Tto ansiedad

1. Trastornos de ansiedad y su
tratamiento
Juan Manuel Amado Martines PhD.

2. Conceptos
 Trastorno de pánico: Aparición espontánea e
inesperada de crisis de ansiedad grave,
recurrentes que pueden no estar debida a ninguna
circunstancia en particular y en ausencia de
peligro real.

3.  Fobia: Temor existente excesivo, irracional a un
objeto, actividad o situación específica con
tendencia a la evitación o huida.

4.  Trastorno de ansiedad generalizada: Respuesta
emocional de miedo ante un peligro o amenaza
actual o anticipada, real o imaginada con
componente psíquico y físico que provoca conducta
de ataque o huida.

5. FARMACOTERAPIA

6. ISRS
 Reducen la frecuencia de ataques de pánico
 Reducen la gravedad de la ansiedad anticipada
 Reducen el grado de evitación fóbica
 No hay evidencia de superioridad con respecto a eficacia entre los ISRS.
 Decidir tratamiento según efectos colaterales, interacción, vida ½ y coste

7. Fluoxetina: vida ½ larga, mas interacciones
Paroxetina: vida ½ corta, efecto anticolinérgico, sedante
Fluvoxamina: vida ½ muy corta
Sertralina: vida ½ intermedia, diarrea, poca interaccion
Citalopram/escitalopram: vida ½ intermedia. No suele haber
interacciones

8.  Iniciar tratamiento a dosis bajas
- Fluoxetina 5 mg
- Paroxetina 10 mg
- Sertralina 25 mg
- Citalopram 10 mg
- Escitalopram 5 mg
En caso de buena respuesta, aumenta gradualmente a los 3-7 días

9.  Aumentar a dosis terapéuticas en 2-6 semanas
- Fluoxetina 20 a 40 mg
- Paroxetina 20 a 40 mg
- Sertralina 100 a 200 mg
- Citalopram 20 a 40 mg
- Escitalopram 10 a 20 mg
 En caso de retirar ISRS, se recomienda hacerlo en forma gradual durante
varios meses.

10. Efectos Adversos ISRS
 Cefalea
 Irritabilidad
 G.I
 Insomnio
 Disfunción sexual
 Aumento de riesgo de suicidio en < 25 años

11. Efectos Adversos
 Nauseas
 Boca seca
 Estreñimiento
 anorexia
 Sudoracion
 Disfunción sexual
 HTA
Mayor riesgo de dosis letal que los ISRS

12. Terapia cognitivo conductual

13. Enfoque central
 Instruir a los pacientes una serie de habilidades somáticas y cognitivas de
superación para el manejo de la ansiedad por medio de exposiciones
repetidas a situaciones y sensaciones de miedo.
 Aprendizaje para implementar habilidades de reestructuración cognitiva
para reemplazar pensamientos catastróficos por pensamientos mas
neutrales.
 Habilidades de respiración y relajamiento para controlar alteraciones
fisiológicas

14. Síntomas objetivos
 Ataques de pánico
 Ansiedad anticipada de ataques de pánico y relacionada con sensaciones
físicas
 Evitación de sensaciones, incluyendo actividades que inducen y situaciones
en que los ataques de pánico son anticipados

15. Técnicas Específicas
 Educación
 Auto monitorización
 Entrenamientos de respiración
 Relajación muscular
 Reestructuración cognitiva
 Exposición
 Prevención de recaídas

16. Trastorno Obsesivo
Compulsivo

17. Introducción
• Trastorno que se caracteriza por la presencia de
obsesiones (que causan ansiedad y malestar
significativo) y /o compulsiones (cuyo objetivo es
neutralizar dicha ansiedad), lo suficientemente
graves como para provocar pérdidas de tiempo
significativo, o un acusado deterioro de la
actividad general, o un malestar clínicamente
significativo. El TOC se caracteriza también por el
hecho de que en algún momento del curso del
trastorno el individuo reconoce que estas
obsesiones o compulsiones son exageradas o
irracionales

