presentación sobre generalidades en las infecciones del tracto urinario.

1. INFECCIONES EN LA VIA
URINARIA
GENERALIDADES
DR. ALFONSO MONTES DE OCA R3U
HOSPITAL REGINAL ISSSTE
MONTERREY
12//03/18

3. • Las infecciones urinarias son el resultado de las interacciones entre el
uropatógeno y el huésped.
• La infección exitosa de las vías urinarias depende, en parte:
• factores de virulencia de las bacterias
• tamaño del inóculo
• incapacidad del huésped de implementar mecanismos de defensa adecuados

4. • Infección urinaria es una respuesta inflamatoria del urotelio a la invasion bacteriana, que, por lo
general, se asocia con bacteriuria y piuria.
• La bacteriuria es la presencia de bacterias en la orina, la cual en condiciones normales está libre de
ellas.
• Bacteriuria significativa
• Tiene una connotación clínica y se usa para describir el número de bacterias obtenidas
• Aislamiento de 100,000 UFC por mililitro de un único patógeno en una muestra de orina tomada al azar
en la mitad de la micción, con toma aséptica
• Puede ser sintomática o asintomática

5. • La piuria, que es la presencia de leucocitos en la orina, por lo general indica una
infección y una respuesta inflamatoria del urotelio contra las bacterias.
• La bacteriuria sin piuria suele indicar una colonización bacteriana sin infección
urinaria.
• La piuria sin bacteriuria justifica la realización de pruebas en busca de
tuberculosis, cálculos o cáncer

6. • La cistitis describe un síndrome clínico caracterizado por disuria, polaquiuria,
micción imperiosa y, en ocasiones, dolor suprapúbico.
• La pielonefritis aguda es un síndrome clínico caracterizado por escalofríos, fiebre
y dolor lumbar asociados con bacteriuria y piuria, combinación que se considera
muy específica de infección bacteriana aguda del riñón.

7. • no complicada:
• describe una infección en un paciente sano con vías
urinarias estructural y funcionalmente normales.
• complicada:
• se asocia con factores que aumentan la probabilidad de
adquirir bacterias y disminuyen la eficacia del
tratamiento.
• las vías urinarias tienen anomalías en su estructura o su
funcionamiento.
• huésped está inmunocomprometido.

9. • Las infecciones urinarias también se definen de acuerdo con su relación con otras
infecciones urinarias:
• Una primera infección urinaria o aislada es la que aparece en un individuo que nunca
tuvo una infección urinaria o que experimentó un episodio hace mucho tiempo.
• Una infección no resuelta es la que no responde a la terapia antibiótica.
• Una infección recidivante es la que ocurre tras la resolución exitosa documentada de
una infección previa

10. • El término reinfección describe un evento nuevo asociado con la reintroducción
de bacterias en las vías urinarias desde el exterior.
• Persistencia bacteriana se refiere a una infección urinaria recidivante causada por
las mismas bacterias procedentes de un foco dentro de las vías urinarias, como
un cálculo infeccioso o la próstata.
• Los términos recurrencia, recaída y recidiva también se usan, en forma
intercambiable.

11. • Las infecciones urinarias domiciliarias o ambulatorias se producen en pacientes
no hospitalizados ni institucionalizados en el momento en que se produce la
infección.
• Por lo general, el microorganismo causal es una bacteria intestinal común (p. ej.,
enterobacterias), susceptible a la mayoría de los antibióticos.
• Las infecciones intrahospitalarias o asociadas con la atención de la salud se
producen en pacientes hospitalizados o institucionalizados, y se deben
normalmente a Pseudomonas

12. • Localización
• Alta
• Baja
• Duración
• Aguda
• Crónica
• Adquisición
• Comunitaria
• Nosocomial
• Complicaciones
• Complicada
• No complicada
• Cuadro clínico
• Sintomática
• Asintomática
• Agente etilógico
• Bacterias
• Micobacterias
• Micosis
• Recurrencia
• Recaídas
• Reinfección

13. • Las infecciones urinarias representan el grupo de infecciones bacterianas más frecuentes
• son responsables del 1,2% de las consultas médicas de las mujeres
• 0,6% de las consultas de los hombres
• Se estimó una prevalencia global de bacteriuria en las mujeres del 3,5%, con una tendencia al
cremiento lineal con el paso de los años

14. • Casi e130% de las mujeres experimentará una infección urinaria sintomática
tratada con antibióticos para los 24 años, y casi la mitad de las mujeres habrá
tenido una infección urinaria al final de su vida.
• Con el avance de la edad, la relación entre mujeres y hombres en relación con la
bacteriuria disminuye en forma progresiva.
• Al menos el 20% de las mujeres y el 10% de los hombres mayores de 65 años
presentan bacteriuria

15. • La probabilidad de presentar una infección urinaria recurrente
• ⏫ con el número de infecciones urinarias previas
• ⏬ en forma inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre la primera y la
segunda infección
• Se producen mas comunmente despues de 2 semanas
• Independientemente de si un paciente recibe o no tratamiento, el riesgo de bacteriuria
recurrente sigue siendo el mismo.

