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1. ENFERMEDAD DE GARVES
¿Qué es la enfermedad de Graves?
Es una enfermedad autoinmune que afecta a la glándula tiroides, específicamente a los
receptores de la hormona estimulante de tiroides situados en la superficie de la
glándula. La función de la glándula tiroides es producir hormonas tiroideas llamadas T3
(o triotironina) y T4 (tetrayodotironina o tiroxina).
Estas hormonas son indispensables para la vida y tienen múltiples funciones en el
organismo: regular la frecuencia cardiaca, el gasto y consumo de energía del cuerpo, la
temperatura corporal. Las hormonas tiroideas se liberan a la circulación, viajan unidas a
las proteínas hasta los órganos a los que tienen que hacer efecto.
En la enfermedad de Graves se presenta una producción de anticuerpos dirigidos
contra los receptores de la hormona estimulante de tiroides, o TSH, producida por la
hipófisis. Cuando la hipófisis detecta que los niveles de T3 y T4 han disminuido,
produce más hormona estimulante de tiroides, TSH, para indicar a la glándula tiroides
que aumente su producción.
Los anticuerpos se fijan irreversiblemente en los receptores de hormona estimulante de
tiroides TSH, ubicados en la superficie de la glándula tiroides. Confundida, la glándula
interpreta que se le está ordenando producir constantemente hormonas T3 y T4, lo cual
conduce a un hipertiroidismo.
describir esta forma de hipertiroidismo, hace aproximadamente 150 años Es una
enfermedad autoinmune endócrina que ocurre cuando el organismo identifica una
sustancia propia como extraña y desencadena un ataque, el cual estimula a la tiroides
a producir un exceso de hormonas. Manifiesta los signos típicos del hipertiroidismo y
otros síntomas distintivos adicionales.
TIPOS DE ALTERACIONES
GENERALES:
El cuadro incluye bocio difuso, tirotoxicosis, oftalmopatía infiltrativa y ocasionalmente
dermopatía. El término tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones bioquímicas y
fisiológicas del exceso de hormonas tiroideas circulantes.
Entre las manifestaciones más precoces y constantes, la aparición de un
adelgazamiento rápido e intenso constituye la regla, y contrasta con un apetito
aumentado o al menos conservado.
Es característico y casi constante la intolerancia al calor, que se acompaña de piel roja,
caliente y con sudoración profusa. La actitud del enfermo es característica por su
intranquilidad e hipercinesia constante, con movimientos rápidos y bruscos, lenguaje
vivo y aparición de eritemas fugaces en cuello y cara. La expresión facial es de
impaciencia, ansiedad y angustia.
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2. CARDIOVASCULARES:
Las alteraciones de la función cardiovascular son debidas al incremento de las
demandas circulatorias que resultan del hipermetabolismo y la necesidad de disipar el
exceso de calor producido. La resistencia vascular periférica está disminuida.
Las hormonas tiroideas en exceso tienen un efecto inotrópico directo mediado por
alteraciones en las proteínas contráctiles.
La mayor parte de los pacientes acusan palpitaciones, disnea y precordalgias leves
asociadas a taquicardias de 90 latidos por minuto.
El examen físico evidencia un pulso arterial amplio, saltón, con elevación de la tensión
arterial sistólica y disminución de la diastólica, características todas derivadas del
estado circulatorio hiperdinámico que origina la tirotoxicosis. El primer ruido cardíaco se
ausculta acentuado con latido enérgico de la punta, que se percibe en toda el área del
precordio y el segundo ruido se ausculta desdoblado.
El ECG no presenta rasgos característicos y, exceptuando la taquicardia y las arritmias
que suelen aparecer, sólo se observa un acortamiento de los espacios PQ del QT con
ondas P de alto voltaje. La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo más frecuente,
se detecta en el 15% de los pacientes y llega a alcanzar una incidencia del 40% en los
pacientes mayores de 60 años. Es corriente la embolización arterial secundaria a la
fibrilación auricular.
