Este documento describe los parámetros importantes para la construcción del túnel en la cirugía de catarata de pequeña incisión manual (CMCIP). Los puntos clave incluyen la forma cuadrada de la incisión para garantizar el autosellado, la ubicación de la incisión escleral de 2-3 mm detrás del limbo y una longitud de 5-8 mm, y la construcción cuidadosa del túnel para lograr una anchura mínima de 4 mm sin dañar los tejidos oculares. El documento también discute los instrumentos necesarios y

1. SICS
DR. JOSE ROBERTO BRITO NAVARRO

2. INTRODUCCIÓN
• SICS, MSICS, MICS.
• MANUAL SMALL INCISION CATARACT SURGERY

3. INDIAN J OPHTHALMOL. 2009 JAN-FEB; 57(1): 9–13.
PMCID: PMC2661512
CONSTRUCCIÓN DE HERIDA EN CIRUGÍA DE
CATARATA DE PEQUEÑA INCISIÓN MANUAL.
S S Haldipurkar, Hasanain T Shikari, and Vishwanath Gokhale

4. ABSTRACTO
• La base de cirugía de catarata de pequeña incisión es la construcción del tunel para la
entrada a la cámara anterior.
• Los parámetros importantes para la integridad estructural del tunel son:
• EL AUTOSELLADO APROPIADO DEL TUNEL,
• LA LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA EN LA ESCLERA CON RESPECTO AL LIMBO Y
• LA FORMA DE LA HERIDA.
• Cirugía de catarata ha ido más allá de ser un medio de sacar el cristalino del ojos.
• Astigmatismo postoperatorio juega un importante rol en la evaluación final de los
resultados quirúrgicos.
• Por lo que hay que considerar el astigmatismo, forma una parte integral de las
características de la incisión antes de la cirugía.

5. INTRODUCCIÓN
• En la evolución de la cirugía de catarata, MSICS fue una adición posterior, mucho
despúes de que la facoemulsificación fuera una técnica popular.
• No es ni un procedimiento de alta tecnología, ni se practica en los países occidentales
comúnmente.
• Por lo demás, CMCIP sigue siendo una técnica extranjera para una gran parte de la
fraternidad oftálmica en el mundo moderno.
• MSCIS se desarrolló principalmente como una alternativa rentable a la técnica de
facoemulsificación.
• El mundo occidental se pasó de la extracción extracapsular de catarata (EECC) a la
facoemulsificación.
• En los países en desarrollo, donde el costo es un problema importante, CMCIP se
desarrolló después de la llegada de la facoemulsificación, y por lo tanto se trata de una
técnica relativamente más joven que el segundo.

6. INTRODUCCIÓN
• Es una manera segura, simple y consistente, estable y rentable de la extracción de
cataratas.
• Construcción de la herida juega un papel importante en CMCIP, que puede ser más
importante que su papel en la facoemulsificación, donde el tamaño y la forma y el tipo de
la herida permanecen misma en la mayoría de los casos.
• En CMCIP, todo sobre la herida tiene que ser planificado cuidadosamente dependiendo
del tipo de la técnica, la dureza del núcleo, la cantidad de astigmatismo, y la condición
del endotelio.
• Incisiones de catarata autosellantes fue mencionado por Kratz et al.[1] in 1980 and by
Girard in 1984.[2,3]

7. INTRODUCCIÓN
• Kratz pensó de túnel escleral como una forma astigmática neutro de entrar en la cámara
anterior.
• En 1984, se demostró por Thrasher et al. que una incisión posterior 9,0 mm induce
menos astigmatismo de una incisión de 6,0 mm del limbo. [4]
• En 1990, Michael McFarland desarrolló una incisión sin suturas, [5] y Pallin [6,7] se
describe una incisión en forma de Chevron.
• Durante el mismo período, Singer [8] popularizó la incisión ceño.
• El objetivo de este artículo es presentar una descripción y análisis de las técnicas y de
los parámetros que intervienen en la construcción de la herida en CMCIP.

