Trabajo del taller de grupo 4, Universidad de Panama Facultad de Medicina, Decimo semestre, Catedra de Cirugia

1. FENG, IRENE
FLORES, LUCÍA
FRUSTACE, BRUNO
GONZÁLEZ, ERIBERTO
GONZÁLEZ, JHONATAN
GONZÁLEZ, GERALD
GONZÁLEZ, KARINA
GONZÁLEZ, MARIAM
GONZÁLEZ, PAULA
GRAU, MAYRON

2. VIDEOTORACOSCOPIA
Resección de nódulo pulmonar
posterobasal izquierdo
HOSPITAL SANTO TOMÁS

3. ¿Qué es
videotoracoscopia?
• Es una técnica mínimamente invasiva que permite
la intervención quirúrgica intratorácica compleja a
través de incisiones mínimas por donde se
introduce un telescopio y el instrumental quirúrgico,
sin llegar a usar separador costal, de tal forma que la
operación sólo se visualiza en el monitor.
• Es primordial el papel del equipo de anestesia,
porque se requiere una buena ventilación
respiratoria selectiva a un solo pulmón y una
correcta atelectasia pulmonar unilateral, para que la
cirugía se pueda llevar a cabo.

4. FICHA CLÍNICA
• Sexo: femenina
• Edad: 65 años
• Ocupación: Ama de casa
• Estado civil: Soltera
• Religión: Ninguna
• Residencia actual: Ancón, Panamá
• Nacionalidad: Panameña
Motivo de consulta:
Acude por referencia del Instituto Oncológico Nacional
por nódulo pulmonar metastásico en pulmón izquierdo.

5. Antecedentes personales patológicos:
Cáncer (colon), cardiopatías, hipertensión.
Antecedentes heredofamiliares:
Padre (falleció): cáncer de colon, madre (falleció): cardiopatía
Enfermedad actual:
Paciente femenina de 65 años, con antecedentes personales patológicos de cáncer de c
olon (2007). Refiere no cursar con síntomas, pero que
ha sido operada varias veces por metástasis: la primera fue en ésta Institución (2011), y
la segunda fue en Puerto
Rico (2014). Además, refiere que al acudir al Hospital Oncológico Nacional, obtiene un h
allazgo incidental de nódulo pulmonar izquierdo, por lo tanto
es referida a ésta institución para evaluación y resección del mismo.

6. Evaluación
preoperatoria
A través de su historia clínica es importante destacar que
ha sido operada por cáncer de colon, con evidencia de
metástasis en el pulmón derecho, por lo cual también fue
operada dos veces (2011 y 2014). El estudio de
imagen más reciente fue un CAT toracoabdominal
contrastado (Octubre 2019) de nódulo 9.7mm, en
segmento posterobasal izquierdo.
Otros estudios complementarios: CEA:3.59ng/ml.
Se realizó pruebas para evaluar su capacidad pulmonar
cuyo rango es adecuado para ser sometida a éste
procedimiento.
No hay síntomas cardiovasculares, ni antecedentes previos
de complicación cardiovascular en ninguno de sus
procedimientos quirúrgicos anteriores.

7. ¿Nuestra paciente es
indicada?
Indicaciones
• Pleura: Evaluación diagnóstica; estudio y tratamiento de
derrames (Pleurodesis); tratamiento hemotórax organizado;
tratamiento empiema pleural organizado; pleurectomía;
resección tumores localizados; tratamiento quilotórax.
• Pulmón: Biopsia (infiltrados); lobectomía pulmonar;
neumonectomía; resección de nódulos y/o masas; resección
de bulas; resección de ampollas subpleurales (neumotórax
espontáneo primario); tratamiento enfisema.

8. Consideraciones
anestésicas
• Se realiza anestesia epidural torácica a la paciente
mediante inserción de un catéter en el espacio
intermedio de T5/T6 para lograr un bloqueo sensorial
con mantenimiento por perfusión continua de
ropivacaína. A los tres minutos se debe inyectar
anestésico local en el espacio intercostal.
• Monitoreo: electrocardiografía continua, oximetría
de pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial,
temperatura corporal, BIS (Índice biespectral).
• Mantenimiento: estado de sedación RAMSAY 3, con
saturación de oxígeno mayor de 90%.
• Bloqueo del nervio vago.
• Al término de la cirugía, se suspende la
administración de anestésicos.

9. Técnica quirúrgica
• Se revisa por TC de tórax. Se formula el plan
de acceso y la ubicación de los traceres entre las
costillas, éste determina el grado de dificultad
de la cirugía.
• Se coloca a la paciente en decúbito lateral con
el lado enfermo hacia arriba. La ubicación del
toracoscopio y el instrumental se logra a través
de una incisión de 10 o 12 mm y una
minitoracotomía de 3 a 5 cm en la cara axilar del
hemitórax, utilizando como referencia el borde
superior de la costilla inferior del espacio elegido
para evitar la lesión del paquete vasculonervioso
intercostal.

