Conferencia Dr. Josep Morera Prat

1. EPOC:
Hacia una Nueva
Definición
Josep Morera
Barcelona, Enero 2009

2.  Nosología: Precedentes
 Definición Imperfecta: Consecuencias
 Definición Imperfecta: Origen
 Propuesta

3. EPOC: Nosología
1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based
definition of chronic obstructive pulmonary disease.
Respirology. 2007 May;12(3):317-9.
2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary
disease: disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin
(Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.
3. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
2003 Mar 1;167(5):678-83.

4. EPOC: Nosología
ENFERMEDAD 4 Causa - Etiología
S 3 Desorden Funcional
Í Característico
N Lesión Anatómica
D 2
Característica
R
O 1 Descripción Clínica
M
E Basado en J. G. Scadding.
Principles of definition in medicione. Lancet, 1959; 1: 323-325 .
Meaning of diagnostic terms in bronchopulmonary disease. BMJ, 1963; 2: 1425-1430.
The semantics of medical diagnosis. Niomed. Comput, 1972; 3: 83-90.
Helath and disease: what can medicine do for philosophy?. J. Med. Ethics, 1988; 14: 118-124.
Definition on asthma. In: Weiss EB, Stein M. Editors. Bronchial asthma, mechanisms and therapeutics, 3erd ed. Boston: Litle Brown; 1993. p.1-13.

5. Definición Imperfecta: Consecuencias
 Contradicciones práctica clínica diaria
 Empobrecimiento de la especialidad
 Errores metodológicos
 Confusión
 Investigación poco fructífera

6. Contradicciones con Práctica Diaria (1)
 Ensayos Clínicos: sólo se incluyen fumadores:
(… Criteria for participation included a diagnosis of
COPD, an age of 40 years or more, a smoking history of
at least 10 pack-years…)
Tashkin DP, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.
2008; 359(15):1543-54.
 Programas de Cribaje: sólo se incluyen fumadores
Van Schayck CP, et al. Detecting patients at a high risk of developing
chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross
sectional case finding study. BMJ. 2002;324(7350):1370.

7. Contradicciones con Práctica Diaria (2)
 Las bronquiectasias que en diagnóstico diferencial EPOC-GOLD quedan
descartadas, a su vez son producidas en muchos casos por tabaco y
acompañan a EPOC.
Patel I.S., et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 400-407

8. Empobrecimiento Especialidad
55 años, nunca
fumador
Am Rev Resp Dis, 1971
Wilcox, respir Med, 1989
Hnziido, Thorax 2000
Pasipanodya, 2007
Menezes, ERJ, 2008

9. Empobrecimiento Especialidad
S.L.V.
Mujer de 38 años. Ex - fumadora de aprox. 5 paq/año
acumulados. Ayudante de dentista. No manufactura
prótesis. Trabaja con mascarilla en situaciones de
riesgo de contagio. No antecedentes familiares o
personales de atopia. Había practicado deporte con
regularidad. Mononucleosis hace 5 años?. Acude por
disnea progresiva desde hace unos 3 años que, en la
actualidad, es de “2 pisos”. Mínima tos con mínimos
esputos hemoptoicos. Estado general: bueno.
Exploración física anodina.

10. Empobrecimiento Especialidad
S.L.V.
Mujer de 38 años. Ex - fumadora de aprox. 5 paq/año
acumulados. Ayudante de dentista. No manufactura
prótesis. Trabaja con mascarilla en situaciones de
riesgo de contagio. No antecedentes familiares o
personales de atopia. Había practicado deporte con
regularidad. Mononucleosis hace 5 años?. Acude por
disnea progresiva desde hace unos 3 años que, en la
actualidad, es de “2 pisos”. Mínima tos con mínimos
esputos hemoptoicos. Estado general: bueno.
Exploración física anodina.

11. Empobrecimiento Especialidad
S.L.V.
Mujer de 38 años. Ex - fumadora de aprox. 5 paq/año
acumulados. Ayudante de dentista. No manufactura
prótesis. Trabaja con mascarilla en situaciones de
riesgo de contagio. No antecedentes familiares o
personales de atopia. Había practicado deporte con
regularidad. Mononucleosis hace 5 años?. Acude por
disnea progresiva desde hace unos 3 años que, en la
actualidad, es de “2 pisos”. Mínima tos con mínimos
esputos hemoptoicos. Estado general: bueno.
Exploración física anodina.