El hipertiroidismo representa para el corazón una verdadera prueba de esfuerzo
continuado, pudiendo revelar o agravar un angor producido no sólo por el aumento de
la demanda metabólica en una coronariopatía aterosclerótica fija, sino también por un
posible espasmo coronario, situaciones fisiopatológicas que remiten en cuanto se
alcanza el eutiroidismo.
El corazón normal soporta satisfactoriamente la sobrecarga impuesta por el
hipertiroidismo, pero no ocurre igual cuando la enfermedad incide en un paciente con
cardiopatía previa. La insuficiencia cardíaca suele ser global con volumen minuto
elevado.
La respuesta a los digitales está disminuida, posiblemente por el metabolismo
acelerado de la droga y son necesarias mayores cantidades para producir un efecto
clínico
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3. SISTEMA NERVIOSO Y MUSCULAR:
Destaca por su constancia y presentación precoz, la hiperexcitabilidad psíquica con
desasosiego, nerviosismo, intranquilidad constante que impide al enfermo quedarse
quieto. Muchas de las manifestaciones de la tirotoxicosis son similares a las de la
activación del sistema nervioso simpático. El sueño es superficial, interrumpido a veces
por sueños angustiosos; la gran labilidad emocional origina reacciones fáciles y
exageradas, que oscilan desde la depresión a la euforia y originan en ocasiones la
aparición de cuadros psicóticos (pudiendo incluso ser el debut de la enfermedad), de
tipo maníaco depresivo.
La exploración neurológica presenta unos reflejos musculares vivos, e invariablemente
se aprecia un temblor fino que se pone de manifiesto con las manos extendidas. Otras
manifestaciones neurológicas son: neuropatía tirotóxica, síndrome del túnel carpiano,
disfunción cerebelosa y piramidal, corea, miopatía con atrofia y fatiga muscular fácil con
pérdida de peso y dificultad para subir escaleras; y la parálisis periódica, que es una
complicación poco frecuente, que se ve en hombres de raza oriental y en latinos, entre
la tercer y cuarta décadas de la vida, con debilidad muscular, hipopotasemia y
paraparesia fláccida.
El examen físico revela además un temblor fino en las manos, lengua e incluso
párpados.
La enfermedad de Graves ocurre en aproximadamente 3-5% de pacientes con
miastenia gravis, y un 1% de pacientes con enfermedad de Graves desarrollan
miastenia gravis.
La tirotoxicosis está generalmente asociada con un incremento en la excreción de
calcio y fósforo en orina y cursa con desmineralización ósea provocando fracturas
patológicas, especialmente en mujeres ancianas.
Un hiperparatiroidismo primario puede coexistir con la tirotoxicosis; la hipercalcemia
puede ser lo suficientemente severa como para provocar anorexia, náuseas, vómitos,
poliuria y ocasionalmente deterioro de la función renal.
DIGESTIVAS:
Las alteraciones del ritmo intestinal son frecuentes, pero es rara la presentación de
diarrea; lo que suele haber es una hiperdefecación de varias deposiciones al día,
blandas, de menor consistencia que lo habitual debidas a la aceleración del ritmo
intestinal. En pacientes previamente estreñidos, suele observarse una normalización
del ritmo.
Anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal son de presentación excepcional, pero
cuando aparecen suelen alertar sobre la posible aparición de una crisis tirotóxica.
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4. Se ve frecuentemente un incremento del apetito acompañado de pérdida de peso
debido a un aumento de los requerimientos calóricos.
La enfermedad de Graves suele asociarse también con enfermedad celíaca,
confundiendo los síntomas.
Las alteraciones de la función hepática ocurren en las formas severas de tirotoxicosis
con elevación de las transaminasas, de la FAL y de la gamma GT; y sólo en las formas
graves pueden apreciarse ictericia y hepatomegalia. La enfermedad de Graves puede
asociarse con hepatitis autoinmune.
