Conferencia Dr. Josep Morera Prat

1. Debatiendo El
presente: EPOC
Barcelona, 12 y 13 de Febrero de 2010
Josep Morera i Prat Palau de Congressos de Catalunya

2. Definición deÍndice
la EPOC
Índice
1) Definición de la EPOC. Relevancia del Tabaco
2) Criterios Espirométricos de la EPOC
3) ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado?
(LABA + ICS)
4) ¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?
5) ¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes
EPOC Moderada-Grave?

3. Definición deÍndice
la EPOC
Definition
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable disease with some
significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its
pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow
limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the
lung to noxious particles or gases.
Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532–555, 2007
Definition
COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow
limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of
the lungs to noxious particles or gases.
Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1256–1276, 2001

4. EPOC: Nosología Definición deÍndice
la EPOC
ENFERMEDAD 4 Causa - Etiología
S 3 Desorden Funcional
Í Característico
N
D 2 Lesión Anatómica
R Característica
O
M 1 Descripción Clínica
E
Basado en J. G. Scadding.
Principles of definition in medicione. Lancet, 1959; 1: 323-325 .
Meaning of diagnostic terms in bronchopulmonary disease. BMJ, 1963; 2: 1425-1430.
The semantics of medical diagnosis. Niomed. Comput, 1972; 3: 83-90.
Helath and disease: what can medicine do for philosophy?. J. Med. Ethics, 1988; 14: 118-124.
Definition on asthma. In: Weiss EB, Stein M. Editors. Bronchial asthma, mechanisms and therapeutics, 3erd ed. Boston: Litle Brown;
1993. p.1-13.

5. Definición deÍndice
la EPOC
Contradicciones con Práctica Diaria
(… Criteria for participation included a diagnosis of
COPD, an age of 40 years or more, a smoking
history of at least 10 pack-years…)
Tashkin DP, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med. 2008; 359(15):1543-54.
We recruited patients who were current or former
smokers with at least a 10-pack-year history.
Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease.
Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, Vestbo J;
TORCH investigators.N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):775-89.

6. Origen Confusión
Definición deÍndice
la EPOC
Principios de Hill:
 Human experiments
What is Causation?. Cap. 2  Strength of association
 Consistency of association
 Temporal relationship
 Dose-response gradient
 Biological plausibility
 Epidemiological plausibility
 Specificity
 Analogy
Hill A.B. The Environment and Disease: Association or Causation?.
Proc. R. Soc Med, 1965; 58: 295-300.
Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of
COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.

7. Risk Factors
Definición deÍndice
la EPOC
• Host Factors
– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures
– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
1) No menciona que el efecto del tabaco es dosis/efecto. !!!!!
2) No se menciona la palabra “Smoke” hasta después de 688 palabras y 2 tablas,
y 688 palabras más hasta repetirla. !!!!!
Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1256–1276, 2001

8. Definición deÍndice
la EPOC
…The adjusted differences in FEV1 between individuals who did not consume cured meats and those who consumed cured meats 1
to 2,3 to 4, 5 to 13, and 14 or more times per month were 37.6, 11.5, 42.0, and 110 ml, respectively (p for trend 0.001).Corresponding
differences for FEV1/FVC were 0.91,0.54, 1.13, and 2.13% (p for trend 0.001). These associations were not modified by smoking
status. The multivariate odds ratio for COPD (FEV1/FVC 0.7 and FEV1 80% predicted) was 1.78 (95% confidence interval, 1.29–2.47)
comparing the highest with the lowest category of cured meat consumption. The corresponding odds ratios for mild, moderate, and
severe COPD were 1.11, 1.46, and 2.41, respectively….
…High dietary nitrite intake warrants further evaluation in prospective, longitudinal studies as a novel risk factor for COPD.
Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 798–804, 2007

9. Definición deÍndice
la EPOC
Biochem. Soc. Trans. (2009) 37, 814–818;
Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 1281–1288, 2007

10. ¿Y los Síntomas?
Definición deÍndice
la EPOC
¿Y los síntomas?
Can Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Stage 0 Provide Prognostic
Information on Long-term Mortality in Men?
Stavem K, et al. Chest, 2006; 130: 318-25

11. ¿Y los Síntomas?
Definición deÍndice
la EPOC
Thorax 2009;64:894–900.