12. Empobrecimiento Especialidad
 Holme J, Stockley RA. Radiologic and clinical features of COPD
patients with discordant pulmonary physiology: lessons from
alpha-1-antitrypsin deficiency. Chest. 2007; 132(3):909-15.
We demonstrated that KCO abnormalities
are associated more with emphysema in
the upper zones, but in addition subjects
with isolated KCO abnormality have
impaired health status.
…We feel that the present study suggest
that the guidelines regarding diagnosis of
COPD should be reviewed…

13. Empobrecimiento Especialidad

14. Empobrecimiento Especialidad
200-500 Does Distinction Between
Asthma and COPD Matter?
Causas ?! Kraft M. AJRCCM, 2006; 174: 238-244.

15. Errores Metodológicos
Infradiagnóstico ≤40a:
 Cerveri I, et al. Underestimation of airflow obstruction among young
adults using FEV1/FVC <70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation
of clinical and functional outcomes. Thorax. 2008;63(12):1040-5.
 Hansen JE, et al. Spirometric criteria for airway obstruction: Use
percentage of FEV1/FVC ratiobelow the fifth percentile, not < 70%.
Chest. 2007; 131:349-55.
 Roberts SD, et al. FEV1/FVC ratio of 70% misclassifies patients with
obstruction at the extremes of age. Chest. 2006;130(1):200-6.
 Hnizdo E, et al. Case definitions for chronic obstructive pulmonary
disease. COPD. 2006 Jun;3(2):95-100.
 de Marco R. What evidence could validate the definition of COPD?.
Thorax. 2008;63(9):756-7.

16. Errores Metodológicos
C.A.F.
Hombre de 40 años. Dipsómano: fumador de 54
paq/año acumulados. 80g de alcohol/día. No trabaja
(accionista). Practica deportes con regularidad.
Consulta por disnea de grandes esfuerzos.
Exploración física: IMC= 17. Disminución de ruidos
respiratorios. Percusión timpánica. Alfa-1-Antitripsina=
80. Fenotipo= MZ.

19. Errores Metodológicos
Sobrediagnóstico >70a:
 Celli BR, et al. Population impact of different definitions of airway
obstruction. Eur Respir J. 2003; 22(2):268-73.
 Hardie JA, et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly
never-smokers. Eur Respir J. 2002 Nov;20(5):1117-22.
 Ko FW, et al. Prevalence and risk factors of airflow obstruction in an elderly
Chinesepopulation. Eur Respir J. 2008; 32 (6):1472-8.
 Swanney MP, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio
reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008
Dec;63(12):1046-51.
 Shirtcliffe P, et al. COPD prevalence in a random population survey: a
matter of definition. Eur Respir J. 2007; 30 (2): 232-9.

20. Errores Metodológicos
Sobrediagnóstico >70a:
 Celli BR, et al. Population impact of different definitions of airway
obstruction. Eur Respir J. 2003; 22(2):268-73.
 Hardie JA, et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly
never-smokers. Eur Respir J. 2002 Nov;20(5):1117-22.
 Ko FW, et al. Prevalence and risk factors of airflow obstruction in an elderly
Chinesepopulation. Eur Respir J. 2008; 32 (6):1472-8.
 Swanney MP, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio
reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008
Dec;63(12):1046-51.
 Shirtcliffe P, et al. COPD prevalence in a random population survey: a
matter of definition. Eur Respir J. 2007; 30 (2): 232-9.

21. Errores Metodológicos
Necesidad Único Criterio

23. Errores Metodológicos
Omisión:
 Köhler D, et al. Usefulness of GOLD classification of COPD
severity. Thorax. 2003;58(9):825.

24. Errores Metodológicos
Protestas:
 Pellegrino R, et al. Definition of COPD: based on evidence or opinion? Eur
Respir J. 2008; 31(3):681-2.

25. Errores Metodológicos
¿y los síntomas?
Can Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Stage 0 Provide
Prognostic Information on Long-term Mortality in Men?
Stavem K, et al. Chest, 2006; 130: 318-25

26. Confusión
… Potentially, the common mechanism by which
major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia,
obesity, and hypertension lead to chronic disease is
systemic inflammation…
Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-

27. Confusión
… Potentially, the common mechanism by which
major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia,
obesity, and hypertension lead to chronic disease is
systemic inflammation…
Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-

28. Confusión
 No se mencionan otras manifestaciones sistémicas de
otras causas de EPOC (FEV1/FVC <70%).
 Síndrome del Lunes (Bisinosis)
 Cirrosis hepática (↓α1-antitripsina)
 Hipotiroidismo (Birring)
 Esofagitis eosinófila (Asma bronquial crónica)
 Otras…

29. Prozac
Riniti /
Riniti /
Sinusiti
Sinusiti
Hèrnia engonal
Hèrnia engonal
Neuropatia S.
vegetatiu

30. Investigación Poco Fructífera
Rennard SI, Vestbo J. COPD: the
dangerous underestimate of 15%.
Lancet. 2006 15; 367:1216-9.