RESPIRATORIAS:
La disnea de esfuerzo es una queja común en el hipertiroidismo, y se debe a una
incapacidad de adaptación de la función pulmonar al grado de intercambio gaseoso
que es necesario para atender el mayor consumo de oxígeno impuesto por la
tirotoxicosis. En ella juega un papel importante la debilidad de los músculos
respiratorios, a la que en ocasiones se suma una disfunción del control de la
ventilación, debido a alteraciones de los quimiorreceptores y del centro respiratorio
APARATO OSTEOARTICULAR:
La elevada frecuencia con la que se activan las unidades de remodelamiento del tejido
óseo en la tirotoxicosis, con incremento de la resorción y en menor medida de la
formación, origina una pérdida de masa ósea en el 30% de estos pacientes, más
acentuada en las personas de edad y en la mujer menopáusica. Como consecuencia
del recambio óseo acelerado y del balance negativo del calcio, la excreción del calcio y
del fósforo está aumentada en la orina, habitualmente se acompaña de normocalcemia
y más ocasionalmente de leves hipercalcemias, asociadas a un incremento de la tasa
sérica de osteocalcina y de FAL
ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO:
Los efectos del hipertiroidismo sobre el metabolismo de los hidratos de carbono son
complejos y recuerdan a los que produce el ayuno acusado. La glucemia basal es
normal, en tanto que la postprandial puede estar elevada debido a aceleración en la
absorción intestinal.
La aceleración a que se encuentra sometido el metabolismo de las grasas y de las
proteínas origina, por una parte, un balance negativo de nitrógeno, a veces
acompañado de hipoalbuminemia, y, por otra, un aumento de los ácidos grasos libres
circulantes, asociados a una hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia.
En las glándulas suprarrenales, la aceleración del metabolismo del cortisol induce un
incremento en la liberación de ACTH y de su precursor la POMC, responsables de la
pigmentación que puede aparecer en estos pacientes.
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5. En los casos severos y en los enfermos mayores se observa disminución de la potencia
sexual. En las mujeres adultas son frecuentes la poli menorrea, la oligomenorrea y los
ciclos anovulatorios. La fertilidad puede estar deprimida, pero el embarazo es posible,
con un riesgo mayor de aborto espontáneo.
El bocio es difuso y uniforme, fácilmente palpable y visible, de tamaño variable y de
consistencia elástica. En ocasiones, la abundante vascularización se refleja en la
auscultación de un soplo continuo con refuerzo sistólico y palpación de un thrill. Otras
veces se palpa una glándula lobulada, irregular, con varios nódulos en su interior.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO:
Las alteraciones del sistema hematopoyético son poco frecuentes en el curso de un
hipertiroidismo; el hallazgo más habitual es la existencia de un ligero aumento de la
masa eritrocitaria, que no se pone de manifiesto en el hematócrito por el paralelo
incremento del volumen plasmático.
Con menor frecuencia se aprecia una anemia habitualmente macrocítica, secundaria al
incremento que experimenta el metabolismo del ácido fólico y de la vitamina B12. Las
alteraciones de la serie blanca son mínimas y quedan reducidas a una ligera
linfocitosis.

6. CAUSAS:
Existen 3 hipótesis principales acerca de la etiología de la enfermedad de Graves.
Un defecto básico de las células T supresoras antígeno-específica que produce un
desequilibrio entre la función de éstas y la acción de las células T “ayudadoras” o
“presentadoras”. Tal desbalance ocasiona una producción excesiva o una síntesis no
regulada de anticuerpos contra los receptores de TSH.
Un defecto en el mecanismo por el cual los tirocitos y las células T inician una
activación de células T “ayudadoras”.
Una infección parasitaria o bacteriana podría desencadenar un ataque, ya que ciertos
antígenos de estos microorganismos (principalmente la Yersinia Enterocolítica y el
Micoplasma) semejan a la estructura de los receptores de la hormona estimulante de
tiroides. Debido a esa semejanza, los anticuerpos producidos para defender al
organismo de las infecciones, pueden atacar a los receptores.