10. • Generalmente, se utilizan tres abordajes
(como en éste procedimiento), pero pueden ser
más.
• El sitio de acceso se explora digitalmente para
identificar la presencia de adherencias pleurales
que puedan impedir la correcta introducción de
los instrumentos. En general, el sexto o séptimo
espacio intercostal en la línea axilar media es
ideal para el acceso del toracos copio a la cavidad
pleural. La insuflación de CO2 se usa
ocasionalmente para facilitar el colapso
pulmonar, conservando la presión del espacio
pleural por debajo de 10 mm Hg.

11. • Una vez se introduce el toracoscopio, se
espera el completo colapso del pulmón y se
explora la cavidad torácica; el resto de los
trocares se introducen bajo visión directa.
• La posición del cirujano es dinámica. Cuando
se aborda la cavidad pleural, el mediastino y los
hilios pulmonares, el cirujano tiene mejor visión
y manejo del instrumental ubicándose en la
parte posterior del paciente.
• La estrategia operativa principal es orientar
los instrumentos endoscópicos y la cámara
toracoscópica en la misma dirección hacia la
lesión diana

12. • Antes de retirar la cámara, se explora la
cavidad torácica para comprobar la hemostasia
y el anestesiólogo desbloquea el bronquio para
visualizar la correcta expansión pulmonar.
• Al finalizar la operación, se deja un tubo de
drenaje de tórax por uno de los accesos
mínimos más anteriores.

13. HOSPITAL SANTO TOMÁS
 Resección de múltiples quistes pilonidales

14. • Sexo: Masculino
• Edad: 22 años
• Ocupación: Logística
• Estado civil: Soltero
• Religión: Ninguna
• Residencia actual: La
Chorrera, Panamá
• Nacionalidad: Panameño
Motivo de consulta:
Acude por referecia de medicina general por
presentar “abcseso” en parte superior del
gluteo, con secreción purulenta.

15. • Enfermedad Actual
Paciente masculino de 22 años de edad sin antecedentes personales patológicos, refiere presentar un
absceso en la parte superior del glúteo, que ha sido tratado mediante drenaje, así como con
antibióticos previamente, sin embargo, aún presenta secreción purulenta y con dolor de intensidad
5/10 sentir presión en el área que no mejora con analgésicos por lo que decide acudir a consulta.
• Antecedentes personales patológicos
Niega
• Antecedentes personales no patológicos
Tabaquismo (4 paquetes por año, desde los 14 años), alcoholismo ocasional.
• Antecedentes Heredofamiliares
Madre Hipertensa, Abuela materna Hipertensa.

16. Examen Físico
Signos Vitales
 Tensión arterial: 110/70 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 60 LPM
 Frecuencia respiratoria: 16 CPM
 Temperatura: 36.4 °C
Cabeza y cuello: Normocefálico, dentadura completa
Corazón: Ruidos Cardiacos Rítmicos
Pulmones: Ruidos Respiratorios Normales
Abdomen: Blando, depresible, no distendido, RHA +
Exámenes de laboratorio:
Hb: 15.1 g/dl
Hto: 44.3
Plq: 169 x 103
Glicemia: 47
Creatinina: 1.00
TPT C: 31.9 P: 33.0
TP C: 11.6 P: 11.9
INR: 1.03

17. ¿En Qué consiste la enfermedad pilonidal?
• La enfermedad pilonidal (quiste,
infección) consiste en un seno o
absceso que contiene pelo y
aparece en la hendidura
interglútea. Su causa es
desconocida pero, se piensa
que la hendidura ocasiona
aspiración que introduce pelos
al interior de fosos en la línea
media cuando el sujeto se
sienta. Estos pelos enterrados
pueden infectarse después y
manifestarse en forma aguda
como un absceso en la región
sacrococcígea. Una vez que se
resuelve el episodio agudo es
común la recurrencia.

18. Factores de Riesgo
• Sexo masculino✓
• Edad temprana (más
frecuentes en las personas
que tienen entre 20 y
30 años)✓
• Obesidad
• Estilo de vida inactivo
• Profesión que requiere pasar
mucho tiempo sentado✓
• Vello corporal excesivo✓
• Cabello grueso o duro✓
*Con flechas los factores de riesgo presentes en el paciente.

