Consideraciones preoperatorias para Neumonectomía

1. Anestesia para Neumonectomía Yesid Díaz Ante Residente Anestesiología 2009

2. NEUMONECTOMÍA

5. Ventilación Unilateral

6. Carlens. 1950.

7. Primer tubo doble Lumen

8. 1970.

9. Grapas Quirúrgicas.

11. Una de las mayores mortalidades en cirugía no emergente

12. Neumonectomias derechas

13. Mortalidad 10 al 12%

14. Neumonectomias Izquierdas

16. Puntos clave Pacientes en quienes se va a realizar resección pulmonar deben ser evaluados en 3 áreas: “Las 3 patas de la evaluación respiratoria.” Función de la mecánica pulmonar Función del parénquima pulmonar Reserva cardiopulmonar

17. Puntos clave Con buena función posoperatoria predicha es posible destetar y extubar pacientes en la sala de operaciones suministrando “AWC” alerta, caliente y confortable.

18. Puntos clave Intervenciones que han mostrado disminuir complicaciones respiratorias posoperatorias. Dejar de fumar Fisioterapia Analgesia peridural.

19. Puntos clave Pacientes ancianos mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares como arritmias, mejor predictor del resultado post toracotomía es el ejercicio preoperatorio.

20. Puntos clave Habilidad para el manejo del fibrobroncoscopio y conocimiento detallado de la anatomía bronquial es necesaria para los anestesiólogos para proveer aislamiento pulmonar de confianza.

21. Youngberg JA: Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.

22. Puntos clave Tubo doble lumen es el manejo estándar en adultos para el aislamiento pulmonar. Bloqueadores bronquiales útiles en pacientes con alteración de la anatomía pulmonar.

23. Puntos clave Con anestesia endovenosa o Gases menores a 1 MAC hipoxemia es rara en ventilación unipulmonar. Uso de CPAP o de PEEP son el tratamiento de la hipoxemia durante la ventilación unipulmonar.

24. Puntos clave Uso de grandes volúmenes corrientes > 10ml/Kg asociado con injuria pulmonar, luego de neumonectomias.

25. Puntos clave Bloqueo paravertebral continuo combinado con analgesia multimodal es una alternativa razonable a la analgesia epidural.

26. Neumonectomía Principales complicaciones: Arritmias post-operatorias. Injuria pulmonar aguda.

27. Valoración Preoperatoria La mejor evaluación de la función respiratoria viene de la historia de clínica, la calidad de vida del paciente.

28. Evaluación Preoperatoria 3 Cuestiones Es susceptible de cirugía el tejido que se va a intervenir? Es suficientemente limitada la diseminación del proceso patológico como para que la cirugía sea curativa? Presenta el paciente las características adecuadas para la intervención propuesta?

29. The “three-legged” stool of prethoracotomyrespiratoryassessmentPreoperativeassessment: Ananesthesiologist'sperspective. ThoracSurgClin 15:11, 2005.)

30. Exploración física pulmonar Herramientas básicas semiológicas. TC método de mayor sensibilidad y especificidad para establecer el Dx y extensión del Ca pulmonar. Rx de tórax es la prueba que mas a menudo establece el Dx (tumor con 75% de evolución).

32. Exploración broncoscópica Clave en estadificación, planificación operatoria y selección del método de separación pulmonar. Debe hacerse siempre antes de la cirugía Anestesiólogo debe conocer hallazgos broncoscópicos perioperatorios.

33. Pruebas de función pulmonar Evaluación preoperatoria de función pulmonar debe resolver problemas relativos a resecabilidad y operabilidad. Resecabilidad: definida por TNM, Evaluación radiológica, broncoscopia, mediastinoscópia y evaluación de otros órganos. Operabilidad definida por cantidad de tejido pulmonar que se puede extraer sin que el paciente sufra discapacidad pulmonar.

34. Parámetros Espirométricos

36. Mecánica respiratoriaEspirometría CVF -> refleja el volumen pulmonar FEV1 Y FEF 25-75 -> flujo de aire MVV -> fuerza de músculos respiratorios Chest 2003; 123:2096-2103 Respir Med 2004; 98(7): 598-605

37. Pruebas de función pulmonar 3 FASES 1) Función pulmonar total: Gasometría arterial, paciente respirando O2 aire ambiente, Espirometría simple y determinación de volúmenes pulmonares. Aumento del riesgo cuando hay: Hipercapnia PaCo2 >45 VEF 1 ó CVF <50% de lo esperado. Volumen residual supera 50% de la capacidad pulmonar total.

38. Pruebas de función pulmonar 3 FASES 2) Ventilación perfusión de cada pulmón individual: Se realiza mediante gamagrafía ( Xe y TC radioisótopos).