16. VIAS DE INFECCION
• Ascendente
• La mayoría de las bacterias ingresa en las vías urinarias procedente del reservorio
intestinal, a través de la uretra hacia la vejiga.
• La adherencia de los patógenos a la mucosa del introito juega un papel importante
• Individuos con contaminación significativa del periné con heces, en mujeres que usan
agentes espermicidas y en pacientes con sondas intermitentes o permanentes.

17. • Aunque la cistitis a menudo queda limitada a la vejiga,
• Alrededor del 50% de las infecciones puede extenderse a las VUS
• la mayoría de los episodios de pielonefritis se deben al ascenso retrógrado
• Este ascenso se incrementa de manera significativa en presencia de
cualquier proceso que interfiera la función peristáltica ureteral
normal.
• Las bacterias gramnegativas y sus endotoxinas, embarazo y la obstrucción
ureteral.

18. • Vía hematógena
• La infección del riñón por vía hematógena es infrecuente en individuos normales. No
obstante, en ocasiones el riñón se infecta debido a una bacteriemia por
Staphylococcus aureus procedente de la boca o a una fungemia por Candida.
• Vía linfática
• La extensión directa de las bacterias desde órganos adyacentes a través de los
linfáticos puede ocurrir en circunstancias inusuales, como en presencia de una
infección intestinal grave o de abscesos retroperitoneaJes.

19. MICROORGANISMOS PATÓGENOS URINARIOS
• La mayoría de las infecciones urinarias se debe a anaerobios facultativos, con mayor
frecuencia procedentes de la flora intestinal.
• Ciertos uropatógenos como Staphylococcus epidermidis y Candida albicans se
originan en la flora de la vagina o la piel del periné.
• El germen E. coli es, por mucho, la causa más frecuente de infección urinaria,
responsable
• 85 % de las infecciones extrahospitalarias
• 50% de las intrahospitalarias

20. • Otras enterobacterias, Producen casi todas las demás infecciones extrahospitalarias.
• gramnegativas, como Proteus y Klebsiella
• grampositivos E. faecalis y Staphylococcus saprophyticus
• Las infecciones intrahospitalarias se deben a
• E. coli
• Klebsiella
• Enterobacter
• Citrobacter
• Serratia
• Pseudomonas aeruginosa
• Providencia
• E. faecalis
• S. epidermidis
Gardnerella vaginalis, especies de
Mycoplasma y Ureaplasma
urealyticum pueden infectar a los
pacientes con catéteres
intermitentes o permanentes

22. FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANOS
• Los factores de virulencia juegan un papel en la determinación de la capacidad
del microorganismo de invadir el aparato urinario y el nivel subsiguiente de
infección dentro de él.
• Análisis genómico reciente de cepas de E. coli uropatógena reveló la presencia de
genes que codifican sistemas y proteínas que pueden funcionar como adhesinas,
toxinas, proteasas, invasinas, factores séricos de resistencia o mediadores de la
motilidad

23. • E. coli uropatógena
• Sal, parece ser tóxico para las células del aparato urinario in vitro y puede
inducir la formación de vacuolas citoplasmáticas y daño histológico
• Hemolisina Hly A, forma poros en diversas membranas de las células
huésped
• Aerobactina y el sistema IroN, adquisicion de hierro
• Produce una cápsula polisacárida ácida que protege a las bacterias de la
fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares humanos e inhibe la
activación del complemento

24. • La adherencia bacteriana a las células epiteliales vaginales y uroteliales
constituye el paso inicial de una infección urinaria.
• Esta interacción depende
• características adhesivas de las bacterias
• las cualidades receptivas de la superficie epitelial
• líquido que baña ambas superficies.

