1. SECCION 6.- TRASTORNOS
RENALES
30. Pielonefritis
Octubre 15, 2004.
CONTENIDO
1. Introducción
2. Conceptos y clasificación
3. Epidemiología y factores de riesgo
4. Patogenia
5. Etiología
6. Anatomía patológica
7. Clínica
8. Diagnóstico
9. Tratamiento
10. Bibliografía
• ¿Qué es la Infección del Tracto
Urinario?
• ¿Cuáles son sus factores de riesgo?
• ¿Cuál es la etiología, diagnóstico y
tratamiento?
• ¿Cuál es el tratamiento específico de la
pielonefritis?
1. Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una
de las entidades clínicas más prevalentes, estimándose
que de un 20 a un 35 % de las mujeres presentan al
menos un episodio de ITU a lo largo de su vida. Puede
afectar a individuos de cualquier edad y condición, con
una especial incidencia en mujeres de cualquier edad,
hombres en edades extremas de la vida, receptores de
trasplante renal y en pacientes con cualquier anomalía
estructural o funcional del tracto urinario. De forma
adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis
en pacientes hospitalizados y hasta un 50 % de las
infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto
urinario, en relación en su mayoría con catéteres
MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Infección del Tracto Urinario. Pielonefritis

2. 2
urinarios. Un 10 a 15 % de los enfermos incluidos en
programa de hemodiálisis llegan a esta situación como
consecuencia de infecciones urinarias de repetición.
2. Conceptos y clasificación
El término infección urinaria engloba a diversas
entidades clínicas caracterizadas por la colonización e
invasión del tracto urinario por microorganismos
patógenos. La clasificación de las ITU se basa en la
localización y frecuencia de la infección, así como en
factores que pueden complicarla.
La pielonefritis o infección del tracto urinario alto afecta
al riñón y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis,
prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como
infecciones del tracto urinario bajo.
A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada
o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos
que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente
normal. Por el contrario, una ITU complicada implica la
existencia de factores del huésped que pueden promover
la persistencia o recurrencia de la infección, tales como
embarazo, anomalías estructurales o funcionales del
sistema excretor, una infección adquirida en el hospital,
manipulación reciente de la vía urinaria, diabetes
mellitus, estados de inmunosupresión (incluyendo
infección por VIH), enfermedad renal poliquística y uso
reciente de antimicrobianos.
La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o
reinfección; una recidiva es una infección recurrente
producida por el mismo microorganismo, que acontece
por regla general en las dos semanas que siguen a la
conclusión del tratamiento antimicrobiano; una
reinfección es producida por especies diferentes de cepas
microbianas y de forma habitual ocurre más allá de dos
semanas de la finalización del tratamiento.
La bacteriuria significativa denota la presencia de más de
105
bacterias patogénicas popr mililitro de orina, con o
sin síntomas. La bacteriuria asintomática es una
bacteriuria significativa sin manifestación clínica. La
piuria representa un marcador de bacteriuria significativa
y se define como un recuento en orina de más de 10
leucocitos/mL en una cámara cuentaglóbulos, o de forma
menos precisa, un recuente superior a 6 leucocitos por
campo mediante objetivo de alto aumento.
3. Epidemiología y factores de riesgo
La epidemiología de una ITU puede analizarse desde
diferentes perspectivas. Una de las formas se basa en el
germen aislado. El tipo de microorganismo puede
orientarnos si se trata de una ITU no complicada o
complicada. En la ITU complicada, Escherichia coli es
un germen menos prominente, y otros bacilos
gramnegativos como Enterobacter, Pseudomonas,
Providencia y Morganella sp, microorganismos
grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y
Staphilococcus sp y hongos, especialmente Candida sp,
son responsables de estas infecciones.
Sin embargo y de forma habitual la naturaleza del
huésped es la que determina la epidemiología de una
ITU.
Durante el primer año de vida, las ITU son más
frecuentes en el varón, probablemente en relación con la
existencia de anomalías congénitas de la uretra,
estimándose que un tercio de los niños en los que se
establece el diagnóstico de pielonefritis tienen reflujo
vesicoureteral. Otros investigadores demuestran que los
niños no circuncidados en el primer año de vida tienen
una incidencia 10-20 veces mayor de ITU que los
circuncidados.
En el niño y en el adulto joven tanto la bacteriuria como
la infección sintomática son muy raras. La
homosexualidad y la actividad sexual con una pareja
infectada son dos factores de riesgo asociados al
desarrollo de ITU no complicada en varones de 20-50
años de edad.
A partir de los 50 años la prevalencia de ITU aumenta de
forma progresiva en el varón, quizás en relación con
patología prostática o manipulaciones del tracto urinario.