19. Abordaje quirúrgico
Escisión amplia, cicatrización dirigida y afeitado
de los bordes
• Es la técnica quirúrgica que se
realiza con más frecuencia. Y
se realizó en este paciente.
• Se realiza bajo anestesia
general, con profilaxis
antibiótica en dosis única.
• Paciente es colocado en
decúbito ventral, con la región
sacrococcígea levantada
mediante un cojín y las nalgas
separadas mediante vendas
elásticas adhesivas. (En este
caso esparadrapo)

20. Se comienza realizando, si es
posible, una inyección de azul de
metileno, con la ayuda de una aguja
o probeta, por el orificio u orificios
fistulosos. La incisión cutánea es
fusiforme, con eje mayor vertical,
centrada en la línea media, e
incluye la fosita o fositas. La
escisión se continúa con elbisturí
eléctrico, guiada por la visualización
del azul de metileno a través de los
tejidos, pero sin penetrar en la
cavidad. El límite profundo es la
aponeurosis sacra, que se debe
respetar, y, lateralmente, los bordes
deben ser oblicuos hacia delante y
adentro, para favorecer el drenaje y
la cicatrización de la herida.

21. Colgajo romboidal de transposición
(Limberg flap) o colgajo en LLL
de Dufourmentel
Para disminuir la duración del período de curación, se dispone de varias
técnicas de reconstrucción inmediata: por sutura directa o mediante
colgajos. Permiten una cicatrización en alrededor de 15 días, en ausencia de
complicaciones. A continuación se describe la utilizada en nuestro paciente:
Estos dos colgajos incluyen la piel y el tejido subcutáneo subyacente según un
esquema geométrico bien precisoEs necesario prestar atención a los diseños
preoperatorios para evitar una tensión demasiado importante, con riesgo de
necrosis de los bordes, una mala orientación que haga la cicatriz poco estética o
un tamaño insuficiente en relación con la pérdida de sustancia.

22. Quistes Pilonidales
extraídos del
paciente

23. Manejo en Postoperatorio
• Pasar a paciente a unidad de cuidados post
anestesia, y luego a sala
• Admitir a cargo de coloproctología
• Laboratorios:
Tomar metabolitos en orina
Tomar BHC
• Medicamentos
Acetaminofén 1g V.O. c/8h
Tramal 25mg S.C. c/8h
Ertapenem 1g I.V. c/día
Omeprazol 20 mg V.O. c/día
• Signos vitales cada turno
• Lavado de herida quirúrgica con agua y jabón.

24. Reconstrucción Colorrectal para
eliminación de colostomía terminal

25. • La abertura exterior de aspecto sonrosado y que
puede cambiar de tamaño durante un tiempo después
de la intervención es el estoma. Este carece de control
voluntario sobre la eliminación.
Entre las razones para llevar a cabo una colostomía son:
• Infección abdominal, como en el caso de
diverticulitis perforada o un absceso.
• Lesión al colon o al recto (por ejemplo, una herida
con arma de fuego).
• Bloqueo parcial o completo del intestino grueso
(oclusión intestinal).
• Cáncer colorrectal
• Fístulas o heridas en el perineo, el área entre el ano
y la vulva (mujeres) o el ano y el escroto (hombres).
Colostomía Terminal:
Es la comunicación quirúrgica de una parte del intestino
grueso (colon) con la pared abdominal, para permitir la
salida al exterior de las heces. Las heces que se movilizan a
través del intestino van a parar a una bolsa adherida al
abdomen.

26. Reconstrucción de Colon y recto, a partir
del estoma.
• Se realiza después de una
resección intestinal o lesiones
y puede ser temporal o
permanente. En el caso de ser
temporal, el cierre de dicha
colostomía implica retirar la
conexión exterior y la bolsa, y
recuperar el normal tránsito
intestinal. Las Colostomias
transitorias por heridas de
Colon, se pueden cerrar
después de unas semanas,
cuando el Colon ha recuperado
su viabilidad, y hay que
verificar antes de realizar al
cierre la buena continuidad de
la luz distal del Colon.
Resección y colocación
de colostomía
temporal o
permanente

27. Ficha Clínica
• Nombre: CS
• Sexo: M
• Edad: 58 años
• Nacionalidad: Panameño
• Ocupación: Chef, actualmente desempleado
• Residencia: Ciudad del futuro, Arraiján
• Religión: Católico
• Estado civil: Soltero

28. Caso clínico
11 de febrero de 2020 acude para cirugía electiva de reconstrucción de
tránsito intestinal.
En abril de 2019 es tratado mediante cirugía y se le realiza LPE +
colostomía terminal
Masculino de 58 años, con antecedentes de:
Diverticulitis tratada Desarrollo de fístula a intestino grueso

29. Anamnesis
Paciente de 58 años
peso: 75kg, talla: 171 cm, imc: 25,7,
sin alergias ni antecedentes
personales patológicos.
Hospitalización anterior por obstrucción
intestinal en abril de 2019, se
demuestra diverticulitis con fistula a
intestino grueso.
.
Tratamiento de elección: luego de
demostrar la viabilidad del intestino,
se procede a reconectar el estoma de
la colostomía terminal con la porción
de intestino/recto correspondiente.

