Tratamiento del cancer de pulmon con Radiocirugia extracraneal .

1. Radiocirugía
Estereotáxica en cancer
de Pulmón
Sergio Cafiero B. MD, MS, PhD.c
Jefe de servicio Oncología Radioterapica Centro integral del Cancer CDO.

4. Cirugía para cancer de Pulmón
• Lobectomía anatomica y resección de ganglios
linfaticos N1 que se encuentran en la envoltura
pleural visceral.
• Muestra o linfadenectomía de los ganglios
linfáticos N2 del mediastino central.

5. Comorbolidades Médicas y Estado Temprano del Cancer de
Pulmón
• Condiciones médicas coexistentes que pueden impedir la cirugía en
algunos pacientes
• COPD
• Falla cardiaca
• Otras comorbolidades médicas
• Mal estado funcional

6. Opciones de Tratamiento para la Etapa I NSCLC (T1/T2 N0 M0)
• Resección Quirúrgica
• Lobectomía
• Resección Sublobar (+/- radiaoterapia)
• Segmentectomía
• Resección en cuña
• Terapia No Quirúrgica
• Tecnicas ablativas
• Radiocirugía esteretáctica (SBRT)
• Ablación por Radiofracuencia
• Radioterapia tipo IMRT
• Sin Tratamiento

7. Nuevas Terapias Ablativas para Cáncer de Pulmón Localizado
• Ablación por Radiofrecuencia (RFA, por sus siglas en inglés)
• Radioterapia Estereotáxica (SBRT, por sus siglas en inglés)
• Procedimientos potencialmente menos mórbidos que también
permiten la preservación de la función pulmonar.

8. Idea General
-Cirugía para pacientes de alto riesgo con etapa I NSCLC
-Radiocirugia para estadio I NSCLC Medicamente no quirurgicos.

9. Opciones de Resección de
Cáncer de Pulmón en
Pacientes con Reserva
Pulmonar Limitada
(y Estadio I NSCLC)

10. Tipos de Resección Quirúrgica
• Lobectomía
• Sublobar
• Segmentectomía
• Resección de cuña

11. Tipo de
Resección
Lobectomía Resección
Sublobar
Control Local + -
Supervivencia + -
Función del
Pulmón
- +

12. Dogma Actual
• El Control Local ha mejorado con Lobectomía vs resección
sublobar.
• La supervivencia mejora con lobectomía vs resección sublobar.
• La función pulmonar postoperatoria es peor después de la
lobectomía vs la resección sublobar.

13. Hechos o Mitos

14. Mito
• El control local mejora con la lobectomía Vs reserección sublobar.

15. Control Local: Lobectomía vs Resección Sublobar
• Ginsberg R. J., Rubinstein L. V. (1995). Randomized trial of
lobectomy versus limited resection for T1N0 NSCLC. Annals of
Thoracic Surgery, 60 (3): 615.
• Recurrencia Local
• 21/122 (17%) Resección Sublobar.
• 8/125 (6%) Lobectomía.

16. Control Local: Lobectomía vs Resección Sublobar
• Landrenau et al. (1997). Wedge Resection versus lobectomy for
stage I non small cell lung cancer. JTCVS, 113:691-70.
• Recurrencia Local
• 16% Resección sublobar
• 5% Lobectomía

17. Control Local: Lobectomía vs Resección Sublobar
• Okada et al. (2002). Is segmentectomy with lymph node
assessment an alternative to lobectomy for NSCLC of 2 cm or
smaller? Annals of Thoracic Surgery, 71:956.
• 70 Pacientes con segmentectomía.
• Sin recurrencias locales.

18. Control Local: Lobectomía vs Resección Sublobar
• Yoshikawa et al. (2002). Prospective study of extended
segmentectomy for small lung tumors. The final report. Annals
of Thoracic Surgery, 37:1055.
• 55 Pacientes en estapa IA NSCLC se sometió a
segmentectomía.
• Una única recurrencia local.

19. Margen y Recurrencia Local
• El-Sherif et al. Effect or surgical margin on local recurrence rate
with sublobar resection. Society of Surgical Oncology (in press).
• Margen < 1 cm 8/41 (19%) Recurrencia local.
• Margen > 1 cm 4/46 (8%) Recurrencia Local.