39. Pruebas de función pulmonar 3 FASES 2) Ventilación perfusión de cada pulmón individual: Por ejemplo; si la perfusión del pulmón que se ha de eliminar quirúrgicamente es un 40% de la perfusión total y el VEF 1 preoperatorio es 1.41 litros, el VEF 1 posoperatorio será de 0.84 litros. 1.41 x 60% = 0.84

40. Pruebas de función pulmonar 3 FASES 3) Resección funcional del lecho vascular del pulmón que se va a eliminar: Oclusión temporal con balón en arteria pulmonar ipsilateral, con y sin ejercicio. Así se determina distensibilidad del lecho vascular pulmonar restante. Si PAP>40 PaCo2>60 ó PaO2 <45 Paciente no va a tolerar el procedimiento

41. Pruebas de función pulmonar Se puede simular también función ventilatoria tras neumonectomía, introduciendo un balón de oclusión con un fibrobroncoscopio, que bloquee pulmón o cualquiera de los lóbulos.

42. Estudios Split-lung Function Simulan la situación espiratoria por exclusión unilateral de un pulmón ó lóbulo con un tubo endobronquial, bloqueador y/o balón de arteria pulmonar (oclusión de arteria pulmonar ó lobar)

43. Estudios Split-lung Function Prueba bronquial regional de oclusión con globo del bronquio del segmento pulmonar a resecar Control gasimétrico y espirometría post Prueba de oclusión con globo de la a. pulmonar Simula el esfuerzo pop en el VD y el lecho vascular pulmonar restante ↑Pmap > 40 mmHg, PaO2< 60 mmHg, PCo2 > 45 mmHg -> no tolerancia a cx

45. ppoVEF1 >50%: no/compl. Menores

46. ppoVEF1 <40%: +/- compl. Resp. mayores

48. Reserva Cardiopulmonar VO2 :relacionado a la edad, sexo, peso y trabajo desempeñado. Evalúa reserva aeróbica vo2↑con ejercicio hasta una meseta: VO2 max &gt;20 mL/kg/min tolerará Cx con morbi-mortalidad aceptables. (1/10)

49. Vo2max recorded is 85 mL/kg/min by the American cyclist Lance Armstrong in 2005 Miller&apos;s Anesthesia - 7th Ed

51. La habilidad de subir 5 “descansos” se correlaciona con Vo2 mayor a 20 mL./kg.

52. Correlación VO2 max, morbilidad y mortalidad

53. Test caminata 6 minutos

54. Menos de 600 metros se correlaciona con VO2 max. <15 mL/Kg/min

57. Interacción cardiopulmonar Luego de resección pulmonar hay un grado de disfunción ventricular derecha, la cual se presenta en relación con la proporción de lecho vascular removido. Etiología exacta y duración desconocidos. Paciente en reposo asintomático pero en ejercicio presenta elevación de la presión vascular pulmonar, limitación del gasto cardiaco, y ausencia de la normal disminución de la resistencia vascular pulmonar

58. Función del parénquima pulmonar Capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno y dióxido de carbono entre el lecho vascular pulmonar y el alvéolo. Tradicional mente PaO2&lt; 60 y PaCO2 &gt; 45 valores de corte. Test de difusión del monóxido de carbono (Dlco), es simple no invasivo, que incluye espirometría y pletismografía.

59. Función del parénquima pulmonar DLco Predictor independiente de pronóstico post qx. Refleja la integridad de la membrana alveolar y del flujo sanguíneo capilar pulmonar. Un DLCO bajo identifica pacientes con Enfisema importante y reducido lecho capilar.  HTP postquirúrgica, arritmias, disfunción cardiaca. Chest 2003;123:2096-2103Respir Med 2004; 98(7): 598-605

60. Slinger PD, Johnston MR: Preoperative assessment: An anesthesiologist&apos;s perspective. Thorac Surg Clin 15:11, 2005.)

61. Procedimiento Quirúrgico Incisión torácica posterolateral Test de fuga de aire Muñon bronquial debe ser lo mas corto posible Espacio post neumonectomía? Rx de tórax en UCPA mandatoria. Alvarez J, Tan J, Kejriwal N. Idiopathicpostpneumonectomypulmonary edema: hyperinflation of the remaining lung is a potential etiologic factor, but the condition can be averted by balanced pleural drainage. J Thorac CardiovascSurg 2007; 133:1439–1447.