25. • Adhesinas bacterianas. La E. coli uropatógena expresa varias adhesinas que le
permiten adherirse a los tejidos de las vías urinarias.
• Estas adhesinas se clasifican como pertenecientes a las fimbrias o no pertenecientes
a ellas, de acuerdo con que se desplieguen como parte de una fimbria rígida
(pilosidad):
• contiene entre 100 y 400 de estos accesorios
• suele medir entre 5 y 10 nm de diámetro
• hasta 2 µ de longitude
• Las pilosidades se definen desde un punto de vista funcional por su capacidad para
mediar la hemaglutinación de tipos específicos de eritrocitos.
• Las pilosidades mejor descritas son los tipos1, P y S.

26. • Pilosidades de tipo 1 (sensibles a la manosa).
• Suelen hallarse tanto en la E. coli no patógena como en la patógena.
• Están compuestas por una varilla helicoidal formada por subunidades repetitivas de
FimA
• Pilosidades P (resistentes a la manosa).
• Las pilosidades P confieren tropismo al riñón y la designación ''P'' indica su capacidad
de producer pielonefritis

27. • La adhesina PapG en la punta de la pilosidad reconoce a la molécula de a-D-
galactopiranosil-(I-4)-ℨ-D-galactopiranósido presente en los glóbulos de los
glucolípidos que se localizan en los antígenos del grupo sanguíneo P y en el
uroepitelio
• Entre el 70 y el 80% de las cepas pielonefríticas reveló gran capacidad adhesiva,
• A diferencia del 10% de las cepas aisladas del intestino.
• Asimismo, se hallaron pilosidades P
• 91 % de las cepas urinarias responsables de pielonefritis
• 19% de las que causan cistitis
• 14% de las que provocan bacteriuria asintomática
• 7% de las cepas intestinales de niños sanos

28. RECEPTIVIDAD DE LA CÉLULA
• La importancia de la receptividad de las células epiteliales en la patogenia de la
infección urinaria ascendente se evaluó, en un principio, a través de la
investigación de la adherencia de E. colí a células del epitelio vaginal y células
uroepiteliales
• Estos estudios confirmaron una mayor adherencia de las bacterias patógenas a
las células del epitelio vaginal como primera diferencia biológica identificable que
podía demostrar que las mujeres son mas susceptibles a las infecciones urinarias

29. • La importancia de ciertas hormonas, como los estrógenos, en la patogenia de la
infección urinaria
• Se observa mayor número de uropatógenos unidos a las células uroepiteliales de
mujeres mayores de 65 años que de mujeres premenopáusicas de entre 18 y 40 años.
• Infecciones urinarias recidivantes aumenta al reducirse las concentraciones de
estrógenos en las mujeres posmenopáusicas y la reposición de estrógenos reduce la
colonización bacteriana y la incidencia de infección urinaria.

30. • FirnH se une a los residuos manosilados sobre las moléculas de uroplaquina que
cubren a las células epiteliales superficiales de la vejiga.
• La superficie luminal de la vejiga está tapizada por "células en paraguas"
• Las superficies apicales de estas células se observa una disposición cuasi cristalina de
complejos hexagonales compuestos por cuatro proteínas integrales de membrana
denominadas
• uroplaquinas
• Los ensayos de unión in vitro demostraron que 2 de las uroplaquinas, UPIa y
UPIb, se pueden unir específicamente a E. coli uropatógenas que expresan
pilosidades de tipo 1

32. MECANISMOS DE DEFENSA
• Flora normal
• Lactobacilos, estafilococos coagulasa negativos, corinebacterias, estreptococos; que
forman una barrera contra la colonización uropatógena.
• Propiedades antibacterianas de la orina
• Osmolaridad, pH, urea
• El crecimiento bacteriano se inhibe en presencia de orina diluida o de una osmolalidad
elevada asociada con un pH bajo.
• Gran parte de la actividad antimicrobiana de la orina está relacionada con una
concentración elevada de urea y de ácidos orgánicos

33. • Mecanismos contra la adherencia bacteriana
• Proteína de Tamm Horsfall – satura los sitios de unión a manosa del pili tipo 1, y de
esta manera bloquear la unión de las bacterias a los receptores de uroplaquina en el
urotelio
• Acción de las células fagocíticas (PMN)
• Propiedades antibacterianas de la mucosa de la vejiga y vías urinarias
• Mecanismo de inmunidad específica
• Activación de respuesta innata

34. • Se cree que las bacterias logran ingresar a la vejiga con bastante facilidad.
• La posibilidad de que pequeños inóculos de bacterias persistan, se multipliquen e
infecten al huésped depende, en parte, de la habilidad de vaciado de la vejiga
• Otros factores responsables de la defensa del huésped incluyen
• los sistemas inmunitarios innato y adaptativo
• la exfoliación de las células epiteliales.