30. Examen físico
Signos Vitales
oTensión arterial: 110/70 mmHg
oFrecuencia cardiaca: 70 LPM
oFrecuencia respiratoria: 18 CPM
oTemperatura: 36.2 °C
Evaluación clínica
oPaciente alerta, orientado, consiente, cooperador.
oEl abdomen se encuentra blando, depresible. No se
encuentra signos de irritación abdominal. Cicatriz en
la línea media y colostomía funcional en el flanco
izquierdo.
oResto del examen físico sin otras anormalidades
relevantes a la evaluación clínica.

31. Procedimiento quirúrgico
• El intestino distal puede extraerse
por la pared abdominal como una
fístula mucosa o dejarse dentro del
abdomen como un saco de
Hartmann.

32. Procedimiento quirúrgico
• Si se fija el extremo distal del colon
a la pared abdominal o se marca
con una sutura permanente, se
facilita su identificación si la
colostomía se cierra en una fecha
posterior.

33. Procedimiento quirúrgico
• El cierre de una colostomía terminal
siempre había ameritado una
laparotomía, pero cada vez se usan
más las técnicas de mínima
invasión.

34. Procedimiento quirúrgico
• Se diseca y libera el estoma de la pared del
abdomen y se identifica el intestino distal.
• A continuación se realiza una anastomosis
terminoterminal.

35. Eficacia y resultados
de la cirugía
• La literatura reporta una incidencia muy
variada, de- pendiendo de la experiencia
de los equipos quirúrgicos.
• La compilación más grave es la
dehiscencia, la cual en ocasiones necesita
una nueva reintervención quirúrgica.
• La reconstrucción del tránsito intestinal
posterior a un procedimiento de Hartmann
por vía laparoscópica es un procedimiento
seguro, tiempo operatorio próximo o igual
a la vía convencional o abierta, con
excelente evolución clínica y con buenos
resultados cosméticos.

36. Colecistectomía laparoscópica

37. • La colecistectomía es la intervención quirúrgica
que se realiza para extraer una vesícula biliar
enferma: vesícula que está infectada
(colecistitis), que esta inflamada, o que está
bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos
biliares.
• Colecistectomía laparoscópica se realiza bajo
anestesia general. Puede hacerse mediante una
incisión abdominal o bien mediante varias
incisiones pequeñas. Las disecciones se
pueden hacer de forma anterógrada o
retrograda siempre observando el signo de
Qaraqra Colina el cual ofrece mayor seguridad
de éxito al cirujano.

38. Riesgos
Los riesgos de la colecistectomía son los de cualquier
intervención bajo anestesia general:
• Reacciones a la medicación
• Problemas respiratorios
• Hemorragias
• Infecciones
Sin embargo el resultado de la colecistectomía es
habitualmente bueno. Los síntomas desaparecen
completamente en el 90% de los pacientes.

39. Ficha clínica
Nombre: MS
Sexo: Femenino
Edad: 52
Nacionalidad: Panameña
Ocupación: Secretaria
Estado civil: Casada
Residencial Actual: Bella Vista, Panamá.
Religión: Católica

40. Caso Clínico
• Femenina de 52 años sin
antecedentes personales
patológicos con diagnóstico de
colelitiasis sintomática es referida
a cirugía para colecistectomía
laparoscópica.
• Examen Físico:
• PA 110/70 mmHg
• Fc: 76Lpm
• Fr: 18cpm
• Tº: 37º
• Ruidos cardiacos rítmicos sin
soplos, Pulmones con buena entrada
y salida de aire, sin agregados.
Abdomen blando, depresible, Ruidos
hidroaéreos positivos.
• Extremidades simétricas, sin
edema.

41. 6-2-2020
•Exámenes de laboratorio

42. Intervención

43. Estenosis Valvular
(Mitral) Severa

44. Ficha Clínica
• Paciente: AP
• Cedula: 9-705-xxxx
• Sexo: Masculino
• Edad: 41 años
• Residencia actual: Santiago
• Nacionalidad: Panameño
• Fecha de Interrogatorio: 11 de febrero, 2020

45. • Motiva de consulta
• Falta de aire desde hace 3 meses.
• Historia clínica
• Masculino de 41 años, quien se ha estado tratado en Santiago, Panamá, por
presentar disnea de moderados esfuerzos desde hace 3 meses. El 30 de
enero fue referido al HST, donde le diagnosticaron estenosis severa de la
válvula mitral.