8. INTRODUCCIÓN
• Las propiedades de una incisión de auto-sellado fiable son:
• GEOMETRÍA INCISIONAL CUADRADA
• Incisión externa relativamente corto con un túnel que se ensancha a una incisión interna
más grande.
• Forma geométrica externa incisión que se presta a los estiramientos. [9,10]
• Geometría Incisional cuadrada [Figs. [Figuras 11 y
y2], 2], lo que significa que la longitud del túnel debe ser igual o
exceda de la anchura del túnel, es una directriz y no es una regla estricta para la
planificación quirúrgica.
• En el mundo real, las incisiones de auto-sellado sólo se esfuerzan para acercarse a la
configuración cuadrada.

9. A HACIA E (LONGITUD) A HACIA D (ANCHO) DEBEN
SER IGUALES. ESTO DEMUESTRA UNA GEOMETRÍA
CUADRADA INCISIONAL QUE ASEGURARSE DE QUE
LA HERIDA ES AUTOSELLANTE DE NATURALEZA

10. DIMENSIONES DEL TÚNEL ESCLERAL. LA ANCHURA DEL
TÚNEL ES LA DISTANCIA ENTRE LA ENTRADA DE LA CÓRNEA
INTERNA Y LA INCISIÓN ESCLERAL EXTERNA. EN ESTE
DIAGRAMA, LA ANCHURA DEL TÚNEL ES C + L + S (DEBE
SER APROXIMADAMENTE 4 MM)

11. INSTRUMENTAL.
• La instrumentación necesaria para la construcción de túneles CMCIP consiste en
• un tijeras conjuntivales,
• pinzas de resorte de Castroviejo,
• cuchillo Bard-Parker con el número 15 la cuchilla
• Cuchillos / media luna túnel en ángulo y
• en ángulo de 45 grados microqueratomo.
• Cuchillos con hoja de diamante de tipo redondo con lados largos y afilados de 4 mm
pueden utilizarse también para la incisión escleral externa y la construcción de
túneles.

12. TUNEL ESCLERAL
• el tamaño (es decir, la longitud del túnel),
• forma (estilo),
• la ubicación,
• profundidad,
• anchura, y
• la entrada en la cámara anterior.

13. SURCO ESCLERAL
• El surco escleral incisión externa es iniciada por el cuchillo Bard-Parker con el número 15
la cuchilla.
• La configuración externa de la incisión es generalmente curvilínea pero puede orientarse
recta cuando se está realizando una pequeña incisión.
• El límite anterior de la incisión es de 2-3 mm por detrás del limbo, y la longitud de la
incisión (que es la distancia entre los dos extremos, pero no a lo largo de la curvatura)
varía de 5 para 6 mm para la catarata cortical, y de 7 a 8 mm de esclerótica nuclear de
grado IV de cataratas.
• En el caso de un endotelio córneo comprometido, mayor tamaño de la incisión estaría
justificada para facilitar la entrega fácil de los nucleos sin demasiada manipulación en la
cámara anterior.

14. SURCO ESCLERAL
• Esto debe ir acompañado de un uso adecuado de una sustancia viscoelástico dispersivo.
• El factor decisivo principal en la longitud de la incisión es siempre el grado de la catarata,
así como el tamaño de núcleo y no el tamaño de la lente intraocular (LIO) que se
implanta. [11]
• Por ejemplo, si se espera que el tamaño de la núcleo para ser más grande que el tamaño
óptica 6,0 mm de la lente a ser implantado, que haría una incisión más grande para dar
cabida a la nucleo que el tamaño y no de una pequeña incisión para acomodar el tamaño
de la óptica.
• La incisión tiene que, sin embargo, permitir que el diámetro óptico pase a través de ella
fácilmente sin traumatizar el túnel creado.