31. Origen Confusión
Filosofía de la Ciencia: Método
inductivo Vs método Refutacionista
What is Causation?. Cap. 2 Epidemiology: an introduction. Kenneth J. Rothman.
KJ Rothman - Oxford University Press

32. Origen Confusión
Principios de Hill:
1. Human experiments
2. Strength of association
3. Consistency of association
4. Temporal relationship
5. Dose-response gradient
6. Biological plausibility
7. Epidemiological plausibility
8. Specificity
Hill A.B. The Environment and Disease: Association or Causation?.
9. Analogy Proc.
R. Soc Med, 1965; 58: 295-300.
Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M.
Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.

33. Risk Factors
• Host Factors
– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures
– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status

34. Risk Factors
• Host Factors
– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures
– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status

35. Risk Factors
u o
• Host Factors
i g
b
– Genes
m
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
A
• Exposures
y
– Tobacco Smoke
u
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
M
– Infections
– Socioeconomic Status

36. Origen Confusión
Contaminación Ciencia:
 Resistencia contumaz a poner tabaco en la definición.
 En GOLD nunca, sólo versión 2008, menciona que la relación
tabaco-EPOC es dosis-efecto.
 Se emplean aprox. 700 palabras hasta mencionar tabaco
(GOLD 2001)
 Exagerar mito irreversibilidad a pesar del abandono de tabaco
 Retirar estadío 0 a pesar evidencia (Stavem K, et al. Can global initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease stage 0 provide prognostic information on long-term
mortality in men? Chest. 2006; 130 (2): 318-25.

37. Definición propuesta
EPOC: “enfermedad respiratoria por
exposición crónica al humo del tabaco, que
origina cambios patológicos en proporción no
uniforme a las diferentes estructuras
(bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso
vasos) que suele cursar con tos,
expectoración y obstrucción bronquial poco
reversible”.

38. Ejemplos
 EPOC secundaria a tabaquismo crónico
 EPOC del granjero de porcino
Monsó E, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in never-smoking animal
farmers working inside confinement buildings. Am J Ind Med. 2004; 46(4): 357-
62.
 EPOC por secuelas de tuberculosis
 EPOC por humo de biomasa
 Otras

39. CONCLUSIONES
1. La definición actual de EPOC (GOLD) es muy
controvertida
2. Una definición inexacta de EPOC origina:
 Contradicciones práctica clínica diaria
 Empobrecimiento de la especialidad
 Errores metodológicos
 Confusión
 Investigación poco fructífera
3. Sería preferible definición/es basada/s en la etiología

41. Tuberculosis in Twin
 van der Eijk EA, et al. Heredity versus environment in tuberculosis in
twins: the 1950s United Kingdom Prophit Survey Simonds and Comstock
revisited. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Dec 15;176(12):1281-8.
Simonds B. Tuberculosis in twins: a report for the Prophit Committee of
the Royal College of Physicians. London: Pitman Medical Publishing;
1963.
 Comstock GW. Tuberculosis in twins: a re-analysis of the Prophit study.
Am Rev Respir Dis 1978;117:621–624.
 Zhai G, et al. The interaction of genes and smoking on forced expiratory
volume: a classic twin study. Chest. 2007 Dec;132(6):1772-7.

42. Clinical Radiologic and induced sputum features of
chronic obstructive pulmonary disease in
nonsmokers. A descriptive study.
Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.

43. Clinical Radiologic and induced 340 FUMADORES
sputum features of
chronic2obstructive pulmonary disease in
AÑOS: 441
PACIENTES
nonsmokers. A descriptive study.
101 NO
FUMADORES
Edad media= 70a / 70% mujeres
Antigüedad = 7 años 44 NO 57 REVERSIBLES
FEV1= 58%; FEV1/ FVC= 55% REVERSIBLES
15 FILIADOS: 25=5.7%
25=5.7%
Bronquiectasias,
otros
9 EOSINOFILIA 16 SIN
ESPUTO EOSINOFILIA
ANTICUERPOS
Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083. ORGANOESPECÍFICOS