46. Evaluación Preoperatoria
•Doble lesión mitral; estenosis valvular severa
Diagnóstico preoperatorio:
•Reemplazo de válvula mitral con prótesis mecánica St. Jude
Procedimiento Quirúrgico:
•Estenosis valvular mitral severa
Hallazgos operatorios:
•Paciente desarrolló tos con expectoración (amarilla y viscosa)
cinco días después de la operación. Por lo cual, se sospecha de
una neumonía adquirida en el hospital y se le prescribe
antibióticos (vancomicina 1g IV c/12h y meropenem 1g IV c/6h).
Paciente esta cumpliendo terapia respiratoria con un AirLife.
Refiere que he estado sintiéndose mejor.
Post-operatorio

47. Técnicas de
cirugía de
válvulas
• Enfoque Quirúrgico Tradicional
• La cirugía cardíaca tradicional implicó una incisión (6-8
pulgadas) a través del esternón. Esto permite al cirujano abrir
el pecho y ver el corazón y las arterias
• Enfoque Quirúrgico Mínimamente Invasivo
• La cirugía de válvula cardíaca mínimamente invasiva se realiza
utilizando incisiones más pequeñas que las de la cirugía
tradicional de válvulas cardíacas. Otras técnicas incluyen
enfoques endoscópicos o de ojo de cerradura (también
llamados acceso al puerto, cirugía toracoscópica o asistida por
video) y cirugía asistida por robótica.
• Los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva incluyen
una incisión más pequeña (3-4 pulgadas o más pequeña) y una
cicatriz más pequeña. Otros posibles beneficios incluyen:
• Un menor riesgo de infección
• Menos sangrado y traumatismo
• Estancia hospitalaria más corta
• Recuperación más corta

48. Neumonía adquirida en el hospital
• La neumonía se define como:
• Nuevos infiltrados pulmonares más evidencia clínica de que el infiltrado es de origen
infeccioso, que incluye la nueva aparición de fiebre, esputo purulento, leucocitosis y
disminución de la oxigenación. La neumonía adquirida en el hospital (HAP), o
neumonía nosocomial, es una infección respiratoria inferior que no estaba incubando
en el momento del ingreso hospitalario y que se presenta clínicamente 2 o más días
después de la hospitalización. La neumonía que se presenta antes debe considerarse
neumonía adquirida por la comunidad. La neumonía asociada al ventilador (VAP) se
define como neumonía que se presenta más de 48 horas después de la intubación
endotraqueal.
• Los pacientes con HAP desarrollan fiebre y leucocitosis
• Estos hallazgos son un requisito para su diagnóstico presuntivo. Los síntomas del tracto
respiratorio incluyen un aumento en la frecuencia respiratoria y dificultad para
respirar.

49. Mixoma Auricular
Izquierdo

50. ¿Qué son los Mixomas
auriculares?
Los mixomas cardiacos son el tumor cardiaco más
frecuente y se caracterizan por varias manifestaciones
distintivas. Aproximadamente en 75% de los casos se
origina en el tabique interauricular cerca de la fosa
oval en la aurícula izquierda.
En el examen macroscópico, estos tumores son
pedunculados y tienen una consistencia gelatinosa, y
la superficie puede ser lisa (65%), vellosa o Friable.
La mayor parte de los mixomas se presenta en forma
espontánea, con la máxima frecuencia en mujeres
(predominio femenino con relación 1:2,5) de 40 a 60
años de edad, aproximadamente 7% de los casos son
familiares.

51. Síntomas
Característicos
Las características clínicas de los mixomas son determinadas en
gran parte por su ubicación, tamaño y movilidad. Los pacientes con
mixoma usualmente pueden presentar obstrucción auricular,
ventricular o del tracto de salida, síntomas constitucionales y
embolia sistémica.

53. Ficha clínica
Nombre: MC
Sexo: Femenino
Edad: 62
Nacionalidad: Panameña
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Residencial Actual: Santiago, Veraguas.
Religión: Evangélica

54. • Motiva de consulta
• Falta de aire desde hace 3 meses.
• Historia clínica
• Paciente femenina de 62 años sin APP es trasladada del Hospital Chicho Fábrega, por presentar masa en
aurícula izquierda (Posible mixoma auricular); además refiere presentar cuadro de aproximadamente 3 meses
caracterizado por debilidad generalizada, Ortopnea y disnea de moderados esfuerzos.
• Durante su hospitalización se le realiza Ecocardiograma en el que se evidencia:
1. Estructura redondeada en la aurícula izquierda proyectándose al ventrículo izquierdo
2. Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo
3. Disfunción diastólica ligera
4. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada FE: 70%