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Por otro lado, se sabe que la carga genética influye y existe mayor prevalencia de la
enfermedad en familias con antecedentes de la misma. Se presenta con mayor
frecuencia entre mujeres (75% a 80% de los casos) y el resto en hombres. Tiene dos
picos, uno alrededor de los 18 años de edad y el otro entre los 30 y 40 años. Se ha
visto que el sistema inmunológico de las mujeres es más eficiente que el de los
hombres. Al tener una inmunidad más activa corren el riesgo de una hiperinmunidad.
¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Graves?
• Hipertiroidismo:
Los síntomas de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves con frecuencia son
iguales a los causados por otros tipos de hipertiroidismo.
• Enfermedad de los ojos
La enfermedad de Graves es el único tipo de hipertiroidismo que produce una
inflamación de los tejidos que rodean a los ojos además de ojos que protruyen (llamado
oftalmopatía). Se desconoce la causa de estos problemas. Aunque muchos pacientes
con enfermedad de Graves tienen enrojecimiento e irritación de los ojos en algún
momento, menos del 1% desarrolla suficiente inflamación de los tejidos oculares como
para causar problemas serios o permanentes. Los pacientes que tienen síntomas

7. oculares severos deberían visitar a un oftalmólogo. Los síntomas oculares
generalmente comienzan 6 meses antes o después de que se hace el diagnóstico de
enfermedad de Graves. Rara vez los problemas de los ojos ocurren mucho tiempo
después de que la enfermedad ha sido tratada. Algunos pacientes con síntomas
oculares nunca desarrollan hipertiroidismo. La severidad de los problemas oculares no
está relacionada con la severidad del hipertiroidismo.
Algunos signos precoces de estos problemas pueden ser ojos rojos o inflamados u ojos
que sobresalen debido a inflamación de los tejidos que se encuentran detrás del globo
ocular. La visión disminuida o visión doble son problemas raros que generalmente
ocurren más adelante. No se sabe el por qué, pero los problemas oculares son mucho
más Frecuentes en pacientes fumadores con GRAVES que en los no fumadores.
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• Enfermedad de la piel:
Rara vez los pacientes con enfermedad de Graves desarrollan un engrosamiento rojizo
e irregular de la piel que cubre las piernas, conocido como pre tibial. Esta condición de
la piel generalmente no es dolorosa y no es seria. Al igual que los problemas de los
ojos en la enfermedad de Graves, los problemas de la piel no necesariamente
comienzan en el momento preciso cuando empieza el hipertiroidismo. Su severidad no
se relaciona con los niveles de hormona tiroidea. No se sabe el por qué este problema
generalmente se limita a la parte inferior de las piernas o el por qué sucede en tan
pocas personas.
SÍNTOMAS:
1. Pérdida de peso sin causa aparente (dieta o medicamentos)
2. Aumento de la temperatura corporal
3. Aumento de la frecuencia cardiaca
4. Sudoración profusa
5. Temblor en las manos
6. Insomnio
7. Diarrea
8. Estado general de nerviosismo
9. Agitación y dificultad para concentrarse
Debido a la pérdida de la regulación de la temperatura corporal, los pacientes alcanzan
temperaturas difíciles de controlar, de 42 o 43 grados. A esa temperatura las proteínas
se desnaturalizan y llega un momento en que la frecuencia cardiaca se eleva tanto (a
150 o 160) que puede conducir a una falla cardiaca o de bomba

8. Para ser precisos, se considera enfermedad de Graves, cuando a los síntomas
descritos anteriormente se suma alteraciones oculares. El abultamiento ocular debido
al aumento de la grasa retro orbitaria y engrosamiento de los músculos oculares, hace
que los ojos protruyan hacia el frente (dando una apariencia de "ojos saltones").
Sin éste síntoma el diagnóstico estricto es bocio tóxico difuso, aunque en ocasiones los
cambios oculares pueden empezar antes de que se adviertan los otros síntomas,
también es posible que no se presenten hasta que aparecen el resto de los síntomas.
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CIBERGRAFIA
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/17067.jpg
http://www.salud.com/enfermedades/enfermedad_graves.asp
http://www.thyroid.org/patients/brochures/Spanish/enfermedad_de_graves.pdf