El documento resume los conceptos nuevos y viejos sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Explica que la fibrosis pulmonar y el enfisema pueden coexistir en los pulmones de los fumadores, un síndrome llamado fibrosis pulmonar criptogénica y enfisema (CFPE). El CFPE se diagnostica mediante tomografía computarizada de alta resolución y se asocia con hipoxemia, hipertensión pulmonar y un pronóstico grave. El humo del tabaco es la principal causa del CFPE.

1. CFPE: lo nuevo y lo viejo
Josep Morera i Prat
XIII Simposio EPOC. Barcelona 26 y 27 de
abril de 2012

2. Índice
1. EPOC, lo nuevo y lo viejo
2. CFPE
3. Cambio de paradigma
4. Conclusiones

3. EPOC, lo nuevo y lo viejo
Thorax 2010;65:298-302. doi:10.1136/thx.2009.124818

4. EPOC, lo nuevo y lo viejo
.
N Engl J Med. 2011 Sep 29; 365(13): 1.184-1.192

5. EPOC, lo nuevo y lo viejo
.
N Engl J Med. 2011 Sep 29; 365(13): 1.184-1.192

6. EPOC, lo nuevo y lo viejo
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11.

7. EPOC, lo nuevo y lo viejo
Am J Respir Crit Care Med. Vol 185, Iss. 1,pp 44-52, Jan 1, 2012

8. EPOC, lo nuevo y lo viejo

9. EPOC, lo nuevo y lo viejo
• COPD: the dangerous underestimate of 15%
Rennard SI, Vestbo J
Lancet. 2006 Apr 15; 367(9.518): 1.216-1.219.

10. EPOC, lo nuevo y lo viejo
Murray JL, et al. Lancet. 1997; 349: 1.498-1.504.

11. EPOC, lo nuevo y lo viejo
Thorax. 2011 Aug; 66(8): 643-645.

12. EPOC, lo nuevo y lo viejo
• Even more effective tobacco legislation, including prevention of
passive smoking exposure for children in cars and at home.
Legislation works 17 dor, if it does not, let us prorogue parliament at
once!
• Recognition that airborne pollution is a human rights issued if you
live in a Western city you cannot avoid air pollution.
• The roots of much disease are in poverty and yet it is not only low
and middle income countries that are affected. All major Western
countries still have substantial poverty affecting children.
• Finally, invest in research to understand early lung development,
and devise interventions to operate before the lungs are shot to
pieces.
Thorax. 2011 Aug; 66(8): 645-646.

13. EPOC, lo nuevo y lo viejo
Proc Am Thorac Soc. 2006; 3(1): 58-65
A homeopathic remedy for early COPD
Enright P. Respir Med. 2011 Nov; 105(11): 1573-1575
Enright P. Prim Care Respir J. 2011 Mar; 20(1): 6-8

14. EPOC, lo nuevo y lo viejo
R. Pellegrino, V. Brusasco, G. Viegi, R.O. Crapo, F. Burgos, R. Casaburie,
A. Coates, C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, J. Hankinson, R. Jensen,
D.C. Johnson, N. MacIntyree, R. McKay***, M.R. Miller, D. Navajas,
O.F. Pedersen and J. Wanger

15. Índice
1. EPOC, lo nuevo y lo viejo
2. CFPE
3. Cambio de paradigma
4. Conclusiones

16. CFPE
Paciente de 59 años de edad, de profesión
comercial, ex fumador desde hace 8 años, ≈45 p/a
acumulados, IMC de 29 kg/m2, roncador, que hace
5 años fue diagnosticado de enfisema y que desde
hace 2 años presenta disnea progresiva.

17. CFPE
¿Espirometría normal?

18. CFPE

19. CFPE

20. CFPE

21. CFPE
• Definición
– La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema (CFPE) es un
síndrome definido recientemente, en el cual coexisten en un
mismo individuo enfisema en lóbulos superiores y fibrosis en
lóbulos inferiores. Estos pacientes presentan un perfil funcional
respiratorio característico, con volúmenes pulmonares
dinámicos y estáticos aparentemente normales o mínimamente
alterados que contrastan con una grave alteración de la difusión
del monóxido de carbono (DLCO) e hipoxemia arterial, la cual
empeora durante el esfuerzo. La prevalencia de hipertensión
pulmonar es elevada y representa la principal condición que
determina el pronóstico.
– La tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR)
constituye la herramienta primordial para confirmar su
diagnóstico. Se ha postulado el humo del tabaco como el
principal agente etiológico.
Portillo K. Arch Bronconeumol.

22. CFPE
• Definición
– Combined cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema: the
value of high resolution computed tomography in assessment.
Wiggins J, et al. Respir Med. 1990 Sep; 84(5): 365-369.
– Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes.
Doherty MJ, et al. Thorax. 1997 Nov; 52(11): 998-1.002.
– Concomitant upper-lobe bullous emphysema, lower-lobe
interstitial fibrosis and pulmonary hypertension in heavy
smokers: report of eight cases and review of the literature.
Grubstein A, Bendayan D, Schactman I, Cohen M, Shitrit D, Kramer MR.
Respir Med. 2005 Aug; 99(8): 948-954.
– Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct
underrecognised entity. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P,
Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune I,
Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de Recherche sur les
Maladies “Orphelines” Pulmonaires (GERM “O” P).
Eur Respir J. 2005 Oct; 26(4): 586-593.
– Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased
survival associated with severe pulmonary arterial hypertension.
Mejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso D, Barrientos E,
Gaxiola M, Navarro C, Selman M. Chest. 2009 Jul; 136(1): 10-15.

23. CFPE
• Diagnóstico y pronóstico: cuadro clínico
– Muy fumadores (hasta ahora predominio en el varón).
– ≈ 50 paquetes/año acumulados.
– Disnea de esfuerzo.
– «Velcros» basales.
– Acropaquia >50%.
– >65 años.
– DLCO ↓↓↓.
– Espirometría / volúmenes = desconcertantes.
– Tx tórax = tórax sucio.
– TAC => ¡enfisema paraseptal!
– HAP
– Carcinoma
– Enfermedad coronaria +++

24. CFPE
• Diagnóstico y pronóstico

25. CFPE
• Diagnóstico y pronóstico
Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes
Doherty MJ, Pearson MG, O'Grady EA, Pellegrini V, Calverley PM
Thorax. 1997 Nov; 52(11): 998-1.002.

26. CFPE
• Diagnóstico y pronóstico: cuadro clínico
(dificultades)
– Previamente catalogados de EPOC
(leves/moderados).
– Enfisema precede ≈ 5 años a fibrosis.
– Espirometría poco reveladora.
– Efecto «joven/vieja».
– TAC (no siempre fácil de interpretar).
– (No hacemos ni TAC ni difusión = guías.)
– No sabíamos que el humo del cigarrillo producía
fibrosis pulmonar !!!???

27. CFPE
• Diagnóstico y pronóstico
Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct
underrecognised entity
Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I,
Israel-Biet D, Court-Fortune I, Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de
Recherche sur les Maladies “Orphelines” Pulmonaires (GERM “O” P)
Eur Respir J. 2005 Oct; 26(4): 586-593.

28. CFPE
CHEST 2012; 141(1):222-231

29. CFPE
• Diagnóstico y pronóstico
Non-specific interstitial pneumonia
in cigarette smokers: a CT study
Marten K, Milne D, Antoniou KM,
Nicholson AG, Tennant RC, Hansel TT,
Wells AU, Hansell DM
Enfisema presente en 14 de 18 NSIP
fumadores (77,8%) frente a 18 de 103
fumadores control (17,5%) (p <0,0005).
Eur Radiol. 2009 Jul; 19(7): 1.679-1.685.
Morera-Prat J. [Non-specific interstitial pneumonia]. Med Clin (Barc). 2006 Jan 21; 126(2): 57-58.

30. CFPE
• Lecciones pasadas de la Historia
– ¿Coincidente o relación causal?
The spectrum of smoking-related interstitial lung disorders: the never-ending
story of smoke and disease. Selman M. Chest. 2003 Oct; 124(4): 1185-1187
Smoking: an injury with many lung manifestations. Flaherty KR, Hunninghake GG. Am J Respir Crit
Care Med. 2005 Nov 1; 172(9): 1070-1071
The pathogenesis of COPD and IPF: distinct horns of the same devil?
Chilosi M, Poletti V, Rossi A. Respir Res. 2012 Jan 11; 13(1): 3

31. CFPE
• Relation of smoking and
age to findings in lung
parenchyma: a
microscopic study. Auerbach
O, Garfinkel L, Hammond EC. Chest. 1974
Jan; 65(1): 29-35.
• Smoking habits and age in
relation to pulmonary
changes. Rupture of
alveolar septums, fibrosis
and thickening of walls of
small arteries and
arterioles. Auerbach O, Stout AP,
Hammond EC, Garfinkel L. N Engl J Med. 1963
Nov 14; 269: 1.045-1.054.
J Occup Med. 1988 Jan; 30(1): 33-39.

32. CFPE
• Lecciones pasadas de la Historia: avisos
<10 10-20 >20 20.0
7.0
5.9
1.0
0.0 0.0
No. in group 84 209 43 18 118 55
Smoking and pulmonary fibrosis.
Weiss W.
J Occup Med. 1988 Jan; 30(1): 33-39.

33. CFPE
• Lecciones pasadas de la Historia: avisos
Cadmium-chloride-induced air-space enlargement with interstitial pulmonary
fibrosis is not associated with destruction of lung elastin.
Implications for the pathogenesis of human emphysema
Snider GL, Lucey EC, Faris B, Jung-Legg Y, Stone PJ, Franzblau C
...We consider the air-space enlargement occurring with fibrosis to represent
one of the stereotyped responses of the lung to a variety of injuries that result in
focally severe pulmonary fibrosis, which in turn gives rise to forces that cause
distortion and distention of less severely involved lung tissue...
Am Rev Respir Dis. 1988 Apr; 137(4): 918-923

34. CFPE
• Lecciones pasadas de la Historia: avisos
Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: a study with scanning
electron microscopy and energy dispersive X ray analysis
Monsó E, Tura JM, Pujadas J, Morell F, Ruiz J, Morera J. Br J Ind Med. 1991 May; 48(5): 327-331
Mineralogical microanalysis of idiopathic pulmonary fibrosis
Monsó E, Tura JM, Marsal M, Morell F, Pujadas J, Morera J. Arch Environ Health. 1990 May-Jun; 45(3): 185-188 Erratum in: Arch Environ
Health 1990 Nov-Dec; 45(6): following 380
Natural history and treated course
of usual and desquamative interstitial pneumonia
Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG. N Engl J Med. 1978 Apr 13; 298(15): 801-809

35. CFPE
• Lecciones pasadas de la Historia: avisos
Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: a study with scanning
electron microscopy and energy dispersive X ray analysis
Monsó E, Tura JM, Pujadas J, Morell F, Ruiz J, Morera J. Br J Ind Med. 1991 May; 48(5): 327-331
Mineralogical microanalysis of idiopathic pulmonary fibrosis
Monsó E, Tura JM, Marsal M, Morell F, Pujadas J, Morera J. Arch Environ Health. 1990 May-Jun; 45(3): 185-188 Erratum in: Arch Environ
Health 1990 Nov-Dec; 45(6): following 380
Natural history and treated course
of usual and desquamative interstitial pneumonia
Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG. N Engl J Med. 1978 Apr 13; 298(15): 801-809

36. CFPE
• Lecciones pasadas de la Historia: avisos
Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: e?
as a study analysis
with scanning
ise
electron microscopy and energy dispersive X ray
d
ced
Monsó E, Tura JM, Pujadas J, Morell F, Ruiz J, Morera J. Br J Ind Med. 1991 May; 48(5): 327-331
Mineralogical microanalysisnd idiopathic Jr
u
Monsó E, Tura JM, Marsal M, Morell F, Pujadas J, Morera st
-i of E pulmonary fibrosis
J. Arch Environ Health.T May-Jun; 45(3):4N Erratum in: Arch Environ
du
Health 1990 Nov-Dec; ingfollowing 380 6 185-188
1990
:a K -3.0
45(6):
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Natural history and
2
st.FitzGerald MX, Gupta RG. N Engl J Med. 1978 Apr 13; 298(15): 801-809
of usual and desquamative interstitial pneumonia
e
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Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE,

37. CFPE
• Últimas noticias
The rising incidence of idiopathic pulmonary fibrosis in the U.K.
Navaratnam V, Fleming KM, West J, Smith CJ, Jenkins RG, Fogarty A, Hubbard RB
• ↑ 5% por año.
• 5.000 nuevos casos por año (UK) =
• [≈4.000 en España ?!]
• 5.000 +/a.
• >+ que por cáncer ovárico, linfoma,
leucemia, hipernefroma o
mesotelioma.
YA NO ES HUÉRFANA…
Thorax. 2011 Jun; 66(6): 462-467.

