el nivel de capacidad funcional residual al final de una espiración normal), se indica que realice espiración máxima, hasta alcanzar una meseta de un segundo al llegar a volumen residual (maniobra de volumen de reserva espiratoria). Al llegar a volumen residual se activan las válvulas. Se estimula al paciente a realizar inspiración máxima y rápida, luego un periodo de apnea de 10 segundos Se instruye al sujeto o paciente a realizar una es- piración máxima, pero de manera lenta y relajada, mayor a 4 segundos.
- 1.La posibilidad de generar una invalidez respiratoria.2.El riesgo de efectuar una cirugía y terapia insuficiente como resultado de una mala reserva funcional.3.La expectativa de complicaciones cardiopulmonares durante el postoperatorio determina sobre todo si el paciente tiene capacidad de esfuerzo máximo (VO2máx) normal o reducido En éstos pacientes el autor estimó el V02max post operatorio predicho, multiplicando el VO2max medido, por el porcentaje de tejido pulmonar remanente predicho, determinado por cintigrafía de perfusión pulmonar cuantitativa, y postuló que la cirugía resectiva pulmonar es practicable si el VO2max postoperatorio predicho resulta igual o mayor a 10 ml/kg/min, (o 35% del VO2max teórico normal).
- Aumenteo de la mortalidad
- La British Thoracic Society (BTS) FEV1 volumen espiratorio forzado en 1 segundo DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono QLP :exploración de perfusión pulmonar cuantitativa CPET prueba de esfuerzo cardiopulmonar >> mide el consumo/consumo máximo de oxígeno (VO2 máx). <35-40 %, realizar una resección pulmonar es un riesgo extremadamente alto; algunos estudios demuestran una mortalidad postoperatoria de hasta el 50 %, y los tumores generalmente se consideran irresecables IGUAL DEPENDE
- Si hay CAD valorar riesgo / beneficio de cirugía por tumor
- estadio 1ª se estadifican intraoperatoriamente con biopsias de ganglios linfáticos mediastínicos mediante VATS.
- Toracotomía o esternotomía mediana Posterolateral ++ Toracotomía axilar cuarto espacio intercostal para lesiones del lóbulo superior y quinto espacio intercostal para lesiones del lóbulo inferior
- Aunque se puede extirpar cualquier segmento broncovascular, ciertas operaciones se realizan con mayor frecuencia. Estos incluyen tomar o conservar el segmento superior para los cánceres del lóbulo inferior y tomar o conservar la língula para los cánceres del lóbulo superior izquierdo. Por lo general, es más fácil extirpar el segmento superior del lóbulo inferior los segmentos lingulares y los segmentos basilares del lóbulo inferior mientras que los segmentos individuales en el el lóbulo superior y el lóbulo inferior (S7, S8, son más desafiantes. Aunque el enfoque espacial y el orden de división de las estructuras broncovasculares individuales pueden variar según los segmentos individuales, los principios generales siguen siendo los mismos.
- Cada segmento : piramidal con vértice en hilio y base en superficie del pulmón Las segmentectomías comúnmente realizadas incluyen lobectomía superior izquierda con conservación de la língula, lingulectomía, segmentectomía superior y segmentectomía basilar. Las segmentectomías realizadas con menos frecuencia incluyen segmentectomías del lóbulo superior anterior o posterio
- primero se abre la fisura para revelar la rama arterial pulmonar. La(s) arteria(s) segmentaria(s) apropiada(s) se identifica(n) y secciona(n) de la manera habitual para exponer el bronquio segmentario subyacente. La tracción suave sobre el segmento con una pinza atraumática puede ayudar a exponer las ramas segmentarias que están ocultas en lo profundo del parénquima pulmonar (
- Antes de dividir el parénquima, puede ser difícil identificar el plano adecuado, especialmente cuando se utilizan técnicas VATS. La observación de la ventilación diferencial de los segmentos individuales pinzando el bronquio segmentario antes (o después) del inflado completo puede delinear mejor el plano intersegmentario La broncoscopia intraoperatoria puede ser muy útil si existe confusión con respecto a la anatomía segmentaria o preocupación por el posible compromiso del orificio bronquial segmentario adyacente.
- Antes de dividir el parénquima, puede ser difícil identificar el plano adecuado, especialmente cuando se utilizan técnicas VATS. La observación de la ventilación diferencial de los segmentos individuales pinzando el bronquio segmentario antes (o después) del inflado completo puede delinear mejor el plano intersegmentario El bronquio segmentario luego se divide con una engrapadora o bisturí y cerrado de manera rutinaria. Para la sutura del muñón bronquial se prefiere dos suturas continuas de monofilamento reabsorbible 4-0 después de doblar la parte membranosa dentro de la luz del bronquio y acercar los anillos cartilaginosos
- Segmentaria extendida: al momento de realizar el grapeo, se despliega lateral al plano intersegmentario para incluir los subsegmentos adyacentes En cuña Indicaciones : pequeñas lesiones periféricas en pacientes con alteración de la reserva cardiopulmonar o que no son candidatos para lobectomía o segmentectomía . VATS se considera el estándar
- Resección en cuña: ingreso a cavidad, resección en forma de triangulo,
- la lobectomía. Un conocimiento profundo de la anatomía del pulmón humano es obligatorio para cualquier cirujano que realice esta resección. Dos tipos : anatómica y en manguito
- Estructuras del hilio vascular y bronquio lobar
- Parenquima y vaciamiento linfonodal…..
