Intervencionismo complejo I  Calcio. CTO

Intervencionismo complejo I 
Calcio. CTO
Javier Martín Moreiras
Hospital Universitario de Salamanca

1. INTRODUCCIÓN y DEFINICIONES
2. CALCIO
• HERRAMIENTAS ESPECÍFICAS CONTRA EL
3. OCLUSIONES CRÓNICAS
• INDICACIONES
• MATERIALES
• TÉCNICAS
4. CONCLUSIONES

Definición
INTRODUCCIÓN CALCIO HERRAMIENTAS OCLUSIONES CRÓNICAS CONCLUSIONES
Que no es fácil, que no es sencillo…
Intervencionismo complejo:
¿Que es fácil?

Claramente
difíciles
Aparentement
e fáciles
Definición

.

No hay casos fáciles hasta que no se finalizan. Cualquier caso es susceptible
de complicarse. Nunca hay que infravalorar un caso en intervencionismo

Intervencionismo complejo
• Casos que no son fáciles, por cualquiera de estas circunstancias…

Calcio
Accesos
Carácterísticas
del enfermo
Bifurcaciones
Situación clínica
hemodinámica
Soporte
Oclusiones
Materiales y trucos
Curvas

Curvas
Calcio
Accesos
Materiales y trucos
Soporte
Oclusiones
Situación clínica
hemodinámica
Carácterísticas
del enfermo
Bifurcaciones

Calcio
Madhavan M. et al. JACC 2014;63:1703-14
Calcificación
ateroesclerótica
Eventos coronarios
Revascularización

Calcio. Detección invasiva
Angiografía OCTIVUS
↓ S / ↑ E
No/leve, moderado, grave
↑ S / ↑ E
Permite cuantificación
Distribución
Longitud
No volúmenes
No grosor
SI volúmenes
SI grosor

Calcio. Visión del Cirujano..

Calcio. Detección no invasiva
Cuantificación y distribución
(Calcium score)
Sin contraste
Angiografía coronaria no invasiva
Con Contraste
Cuantificación de la estenosis
Análisis IVUS-Like
TAC coronario sin contraste permite
valoración del calcio coronario y
permite una valoración directa de la
arterioesclerosis coronaria.

Calcio. Marcador pronóstico
Redberg et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1855
≥400 = alto riesgo ≥400 = alto riesgo
Score de Calcio ha demostrado ser un predictor
independiente de supervivencia y enfermedad coronaria

Calcio. Marcador pronóstico

Calcio. Intervenciosnimo coronario
• Las lesiones calcificadas aumentan la posibilidad
de fallo en el procedimiento, infraexpansión de los
stent coronarios implantados, reestenosis y
potenciales complicaciones.
Rev Esp Cardiol. 2008;61:1103-4
Moussa I et al. Am J Cardiol 2005;96:1242–7
Tomey et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:345–53
Bangalore et al. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77:22–8
• Precisan frecuentemente técnicas de modificación
de placa, con materiales específicos.
• Comportamiento engañoso
• “Calcio poco fiable”

Calcificación coronaria y éxito de PCI
Bourantas CV, et al. Heart 2014;100: 1158–1164.

Calcio. Intervencionismo coronario
• Modificación de placa
Placa blanda Placa resistente
Todos los pacientes/Fibrótica
Placa indilatable leve/moderadamente
calcificada
Severamente calcificada
Optimización del implante del
stent
Evitar
deslizamiento
Evitar movilización
de placa
Cambiar resistencia de la lesión
Uso de balón semicompliante o
no compliante
Aterectomía Rotacional*
Flextome
Angiosculpt
Scoreflex
Aterectomía Rotacional*
Aterectomía rotacional
Aterectomía orbitacional
Aterectomía direccional
Laser coronario
Predilatación convencional Fragmentación de la placa
Modificación / Debulking de la
placa

Opciones…?
Lesiones
convencionales
Placa blanda Placa resistente
Lesiones fibróticas o
ligeramente calcificadas
Lesiones
calcificadas
Placa “Scoring” Modificación de placa/Debulking
Predilatación
convencional

• Balones semi-compliantes crecen más en la
zonas de menor resistencia, y de ahí su
potencial riesgo de disección es de bordes.
• ↑ presión = ↑ tamaño
Efecto “Hueso de perro”
• Los balones semi-compliantes crecen y
se adaptan a la areas de menos resistencia
según aumenta la presión
Semi-Compliante
• Los balones no-compliantes crecen y se
deforman menos según aumenta la presión
– ↑presión = ↑ rigidez
No compliante
Compliance. Habilidad de un balón para agrandarse con
presión
• Pequeños cambios en volumen con
incrementos de presión. Ejerce mayor
presión según aumenta el inflado que los
balones semicomplicantes.