20. Recurrencia Local y Braquiterapia
• Birdas et al. (2001). Sublobar resection with brachytherapy
mesh vs lobectomy. Annals of Thoracic Surgery, 81:434.
• Recurrencia Local
• Sublobar + Braqui 2/41 (4.8%).
• Lobectomía 4/126 (3.2%)

21. Recurrencia Local y Braquiterapia
• Fernando et al. (2005). Lobar and sublobar resection with
and without brachytherapy mesh. JTCVS, 129(2): 156.
• Resección Sublobar 17% recurrencia local.
• Sublobar + Braquiterapia 3.3% recurrencia local.

22. Mito
• El Control local mejora con lobectomía comparado con la resección
sublobar.
• Verdadero… pero
• La resección sublobar podría ser adecuada para:
• Tumores < 2cm.
• Margen de resección > 1cm
• Adición de malla de braquiterapia después de la resección sublobar.

23. Mito
• Hay una mejor supervivencia para estadio I NSCLC después de
la lobectomía comparada con la resección sublobar.

24. Supervivencia: Lobectomía vs Resección Sublobar
• LCSG (lung Cancer Study Group)
• Resección sublobar, asociada con el incremento del 30 % en la
tasa de mortalidad general, y un aumento del 50% en la muerte
por cáncer al comparar con Lobectomia

25. Supervivencia: Lobectomía vs Resección Sublobar
• Okada M., et al. (2005). Effect of tumor size on prognosis in patients with non
small cell cancer: the role of segmentectomy as a lesser type of resectio.
JTCVS, 129(1):87.
Tamaño del
tumor
Lobectomía Resección
segmental
Resección
de cuña
20 mm o
menos
96.7% 92.4% 85.7%
21 a 30 mm 87.4% 84.6% 39.4%
Mayores que
30 mm
81.3% 62.9% 0%

26. Mito
• La supervivencia es mejor con lobectomia comparada con la
resección sublobar.
• Verdadero… Pero
• Segmentectomía anatomica podría ser adecuada para
pacientes apropiadamente seleccionados (tumor < 2cm, sin
compromiso pleural)

27. Mito
• Podemos operar sin riesgo a cualquier paciente en estapa I NSCLC.

28. Mortalidad Perioperatoria en Pacientes con Muy Pobre Capacidad
Pulmonar (NETT)
• 140 Pacientes.
• FEV1 < 20%
• DLCO < 20%
• Mortalidad perioperativa 28.6%

29. Comorbabilidad, Estado Funcional y Supervivencia del Paciente
en Etapa I NSCLC
• Firat et al. (2002). Comorbidity and Karnofsky performance scale are
independent prognostic factors in stage I NSCLC. Int. J. Radiant Biol Phys,
52:1047-1057.
• Puntaje Charlson
• Karnofsky
• Escala de Clasificación de Enfermedad Acumulativa.

30. Comorbilidad, Estado Funcioal y Supervivencia en Estapa I
NSCLC
• Todos fueron predictores independientes de supervivencia para el cáncer
de pulmón; independientemente de la edad y modalidad de tratamiento.
• La edad no fue un predictor de malos resultados.
• Cuando KPS < 70 y CIRS-G4 no se beneficia la cirugía.
• Supervivencia quirúrgica 11%
• Supervivencia XRT 6%

31. Resección Pulmonar en Ancianos
• Port et al. (2004). Surgical resection for lung cancer in the
octogenarian. Chest, 126:733.
• 61 pacientes, edad media de 82 (rango 80 – 87).
• 4 neumonectomías.
• 46 lobectomías.
• 6 segmentomías.
• 5 resecciones de cuña.
• Muertes 1/16 (1.6%)
• Complicaciones mayores 13%
• Duración de estancia: 7 días.
• 82% 5 años de supervivencia de 5 años para etapa IA NSCLC.

32. Mito
• Debemos operar a todos los pacientes con NSCLC en Etapa I.
• Mentira… Pero.
• Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas pueden facilitar la cirugía en
candidatos marginales
• La edad avanzada por sí sola no excluye operaciones seguras.

33. Historia Natural de Cáncer Pulmonar Sin Tratar
• McGarry, R., et al. (2002). Observation-onñy management of early
stage medically inoperable lung cancer. Chest, 121:1155.
• En pacientes sin tratamiento la causa de muerte fue el cancer en el
53% de los casos en menos de 6 meses.

34. Mito
• Pacientes con comorbilidades quienes no son candidatos a cirugía no
deberían ser tratados.
• Falso.
• Las técnicas de conservación parémquina relativamente no invasiva,
como la radiocirugía estereotáxica y la RFA, están ahora disponibles y
deberían ser consideradas en estos pacientes.