15. SURCO ESCLERAL
• La anchura del túnel es la distancia entre la incisión escleral externa y la incisión de
entrada corneal interno [fig. 2], que debe ser de al menos 4 mm de tamaño. [3] La
configuración externa puede ser lineal o curva.
• Paul Koch describió el "Embudo incisional" indicando la zona neutral astigmática. [12] La
incisión ceño fruncido por lo tanto, se adapta mejor a CMCIP. [8]
• La tendencia de la separación de la herida de punta también es menor para esta
configuración. [13]

16. COLGAJO ESCLERAL
• El colgajo escleral no debe ser demasiado gruesa ni ser demasiado delgado.
• Una fina capa tiene una tendencia a romper o dar paso a la formación de ojal superior.
[13]
• Para superar esta desafortunada complicación, si el ojal está en un lado entonces el otro
extremo es disecado a confirmar con la misma incisión .
• Si el ojal está en el centro, el sitio original se abandona y otra zona se elige o disección
se lleva a cabo en un plano más profundo en la misma zona.
• Un colgajo de espesor grueso por lo general no causa ningún problema a menos que el
espolón escleral o el cuerpo ciliar está dañado.
• Profundidad de incisión óptima es normalmente de la mitad a dos tercios del espesor de
la esclerótica o alrededor de 0,3 mm. [13]

17. TÚNEL
• El túnel en bolsillo se diseca con un diamante o metal cuchillo desechable Crescent en la
parte inferior del corte externa profunda de 0,3 mm, y que se propaga hacia delante hasta
que se acopla con el tejido del limbo.
• Se debe recordar que el globo ocular es un globo y la media luna tiene que orientarse en
una dirección hacia arriba y hacia adelante para permanecer paralela a la esclerótica.
• Córnea es más pronunciada que la esclerótica, y por lo tanto, la disección debe estar
ligeramente dirigida anteriormente en la córnea después de cruzar el área limbal.
• El tejido limbal resiste la disección más que el tejido esclerótico o de la córnea.

18. TÚNEL
• Para superar esta resistencia adicional, se debe tener cuidado de no participar
movimiento de avance de corte adicional, ya que esto podría causar la disección corneal
incontrolada hacia delante después de la superación de la resistencia a la repentina
durante la disección del limbo y por lo tanto resultar en una entrada prematura en la
cámara anterior o fuera de la córnea.
• A medida que la disección se acerca al extremo lateral del túnel, el cuchillo se inclina
hacia los lados, mientras se continúa la disección, la creación de un túnel en forma de
embudo de alrededor de 45 grados.
• Por lo tanto, el aspecto interno del túnel sería de alrededor de 25% más grande que la
incisión externa.
• La hoja Crescent debería cortar al ser sacado de los tejidos.
• La disección tunel en bolsillo se lleva hacia adelante 1 mm en la córnea clara en frente
de la arcada vascular.

19. INCISIÓN INTERNA.
• Después de la construcción del túnel, el Crescent se retira, y el microqueratomo se
introduce en el túnel en un movimiento oscilante a la derecha y la izquierda para evitar la
perforación prematura en la cámara anterior, hasta que la punta de la querátomo llega a
la zona final del túnel diseccionado .
• A continuación, el microqueratomo se inclina hacia abajo para permitir la perforación en
la cámara anterior. Después de entrar en la cámara anterior, el microqueratomo se
mueve lateralmente y hacia adelante haciendo que la incisión interna para dirigir sí
mismo en una forma curvada paralela al limbo. La dirección del movimiento de la
querátomo debería lateral y anterior y no lateral y posterior. Al mover posteriormente, la
apertura interior se moverá hacia el limbo, y la acción de la válvula se perderá dando
lugar a fugas.

20. CARACTERÍSTICAS DE CONSTRUCCIÓN DE
TÚNEL.
• Las características más destacadas de la construcción del túnel son las siguientes:
• Sólo una incisión de túnel esclero correcta, al menos 1-2 mm en la córnea clara, conduce a una
herida auto-sellado.
• Cauterización escleral antes de la construcción reduce el riesgo de pre-y postoperatorias
hifema.
• Instrumentos afilados (como el cuchillo de Crescent y queratomo) deben ser usados para
construir el túnel. Un querátomo romo podría provocar deformaciones de la membrana de
Descemet.
• La estabilización de la esclerótica con pinzas dentadas hace más fácil la construcción de
túneles [fig. 3].
• Sin embargo, para evitar daños y fugas , los fórceps no se deben utilizar sobre la solapa del
túnel .