Efecto “Hueso de perro”
Semi-Compliante
No compliante
Compliance. Habilidad de un balón para agrandarse con
presión

True low compliance Allows for high pressures
Features Benefits
Sapphire NC
Sapphire II NC
Hiryu
NC Trek
Quantum Apex
Sprinter NC 18
20
20
20
20
22
RBP of NC balloons,
as measured in atm
Diameter(mm)
2,8
2,98
3,16
3,34
3,52
3,7
Pressure (atm)
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Sapphire II NC NC Quantum Apex
NC Trek NC Sprinter
Accuforce
Balones no compliantes, son “realmente” no compliantes?

• Menor navegabilidad
• Tipicamente peor desinflado
• Nuevos balones tienen mejor capacidad de cruce y liberación
• Mayor rigidez, mayor durabilidad ! resiste altas
presiones (ideal para romper lesiones duras).
• Mínimo aumento de tamaño al aumentar la presión:
ideal para dilatación focal (4-6% tasa de crecimiento).
Menos efecto “hueso de perro”
Ventajas de los balones no-compliantes…

35 atm
20 atm
Doble capa->Perfil elevado:
• Peor navegabilidad y perfil de cruce
• Peor replegado
• No reutilizable
• Riesgo de atrapamiento de la guía. Uso
de doble guía?
Balones no compliantes de muy alta presión

EuroIntervention. 2016 Jun 20;12(3):359-65
En la era de los nuevos balones no compliantes y de muy alta presión, las
lesiones indilatables que requieran aterectomía rotacional son infrecuentes.

1. Balones de corte:
1. Peor navegabilidad
2. Pobre capacidad de cruce en estenosis severas
3. Riesgo de atrapamiento en lesiones calcificadas (rotura de balón)
4. Menor fuerza radial
2. Aterectomia (gold standard)
1. Curva de aprendizaje y experiencia requerida. Equipo especifico
2. Coste
3. Atrapamiento de la fresa. Complicaciones?
3. Laser
1. Coste
2. Estudios clínicos previos desfavorables
Otras opciones…?

Balón de corte
• Flextome / Wolverine
• Dispositivo único
• Balón no compliante con aterotomos (cuchillas
microquirúrgicas) fijadas longitudinalmente en
su pared exterior.
• Bandas adhesivas de las cuchillas más pequeñas: Mejora del perfil. Mejor navegabilidad.

Balón de corte
• Flextome / Wolverine
• Dispositivo único
• Balón no compliante con aterotomos (cuchillas
microquirúrgicas) fijadas longitudinalmente en
su pared exterior.
• Bandas adhesivas de las cuchillas más pequeñas: Mejora del perfil. Mejor navegabilidad.
• Las cuchillas otorgan una gran capacidad de corte.
• Predecible
• Alta fuerza radial
• Trauma reducido en la
pared del vaso

Balón de corte
• Scoreflex

Balón de corte
• Angiosculpt
Carácterísticas Beneficios
Balón semicompliante
Permite rangos amplios de
presión (2-20 atm) para
adaptarse al tamaño del vaso
Hecho de Nylon. Monorail.
Buen plegado, navegabilidad y
perfil de cruce
Pebax Con-tip
Entry profile= 0.019” (0.48mm/1.4F)
Longitud: 4,75mm
PRECISIÓN
Alta fuerza radial gracias a
los filamento de nitinol
altededor de los 360º
Fuerza del balón:
-Uniforme
-Predecible
-Homogeneo
Buena aposición nitinol-placa.
No “efecto sandía”
FUERZA RADIAL SEGURIDAD

• Rotablator
Consola
Pedal
N

• Rotablator
Sistema de Avance
Oliva
Guia

• Rotablator
Lesiones no cruzables o indilatables
”A cojones visto, el toro es macho…”

Aterectomía orbital
• Diamondback 360º

Laser
• Laser

Laser
• Laser
• Amplificación de la luz a través de emisión de radiación estimulada
Light
Amplification
by
Stimulated
Emission
of
Radiation

Laser
• Laser. Mecanismo de acción
La energía producida por el laser en forma de
luz ultravioleta es absorbida por material
intravascular produciendo roturas de los
enlaces carbono-carbono
La energía eleva la temperatura del agua
intraceuluar causando la ruptura celular y
generando una burbuja de vapor en la punta
del catéter
La expansión e implosión de estas burbujas
destruye el material intravascular
obstructivo
E f e c t o
fotoquímico
Efecto fototérmico
E f e c t o
fotomecánico