- Bronquio Bronquio lobar
- Colgajo de vía aérea membranosa Sutura simple
- Cierre de broncotomía en cuña
- A. Se colocan puntos de reparo en las uniones membranoso-cartilaginosas fines de orientación. B. La técnica de sutura continua comienza en la cara medial de la anastomosis y procede en sentido lateral (en ambas direc· ciones) para reaproximar el componente membranoso y la mitad medial de la vía aérea cartilaginosa. C. La sutura membranosa se asegura a un punto de reparo lateral, yesta segunda sutura se continúa en dirección medial hacia el vértice de la vía aérea cartilaginosa.
- La pleura mediastínica se abre en forma circunferencial alrededor del hilio con tijeras o ligaduras. disección roma y con tijeras, se separa la arteria pulmonar de la vena pulmonar en el plano anteroinferior. Se separa por disección el bronquio de la arteria pulmonar en el plano posterior
- Sección de la arteria Seseccionan las venas pulmonares. Si se ha abierto el pericardio para con- trolar el tumor, esta incisión se puede ampliar para contro- lar las venaspulmonares
- Antes de seccionar el bronquio, se toma el pulmón para que el bronquio descienda dentro del tórax. Se coloca el clamp bronquial o la engrapadora para cerrar el bronquio en forma anteroposterior. Se cubre el bronquio con panículo adiposo pericárdico o con timo, que se sutura al bronquio propiamente dicho o a los tejidos circundantes.
- Se secciona la pleura que rodea el hilio, se des- monta el ligamento pulmonar inferior, y en los tumores hiliares, se secciona la vena ácigos, y se resecan primero los ganglios paratraqueales derechos
- Cuando hay un compromiso mediastínico extenso, se puede abordar el segmento proximal de la arteria pulmonar medialmente a la vena cava superior. Se reconstruye el pericardio con malla irreabsorbible de Prolene o Gore-Tex®. Se sutura el parche en el lugar con puntos separados 1cm o más entre sí. El parche debe quedar flojo sin tensión.
- L= izquierdo; R=derecho; A= ante- rior; P= posterior. cualquier número de 2 dígitos se considera enfermedad N1. Se ha descrito la distribución y la probabilidad de metástasis de ganglios linfáticos de acuerdo con la localización lobar del cán- cer.12
- Resección de los linfonodos paratraqueales. Después de separar el pulmón hacia abajo y abrir la pleura que cubre la vena ácigos, se moviliza esta vena, que se puede seccionar o extirpar para lograr una exposición completa. A. Se utiliza una pinza de Allis o de Babcock para tomar el paquete de linfonodos y separarlo de las estructuras mediales. Resección de los linfonodos subcarinales del grupo 7. Después de separar el pulmón derecho hacia adelante, se abre la pleura mediastínica en el plano posterior entre la vena ácigos y el hilio.
- Los linfonodos paraesofágicos (grupo 8) se localizan debajo de la carina junto al esófago. Los linfonodos del grupo 9 se localizan dentro del ligamento pulmonar inferior. Los linfonodos hiliares del grupo 1O, que se localizan sobre el segmento distal del bronquio detrás de la arteria pulmonar y debajo de la vena ácigos, se exponen abriendo la pleura visceral. Los linfonodos interlobares del grupo 11 están localizados cerca de la bifurcación entre el lóbulo superior derecho y el bronquio intermedio.. A menudo se los llama linfonodos "sumidero" por su patrón de drenaje interlobar. Los linfonodos lobares del grupo 12 se encuentran cuando se expone y secciona el bronquio, mientras que los linfonodos segmentarios y subsegmentarios (grupos 13 y 14) suelen estar incluidos en la pieza de lobectomía.
- Se inicia realizando el vaciamiento de los grupos mediastínicos 4-9 y los grupos N1 incluidos en la resección lobar 10-14. Vaciamiento linfonodos izquierdo. Los linfonodos de los grupos 5 y 6 se abordan a través de una incisión en el cuarto o quinto espacio intercostal. Se separa el pulmón hacia abajo, y se abre la pleura mediastínica sobre la arteria pulmonar izquierda entre los nervios fré- nico y vago.
- Para acceder a los linfonodos del grupo 7, se separa el pulmón hacia adelante, y se abre la pleura mediastínica posterior a lo largo del surco anterior hasta la aorta torácica descendente.
- La morbilidad y la mortalidad perioperatorias se reducen y la supervivencia a largo plazo mejora cuando la resección quirúrgica la realiza un cirujano torácico certificado. En los stadios I y II La radioterapia primaria sigue siendo el enfoque de intención curativa principal para los pacientes que rechazan la resección quirúrgica o que un equipo multidisciplinario determina que no pueden operar.
- N0 y M0 SIEMPRE VATS La resección quirúrgica sigue siendo el enfoque principal y preferido para el tratamiento del en estadio I y II El uso de la resección sublobar para tumores T1a y la aplicación de radioterapia adyuvante en este grupo se están estudiando activamente en grandes ensayos clínicos. Cada paciente debe tener un muestreo sistemático de los linfonodos mediastínicos en el momento de la resección quirúrgica con intención curativa, y la linfadenectomía mediastínica se puede realizar sin aumento de la morbilidad.
- Se recomienda el uso de quimioterapia adyuvante para el NSCLC en estadio II y ha mostrado beneficios Linfadenectomía sistemática Resecciones anatómicas + linfadenectomía mediastinal Radiofrequency ablation may also be con- sidered for peripheral tumors,3 cm in inoperable patients. Para los pacientes con NSCLC en estadio patológico IIA,B(N1) completamente resecado y buen estado funcional, se recomienda quimioterapia postoperatoria basada en platino (Grado 1A). NO radioterapia posoperatoria en pacientes con tumor resecado patológicamente completo Para pacientes con NSCLC en estadio I y II y un margen bronquial positivo (resección R1), se sugiere radioterapia posoperatoria
- T4 N0 M0 and T3/4 N1 M0 tumors as well as T1/T2 N2 M0