12. Nihilismo Diagnóstico
Definición deÍndice
la EPOC
200-500
Causas ?!

13. Definición deÍndice
la EPOC
EPOC: Nosología
1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based definition of
chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007
May;12(3):317-9.
2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease: disease
or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.
3. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):678-
83.

14. Definición Propuesta
Definición deÍndice
la EPOC
EPOC: “enfermedad respiratoria por
exposición crónica al humo del tabaco, que
origina cambios patológicos en proporción
no uniforme a las diferentes estructuras
(bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso
vasos) que suele cursar con tos,
expectoración y obstrucción bronquial poco
reversible”.

15. Definición deÍndice
la EPOC
Índice
1) Definición de la EPOC. Relevancia del Tabaco
2) Criterios Espirométricos de la EPOC
3) ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado?
(LABA + ICS)
4) ¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?
5) ¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes
EPOC Moderada-Grave?

16. Criterios No Uniformes
Índice
Criterios Espirométrico
Necesidad Único Criterio

17. Índice
Criterios Espirométrico
Criterios No Uniformes
 FEV1/FEV6
Ji-yong Jing, et al. Chest. 2009 Dec;136(6):1701; author reply 1701-2.
 FEV1/FVC < 65%, >65 años
Joensen L, Melbye H.Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 Jan 14;130(1):33-5.
 The Lambda-Mu-Sigma (LMS)
Vaz Fragoso CA, Concato J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Dec 17. [Epub ahead of print]

18. Criterios No Uniformes
Índice
Criterios Espirométrico
Protestas:
…This is clearly apparent if one keeps in mind that
two patients with FEV1 of 20 and 100% pred may
have the same FEV1/FVC ,0.70 or even, LLN,
depending on the associated reduction of FVC…
Eur Respir J. 2008; 1(3):681-2.

19. Sobrediagnóstico Índice
Criterios Espirométrico
Thorax 2008;63:1046–1051.

20. Infradiadnóstico Índice
Criterios Espirométrico
Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 32–39, 2007

21. Índice
Criterios Espirométrico
Respiration 2004;71:348–352

22. Criterios Espirométrico
Índice
AJRCCM, 2009; 180: 407–414

23. Criterios Espirométrico
Índice
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-Luis Hum
A nna
AJRCCM, 2009; 180: 407–414

24. Criterios Espirométrico
Eur Respir J 2009; 33: 1396–1402

25. Definición deÍndice
la EPOC
Índice
1) Definición de la EPOC. Relevancia del Tabaco
2) Criterios Espirométricos de la EPOC
3) ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado?
(LABA + ICS)
4) ¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?
5) ¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes
EPOC Moderada-Grave?

26. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Objetivos Tratamiento
Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
Relieve Symptoms
Prevent Disease Progressions
Improve Excercice Tolerance
Improve Health Status
Prevent and Treat Complications
Prevent and Treat Exacerbationes
Reduce Mortality

27. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Índice
o Combinado? (LABA + ICS)

28. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Estrategia GOLD Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 532–555, 2007

29. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Estrategia Clínica Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
100
No fumadores
Fumadores no susceptibles
Fumadores
1
FEV 1 (% a la edad de 25 años)
regulares
75
50 2
Abstención a los 45. a
Incapacidad
25 3
Abstención a los 65a.
Muerte 4
0
25 50 75
1 Estadío asintomático Edad (años)
2 Estadío sintomático
3 Estadío de complicaciones
4 Estadío avanzado
Modificado de Fletcher

30. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Estrategia Clínica Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
100
No fumadores
Fumadores no susceptibles
Fumadores
1
FEV 1 (% a la edad de 25 años)
regulares
75
50 2
Abstención a los 45. a
Incapacidad
25 3
Abstención a los 65a.
Muerte 4
0
25 50 75
1 Estadío asintomático Edad (años)
2 Estadío sintomático
3 Estadío de complicaciones
4 Estadío avanzado
Modificado de Fletcher

31. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Estrategia Clínica Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
100
No fumadores
Tratamiento
Tratamiento Fumadores no susceptibles
Fumadores tabaquismo..
tabaquismo
1
FEV 1 (% a la edad de 25 años)
regulares
75
es,,
s
odii a
d ador e
llattado r
co
c
Broncodilatadores,
Broncodilatadores, + Brron tiillciistteíína,, s,,
+ B on e t c s e na a s
50
antibióticos, corticoides
antibióticos, corticoides 2 N--ac e ón,, vacun a
N ac i ón vacun
littac i
ac
habi i do e nas ,
,
inhalados, rehabilitación,
inhalados, rehabilitación, rrehab il endottelliina s
e
alfa-1-antitripsina.
alfa-1-antitripsina. anttiien naffilo
Abstención ailo.. 45. a
an los
sn
siinde na
de
Incapacidad Oxigenoterapia, nutrición, VMNI,
Oxigenoterapia, nutrición, VMNI,
25 almitrina?, anabolizantes?,
almitrina?, anabolizantes?,
antidepresivos?, mórficos?
antidepresivos?, mórficos?
3
Abstención a los 65a.
Muerte
hospitalización domiciliaria,
hospitalización domiciliaria,
CRV,
CRV,
4
0 trasplante pulmonar.
trasplante pulmonar.
25 50 75
1 Estadío asintomático Edad (años)
2 Estadío sintomático
3 Estadío de complicaciones
4 Estadío avanzado
Modificado de Fletcher

32. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
…These results provide a
physiological Rationale for a
trial of bronchodilator therapy
in selected patients with milder
but Symptomatic COPD…
Chest. 2009 Oct;136(4):1029-38.

33. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
CHEST / 122 / 1 / JULY, 2002

34. ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatador
Índice
o Combinado? (LABA + ICS)
Chest. 2009 Oct;136(4):1029-38.

35. Definición deÍndice
la EPOC
Índice
1) Definición de la EPOC. Relevancia del Tabaco
2) Criterios Espirométricos de la EPOC
3) ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado?
(LABA + ICS)
4) ¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?
5) ¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes
EPOC Moderada-Grave?

36. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en
N Engl J Med 2007;356:775-89.

37. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en
Eur Respir J 2003; 22: 912–919

38. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en
Eur Respir J 2003; 21: 74–81

39. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en
Effect on Lung Function and Morning Activities of
Budesonide/Formoterol Versus Salmeterol/Fluticasone in Patients
With COPD.
Partridge MR, et al.
Ther Adv Respir Dis, 2009; 1-11

40. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en
Respiratory Research 2009, 10:11

41. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en
Lancet 2009; 374: 712–19

42. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en

43. ¿Cuándo Están Indicados los Índice EPOC
ICS en
Am
J Re
s p ir
Crit
Care
Med
V ol 18
0. pp
846–
852,
2 009

44. Definición deÍndice
la EPOC
Índice
1) Definición de la EPOC. Relevancia del Tabaco
2) Criterios Espirométricos de la EPOC
3) ¿Tratamiento Inicial con Broncodilatadores o Combinado?
(LABA + ICS)
4) ¿Cuándo Están Indicados los ICS en EPOC?
5) ¿Tratamiento Triple como Standard en los Pacientes
EPOC Moderada-Grave?

45. ¿Tratamiento Triple como Standard en
Índice
los Pacientes EPOC Moderada-Grave?
Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 741–750, 2009

46. ¿Tratamiento Triple como Standard en
Índice
los Pacientes EPOC Moderada-Grave?
Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 741–750, 2009

47. Índice
Conclusiones
Conclusiones
1. Urge una revisión y acuerdo nosológico del término EPOC
2. Urge un acuerdo sobre criterios espirométricos
3. La combinación formoterol/budesonida aporta ventajas sobre el comienzo de la
actividad diaria
4. El tratamiento triple ha demostrado ventajas sobre las combinaciones ß-2/ICS
…each individual must choose his own course, whether wooing the lady nicotine or abjuring
the filthy weed, while the search for the truth continues. The Grat Debate. (Editorial
anónima). NEJM, 1961.
… beyond Avogadro Number contradicts phamacologic theory. A metanálisis of 89 placebo-
controlled trials revealed a combined odds of 2.45 in favor of homeopathy. (Counterpoint:
Evidence-Based Medicine Lacks a Sound Scientific Base. Tobin MJ. Chest, 2008.)

48. Índice