Laser
• ELCA Excimer
Laser for
Coronary
Atherectomy

Laser
• ELCA

“La presencia de flujo TIMI 0 en el segmento ocluido
con una duración estimada de más de 3 meses”.
Oclusión Verdadera y Oclusión Funcional
¿Qué es una Oclusión Total Crónica de un arteria coronaria?
¿Cómo se clasifican?
Niveles de Certeza:
• Definitiva
• Probable
• Posible
Composición histológica:
• Placa dura
• Placa blanda

O no se mantiene…
¿Cómo se mantiene el territorio vivo…?
O lo hace gracias al desarrollo de
circulación colateral..
Homocoronaria
Heterocoronaria

• Alta prevalencia: 1/3 pacientes derivados a coronariografía.
• 12% de las angioplastias coronarias.
¿Y cómo es esto de las oclusiones de frecuente…?
594,510 procedimientos
22,365 CTO

• Alta prevalencia: 1/3 pacientes derivados a coronariografía.
• 12% de las angioplastias coronarias.
• Su tratamiento es dificultoso
¿Y cómo es esto de las oclusiones de frecuente…?
594,510 procedimientos
22,365 CTO
Experiencia
Concocimiento
MaterialesCompartir

Su presencia condiciona peor pronóstico…
SCASEST SCACEST

Am J Cardiol 2012;109:208 –213;
Su presencia condiciona peor pronóstico…
Pronostico
malo

Controversias / Justificaciones
Sin embargo… que las oclusiones crónicas tengan mal
pronóstico no quiere decir que su tratamiento
modifique necesariamente este mal pronóstico

Teóricamente, el tratamiento de las oclusiones crónicas…
• Mejora sintomática: Alivio de la angina.
• Mejoría de la calidad de vida
• Mejoría de la función ventricular
• Reducción de la incidencia de cirugía cardiaca
• Mejoría pronóstica. Mejoría en supervivencia?
CALIDAD DE VIDA PRONÓSTICA
SINTOMAS
FRACCIÓN DE
EYECCIÓN

CALIDAD DE VIDA
SINTOMAS
• Limitación física mayor en el grupo sin CTO basalmente
• Minimización de los síntomas. El paciente con CTO se
autolimita
• A los 6 meses de seguimiento, el SAQ Score mejoró en
ambos grupos y se hizo equivalente en ambos.
• La mejoría de los síntomas en la CTO mejora los perfiles de
calidad de vida en estos pacientes.

PRONÓSTICA
FRACCIÓN DE
EYECCIÓN
European Heart Journal (2008) 29, 2336–2342;

Y la revascularización es favorable incluso con
buena circulación colateral…
JACC Intv 2015;8:271–9
En pacientes con oclusión coronaria y
circulación colateral bien desarrollada, la
revascularización coronaria agresiva parece
reducir el riesgo del paciente, tanto la
mortalidad como los eventos (MACE)
PRONÓSTICA

Mejoría Pronóstica?
Farooq et al, J Am Coll Cardiol 2013;61:282–94

Y sin embargo…
Si hay que
tratarlas
No hay que
tratarlas
Sigue habiendo controversia

Y sin embargo…

Y sin embargo…
• No publicado todavía
• Poca población. Toda coreana
• Información contraria a la publicada
previamente
• Mucho crossover: 23,2% de OMT van a
PCI
• Análisis por tratamiento efectuado casi
sale significativo
Críticas…

BL FU BL FU
Physical
limitation
BL FU BL FU
Anginal
frequency
BL FU BL FU
Anginal
stability
BL FU BL FU
Treatment
satisfaction
BL FU BL FU
Quality of
life
0
30
20
10
60
50
40
90
80
70
100 P=0.040
P=0.019
P=0.061
P=0.90
P=0.63

No sabemos como quedara el tema,
pero en cualquier caso…
Patel V. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:128–36

Tasa media de éxitoMedia de casos de oclusiones por operador al año
JACC Intv 2015;8:271–9

Complicaciones específicas…

Solo pacientes con viabilidad
Factibles anatómicamente
Sintomáticos
Asintomáticos, pero con DSVI
Afectación de territorios proximales.
Resumen…
Un buen cateterismo diagnóstico es fundamental:
1. Hacer un buen diagnóstico
2. Ayuda a selección las lesiones candidatas a ser tratadas, permitiendo
informar al paciente específicamente sobre las tasas de éxito de su
tratamiento en concreto.
3. Nos ayuda a establecer un plan, una estrategia de trabajo durante el
intervencionismo, valorando la utilidad de las distintas técnicas a
utilizar, y necesidad de materiales específicos.