21. • Mientras disección del túnel, es
imprescindible para obtener un control
adecuado sobre el globo ocular. Esto
se logra manteniendo la orilla
conjuntival con un fórceps dentadas.
La mano que sostiene la pinza no
debe hacer una presión sobre
empujando el globo ocular, pero
levantar suavemente. ...
MANTENER EL GLOBO.

22. • Con la mitad de espesor incisión de túnel esclerocorneal, la dirección de la cuchilla de
Crescent siempre debería ser paralela al plano esclerocorneal.
• Juzgar la profundidad del la mitad de espesor incisiones esclerocorneal al observar
claramente se puede ver el cuchillo de Crescent en la incisión [fig. 4]. Si la cuchilla de
Crescent se puede ver muy claramente, este
• indica que la capa escleral es muy fina y que la cuchilla Crescent podría perforar hacia el
exterior (provocando lo que se conoce como un agujero de botón).

23. UTILIZAR LA VISIBILIDAD DE LA HOJA. COMO EN ESTE CASO
LA HOJA ES SÓLO APENAS VISIBLE BAJO LA ESCLERÓTICA.
EL COLGAJO ES NI DEMASIADO DE ESPESOR GRUESO NI
DEMASIADO DELGADA. EN CASO DE UNA ...

24. COMPLICACIONES.
• Un agujero abotonado puede ser corregido hacienda una incision en sonrisa invertida
más profunda y disectando el tunel en un plano mas profundo, empezando en el lado
opuesto al agujero. (14).
• Si el cuchillo crescent no es visible durante la incisión, esto indica que se está trabajando
demasiado profundo en la sclera; esto puede perforar el ángulo de cámara anterior (una
“entrada prematura”).
• Una entrada premature puede llevar a complicaciones quirúrgicas, tales como trauma al
iris o iridodiálisis, prolapse de iris y un tunel no autosellante.
• Manejo de una entrada premature iniciando una disección más superficial en el otro lado
del tunel. Suturar la herida es necesario al final de la cirugía. [14]

25. CONSIDERACIONES.
• Aun tunes grandes son autosellantes y no necesitan suturas si son preparados
correctamente.
• Si hay una duda acerca del efecto autosellante, el cirujano puede aplicar una o dos
suturas al final de la cirugía.
• Si es correctamente atado, esto al mismo tiempo reduce cualquier astigmatismo inducido.

26. SMILE: EASY TO MAKE, BUT RESULTS IN
INCREASED ASTIGMATISM
• Smile incision is a curvilinear incision
which runs parallel to the limbus. With
this incision, there is an increased
chance of corneal flattening after
surgery in the vertical meridian with
increased induced astigmatism

27. STRAIGHT: MODERATE INDUCED ASTIGMATISM
• Straight incision, as the name
suggests, is a straight line incision
about 2 mm away from the limbus.
This incision induces moderate
flattening and consequently moderate
astigmatism after surgery

28. FROWN: DIFFICULT TO MAKE WITH MINIMAL
INDUCED ASTIGMATISM
• Frown incision is difficult to make for a
beginner. The 15-G blade that is used
tomake the initial groove has to be
made with one smooth movement of
the hand. The base of the curve is
about 2 mm from the limbus. There is
minimal induced astigmatism with ...

29. INCISION WITH OBLIQUE CUTS PLACED ATITS
EITHER ENDS. MINIMAL INDUCED
ASTIGMATISM, LARGE TUNNEL
• Blumenthal side cuts devised by Dr.
Michael Blumenthal. This incision has
a straight line and two oblique cuts at
its two ends. This increases the space
in the tunnel for an easy delivery of the
nucleus

30. CHEVRON ‘V’ INCISION: DIFFICULT TO MAKE,
DIFFICULT MANEUVERABILITY WITH LEAST/NIL
INDUCED ASTIGMATISM
• Chevron ‘v’ incision. This incision is
quite difficult to make. The tunnel size
inthis incision is relatively smaller.
Hence, maneuvering a large nucleus
through this would be difficult.
However, this incision has least/nil
induced astigmatism ...