35. Conclusiones
• La lobectomía es la operación optima para la supervivencia y control local.
• Pacientes que tuvieron tumores < 2 cm podrían ser adecuadamente tratados
con segmentectomía anatomica y tener preservación de la función pulmonar.
• Pacientes quienes no pueden tolerar la lobectomía y no pueden lograr un
margen quirúrgico de > 1 cm podrían beneficiarse de la mejora en el control
local (y posible supervivencia) mediante la malla de braquioterapia.
• Resección Sublobar preserva la función pulmonar, pero un subconjunto de
pacientes con efínsemas severos podráin tener mejor funcion pulmonar con
una gran resección debido al efecto de reducción de volumen pulmonar.
• Pacientes quienes no son candidatos para cirugía con NSCLC en Etapa I
podrían morir de cáncer si no son tratados, deberian ser considerados para
terapia ablativa. (SBRT)

36. XRT Convencional para Etapa I de Cáncer de Pulmóm
• Mala supervivencia a largo plazo y mal control local.

37. Radioterapia Convencional
• Enfoque estándar 45 – 66 Gy, total de dosis en fracciones de 1.8 a 2 Gy.
• Tasa de supervivencia a 5 años 10 – 30 %.

39. Radioterapia Estereotáxica (SRT)
• Técnicas de planeación tridimencional conformal.
• Objetivo estereotáctico con guía de imagen.
• Sistema para disminuir el efecto de movimiento pulmonar.

40. Focalizar el Tumor
• Dosis ablativas a el tumor.
• Limite de radiación al tejido normal para prevenir la toxicidad.

41. Compensación para el Movimiento Respiratorio
• Seguimiento del tumor
• Control respratorio

42. Dosimetría
• Dosis potente que alcanza con confianza el objetivo mientras tiene un
gradiente de dosis notorio en la región del tumor.
• Múltiples haces de radiación desde múltiples direcciones.

44. CyberKnife

46. Varian

47. Varian

49. Resultados de Radiocirugía
• Onishi, 2007.
• Radioterapia Estereotáxica Hipofraccionada para etapa I de Cáncer de
Pulmón en 257 pacientes en un estudio Multi-institucional japones.
• 18 – 75 Gy en 1 – 22 fracciones.
• Mediana F/U de 38 meses.
• 5.4% incidencia de neumotitis por radiación sintomática.

50. Resultados de Radiocirugía
• Recurrencia local en 36 pacientes (14%)
• BED > 100 Gy 8.4%
• BED < 100 Gy 42.9%
• 5 años de supervivencia 71 % para aquellos con BED > 100 vs 30% para BED
< 100.
• Recurrencias nodales en 11%
• 5.1% aislado a LN,
• 3.1% LN y local.
• 2.8% LN y distal.

51. Resultados de Radiocirugía
• Timmerman, 2003.
• Estudio de escalada de dosis en 37 pacientes con Cáncer de Pulmón en
Etapa I medicamente inoperable.
• 3 fracciones comenzando en 8 Gy y escalada a 20 Gy.
• Sin cambios en la funciona pulmonar.
• 2 pacientes con neumonitis G3
• 87% tasa de respuesta del tumor.
• 6 pacientes experimentaron recaída por 15 meses.

52. Resultados de la Radiocirugía
• Tumor central predictor de toxicidad.
• Gran tumor predictor de toxicidad.
• Fue verdad… pero ahora …..

53. Resultados con el Regimen Actual
• 20 Gy X 3 tumores periféricos
• 12 Gy X 4 tumores centrales
• Toxicidad mínima / sin cambios en PFTs
• Tasa de control local de 85 a 90%

54. Fase II del Ensayo: SBRT en Tumores Periféricos
• Timmerman, et al. Jama, 2010.
• Fase II del Ensayo Multicentro Americano para T1T2N0 NSCLC (< 5cm)
Periférico, medicamente inoperable.
• 18 Gy X 3, 3 años F/U.
• 55 pacientes (44T1, 11T2)

55. Timmerman et al.
• 51% tasa de respuesta completa en 6.5. meses post SBRT.
• Respuesta completa o parcial en 89% de los pacientes.

56. Timmerman et al.
• 1/55 pacientes tuvieron recurrencia en el zitio tratado.
• Tasa de control primario de 3 años, 98%.
• 3/55 pacientes tuvieron recurrencia sin compromiso del lóbulo.
• Tasa de control en tumor primario de 3 años y compromiso del lóbulo, 91%.