• Conocimiento de la anatomía
• Que es lo que vamos a hacer…?
• Tratar de fijar tiempos del procedimiento. Hoja de ruta…
Análisis previo del paciente

Predictores de éxito/fracaso
SIMPLE COMPLEJA
Edad de la OTC <6 meses >12 meses
Diámetro del vaso ≥3mm <3mm
Longitud OTC ≤20mm >20mm
Calcificación Leve-moderada Severa
Tortuosidad Leve-moderada Severa
Muñón Aguzado Romo/Sin muñón
Opacificación distal Buena o excelente Pobre
Enfermedad vaso distal Leve-moderada Severa
Tándem/Múltiples OTC No Sí
Tortuosidad proximal a la OTC Leve-moderada Severa
Enfermedad proximal a la OTC Ausente-Moderada Severa
Soporte catéter guía (previsible) Bueno Malo
Localización ostial No Sí
Intento previo de desoclusión No Sí
Insuficiencia renal No Sí
Tolerancia del paciente (previsible) Buena Mala

J-CTO Score

MicrocatéteresCatéteres
Guías Stents

Cubierta & coils Estilo de puntaRecubrimientos
Diámetro del núcleo Perfil del núcleoMaterial del núcleo
Guías
1. Diámetro del núcleo
2. Perfil del núcleo
3. Material del núcleo
4. Tipo de punta
5. Cubierta y Coils
6. Recubrimientos

Diferente gramaje de la punta
Guías

Dar forma a la punta de la guía…

Poder de penetración

Un poco de orden…
Straight
Baja rigidez punta
Tapered
Alta rigidez punta
Baja rigidez punta
Alta rigidez punta
Recubr. hidrofílico
Recubr. hidrofóbico
SPRING COILS
Tapered
Straight
Baja rigidez punta
Alta rigidez punta
SION (Hidrofílica)
Miracle 3, 4.5 y 6
Miracle 12
Progress 40, 80 y 120
Cross-it 100XT
Runthourgh NS tapered
POLIMÉRICA
Confianza Pro 9, 12
Progress 140T, 200T
Gaia 1, 2 y 3
Confianza 9 (hidrofóbica)
Fielder XT
Fielder FC
Whisper LS, MS y ES
Pilot 50
Choice PT Floppy
Pilot 150/200
Crosswire NT
PT Graphix intermediate
PT2 Moderate Support

Un poco de orden…
Guia Casa
Rigidez de
la punta (g)
Tamaño de la
punta
Poder de penetración
(Peso de la punta/área
de la punta)(Kg/in2)
Tipo de
punta
Recubrimiento
Fielder XT-R Asahi 0,6 0,009" 16 Tapered Polimérica
Sion Asahi 0,7 0,014" Straight Spring Coils
Whisper LS Abbott 0,8 0,014" Straight Polimérica
Whisper MS Abbott 1 0,014" Straight Polimérica
Fielder XT-A Asahi 1 0,009" 19 Tapered Polimérica
Runthrough NS Terumo 1 0,008" Tapered Spring Coils
Whisper ES Abbott 1,2 0,014" Straight Polimérica
Pilot 50 Abbot 1,5 0,014" Straight Polimérica
Cross-It 100XT Abbott 1,7 0,0105" 20 Tapered Spring Coils
Gaia First Asahi 1,7 0,010" 60 Tapered Spring Coils
PT Graphix Intermediate Boston 1,7 0,014" Straight Polimérica
Choice PT Floppy Boston 2,1 0,014" Straight Polimérica
PT2 Moderate Support Boston 2,9 0,014" Straight Polimérica
Gaia Second Asahi 3,5 0,011" 122 Tapered Spring Coils
MiracleBros 3 Asahi 3,9 0,0125" 32 Straight Spring Coils
MiracleBros 4,5 Asahi 4,4 0,0125" 36 Straight Spring Coils
Gaia Third Asahi 4,5 0,012" 158 Tapered Spring Coils
Progress 40 Abbott 4,8 0,012" 40 Straight Spring Coils
Crosswire NT Terumo 7,7 0,014" Straight Polimérica
MiracleBros 6 Asahi 8,8 0,0125" 72 Straight Spring Coils
MiracleBros 12 Asahi 13 0,0125" 106 Straight Spring Coils
Confianza 9 Asahi 8,6 0,009" 135 Tapered
Spring Coils
Hidrofóbica
Progress 140T Abbott 12,5 0,0105" 140 Tapered Spring Coils
Confianza Pro Asahi 9,3 0,009" 146 Tapered
Spring Coils
Hidrofílica
Confianza Pro 12 Asahi 12,4 0,009" 195 Tapered
Spring Coils
Hidrofílica
Progress 200T Abbott 13,3 0,009" 200 Tapered Spring Coils