56. Examen Físico
Signos Vitales
 Tensión arterial: 130/80 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 94 LPM
 Frecuencia respiratoria: 16 CPM
Corazón: Ruidos Cardiacos Rítmicos, soplo mesosistólico
en foco aórtico/pulmonar.
Pulmones: Ruidos Respiratorios Normales, buena
entrada y salida de aire.
Abdomen: Blando, depresible, no distendido, RHA +
Extremidades: simétricas, sin edema, pulsos periféricos
presentes.
Exámenes de laboratorio:
Hb: 14.4 g/dl
Hto: 43.9
Plq: 298 x 103
Glicemia: 112
Creatinina: 0.81
TPT C: 31.9 P: 39.0
TP C: 11.6 P: 12.4
INR: 1.07

57. Plan a seguir con la paciente
• Pasar a sala de Cardiología
• Consultar con cirugía para evaluar tratamiento quirúrgico
• Interconsulta con:
Odontología
Neumología
Trabajo social
Hematología
Nutrición

58. Caso #7. Colecistectomía
Laparoscópica

59. LA COLECISTECTOMÍA ES LA EXTIRPACIÓN
QUIRÚRGICA DE LA VESÍCULA BILIAR. LA
OPERACIÓN SE REALIZA PARA EXTIRPAR LA
VESÍCULA BILIAR DEBIDO A LA PRESENCIA DE
CÁLCULOS BILIARES QUE CAUSAN DOLOR O UNA
INFECCIÓN.
EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, LA
VESÍCULA BILIAR ES EXTIRPADA CON
INSTRUMENTOS QUE SE COLOCAN EN PEQUEÑAS
INCISIONES EN EL ABDOMEN. EL ABDOMEN SE
INFLA CON GAS DE DIÓXIDO DE CARBONO PARA
QUE VER LOS ÓRGANOS INTERNOS SEA MÁS
FÁCIL.
LA VESÍCULA BILIAR SE EXTIRPA Y LAS APERTURAS
DE LOS PUERTOS SE CIERRAN CON SUTURAS O
CLIPS QUIRÚRGICOS. EL PROCEDIMIENTO TOMA
DE 1 A 2 HORAS, APROXIMADAMENTE.

60. • La colecistectomia se realiza con mayor
frecuencia para tratar lo siguiente:
• Colelitiasis
• Coledocolitiasis
• Colecistitis
• Pólipos grandes en vesícula
• Pancreatitis debido a cálculos biliares
• La colecistectomía laparoscópica
generalmente es un procedimiento
seguro, pero al igual que cualquier
procedimiento existen posibles riesgos
que incluyen:
• Hemorragía
• Fugas biliares
• Peritonitis
• Lesión hepática
• Infección
• Cicatrices elevadas
• Hernia en la incisión
• Complicaciones con la anestesia
• Punción del intestino
• Muerte

61. • Teniendo en cuenta que la cirugía laparoscópica es un
procedimiento con abordaje mínimamente invasivo, se utiliza
una medicación preanestésica adecuada que no prolongue la
recuperación del paciente.
• En este caso, se utilizó anestesia general. Inducción de la
misma con fentanilo IV y mantenimiento con sevoflurano
inhalado. También se utilizó propofol y un relajante muscular.

62. Nombre: RG
Sexo: F
Edad: 64 años
Nacionalidad: Panameña
Procedencia: Ancon
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: casada

63. • Femenina de 64 años, acude con
historia de ± 5 días de evolución de
dolor en epigastrio, HCD e HCI,
asociado a náuseas y vómitos; y no a
fiebre.
• APP: Niega
• Antecedentes Quirúrgicos:
Cesárea #3
Apendicetomía
Histerectomía
• Alergias: Niega
• Hábitos tóxicos: Niega

64. Presión arterial: 130/80
Frecuencia cardiaca: 80 lpm
Frecuencia respiratoria: 19 rpm

65. Hemoglobina 14.1 g/dl
Hematocrito 42%
Plaquetas 281000
Leucocitos 9800
Amilasa 3072 U/l
Lipasa 31505 U/l
FAL 160 U/l
Bilirrubina total 3.52 mg/dl
Bilirrubina directa 1.20 mg/dl
Bilirrubina indirecta 1.51 mg/dl
AST 899 U/l
ALT 904 U/l
Na 140 mEq
K 4.57 mEq

66. USG hepatobiliar
04/02/2020
Dilatación de la vía biliar intrahepática y
extrahepática, condicionado por la presencia
de múltiples imágenes hiperecogénicas y
ecos de mediana amplitud a nivel del
conducto colédoco, intrapancreático que
mide hasta 1.1cm de diámetro transverso,
relacionado con baro biliar, tumefacto a este
nivel, vesícula biliar distendida, pared
delgada con litos en su interior y sin liquido
perivesicular.