57. Timmerman et al.
• 2/55 fallas regionales del nodal (33 y 36 meses)
• Tasa de control local/regional de 3 años, 87%.
• 11/55 sufrieron metástasis.

58. SBRT vs Resección de Cuña
• Grills, et al. Journal of Clinical Oncology, 2010.
• T1-T2N0 NSCLC (< 5cm).
• Resección de cuña en 69 pacientes.
• SBRT en 58 pacientes (medicamente inoperables).
• 12 Gy X 4 o 12 Gy X 5.
• Estadificados con PET/CT +/- Mediatinoscopia (30% pacientes cuña y 20%
pacientes SBRT).

59. Grills et al.
• Mediana FEV1 1.39 en ambos grupos.
• SBRT en pacientes mayores y con alto indice de comorbilidad.
• Mediana F/U 2.5 años.

60. Recur
rencia
Local
Recur
rencia
region
al
Local/
region
al
recurr
encia
Dist.
Mets.
Super
vivenc
ia
total
Super
vivenc
ia
Can.
SBRT
n=55
4% 4% 9% 19% 72% 93%
Wedge
n=69
20% 18% 27% 21% 87% 94%

61. SBRT vs Cirugía
• Crabtree, et al. JTCVS, 2010.
• 462 pacientes quirúrgicos, F/U 31 meses.
• 49 wedge, 16 seg, 375 lóbulo, 22 neum.
• 76 pacientes SBRT, F/U 19 meses.
• Estadificado con CT y PET/CT
• Pacientes quirúrgicos jovenes, con bajo puntaje de comorbilidad y mejor
función pulmonar.

62. Supervivenc
ia total
Supervivenc
ia especifica
del Cáncer
Control
Local
Cirugía 68% 82% 96%
SBRT 32% 82% 89%
Seguimiento por 3 años.

63. SBRT vs Resección Anatomica
• Robinson et al, 2010. ASTRO meeting.
• 46 pacientes con SBRT (16 Gy X 3) con 46 pacientes quienes se
sometieron a Lobectomía

64. Control
Local
Control
Regional
Libre de
Metástasi
s
Superviv
encia
total
Lobectomí
a
91% 81% 70% 57%
SBRT 86% 79% 77% 33%
Seguimiento de 4 años.

65. SBRT en Candidatos Quirurgicos
• Grupo Clínica Oncologica Japonesa ensayo de Fase II de SBRT para
etapa I NSCLC en pacientes quirugicos.
• RTOG 0618 cerca de completar Fase II de SBRT para Etapa I NSCLC en
pacientes quirugicos.

66. SBRT en Candidatos quirurgicos
• Ensayo Clínico Aleatorio de Cirugía o Radioterapia Estereotáxica para
etapa temprana Ia de Cáncer de Pulmón (ROSEL) en Holanda.
• Ensayo de cirugía mundial en precisión Cyberknife en pacientes
medicamente operables con estapa I NSCLC.
• Ensayo coperativo ACOSOG/RTOG vs Resección sublobar +/- braqui.

67. Conclusiones
• SBRT tiene excelente control local y mejor de lo esperado en control
regional.
• Recurrencias a largo plazo podrían ser subestimadas debido a las altas
tasas de muertes en la población de pacientes estudiada no provocadas por
el cáncer.
• Resultados de SBRT en candidatos quirurgicos pendiente.
• Regimen de dosis optima para tumores centrales en preparación (ensayo
RTOG).

68. ACOSOG Z4099
• Fase III ensayo aleatorio de resección sublobar (+/- malla
braquiterapia) comparada con SBRT en pacientes de alto
riesgo con etapa I NSCLC

69. ACOSOG Z4099
• Biopsa provada NSCLC
• Tumor < 3 cm etapa clinica I
• Sospecha N1 p N2/N3 LNs debe ser biopsidado.
• Tumor perisférico (> 2 cm desde el árbol proximal bronquial)

70. Definición de Pacientes de Alto Riesgo
• Criterio Mayor (uno)
• FEV1 < 50%
• DLCO < 50%
• Criterio Menor (dos)
• Edad > 75
• FEV1 51 – 60%
• DLCO 51 – 60%
• PAP 40 mmHg
• EF < 40%
• PCO2 > 45 mmHg

71. ACOSOG Z4099
• Brazo I
• Resección sublobar +/- malla braquiterapia
• Resección de cuña o segmentectactomía
• Barzo II
• Radicirugia Estereotáxica
• 18 Gy por fracción X 3 fracciones.