En la mujer la prevalencia de ITU pasa del 1 % en la
edad escolar al 5 % a la edad de 20 años,
epidemiológicamente asociada con el inicio de relaciones
sexuales. El uso de diafragma y espermicida también se
han relacionado con una mayor incidencia de ITU en la
mencionada población.
A partir de los 20 años la prevalencia de ITU en la mujer
sigue en aumento, a razón de 1-2 % por cada década de
vida, de modo que a los 70 años, más del 10 % de las
mujeres tienen bacteriuria asintomática. En la mujer
postmenopáusica existe una mayor predisposición a la
infección urinaria, como resultado del incremento del pH
vaginal y la subsecuente alteración de la flora endógena.
El embarazo es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de ITU, con una prevalencia de bacteriuria del
4-10 % de las mujeres gestantes. Un 20-40 % de tales
pacientes podrán desarrollar pielonefritis en el embarazo
y está bien documentada la relación entre bacteriuria
asintomática en la gestación y riesgo de prematuridad,
parto pretérmino y posiblemente efectos adversos fetales.
4. Patogenia
La patogénesis de la ITU puede ser considerada teniendo
en cuenta dos aspectos: factores de virulencia
dependientes del microorganismo y factores
dependientes del huésped.
4.1. Vías de acceso.- El mecanismo habitual de
producción de una ITU es el ascenso de gérmenes desde
la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y
riñón (pielonefritis). Menos de un 3 % de los casos de
ITU y pielonefritis obedecen a infección hematógena. En
condiciones normales la orina y las vías urinarias son
estériles. El primer paso en la patogénesis de una ITU es
la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal por
microorganismos patógenos. El reservorio de estos
gérmenes es el tracto gastrointestinal, debido a la
proximidad, en la mujer, del ano a la uretra. En la mujer
la uretra es corta y permite el paso de gérmenes hacia la

3. 3
vejiga, en especial durante el coito; en el varón la uretra
tiene mayor longitud y junto a las propiedades
bactericidas de las secreción prostática se evita el ascenso
de microorganismos.
4.2. Factores de virulencia.- Existen cepas específicas
de E. Coli con capacidad potencial para invadir el
uroepitelio y causar ITU, cuyo mecanismo más
importante está basado en la presencia en el uroepitelio
de receptores específicos para la fijación de serotipos del
germen provistos de filamentos de naturaleza proteica
(pili o fimbrias), denominada fimbria P.
4.3. Factores dependientes del huésped.- El mecanismo
de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilución
de los gérmenes por el efecto del flujo de orina y su
eliminación periódica con la micción. La interacción
entre el vaciamiento de gérmenes durante la micción e
integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de
sustancias bacteriostáticas en la orina y los mecanismos
de defensa intrínsecos de la mucosa vesical son
determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. El
descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la
osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la
concentración de urea o de ácidos orgánicos, la presencia
de proteínas con efecto antibacteriano (lisozima,
inmunogloblulina G y A) y los niveles bajos de glucosa
afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los
gérmenes.
5. Etiología
La orina es un excelente medio de crecimiento para
muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las
ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos
y el 95 % de las infecciones están producidas por una
única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo
responsable de más del 80 % de las ITU no complicadas.
Las restantes están producidas por otras enterobacterias
(Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y
6. Anatomía patológica
La cistitis es, por regla general una inflamación
superficial de la pared vesical, caracterizada por
aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la
infección progresa pueden aparecer hemorragias focales
o difusas y exudado purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones
agudas puede variar ampliamente, desde casos con
afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación
global de lóbulos de médula y corteza.
Macroscópicamente los riñones de enfermos con
pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño,
con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula.
Microscópicamente existe afectación parcheada
tubulointersticial, con infiltración neutrófilica
predominante y, en casos de formación de abscesos,
fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos están
respetados.
7. Clínica
Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y
dependen de la edad del paciente y localización de la
infección. Puede ser asintomática y manifestarse por
bacteriuria en el urocultivo.
La cistitis se caracteriza por aparición de disuria,
polaquiuria y micción urgente (síndrome cístico).
Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor
suprapúbico que aumenta con la micción y hematuria. La
fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin
embargo hasta un 30 % de los pacientes con bacteriuria
significativa y clínica de cistitis tienen una infección
urinaria de vías altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por
escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náusea y vómitos,
disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como
percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave
caracterizada por necrosis isquémica del parénquima
renal con infección por gérmenes productores de gas, que
incide de un modo especial en ancianos con diabetes
mellitus.
8. Diagnóstico
El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente
en dos pilares: 1) la anamnesis y examen clínico; 2)
diagnóstico de laboratorio, basado en el examen
microscópico de una muestra de orina o del sedimento
obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración
de infección por urocultivo.
8.1. Anamnesis y examen clínico.- La mayoría de los
pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y
tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una
de las consideraciones básicas a tener presente es
determinar la gravedad potencial o actual del cuadro,
teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que
puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos
precisarán un manejo hospitalario, con administración
parenteral de antimicrobianos.