67. • Se extrajó exitosamente la vésicula
de la paciente sin complicaciones
intraoperatorias.

68. CASO # 8
Ficha Clínica
Nombre: YG
Sexo: femenino
Edad: 46 años
Fecha de nacimiento: 30/3/1973
Etnia: mestiza
Ocupación: ama de casa
Procedencia: Alcalde Díaz, Panamá
Religión: Evangélica
Sala: Cirugía
Admisión: 10/02/20; 10am
ESTENOSIS
AÓRTICA

69. Motivo de consulta: dolor en el hemitórax izquierdo(octubre
2018), falta de aire(diciembre 2018)
Enfermedad actual: paciente femenina de 46 años de edad
refiere acudir por referencia de una clínica privada a nuestra
institución con cuadro de 4 meses de evolución (desde octubre
2018), dolor en el epigástrio de moderada intensidad, qu ante,
irradiado a la espalda y a hemitórax izquierdo, con duración
mayor de 10 minutos aproximadamente, se aliviaba al reposo y
se agravaba con esfuerzo físico moderado.
Al cumplir aproximadamente dos meses del cuadro(diciembre
2018), refiere cursar con disnea paroxística
nocturna(aproximadamente 2 veces cada noche) y desde hace 2
semanas, refiere que el cuadro ha empeorado(finales de enero
del 2020), con aparición de disnea ortostática.

70. • Antecedentes personales patológicos
Hipertensión arterial, hace 4 años
• Antecedentes personales no patológicos
niega
• Antecedentes Heredofamiliares
Hipertensión arterial: mamá, papá, hermanos 4
Infarto agudo al miocardio: hermana

71. Presión Sanguínea: 130/ 90
mmHg
Frecuencia cardiaca: 79 lpm
Frecuencia respiratoria: 19cpm
IMC: 34
Paciente alerta, consciente , orientada en tiempo y espacio
• Cabeza: normocefálica, sin evidencias de lesiones o
tumoraciones
• Cara: simétrica: ojos, pupilas isocóricas normoreactivas a la
luz, reflejo consensual presente. Nariz: tabique nasal
central, orificios nasales permeables. Boca: Mucosa oral
hidratada, sin aftas bucales, dentadura completa
• Orejas: conducto auditivo permeable
• Cuello: simétrico, sin ingurgitación yugular, sin masas
palpables
• Tórax: simétrico, sin evidencia de tiraje
• Corazón: rítmico, con soplo holosistólico III/ VI en foco
aórtico , irradiado al cuello y axila, choque de la punta
desviado a la izquierda sin galope.

72. • Pulmones: con buena entrada y salida de
aire, sin hipofonía, sin ruidos agregados
• Abdomen: globoso a expensas de
panículo adiposo, ruidos hidroaéreos
presentes, blando, depresible, dolor a la
palpación profunda en el flanco izquierdo.
• Extremidades: edema en ambos
miembros inferiores, llenado capilar 2
segundos

73. El objetivo de la evaluación
preoperatoria es la
utilización sistemática de
mecanismos de vigilancia y
control con el con el fin de
reducir riesgos y optimizar
el resultado quirúrgico.

74. En grupos de alto riesgo para sangrado posquirúrgico se
recomienda protocolizar las medidas de conservación sanguínea.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
• Transfundir en la etapa preoperatoria concentrados
eritrocitarios en sujetos con niveles de hemoglobina ≤ 6 mg/dl.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función
hemostática global y las específicas.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
• Transfusión de concentrados eritrocitarios en portadores de
isquemia crítica de órganos no cardiacos (p. ej., sistema nervioso
central o isquemia intestinal) en presencia de niveles de
hemoglobina ≤ 10 mg/dl.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
VALORACIÓN HEMATOLÓGICA

75. • Se recomienda realizar pruebas de funcionamiento respiratorio en
personas con enfermedades pulmonares crónicas diagnosticadas o
sujetos con factores de riesgo y disnea de esfuerzo de origen no
cardiogénico.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
• Un entrenamiento muscular preoperatorio intensivo puede reducir
las complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes
sometidos a toracotomía, por lo que se recomienda efectuar un
programa de ejercicios respiratorios con incentivador inspiratorio al
menos tres días antes de la intervención.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• El periodo posoperatorio de los sujetos con niveles de VEF1 o DCO2
< 80% del predicho causan disfunción pulmonar posoperatoria, por
lo que debe considerarse la evaluación de los enfermos con una
prueba de esfuerzo y la realización de una tomografía pulmonar.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
VALORACIÓN RESPIRATORIA