18. Introducción
• Interfiere con el trabajo, las interacciones sociales
y las relaciones de familia
• Sub diagnosticado o sin tratamiento adecuado
• Se encuentra dentro de las diez enfermedades
más incapacitantes de acuerdo a la WHO
• Corresponde al trastorno de ansiedad con más
alto porcentaje de casos severos (50.6%)
• Tiene causas genéticas subyacentes y se asocian
a él ciertos hallazgos en neuroimágenes
• Tiende a ser crónico, con un curso creciente y
menguante

19. Introducción
• En promedio pasan alrededor de 11 años previo a
su diagnóstico y tratamiento (algunos hablan de
17 años)
• Su tratamiento contempla el uso de fármacos y la
Terapia Cognitivo Conductual
• El tratamiento raramente es curativo, sin embargo
los pacientes experimentan una mejoría
significativa en sus síntomas
• Se asocia a otras patologías psiquiátricas

20. Introducción
• El TOC comparte ciertas características con algunos
trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia),
trastornos de alimentación, trastornos del control de
impulsos (ej. Ludopatía, tricotilomanía, etc.) y trastornos
por tics, algunos trastornos de personalidad, algunos
trastornos generalizados del desarrollo (asperger,
autismo atípico). Estas enfermedades han sido
clasificadas como trastornos del espectro del TOC

21. Etiopatogenia
• Genética:
– Prevalencia aumentada entre los familiares de primer
grado de los pacientes con TOC en comparación a la
población general
– Se ha visto que la tasa de concordancia del TOC es
superior en gemelos homocigotos (80-87%) que en
dicigotos (47-50%)
– Heredabilidad de subgrupos de síntomas (orden y
simetría, pensamienots tabboo y de acumulación)
– La incidencia de TOC en parientes de primer grado de
individuos con Síndrome de la Tourette es superior a la
observada en la población general

22. Clínica• Obsesiones:
– Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter
persistente que el individuo considera intrusas e
inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar
significativos
– Esta cualidad intrusa e inapropiada que caracteriza las
obsesiones se ha venido a denominar egodistónica
– El individuo es capaz de reconocer que estas
obsesiones son el producto de su mente y no vienen
impuestas desde fuera
– Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentes
que versan sobre temas como la contaminación , dudas
repetitivas, necesidad de disponer las cosas según un
orden determinado, impulsos de carácter agresivo u
horroroso , y fantasías sexuales .

23. Clínica
-Los contenidos obsesivos también pueden ser somáticos,
religiosos, o relacionarse con la acumulación y coleccionismo.
-Estos pensamientos, impulsos o imágenes no constituyen
simples preocupaciones excesivas por problemas de la vida
real (p. ej., inquietud o dificultades del momento, p. ej.,
económicas, laborales, o escolares); es más, rara vez se
relacionan con hechos de la vida real.
-El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia
ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos o bien
neutralizarlos mediante otras ideas o actividades
(compulsiones)
-Conciencia de absurdo

24. Clínica

25. Clínica
• Compulsiones
–
–
–
– Se definen como comportamientos o actos mentales de carácter
recurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o el
malestar, pero no proporcionar placer o gratificación
La persona se siente impulsada a realizarla compulsión para reducir el
malestar que lleva consigo una obsesión determinada o bien para
prevenir algún acontecimiento o situación negativos.
En algunos casos estos individuos realizan actos fijos o estereotipados
acordes con reglas elaboradas de manera idiosincrásica sin ser
capaces de indicar por qué los llevan a cabo.
Por definición, las compulsiones resultan claramente excesivas o no
están conectadas de forma racional con las ideas que deben
neutralizar o prevenir

26. Clínica
-Las compulsiones más frecuentes implican tareas de lavado o
limpieza, comprobaciones, ,actos de carácter repetitivo y
puesta en orden de objetos.

27. Clínica
• Por definición paciente reconoce, en algún momento del curso del
trastorno, que las obsesiones o compulsiones son excesivas e
•
•
•
irracionales. En el caso de los niños no se exige este requisito ya
que por su edad puede que no dispongan de suficiente capacidad
cognoscitiva para llegar a conclusiones de ese tipo
Las obsesiones o compulsiones producen malestar significativo,
suponen una pérdida de tiempo notable o interfieren
acusadamente con la rutina diaria del individuo, su rendimiento
laboral o sus actividades sociales.
Suelen ocasionar una disminución del rendimiento en las tareas
cognoscitivas que requieren concentración
La sintomatología empeora frente al stress

28. Clínica
•
•
•
•
Puede aparecer comportamiento de evitación frente a objetos o
situaciones que le suelen provocar obsesiones o compulsiones.
Este comportamiento puede generalizarse y limitar seriamente la
actividad del individuo
Puede haber sensación de culpa, vergüenza y trastornos del sueño
En algunos casos se puede observar consumo excesivo de alcohol
o fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Pueden observarse problemas dermatológicos debidos a un uso
excesivo de agua o detergentes en los actos compulsivos de lavado
o limpieza

29. Curso
• Suele iniciarse en la adolescencia o inicio de la
vida adulta
• La aparición del trastorno es de carácter gradual,
aunque se han observado casos de inicio agudo
• Curso crónico con exacerbaciones de la
sintomatología que a veces se relacionan con
situaciones ambientales. Sin embargo en algunos
el curso es episódico con períodos prácticamente
asintomáticos (5%)

30. Diagnóstico
•
•
Criterios Diagnósticos DSM IV
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
– Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
(2)los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
(3)la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes,o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos
o actos
(4)la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o
imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la inserción del pensamiento)

31. Tratamiento
• El tratamiento está indicado cuando los síntomas
causan un deterioro en el funcionamiento o
malestar significativo
• Dentro de las opciones terapéuticas encontramos:
– Terapia Cognitiva Conductual
» Psicoeducación
» Terapia Cognitiva
» Exposición y prevención de respuesta
– Farmacoterapia
» SSRI
» SNRI
» Clomipramina
» Antipsicóticos

32. Terapia Cognitivo Conductual
• Es el método de psicoterapia más utilizado
• Efectiva e indicada en todos los niveles de
gravedad de los síntomas
• Es necesario considerar:
– Cognición
» Los pacientes deben ser capaces de consolidar lo
que aprenden utilizando las técnicas
» Esto puede ser difícil en pacientes que tienen un
pensamiento muy concreto, o que presentan
deterioro cognitivo

33. Terapia Cognitivo Conductual
• La TCC actúa a través de tres mecanismos:
– Corrige creencias disfuncionales que subyacen a los
síntomas del TOC al presentar información que no
confirma estas creencias
– La TCC ayuda a los pacientes a obtener eficacia, o
ayudando a dominar sus miedos y sin tener que
depender de evasión o comportamientos ritualistas.
– La exposición repetida y prolongada a los estímulos
temidos en ausencia de conductas de evitación o
compulsiones genera un nuevo aprendizaje que compite
con las asociaciones previas basadas en el miedo.

34. Terapia Cognitivo Conductual
• Psicoeducación:
– Se educa al paciente con respecto al TOC y en cómo la
TCC es efectiva en la reducción de los síntomas del
TOC
– Es muy importante e ya que ayuda a motivar al paciente
para tolerar las prácticas exposición

35. Terapia Cognitivo Conductual
• La exposición y prevención de respuesta son
elementos clave que han demostrado ser efectivas
en el tratamiento del TOC.
– A los pacientes se les enseña a enfrentar situaciones
que les producen miedo en relación a sus obsesiones; y
a evitar la realización de compulsiones en respuesta a
ello.
– La situación temida puede ser enfrentada directamente o
a través de encuentros imaginarios
– Los pacientes se abstienen de realizar rituales hasta que
la ansiedad se disipa

36. Terapia Cognitivo Conductual
•
•
La terapia cognitiva ayuda a reconocer y corregir los
patrones de pensamiento disfuncionales. Se busca
desafiar la valoración del paciente sobre el significado
de sus obsesiones (ayuda a enfrentar creencias
erróneas y fuertemente arraigadas con respecto a sus
obsesiones)
Entonces, el objetivo del tratamiento es ayudar al
paciente a responder a los estímulos obsesivos en
formas nuevas y saludables. El malestar y deterioro
funcional puede ser minimizado con la práctica
constante de las habilidades aprendidas en el
tratamiento