35. CISTITIS
• Inflamación de la vejiga
• Mas frecuente en mujeres
• En hombres, se relaciona a prostatitis
• Síndrome clínico: disuria, frecuencia, urgencia
y dolor suprapúbico
• Puede ser causado por infección, radiación ,
cistitis intersticial, u otros irritantes o
complicación de otras enfermedades
Consideraciones especiales
• Geriatría: Aumenta con la edad
• Pediatría:
1. Raro, requiere manejo por urólogo
2. Cistitis eosinofilica es mas común en esta edad
• Embarazo:
1. Requiere manejo antibiótico para prevenir complicaciones a la
madre y feto
2. Diagnostico y tratamiento de bacteriuria asintomática es
obligatorio para prevenir cistitis o UTI mas severa y afección
fetal

36. EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
• 33% de las mujeres experimentan un episodio a la edad de los 24 años .
• 50% de las mujeres van a tener un episodio en su vida
• Cistitis bacteriana en hombres es rara: incidencia anual de <0.01% entre los 21 y
50 años

37. FACTORES DE RIESGO
Cistitis bacteriana
• Mujeres jóvenes: actividad sexual,
espermicidas, condones, diafragma,
factores genéticos como tipo sanguíneo
o historia materna de cistitis recurrente
• Mujeres de edad avanzada saludable:
cambios postmenopáusicos en el
epitelio perineal y microflora vaginal ,
incontinencia, diabetes e historia de
cistitis

38. ETIOLOGIA
Mujeres:
• E. coli 75-90%
• S. Saprophyticus 10-20%
• Otros organismos: Klebsiella y Proteus
Hombres:
• E. Coli
• Enterobacteriaceae

39. DIAGNOSTICO
• Frecuencia, urgencia, disuria, dolor
suprapúbico, dolor perineal, dispareunia
• La probabilidad de cistitis en una mujer
con estos síntomas solos o en
combinación es del 50 al 90%,
respectivamente
• Historia de hematuria
• Historia de fiebre o escalofríos
• Síntomas de vaginitis o descarga
transuretral
• Exposición a radiación (años después de
la exposición)
• Exposición a ciclofosfamida/ifosfamida
• Historia de IVU; tratamientos previos
• Si el paciente esta inmunocomprometido_
sospechar infección vira o micótica
• Productos higiénicos personales
• Sondas

40. EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales: fiebre, taquicardia, palidez
• Abdomen: hipersensibilidad suprapúbica, sensibilidad del ángulo costovertebral
• GYN: sensibilidad vaginal o vesical, descarga vaginal
• GU: hombres, sensibilidad prostática, testicular y descarga transuretral.

41. LABORATORIOS
• EGO (piuria, bacteriuria o hematuria microscópica, nitritos o
esterasa leucocitaria)
• Urocultivo
• BH
• QS
• Citología urinaria

43. IMAGEN
• UroTAC
• USG
• Cistograma
Procedimientos diagnósticos
• Cistoscopia para hematuria en estudio
• Cistoscopia con hidrodistensión para descartar CI
• Biopsia vesical: descartar carcinoma in situ o cultivo tisular

44. TRATAMIENTO
Medidas generales
• Hidratación
• Higiene de baño
• Vaciamiento vesical antes y después del coito
• Medicamentos

45. CISTITIS NO COMPLICADA

46. SEGUIMIENTO
• 90% de las mujeres son asintomáticas dentro de las 72 horas después de iniciar el tratamiento
• No es necesario cultivo o cita de seguimiento en mujeres jóvenes asintomáticas después del
tratamiento.
• Cita, EGO y urocultivo son necesarios en mujeres de edad avanzada, con factores de riesgo asi como
hombres
Mujeres con >3 episodios por año son candididatas para profilaxis:
• Antes de dar un tratamiento, se debe excluir anormalidades anatómicas
• Dosis única al domir o al momento del coito
• TMP-SMZ, nitrofurantoina y cefalexina

47. CISTITIS COMPLICADA
• IVU complicada so aquellas que ocurren en pacientes con tracto urinario comprometido o que
son causado por patógenos muy resitentes
• Estos factores pueden ser aparentes por la severidad de la enfermedad o historia medica
pasada, o cuando la patología es refractaria al tratamiento medico

49. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
• Diagnostico microbiológico basado en el aislamiento de una cuenta cuantitativa especifica de
bacterias en una muestra de orina, en un paciente asintomático o sin signos de IVU
• Mujeres: 2 cultivo positivos con la misma bacteria de mas de 100,000 UFC es consistente con BA
• Hombres: 1 cultivo positivo es dx de BA
• El aislamiento de una bacteria en el urocultivo obtenido por cateterismo con una cuenta ≥ 102
UFC/mL.