76. • Se recomienda estadificar la función renal
mediante pruebas de depuración de
creatinina.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
• En los pacientes con daño reciente o en
riesgo de nefropatía inducida por contraste
es preciso realizar un tratamiento de
protección renal con una hidratación
óptima y la administración de N-
acetilcisteína oral.
• Recomendación clase IIb, nivel de evidencia
C
VALORACIÓN RENAL
• En todo sujeto que se someta a bomba de
circulación extracorpórea se solicitan pruebas
completas de funcionamiento hepático que
incluyan albúmina, bilirrubinas,
transaminasas, fosfatasa alcalina,
deshidrogenasa láctica y
glutamintranspeptidasa gamma.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Ante la sospecha fundamentada de deterioro
se puede solicitar un panel viral hepático para
el complemento del estado funcional.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
VALORACIÓN HEPÁTICA

77. • Biometría hemática
• Química sanguínea, glucosa,
creatinina y nitrógeno ureico
• Electrólitos séricos: potasio, sodio,
magnesio y calcio
• Tiempos de coagulación: tiempo de
protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial y fibrinógeno
• Pruebas de funcionamiento
hepático: colesterol total,
triglicéridos, colesterol, bilirrubinas,
albumina, deshidrogenasa láctica
(DHL) y fosfatasa alcalina
• Examen general de orina
• Depuración de creatinina de 24 h
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma

78. Caso # 9: Trauma
torácico penetrante por
arma blanca

79. • Armas blancas, son los instrumentos lesivos manejados
manualmente que atacan la superficie corporal por un filo, una
punta o ambos a la vez.
• Las heridas por instrumentos punzantes o perforantes se definen
por la existencia de un orificio de entrada, de un trayecto más o
menos largo y, cuando traspasan completamente una zona del
cuerpo, por un orificio de salida.
• Las heridas por instrumentos cortantes, o heridas incisas,
responden en general a tres tipos: heridas lineales, heridas en
colgajo y heridas mutilantes.
• Las heridas corto-punzantes, de acuerdo con su mecanismo de
producción, se asemejan en parte a las punzantes y en parte a las
incisas. De la misma forma que en las primeras, en estás puede
distinguirse un orificio de entrada, un trayecto y, eventualmente, un
orificio de salida.
• Son consecuencias frecuentes el neumotórax, el hemotórax,
hemoneumotórax, la laceración pulmonar y la lesión de grandes
vasos.

80. • Nombre: AR
• Sexo: masculino
• Edad: 41 años
• Fecha de nacimiento: 23/07/78
• Nacionalidad: panameña
• Lugar de procedencia:
Panamá
• Residencia actual: Brisas de
Las Cumbres
• Ocupación: administrador
• Raza: mestiza
• Estado civil: casado
• Religión: católica
• Credibilidad: buena
• Fecha de ingreso: 11/02/2020
• Fecha actual: 12/02/2020
• Informante: paciente

81. • Masculino de 41 años con historia de mas o menos 3 horas (5:20
am/11-02) de evolución. Refiere haber sido atacado por 3 vándalos,
quienes lo golpearon con la pierna en área lumbar baja derecha e
izquierda, tirado al piso y herido con arma blanca en hombro derecho.
Refiere disnea y dolor al respirar en área del costado anterior lateral y
torácica posterior.
• Niega APP ni familiares
• Al examen físico:
• Signos vitales: T= 36.5, Fc = 84 cpm, Fr: 24 rpm, Pa: 138/88 mmHg
• Cardiopulmonar: no se auscultan soplos ni ruidos agregados.
• Tórax: excoriación en tórax posterior derecho
• Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo
• Extremidad: hombro anterior derecho con herida punzo-cortante de mas o menos
5 cm de longitud sin limitación funcional del hombro, motora o neurológica;
excoriación en antebrazo derecho medial
• Diagnóstico: hemoneumotórax derecho

82. • Colocación de tubo de pecho con válvula de Heimlich; Las
válvulas de Heimlich son un dispositivo que conectado a un
catéter de drenaje permite que se establezca el flujo en un
único sentido, del catéter de drenaje hacia la válvula y de esta
hacia una línea conectada a un sistema colector o al exterior.

83. Paciente ya con el tubo de pecho
colocado en el segundo espacio
intercostal en la línea medio clavicular
Herida por arma blanca en
hemitórax derecho
posterosuperior
Aquí se observa la válvula de
Heimlich.

85. 11/02/2020:
Se observa el
tubo de pecho en
el hemitórax
derecho

86. Bibliografía e
infografía
• Schwartz, S., Brunicardi, F. and Andersen, D. (2015). Principios de
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