62. Manejo anestésico Paciente programado a neumonectomía es considerado de alto riesgo de mortalidad y morbilidad perioperatoria. Analgesia peridural a menos que halla una contraindicación

63. Manejo anestésico Línea intravenosa grande Línea arterial para medida de presión invasiva y gasimetría. Catéter central indicado para guiar el manejo de líquidos, especialmente en el periodo posoperatorio. Update on anesthetic management for pneumonectomy Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

64. Manejo anestésico Resección pulmonar mayor como neumonectomía produce disminución de la función ventilatoria y tiene un efecto significante en la función del ventrículo derecho. Foroulis CN, Kotoulas CS, Kakouros S, et al. Study on the late effect of pneumonectomy on right heart pressures using Doppler echocardiography. Eur J CardiothoracSurg 2004; 26:508–514.

65. Manejo anestésico Inmediatamente luego de neumonectomía el ventrículo derecho puede dilatarse y su función disminuirse. Esto es debido al incremento en la presión y resistencia arterial pulmonar.

66. Manejo anestésico Manejo del pulmón aislado puede ser con TDL, bloqueador bronquial o tubo monolumen.

67. Manejo anestésico Manejo de líquidos Mas de 3 litros en pacientes QX torácicos es factor de riesgo independiente para injuria pulmonar aguda. Mas de 4 litros es factor de riesgo mas importante que sangrado mayor a 1000 cc, Licker M, et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 2003; 97:1558–1565. Perioperative risk factors in elective pneumonectomy: the impact of excess fluid balance. Moller et al. European Journal of Anaesthesiology. 19(1):57-62, January 2002.

68. Manejo de líquidos Update on anesthetic management for pneumonectomy Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

69. Fernandez-Perez ER, Keegan MT, Brown DR, et al. Intraoperative tidal volumeas a risk factor for respiratory failure after pneumonectomy. Anesthesiology 2006; 105:14–18.

70. Fernandez-Perez ER, Keegan MT, Brown DR, et al. Intraoperative tidal volumeas a risk factor for respiratory failure after pneumonectomy. Anesthesiology 2006; 105:14–18.

71. Update on anesthetic management for pneumonectomy Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

72. Neumonectomía Extrapleural Opción terapéutica en pacientes con mesotelioma pleural. Mejora sobrevida sumada a la radioterapia. Resección extensa, nódulos, pericardio, pleura parietal, y pared torácica.

73. Neumonectomía Extrapleural Sangrado significativo Puede ocurrir inestabilidad hemodinámica, o herniación cardiaca cuando el paciente se voltea de la posición decúbito lateral a la posición supina. Común ventilación mecánica en corto periodo posoperatorio. Reemplazar tubo doble lumen al final.

74. Neumonectomía en manga Tumores que involucran porciones mas proximales del bronquio principal y la carina. Mas frecuentemente lado derecho. Ventilación de alta frecuencia a presión positiva

75. Complicaciones

76. Herniación cardiaca Infrecuente. Ocurre en perioperatorio o dentro de las 24 horas posoperatorias. Mortalidad mayor al 50% Clínica; aumento en la PVC, taquicardia, hipotensión, choque.

77. Herniación cardiaca Síndrome de vena cava superior por la torsión del corazón. Ocurre al cerrar el tórax debido a la diferencia de presión de los hemitorax. Manejo Qx. De urgencia. Posición de cubito con el lado operado arriba.

78. Fístula Broncopleural Mortalidad 30 al 80% 1 al 3% Neumonectomía Izquierda 4 al 8% Neumonectomía derecha Muñón Bronquial permanece en espacio pleural

79. Edema Post-neumonectomía Mortalidad &gt; 50% Incidencia 2 al 5% Más común post-neumonectomía derecha Mayor drenaje linfático SDRA, TRALI, Sobrecarga hídrica

80. Mortalidad Temprana Muerte Súbita a tres meses Embolia Pulmonar desde el sitio del muñón Más riesgo con neumonectomía derecha

82. Mayor en neumonectomía izquierda

83. >60a. Riesgo independiente más consistente

84. Bl. Canales de Ca++ reduce eventos cardíacos mayores

85. Diltiazem

86. Más importante Control electrolítico K+, Mg++NO DIGOXINA

87. Conclusiones Pacientes programados para neumonectomía deben ser evaluados en 3 aéreas, mecánica pulmonar, parénquima pulmonar y reserva cardiopulmonar. Es posible extubar los pacientes con buena función respiratoria predicha, administrando AWC (alerta, caliente y confortable). Disminuyen la incidencia de complicaciones respiratorias, analgesia peridural, fisioterapia y suspensión del cigarrillo.

88. Conclusiones Pacientes geriátricos tienen riesgo incrementado de complicaciones cardiacas particularmente arritmias. Ejercicio preoperatorio es el mejor predictor del resultado en neumonectomía en el anciano. Tubo bilumen es el método estándar de aislamiento pulmonar. Grandes volúmenes corrientes y LEV mayores a 3 litros contribuyen a injuria pulmonar aguda.

89. Gracias.