Microcateter

STENT
• Solo el segmento de la oclusión
• Vaso con marcado remodelado por la hipoxia vascular y que se recupera en
el seguimiento angiográfico y por IVUS
• Uso de Stent fármaco
De Felice et al, Can J Cardiol 29 (2013) 945-950

ANTERÓGRADO RETRÓGRADO

•Dispositivos cada vez más sofisticados y especializados.
•Técnicas y abordajes perfeccionados.
•Abordaje anterógrado.
•Step up/Step down.
•Técnica con guías rígidas: Controlled drilling/Penetrating technique.
•Guías paralelas.
•Técnicas con guías poliméricas hidrofílicas: Microcanales.
•Técnica STAR (Subintimal tracking an reentry).
•Reentrada en luz distal con ayuda de IVUS.
• Abordaje retrógrado.
•Kissing wire.
•CART.
•CART retrógrado.
•Paso directo de la guía retrógrada al segemento proximal anterógrado.
• Técnicas híbridas.

Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

Acceso bifemoral

Anterógrado
Retrógrado

True-to-true lumen...

Técnica de las guías paralelas
El objetivo es llegar a la luz verdadera…
por luz verdadera…

Subintimal dissection and re-entry
Disección:
• Knuckle wire
• CrossBoss
Reentrada:
• STAR
• Contrast-guided STAR
• Mini STAR
• LAST
• Stingray
Disección:
• Knuckle wire
Reentrada:
• CART
• ReverseCART

ANTERÓGRADO RETRÓGRADO
HÍBRIDO

Anterógrado
Retrógrado
Subintimal y reentrada
anterógrado
Subintimal y reentrada
retrógrada

HÍBRIDO

ANTERÓGRADO RETRÓGRADO HÍBRIDO
75,2%
85%
90-95%

Estandarización de los
procedimientos
Sistematizar

¿Y qué estrategia es mejor?
Dissection and Re-entryTrue to True Lumen
Pero…
• Menor tasa de éxito…?
• Mayor tiempo de procedimiento?
• Complicaciones: las mismas?
• Verdaderamente va por luz verdadera?
• Mas radiación?

MicrocathetersCatheter
Wires Stents
PROCEDIMIENTOS CAROS

Complicaciones de las
CTO
Nefropatía por
contraste
Perforación
Coronarias IAM
periprocedimiento
Vascular
Atrapamiento de
material
Radiodermtis
Disección
de aorta
Arteria
donante
No conseguir
abrirla…

• Comienzo del programa reglado de CTO en nuestro centro en el año 2009.
• Más de 250 pacientes a los que se ha realizado ICP sobre CTO.
• En el Registro Ibérico de Oclusiones Crónicas se han incluido:
• 158 pacientes. En 20 pacientes se ha realizado recanalización de más de una
CTO en vasos distintos.
¿Y nosotros…? Registro Ibérico de Oclusiones Crónicas

¿Y nosotros…? Registro Ibérico de Oclusiones Crónicas

No hay casos fáciles hasta que no se finalizan. Cualquier caso es susceptible de
complicarse. Nunca hay que infravalorar un caso en intervencionismo
El calcio es un marcador pronóstico de enfermedad coronaria y de supervivencia.
Conlleva dificultades durante el intervencionismo coronario y disminuye la tasa
de éxito del intervencionismo coronario. El calcio es altamente traicionero

Tenemos herramientas específicas para luchar contra el calcio y modificar la
placa. Entre ellas están los balones no compliantes, balones de muy alta presión,
balones de corte y modificadores de placa, así como aterectomía rotacional,
orbitacional y uso de laser coronario

Tenemos herramientas específicas para luchar contra el calcio y modificar la
placa. Entre ellas están los balones no compliantes, balones de muy alta presión,
balones de corte y modificadores de placa, así como aterectomía rotacional,
orbitacional y uso de laser coronario
Las oclusiones crónicas son procedimientos complejos, que precisan habilidad,
paciencia y conocimientos técnicos, pero su realización es factible, las
complicaciones son bajas y la tasa de éxito con los materiales existentes es cada
vez mejor.
Saber hacer oclusiones te hace mejor hemodinamista

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