72. Canceres de Pulmón
• Causa más frecuente de muerte en EEUU
• 175 mil casos por año en EEUU
• Fallas de RT fraccionada en control primario del pulmón en 60 – 70
% de los paientes.
• 2 años de supervivencia con RT < 40%

73. Ventajas de SABR Pulmonar
• Tiempo de tratamiento corto en contexto ambulatorio.
• Tratamiento no invasivo, recuperación rápida.
• Puede ser practicado en pacientes inoperables, o despues de una resección
incompleta.
• Puede ser usada para pacientes previamente irradiados.
• Alta efectividad en control local.
• El tamaño y trayectoria de movimiento del tumor pulmonar podría cambiar a
largo plazo sobre el curso del tratamiento, un tratamiento corto podría ser
más consistente.

74. Limitaciones para SABR Pulmonar
• Retraso de respuesta en tratamiento comparado con cirugía.
• Riesgo de radiación neumonitis (relación dosis – volumen)
• Riesgo de toxicidad por radiación en pericardio, piel, costillas y
esofago.
• Retos
• Movimiento del tumor
• Adecuada delineación del volumen del objetivo.
• Cambios en volumen y forma de los pulmones a lo largo de el
ciclo respiratorio precisa una difícil dosimetría.

75. Toxicidad de Radiación en Pulmón
• Pre-Tx
• A las 10 semanas
Radiación neumonitis,
Timmerman et al, JCO, 2006.
Colapso de bronquios despues de irradación,
Timmerman y Kavanagh, 2005.

76. Figura del protocolo RTOG 0236.

77. Inmovilización
• Supine setup, más estable y reproducible, menor en el movimiento
corporal general
• Cuna alfa, bolsa de vacío.
• IGRT usada en tumor localizado para tratamiento.
• El marco podría ser usado para compresión del abdomen
durante el tratamiento, limitando el mivimiento respiratorio.
• Movimiento intrafacción podría ser significativo, dependiendo del
tumor y localización en el pulmón.

78. Inmovilización
• Doble sistema de vacío.
• La lámina de plástico
transparente mantiene
firmemente al paciente
dentro de la bolsa vac-lok.
• La lámina de plástico
proporciona presión en
pecho, abdomen, limitando
la profundidad de la
inspiración.

79. Plato de
compresión liita
fuertemente la
profundidad de
inspiración.
La presión
también podría
ser usada con
este marco.

80. Imagen para SABR Pulmonar
• CT – bueno para generar imagen del pulmón, hueso
• Ventana/nivel podría alterar la apariencia, extención a la región
del tumor, valores de uso consistente para ventana pulmonar,
ventana mediastinal.
• 4DCT – usado para determinar la extensión del movimiento del
tumor durante el ciclo respiratorio – MIP (Maximum Intensity
Projection, podría ser usada para determinar el volumen del
objetivo para la planeación.
• UPMC: > 0.5 cm de movimiento, requiere intervención (gating)

81. Imagen CT de Pulmón
CT con ventana
pulmonar (W 1000, L
– 300)
CT con ventana mediastinal
(W 340, L25)

82. Signos Respiratorios
• Sistema de gestión optica en tiempo real de la posición respiratoria
(RPM).
• Bloque de plástico.
• 2 o 6 marcas infrarojas opacas para reconocimiento.
• Luz infraroja permite a una camara interconectada con un
computador y un monitor de movimiento del bloque respiratorio.

83. Imagen Restrospectiva 4D-CT

84. Evaluar el movimiento
del objetivo en todas
las fases de 4DCT
Movimiento primario del tumor en dirección S-I

85. Imagen MIP
Proyección de máxima intensidad, tomada de 4DCT o Cine-CT
Extensión máxima del movimiento del objetivo en pantalla.
Fin de inhalación Fin de exhalación MIP

86. Imagen de Pulmón
• PET, imagen de enfermedad metabolica activa
• Bradley et al (2003), show PET CT resulta en un cambio
significante en el tamaño del objetivo del tumor (GTV) en 40% de
los casos.
• Puede distingir atelectasis de la enfermedad.
• PET podría ser usado también para evaluar la respuesta al
tratamiento. Coon et al (2008), encontró una disminución completa a
la respuesta post tratamiento SUV de 94%, no respondieron a la
disminución 28%.

87. Plan de Evaluación SABR Pulmonar – RTOG 0236
Tejido normal y limites del pulmón, anillo del objetivo alrededor usado para precisar la c
de la dosis.