En la historia clínica se hará especial hincapié en
aspectos tales como episodios previos de ITU,
enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o
manipulación urológica reciente, presencia de catéter
urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que
predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad
de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad
neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones,
patología prostática conocida o sospechosa.
8.2. Diagnóstico de laboratorio.- La recogida de una
muestra de orina válida (no contaminada) es
determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de
ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por
micción espontánea (porción media del chorro); 2)
punción suprapúbica, técnica empleada
fundamentalmente en la población pediátrica y 3)
cateterización, que puede ser requerida en pacientes que
son incapaces de colaborar por alteración del estado
mental o control esfinteriano.

4. 4
8.2.1. Detección de piuria.- Denota la presencia de más
de 10 leucocitos/mL de orina en recuente de cámara
cuentaglóbulos.
8.2.2. Detección de bacteriuria.- Cuantificar el número
de colonias bacterianas por mililitrto de orina cultivada
(UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida
en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de
1 hora desde su obtención para su procesamiento. La
muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba
durante 24 horas a 37ºC. Realizando la siembra con asas
calibradas que retienen 0.01 o 0.001 mL de orina
podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se
requieren 24-48 horas más para identificar el germen y
conocer el antibiograma.
En la mujer asintomática un recuento superior a 105
UFC/mL corresponde en el 80 % de los casos a una
bacteriuria significativa. En el varón un recuento único
de 104
UFC/mL debe considerarse significativo.
9. Tratamiento
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores
dependientes del huésped, del microorganismo y en
factores farmacológicos. Las consideraciones
farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una
adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas
concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto
sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media
prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la
erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y
minimizar los efectos adversos del antibiótico en
cuestión.
9.1. Pielonefritis aguda no complicada en la mujer.- El
urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de
pielonefritis. En ausencia de náuseas, vómitos o
afectación importante del estado general puede
prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con
cualquiera de los siguientes de la Tabla No. 1
Tabla No. 1. Dosis orales recomendadas
Cefixima 400 mg/día
Ceftibuteno 400 mg/día
Cefuroxima 500 mg/12 horas
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas
Ofloxacino 200 mg/12 horas
Cuando se comprueba la afectación del estado general,
náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario.
En estas situaciones se recomienda la administración
parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos de
la Tabla No. 2:
Tabla No. 2. Dosis intravenosas recomendadas
Ceftriaxona 1-2 gr/día
Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h
Ceftazidima 1-2 gr IV/8 h
Imipenem 500 mg/6 h
Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h
Amikacina 1 gr/día
La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o
agravación clínica en cualquier momento antes, puede
deberse a: a) infección por un germen resistente; b)
nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección
supurada (absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una
necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis
enfisematosa.
9.2. Infección urinaria en la embarazada.- El
tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis
aguda en la embarazada se basa en la administración
durante tres y siete días respectivamente de un
antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina,
nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras
durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus
efectos adversos sobre el cartílago fetal, están
contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso
hospitalario y administración parenteral de beta-
lactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas.
10. Bibliografía
1. García GD, Pastorín RJ, Querol CA. Infecciones del
tracto urinario. En: Principios de Urgencias, Emergencias
y Cuidados Críticos. Sociedad Andaluza de Medicina
Intensiva y Unidades Coronarios. 2002.
2. Bonacorsi S, Lefevre S, Clermont O, Houdouin V,
Bourrillon A, Loirat C, Aujard Y, Bingen E. Escherichia
coli strains causing urinary tract infection in
uncircumcised infants resemble urosepsis-like adult
strains. J Urol 2005;173(1):195-7.
3. Kahan NR, Chinitz DP, Waitman DA, Kahan E.
Empiric treatment of uncomplicated UTI in women:
wasting money when more is not better. J Clin Pharm
Ther 2004;29(5):437-41.
4. Franco P, Ylbe V, Espinola G, Canese J. Alta
frecuencia de infección urinaria en el embarazo:
unestudio de 100 pacientes. Med Actual 2001;2(1):15-21.
5. Brenner F, Nercelles M, Pohlenz A, Otaiza O. Cisto de
las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos
de alta y mediana complejidad. Rev Chil Infectol
2003;20(4):285-290.
DIRECTORIO
Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
Coordinador de Salud
Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva
Director de Servicios de Salud
MASS Olga Magdalena Flores Bringas
Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad
MASS Agustín Benjamín Canseco Rojano
Jefe del Departamento de Información en Salud
MSP Jorge Sánchez Zárate
Centro Estatal de Información en Salud
(recopilación, revisión, diseño y elaboración)
Para mayor información:
Centro Estatal de Información en Salud
Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma
Toluca, México.
Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80
Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55
e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx