Itu

1. INFECCION DE VIAS
URINARIAS EN PEDIATRIA
(IVU O ITU)

2. La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia y,
aunque el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, es necesario
identificar aquellos pacientes con riesgo de daño renal permanente y
progresivo.
DEFINICION:
Es la invasión, colonización y
multiplicación de gérmenes en el tracto
urinario que puede estar asociada con
malformaciones de la vía urinaria y
sintomatología clínica compatible, debe
distinguirse de la bacteriuria
asintomática, que no presenta signos ni
síntomas de reacción inflamatoria.
La ITU sintomática es aquella que
afecta al parénquima renal
(pielonefritis aguda [PNA]) y la que no
lo hace (infección urinaria de vías bajas
o cistitis). En la práctica clínica diaria, es
frecuente utilizar el término de
infección del tracto urinario febril para
hacer referencia a la PNA, pero debe
aclararse que esto no significa
necesariamente que la ITU febril vaya
acompañada de daño renal.

3. Se considera que una ITU es recurrente si se producen dos o más episodios de
PNA, un episodio de PNA y uno o más de cistitis, o tres episodios o más de
cistitis durante un año. Finalmente, debería considerarse una ITU como atípica o
complicada si el paciente presenta sepsis, masa abdominal o vesical, flujo
urinario escaso, aumento de creatinina plasmática, falta de respuesta al
tratamiento tras 48-72 horas e ITU por microorganismo diferente a Escherichia
coli.

4. PREVALENCIA
Las infecciones del tracto urinario (ITU)
se producen en el 1-3% de las niñas y
en el 1% de los niños. En las niñas, la
primera infección suele producirse
hacía los 5 años de edad, con una
mayor frecuencia durante la lactancia y
el aprendizaje del control de esfínteres.
Es una de las infecciones bacterianas más
frecuentes en Pediatría, ya que el 8-10%
de las niñas y el 2-3% de los niños
tendrán una ITU sintomática antes de los
siete años de edad, siendo más frecuente
en varones en los primeros tres meses de
vida y produciéndose un incremento
progresivo con predominio de niñas a
partir del año de vida. (recurrencias)
En cuanto a la prevalencia de ITU
de acuerdo a la raza, diversos
estudios muestran una mayor
prevalencia en asiáticos, seguida
de niños y niñas de raza blanca e
hispanos, y por último en
afroamericanos.
Las ITU están causadas principalmente por
bacterias colónicas. En las niñas, el 75-90%
de todas las infecciones está causado por E.
coli, seguido por Klebsiella y Proteus. En
niños existe un predominio de
microorganismos gram positivos. S.
saprophyticus y los enterococos actúan en
ambos sexos. Los adenovirus y otras
infecciones virales también pueden ocurrir,
especialmente como causa de cistitis.

5. ETIOPATOGENIA
La vía habitual de llegada de
microorganismos al aparato
urinario es la ascendente, a
partir de gérmenes del
intestino que colonizan la
uretra o la zona perineal.
(salvo vía hematógena)

6. 1. AGENTES BACTERIANOS
•GRAM NEGATIVOS:
•E. coli serotipos (01, 04, 08, 025 y 075).
•Proteus.
•Klebsiella.
•Enterobacter.
•Pseudomonas.
•Los gérmenes gram positivos son raros a excepción del Streptococcus fecalis
(enterococo).

7. Se presentan habitualmente como cultivos puros y sólo el
1.5% de los cultivos son mixtos y por lo general
corresponden a infecciones secundarias a instrumentación
urológica o posquirúrgica.

8. Las cepas de E. coli que producen ITU tienen más cantidad de antígeno K1, producen más hemolisinas,
exotoxinas que dañan el uroepitelio interfiriendo con la acción de los leucocitos polimorfonucleares, son
más resistentes al suero bactericida y al pH ácido de la orina, y tienen motilidad dada por los flagelos lo que
les brinda una capacidad de adhesividad del germen a las células epiteliales periuretrales.
Esta propiedad bacteriana está asociada con los llamados pili o fimbrias, que son finas prolongaciones
proteicas de pocos manómetros de diámetro y hasta decenas de largo que tapizan la bacteria.

9. 2. VIAS DE INFECCION
VIA ASCENDENTE:
La colonización vesical se produce a partir de bacterias
que migran por la uretra se multiplican en la vejiga y
desde allí colonizan el riñón.
Las bacterias proceden de la flora fecal, ascienden por
el perineo y penetran en la vejiga.
En los niños no circuncidados, las bacterias proceden de
la flora existente por debajo del prepucio. En algunos
casos, las bacterias causantes de la cistitis ascienden
hasta el riñón y causan una pielonefritis.

10. Normalmente, las papilas renales simples y compuestas presentan un mecanismo
antirreflujo que evita el flujo de la orina desde la pelvis renal hada los túbulos colectores.
Entonces, la orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria que puede
dar lugar a lesión renal y de cicatrices. Los niños de cualquier edad con una ITU febril pueden
presentar una pielonefritis que posteriormente puede dar lugar a la formación de cicatrices
renales, pero el riesgo es mayor en los menores de 2 años.

11. La introducción de sondas, traumatismo mínimo o simplemente
turbulencias de la orina al terminar la micción pueden favorecer el ascenso
a la vejiga de los gérmenes. Esto se ve claramente favorecido por la
cortedad de la uretra femenina lo que explica por qué la mujer tiene
infecciones hasta 9 veces más frecuentes que el hombre.

12. 3. EL HUESPED
Ya dentro de la vejiga el microorganismo debe enfrentar tres tipos de mecanismos
defensivos:
1) El lavado vesical que produce cada micción con reentrada de orina fresca.
2) La capacidad lítica de la mucosa vesical que es facilitada por un residuo postmiccional
menor de 1 mL .
3) La actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la orina: inmunoglobulinas A y G,
amonio y urea, pH bajo, lisozima y mucoproteína de Hamm- Horsfall secretada por el
túbulo renal que impide la adherencia de los gérmenes al uroepitelio.

13. El ascenso de las bacterias al riñón se efectúa por reflujo de orina desde el uréter (RVU).
Este reflujo puede deberse a alteraciones del desarrollo embriológico, a patología adquirida (traumatismo
de médula espinal, tumores vesicales) o puede ser producido, transitoriamente, por la inflamación de la
pared de la vejiga en el curso de una infección.
En ausencia de RVU, el ascenso puede explicarse por la atonía ureteral inducida por algunas toxinas
bacterianas, como también por ectasia secundaria a uropatías obstructivas.

14. FACTORES DE RIESGO
Se consideran factores de riesgo para presentar ITU las anomalías del tracto urinario que
favorecen el enlentecimiento del flujo urinario, incluyendo:
1. El RVU dilatado.
2. La fimosis en lactantes varones.
3. La disfunción del tracto urinario inferior y el estreñimiento.
4. La instrumentación de la vía urinaria.
5. La vejiga neurógena y la nefrourolitiasis.
FP: Lactancia Materna por mas de 6 meses.

15. Finalmente, como factores de riesgo para la presencia de daño renal permanente se encuentran:
1. La presencia de RVU de alto grado.
2. La ITU recurrente.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO
- Sexo femenino
- Varón no circuncidado
- Aprendizaje del control de esfínteres
- Uropatía Obstructiva
- Instrumentación uretral
- Limpieza de atrás hacia adelante en niñas
- Baño de burbujas
- Ropa apretada (ropa interior)
- Infestación por oxiuros
- Bacterias con fimbrias P
- Anomalías anatómicas (adherencia de labios menores)
- Vejiga neurógena
- Actividad sexual
- Embarazo

16. CLASIFICACION
Existen tres formas básicas de ITU: pielonefritis, cistitis y bacteriuria asintomática.
1. Pielonefritis clínica
La pielonefritis clínica se caracteriza por
alguno de los siguientes síntomas o por
todos ellos:
 Dolor abdominal, lumbar o costal.
 Fiebre, malestar, náuseas, vómitos y,
en ocasiones, diarrea.

17. La fiebre puede ser la única manifestación.
Los recién nacidos pueden mostrar síntomas inespecíficos, como rechazo parcial del alimento, irritabilidad,
ictericia y pérdida de peso.
La pielonefritis es la infección bacteriana grave más frecuente en los lactantes menores de 24 meses que
presentan fiebre sin un foco claro.
Estos síntomas son indicativos de infección bacteriana de las vías urinarias altas.
La pielonefritis aguda puede dar lugar a lesiones renales, denominadas cicatrices pielonefríticas. El absceso
renal puede ser secundario a una infección pielonefrítica o secundario a una bacteriemia primaria (S. aureus).

18. 2. Cistitis
En la cistitis existe una afectación de la vejiga urinaria, y se caracteriza por los siguientes síntomas:
Disuria.
Urgencia miccional.
Polaquiuria.
Dolor suprapúbico.
Incontinencia y mal olor de la orina.

19. La cistitis no causa fiebre ni da lugar a lesión renal.
La cistitis hemorrágica aguda con frecuencia está causada por E. coli; también por adenovirus de los tipos 11
y 21. La cistitis por adenovirus es más frecuente en varones, se resuelve espontáneamente y la hematuria cede
al cabo de unos 4 días.
La cistitis intersticial se caracteriza por síntomas miccionales irritativos, como urgencia miccional, polaquiuria,
disuria y dolor vesical o pélvico que se alivia con la micción. El urocultivo es negativo. El trastorno afecta con
mayor frecuencia a las adolescentes y es idiopática.

20. 3. Bacteriuria asintomática
El termino bacteriuria asintomática son aquellas situaciones en las que existe un
urocultivo positivo sin manifestaciones de infección.
El proceso es más frecuente en las niñas. La incidencia es de <1% en las niñas en edad
preescolar y escolar y apenas se ve en los niños.
Dicha incidencia disminuye con la edad. Es un trastorno benigno que no causa lesión
renal, excepto en las embarazadas, en las que, si no se trata, puede dar lugar a una ITU
sintomática.
Algunas niñas son diagnosticadas erróneamente de bacteriuria asintomática, cuando
en realidad presentan síntomas como incontinencia diurna o nocturna o molestias
perineales secundarios a una ITU.

21. MANIFESTACIONES CLINICAS
En el recién nacido se caracteriza por:
fiebre, trastornos digestivos,
deshidratación, acidosis metabólica e
ictericia que evidencian un estado
séptico. Otras veces, su único signo es
el aplanamiento de la curva de peso.
En el lactante es frecuente un cuadro
infeccioso prolongado, con fiebre,
acompañado o no de diarrea y
vómitos, inapetencia, retardo del
crecimiento y palidez. En el examen
físico no se encuentran signos
positivos fuera de las características
del cuadro infeccioso.
Las anormalidades en la micción,
disuria, polaquiuria, urgencia
miccional o presencia de globo vesical,
hacen sospechar un proceso
obstructivo de las vías urinarias.
En el preescolar y el escolar los
síntomas se orientan al árbol urinario:
disuria, polaquiuria, enuresis
secundaria, fiebre, hematuria y orinas
de mal olor.

22. La ITU tiene una gran tendencia a la recurrencia: el 40% recurre dentro de los primeros seis meses de
diagnosticada la primera infección. Se reconocen dos formas de recurrencia:
a) Recaída, es la debida al mismo tipo de germen. Ocurre por lo general cuando la bacteriuria es
renal y se produce habitualmente dentro de la primera semana de suspendido el tratamiento.
b) Reinfección, es la ocasionada por un microorganismo de diferente serotipo del que causó la
infección previa. Suele producirse en las bacteriurias vesicales y se presenta semanas o meses después
del tratamiento de la infección previa.

24. DIAGNOSTICO
Puede sospecharse una ITU a partir de los síntomas o de los resultados de un análisis de orina,
pero debe realizarse un urocultivo para su confirmación y tratamiento adecuados. El diagnóstico
correcto de ITU depende de la obtención de una muestra de orina adecuada.
1.1 Anamnesis y sospecha clínica:
En todos los niños con sospecha de infección urinaria debe recogerse por tanto información sobre los siguientes
factores de riesgo de ITU y/o de patología subyacente:
• Flujo urinario escaso y/o distensión vesical.
• Disfunción del tracto urinario inferior y/o estreñimiento.
• Historia sugerente de ITU previa o ITU previa confirmada.
• Episodios recurrentes de fiebre de causa desconocida.
• Diagnóstico prenatal de malformación nefrourológica.
• Historia familiar de RVU o de enfermedad renal crónica.
• Retraso pondoestatural.

25. 1.2 Exploración física:
•Presión arterial elevada o la talla y el peso bajos.
•La puño percusión renal positiva es un signo sospechoso de PNA.
•Dolor o la presencia de masas (vesical o renal) con la palpación abdominal.
•Observar lesiones espinales.
•Apreciar alteraciones en los genitales externos (fimosis, balanitis, vulvovaginitis, dermatitis del pañal).

26. 1.3 Diagnostico Biológico:
En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, se considera necesario
obtener una muestra de orina para confirmar o descartar una sospecha de ITU, especialmente
cuando se trata de un cuadro febril.
El diagnóstico válido de infección urinaria permite el tratamiento y seguimiento correctos de
los niños con riesgo de daño renal y evita tratamientos y seguimientos innecesarios en el resto
de los niños.

27. Método de recogida de la orina:

28. UROCULTIVO
Es la prueba definitiva para el diagnóstico de ITU, orientando el tratamiento definitivo según el
antibiograma, por lo que se recomienda su realización siempre que sea posible. Es especialmente
necesario en los siguientes pacientes y situaciones:
Pacientes que todavía no han alcanzado el control de la micción.
Pacientes con riesgo de enfermedad grave.
Sospecha clínica de PNA.
Discordancia entre la clínica y los hallazgos del análisis de la orina.
(descartar falsos positivos y falsos negativos)

29. + Resultados falsos positivos pueden encontrarse en:
a) orinas contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales.
b) recolectores colocados durante más de 30-40 minutos.
c) demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeración o uso de
desinfectantes contaminados.
d) contaminación en el laboratorio.
- Resultados falsos negativos pueden observarse en:
a) tratamiento antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de
suspendido el antibiótico no profiláctico).
e) gérmenes de difícil desarrollo.
f) orina muy diluida o de baja densidad.
g) el uso de desinfectantes locales.
h) obstrucción completa del lactante infectado.

30. Sedimento de orina:
Se considera piuria o leucocituria patológica la presencia de 5 o más
piocitos o leucocitos por campo, en orina centrifugada durante 3 minutos
a 1.500 revoluciones por minuto.
La aparición de dos sedimentos alterados en exámenes sucesivos es muy
sospechosa de infección urinaria. Cuando se usa sólo un sedimento
urinario, el valor diagnóstico es menor.

31. MANEJO Y EVOLUCION
El manejo de la ITU incluye el diagnóstico temprano, tratamiento antibiótico oportuno y efectivo,
estudio de imágenes y, cuando es necesario, cirugía correctora.
El diagnóstico temprano requiere un alto grado de sospecha por parte del pediatra, en especial en
lactantes y preescolares, cuyos síntomas y signos clínicos son poco específicos.
Esto es importante en los menores de 3 años con ITU febriles, con compromiso del estado general en
quienes, una vez obtenidos los exámenes de orina y los cultivos (orina y sangre), debe iniciarse terapia
antimicrobiana para minimizar el riesgo de daño renal.

32. TRATAMIENTO
Para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxicilina-
clavulánico, Fosfomicina, Nitrofurantoina o Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX).
Para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU febril podrían utilizarse cefalosporinas de tercera
generación por vía oral o parenteral y como alternativa, amoxicilina-clavulánico o un aminoglucósido,
administrado en una dosis única diaria, siendo en ocasiones necesaria la asociación de antibióticos,
como en los menores de tres meses ante la posibilidad de infección por Enterococo.

34. ESTUDIOS DE IMAGEN
El manejo correcto de la ITU incluye la realización de estudios de imagen que buscan detectar anomalías del
tracto urinario que pudieran predisponer a las recurrencias y daño renal agudo y/o crónico.
Ecografía Renal
Gammagrafía Renal con DMSA
Cistografía

36. Conclusiones
Las ITU en los niños se asocian con frecuencia con anomalías del aparato urinario como
obstrucción, vejiga neurogénica y duplicación ureteral.
El pico etario es en la lactancia y otro entre los 2 y 4 años en general en el momento del
entrenamiento para el control de esfínteres de muchos niños.
E. coli causa la mayoría de las infecciones urinarias en todos los grupos de edad pediátrica; las
causas restantes son generalmente enterobacterias Gram - (p. ej., Klebsiella,P. mirabilis,P.
aeruginosa); los microorganismos Gram +implicados son estreptococos del grupo D y
estafilococos coagulasa negativos (p. ej., S. saprophyticus).
Los recién nacidos y los niños < 2 años con síntomas y signos inespecíficos (p. ej., mala
alimentación, diarrea, retraso de la maduración, vómitos) pueden tener una infección urinaria;
los niños > 2 años generalmente se presentan con síntomas y signos de cistitis o pielonefritis.

37. Bibliografía
Tratado de Pediatría de Nelson. Edición 19
Pediatría de Meneghello