88. Planeación de Tratamiento para SABR Pulmonar
• Objetivo de dosis prescritas
• Tumores periféricos: 3x20 Gy, podría reducirse a 3x 18 Gy
para estapa temprana.
• Lesión central: 5X 10 Gy (Rtog 0813), 4X12 Gy (UPMC).

89. Planeación del Tratamiento, Organos en Riesgo
Organo Volumen Dosus (Gy)
Médula espinal Cualquier punto 18 Gy (6 Gy por fracción)
Esofago Cualquier punto 27 Gy (9 Gy por fracción)
Plexus branquial ipsilateral Cualquier punto 24 Gy (8 Gy por fracción)
Corazón / Pericardio Cualquier punto 30 Gy (10 Gy por fracción)
Traquea y bronqui
Ipsilateral
Cualqueir punto 30 Gy ( Gy por fracción)
Pulmón entero (ver tabla en sección 6.4.2) (ver tabla en sección
6.4.2.)
Piel Cualquier punto 24 Gy (8 Gy por fracción)
Ejemplo de tolerancia de organo del ensayo RTOG 0618 (PTV dosis 3X20 Gy).

90. Efecto dosis Cutáneas
Tomado de Hoppe et al, IJROBP 08.
Fig. 2. Plan de tratamiento para el paciente
que desarrollo grado 4 de toxicidad cutánea
sin corrección para el tratamiento entre el
sofá y dispositivo de inmobilización
(derecha), y con 1 cm de cuenta para el sofá
y el dispositivo de inmovilización (izquierda).

91. Planeación de Tratamiento – Organis en Riesgo
• Esofago, podría moverse con respiración, 4DCT puede estabblecer volumen
seguro (PRV).
Extensión del movimiento del
esofago en rojo, contornos
amarillos, Dahele et al, 2011.

94. HILUS
• Lindberg JTO 2021
• Dosis:

95. LUSTRE
• ASTRO 2022
• SBRT 8 GY X 5 para tumores centrales
• Comprado 15 fracciones por 4 GY
• Estudio cerrado, con poder estadístico limitado,
• Control a 3 años similar en los 2 brazos 87% vs 81%

96. • Centrales y ultra centrales, no hay dosis ideal.
• Órganos de riesgo
• Esofago, traque, bronquios

97. SNET FASE I

98. LUNG STAAR
• 60 GY EN 8 FRACCIONES
• RT ADAPTATIVA

99. Tratamientos según localización
• PERIFERICO
• 18 Gy x 3
• Central : 5 fracciones por 10 Gy
• Ultra central : 8 a 15 fracciones de 4 a 7.5 GY

100. STAR ROSEL
• COMPARA CIRUGI VS SBRT

101. STARS REVISADO
• 2021
• SBRT MAYOR TAMAÑO DE MUESTRA
• RESULTADOS : recurrencia un poco mas alta en grupo de SBRT.
• Supervivencia 87% a 5 años
• Edad 69 años
• Vef 1 basal 86%
• 90% EBUS previ a SBRT

102. VALOR
• Compara SBRT vS QX
• 670 PTES

103. Stable-mates
• 272
• Sbrt vs RESECCION SUBLOBAR

104. RTOG 0236

105. I-SABR
• 2023
• SBRT VS SBRT + NIVOLUMAB
• 50 GY EN 4 F
• SUPERVIVENCIA 53 VS 77%
• NO GRADO 3

106. PACIFIC 4 –RTOG 3515
• SBRT 3 A 8 FRACCIONES
• DURVALUMAB
• COMPARADO CON PLACEBO
• 630 PTES
• DESECENLACE SUPERVIVENCIA

107. RTOG 0617
• 495 PTES
• ESCALADA DE DOSIS CON 3D, A 74 GY, CON MALOS RESULTADOS
• POR ESTO 60 GY DOSIS IDEAL
• CORAZON LIMITA SUPERVIVENCIA
• ALTA TASA DE TOXICIDAD
• LIMITACIONES TECNICA, POR DOSIS CARDIACA ALTA

108. PACIFIC
• 700 PTES
• QT+RT SEGUIDO DE DURVALUMAB
• 5 AÑOS SUPERVIVENCIA 43% VS 33%
• DOSIS 54-66 GY
• DEJA CLARO 60 GY CON DURVALUMAB COMO ESTÁNDAR

109. PACIENTE NO FIT
• 60 GY EN 15 FRACCIONES VS 60 GY EN 30 F
• PACIENTE CON PATOLOGIAS NO QX
• IGUALES RESULTADOS EN LOS 2 GRUPOS

110. CHECK MATE 816
• FASE III