50. URETRITIS
• La uretritis consiste en una inflamación de la uretra
• Se define como un síndrome caracterizado por una secreción uretral
mucopurulenta o purulenta o disuria, aunque en ocasiones puede
no producir ningún síntoma.

51. • La uretritis infecciosa está causada típicamente por gérmenes de transmisión
sexual, por ello la mayoría de los casos se observan en pacientes jóvenes
sexualmente activos.
• Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los microorganismos que
más frecuentemente causan uretritis.
• Dado que Neisseria gonorrohoeae se visualiza fácilmente en la tinción de Gram,
• es el método diagnóstico que se utiliza inicialmente para evaluar la secreción uretral,
• La uretritis se ha clasificado tradicionalmente en uretritis gonocócica
(UG) y uretritis nogonocócica (UNG).

52. • Causas infecciosas:
• Neisseria gonorrhoeae (25%): causa la llamada uretritis gonocócica o gonorrea.
• La infección por Neisseria (gonococo) es la segunda ETS bacteriana más frecuente en el mundo occidental, siendo
una causa muy común de uretritis.
• En otras zonas, sobre todo en países en vías de desarrollo, la incidencia de las uretritis gonocócicas podría ser todavía
mayor (hasta el 60% en algunos países como Sudáfrica).
• Es frecuente que exista coinfección con otros gérmenes de transmisión sexual, de tal forma que hasta un 25-30% de
los pacientes con uretritis gonocócica también tengan infección por Chlamydia al mismo tiempo.
• Chlamydia trachomatis: es la ETS bacteriana más frecuente en el mundo occidental. Es la causa más
frecuente de uretritis no gonocócica, produciendo entre un 15 y un 30% de ellas.

53. • Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y M. genitalium.
• Otros gérmenes causantes de uretritis son Trichomonas vaginalis, Herpes
simplex, Haemophilus, hongos, adenovirus, enterobacterias (sobre todo con la práctica de
sexo anal) y gérmenes de la flora orofaríngea (práctica de sexo oral).
• Causas no infecciosas: autoinmune, alérgica, traumática…
• Causa desconocida: hasta en el 25% de los casos de uretritis no se encuentra una
causa.

54. FACTORES DE RIESGO

55. • La infección es asintomática en el 5-10% de varones con uretritis gonocócica y
hasta en el 40-45% de las uretritis no gonocócicas.
• Por su parte hasta el 80% de las mujeres con infección por Chlamydia y el 50%
con gonococo pueden estar asintomáticas.
• El período de incubación es variable, aunque generalmente oscila de 4 a 7 días en
las infecciones producidas por Neisseria, y de 7 a 21 días en las producidas
por Chlamydia

56. • Síntomas que presentan los varones con uretritis son los siguientes:
• Disuria
• Secreción uretral:
• Aparece en un porcentaje muy alto de pacientes con uretriti, aspecto purulento o mucopurulento.
• Puede estar presente durante todo el día, o ser escasa y solo observarse con la primera orina de la mañana.
• En el caso de las producidas por Chlamydia suele ser una secreción de aspecto mucoso.
• Frecuencia urinaria
• Dolor genital.
• Artritis: una minoría de los pacientes con uretritis, especialmente si ésta es producida por Chlaymidia,
puede desarrollar artritis
• Síntomas ano-rectales o síntomas faríngeos inespecíficos con la práctica de sexo analu oral. Sin embargo,
más del 90% de las afecciones faríngeas son asintomáticas

58. • Tratamiento de la uretritis es empírico, es decir, se inicia el tratamiento
con antibióticos porque se tiene una alta sospecha de que exista infección, pero
realmente no existe una confirmación definitiva.
• Hasta un 40-50% de los casos de uretritis tienen una causa mixta (Chlamydia-
Neisseria gonorrhoeae),
• ceftriaxona (una única dosis intramuscular) y azitromicina (una única dosis vía oral
administrada de forma simultánea)
• (250 mg intramuscular de ceftriaxona + 1 gr de azitromicina oral ó 100 mg de doxiciclina
cada 12 h durante una semana)