38. CFPE
• Últimas noticias
Diagnosis of usual interstitial pneumonia
and distinction from other fibrosing interstitial lung diseases
Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL
– 23 piezas de lobectomía por tumor pulmonar.
– 20 fumadores.
– Examen histológico: fibrosis >25% slides. En
12/20 (60%) fumadores, 0 en no fumadores.
– Describe SRIF (smoking-related fibrosis disease).
Hum Pathol. 2008 Sep; 39(9): 1.275-1.294.

39. CFPE
Chest 1997;111;941-947

40. CFPE
• Últimas noticias
Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema:
decreased survival associated with severe pulmonary arterial
hypertension
Mejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso D,
Barrientos E, Gaxiola M, Navarro C, Selman M
Chest. 2009 Jul; 136(1): 10-15. 30% !!!

41. CFPE
• Últimas noticias
Interstitial lung diseases in a lung cancer screening trial
Sverzellati N, Guerci L, Randi G, Calabrò E, La Vecchia C, Marchianò A,
Pesci A, Zompatori M, Pastorino U
≅4% fibrosis pulmonar.
≅16% bronquiolitis respiratoria.
Eur Respir J. 2011 Aug; 38(2): 392-400.

42. CFPE
• Últimas noticias
Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180: 407-414.

43. CFPE

44. CFPE
N Engl J Med. 2011; 364: 897-906.

45. CFPE
N Engl J Med. 2011; 364: 897-906.

46. CFPE
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 913-919, 2011

47. CFPE
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss 7, pp 756-762, Apr 1, 2012

48. Índice
1. EPOC, lo nuevo y lo viejo
2. CFPE
3. Cambio de paradigma
4. Conclusiones

49. Cambio de paradigma
• Reflexiones/especulaciones
– Daño tabáquico ya no sería solamente sinónimo de
EPOC.
– Un porcentaje no despreciable de fumadores tendrían
«lesiones intersticiales» que a su vez causarían un
porcentaje no despreciable de patrones restrictivos.
– Las lesiones intersticiales contribuirían a la
subestimación de la EPOC.
– El concepto de susceptibilidad se modificaría.
– Se comprendería mejor la inconsistencia del FEV1 y la
consistencia del BODE.
– El valor predictivo de salud de la FVC no se tendría
que vincular exclusivamente al síndrome metabólico.

50. Cambio de paradigma
• Reflexiones/especulaciones
– Se reforzaría la necesidad de una nosología más precisa.
– El diagnóstico de las enfermedades respiratorias, sobre
todo la EPOC, requeriría regularizar la exploración
funcional más allá de la espirometría.
– La exposición a tabaco no debe verse como toxicidad a
una única substancia, pues hay demasiadas variables:
6.000 compuestos, intensidad, características de la
inhalación, filtro/no filtro, temperatura de combustión,
incluso marca [los aditivos se respetan como secreto = la
FDA no obliga a desvelarlos].
– Seguramente se tendría que añadir/definir un fenotipo
«fibrótico».
– Probablemente el «fenotipo» clásico Blue Bloater en parte
era fibrótico.

51. Cambio de paradigma
• Reflexiones/especulaciones
…haciendo «blow-up» a Blue Bloater
Inspirados en: Dornhorst AC. Lancet. 1955 Jun 11; 268(6.876): 1.185-1.187.

52. Cambio de paradigma
• Reflexiones/especulaciones
– El «dirty lung» o las «increased vascular
markings» se corresponderían con fibrosis +
enfisema.
– El aumento epidemiológico de la fibrosis
pulmonar puede estar relacionado con el
tabaquismo.

53. Índice
1. EPOC, lo nuevo y lo viejo
2. CFPE
3. Cambio de paradigma
4. Conclusiones

54. Conclusiones
1. La combinación de fibrosis pulmonar y
enfisema es más frecuente de lo que
pensamos y relativamente fácil de identificar.
2. Es secundaria a tabaquismo, pero puede
observarse en enfermedades del colágeno.

55. Conclusiones
3. La exposición a tabaco provoca
frecuentemente lesiones intersticiales
sutiles que distorsionan algunos
parámetros (rasgos clínicos de la EPOC).
4. Es posible que la incidencia de fibrosis
pulmonar aumente por exposición al
tabaco, de la esperanza de vida, mejoría
del tratamiento de la EPOC.

56. Conclusiones
5. La práctica de la DLCO y la determinación
de volúmenes estáticos deberá
considerarse mucho más ampliamente en
pacientes fumadores, con EPOC en
estadios tempranos y FVC <80%.