31. • All these incisions induce less astigmatism if placed more posteriorly on the sclera.[15]
• Apart from being a procedure that restores vision loss due to the lenticular opacity, it is
changing into a procedure that aims for postoperative emmetropia. The cataract incision itself
may be looked upon as a refractive procedure capable of permanently reducing the astigmatic
component of the pre-operative refractive error maintaining sphericity in patients without
preoperative astigmatism.[13]
• As the cataract wound heals, the meridian along which the wound is centered tends to
progressively flatten.[13] This would usually occur till the healing of the tissues is completed
and usually would continue for up to 3 weeks after surgery.
• The size and architecture of the incision are important determination of the final against -the-rule
shift. Burgansky et al. have shown an increase in astigmatism with an increase in the incision
size.[16] A 3-mm incision is too small to alter the corneal shape appreciably. Such an incision
maintains the preoperative cylinder profile. Large incisions cause more cylinder regression.[13]

32. • Features of incision architecture that affect regression are location, depth and length, type,
density and tension of suture material, depth and length of suture bites, and postoperative
steroid dosage.
• More the distance from the limbus (on sclera), less is the induced astigmatism although tunnel
making and maneuverability are difficult. The ideal distance is around 1–2 mm.[15]
• This is a most commonly done, easier to construct procedure better for the correction of mild to
moderate with-the-rule astigmatism.[13]
• Kimura et al. have shown that surgically induced astigmatism is less with an oblique incision
than with a superior incision.[17] Arrangement of fibers in the sclera makes this a tight and least
astigmatic tunnel.

33. TEMPORAL
• The temporal location is farthest from the visual axis, and any flattening due to wound is
less likely to affect the corneal curvature at the visual axis.
• When incision is located superiorly, both gravity and eyelid blink tend to create a drag on
the incision.
• These forces are better neutralized with temporal incision because it is parallel to the
vector of the forces.

34. TEMPORAL
• With-the-rule astigmatism induced by a temporal incision is advantageous because most elderly
patients have preoperative against-the-rule astigmatism.[18]
• Superior temporal incision also is free from effect of gravity and eye lid pressure and tends to
induce less astigmatism.[18]
• In a series of 64 cases where we constructed a 5.5-mm superotemporal tunnel in MSICS, the
calculated surgically induced astigmatism (SIA) was 0.8 diopter (D) whereas our superior
scleral incision always gave us an SIA of 1.2 D when the tunnel length was more than 5.5 mm
(unpublished data). In this study, the cases were selected consecutively with a cataract grading
of II or III on Lens Opacities Classification System (LOCS), and procedures were performed by
the same surgeon under peribulbar block using the same size and type of incision (frown).
Nucleus delivery was done by viscoexpression.
• The tunnel length was in the range of 5–6 mm measured with calipers. The inner end of the
tunnel may be longer (7–7.5 mm), making it like a funnel to accommodate the nucleus. The
length can be reduced further using either bisecting/trisecting the nucleus or mininucleus
technique byhydrodelineation [Fig. 10].

35. • A 5-mm track for scleral wound is
measured 1 mm behind the limbus
with surgical calipers. In case of the
frown or the Chevron incision, the 5.5
mm width should be the distance
between the two points of the curve or
the inverted V

36. • Hence, with regard to incision, broad guidelines that help the cataract surgeon achieve
emmetropia are as follows:
• To center incision along the steep meridian
• Longer incisions produce more flattening
• Posterior incisions decrease against-the-rule wound drift[13]
• Straight or frown incisions decrease against-the-rule drift[13]
• Scleral tunnel incisions minimize suture-induced astigmatism and provide greater wound-healing
surface. Hence, it is more stable from the refractive standpoint.