Tratamientos psicológicos para supervivientes al cáncer

Índice
Introducción
1. La supervivencia al cáncer
1.1. Incidencia, prevalencia y supervivencia al cáncer
1.2. La supervivencia, antecedentes y definición
Primera parte
Tratamientos psicológicos para las alteraciones psicológicas en los supervivientes
al cáncer
2. La depresión en los supervivientes al cáncer
2.1. Introducción
2.2. Tratamientos psicológicos para la depresión en los supervivientes al cáncer
2.3. Conclusiones
3. La ansiedad en los supervivientes al cáncer
3.1. Introducción
3.2. Tratamientos psicológicos para la ansiedad en los supervivientes al cáncer
3.3. Conclusiones
4. El trastorno por estrés postraumático en los supervivientes al cáncer
4.1. Introducción
4.2. Tratamientos psicológicos para el TEP en los supervivientes al cáncer
4.3. Conclusiones
5. Las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer
5.1. Introducción
5.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones cognitivas en los
supervivientes al cáncer
5.3. Conclusiones
6. El tabaco en los supervivientes al cáncer
6.1. Introducción
6.2. Tratamientos psicológicos para el tabaquismo en los supervivientes al cáncer
6.3. Conclusiones
7. El alcohol en los supervivientes al cáncer
7.1. Introducción
3

7.2. Tratamientos psicológicos para reducir el consumo de alcohol en los
7.3. Conclusiones
Segunda parte
Tratamientos psicológicos para las alteraciones físicas en los supervivientes al
cáncer
8. La fatiga en los supervivientes al cáncer
8.1. Introducción
8.2. Tratamientos psicológicos para la fatiga en los supervivientes al cáncer
8.3. Conclusiones
9. Las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer
9.1. Introducción
9.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en el sueño en los
9.3. Conclusiones
10. Las alteraciones en la sexualidad en los supervivientes al cáncer
10.1. Introducción
10.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en la sexualidad en los
10.3. Conclusiones
11. El dolor en los supervivientes al cáncer
11.1. Introducción
11.2. Tratamientos psicológicos para el dolor en los supervivientes al cáncer
11.3. Conclusiones
12. La obesidad en los supervivientes al cáncer
12.1. Introducción
12.2. Tratamientos psicológicos para la obesidad en los supervivientes al cáncer
12.3. Conclusiones
13. La eficiencia de los tratamientos psicológicos
Tabla 13.1. Clasificación de los tratamientos según su eficacia
Referencias
Créditos
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Introducción
La presente guía nace como respuesta a dos realidades que existen en el ámbito de
la supervivencia al cáncer. Por un lado, prestar la adecuada atención a las alteraciones
psicológicas y físicas que pueden aparecer en las personas que han superado un
cáncer, no solamente por la influencia que éstas pueden tener sobre determinados
aspectos como la recurrencia al cáncer o la mortalidad, sino también por las
relaciones entre los problemas psicológicos observados en los supervivientes y su
calidad de vida después del cáncer. Por otro lado, es necesario dotar al profesional de
la psicología de las herramientas necesarias para afrontar los problemas más comunes
que pueden aparecer en su práctica clínica con los supervivientes al cáncer de la
forma más rigurosa y exhaustiva.
Esta guía tiene algunas directrices maestras, que son las que han guiado la
selección y el comentario de los resultados de las investigaciones que la forman. En
primer lugar, esta guía se ocupa de las alteraciones psicológicas y físicas que
aparecen con mayor frecuencia en los supervivientes al cáncer, siguiendo la
clasificación propuesta por el National Cancer Institute (NCI), que divide las
alteraciones en tres tipos: psicológicas, físicas y espirituales. Así, dentro de la
categoría de las alteraciones psicológicas, encontramos la depresión, la ansiedad y el
trastorno por estrés postraumático, las alteraciones cognitivas y el abuso de
sustancias, incluyendo el alcohol y el tabaco. En la categoría de problemas físicos que
pueden aparecer en este grupo de pacientes incluimos la fatiga, las alteraciones en el
sueño y en la sexualidad, el dolor y la obesidad. En lo que se refiere a la selección de
los estudios, se ha priorizado la inclusión de ensayos aleatorizados y controlados, si
era posible con diferentes tipos de cáncer y realizados por varios autores, aunque
también se han incluido estudios con un menor nivel de control, como estudios piloto
o ensayos no aleatorizados o sin grupo control, ya que, pese a sus limitaciones
metodológicas, su poder informativo ha de tenerse en cuenta. Además, se han
contemplado los estudios que incluían a adultos de más de 18 años, pero se han
rechazado aquellos centrados en supervivientes a un cáncer diagnosticado durante la
infancia, porque entendemos que son categorías separadas y tenerlos en cuenta podría
llevar a confusión en las conclusiones. Es necesario señalar que en esta guía se
consideran los resultados obtenidos por pacientes cuyo tratamiento activo ya ha
finalizado por una sencilla razón: podría darse la paradoja de que un tratamiento que
se muestra altamente efectivo para reducir consecuencias psicológicas relevantes
como la depresión, como ocurre en el caso del ejercicio, no apareciera como tal si los
resultados se extrajeran de un grupo de pacientes cuyas limitaciones físicas como
producto del tratamiento activo impidiesen que realizasen tal actividad. Por tanto,
tomamos la decisión de tener en cuenta los resultados obtenidos en pacientes cuyo
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tratamiento ya ha finalizado. Esta decisión puede, por supuesto, ser discutida y no
compartida; sin embargo, esto no resta validez a los datos que se aportan en esta guía.
Dejamos la redacción de un manual que recopile la evidencia acerca de la eficacia de
los diferentes tratamientos desarrollados para aliviar los síntomas más comunes
durante el cáncer para más adelante. Por otro lado, el margen temporal de los estudios
ha sido en la mayoría de los casos los últimos años, aunque también se han tenido en
cuenta referencias a estudios más antiguos si se justificaba su inclusión por su
relevancia. En cuanto al tipo de intervenciones que se encuadran dentro de la
denominación «psicológicas», incluimos las técnicas de tipo cognitivo-conductual y
las conductuales, además de aquellos programas educativos o sociales que tienen en
cuenta el entrenamiento en aspectos psicológicos para provocar sus efectos positivos,
una categoría que engloba otro tipo de intervenciones como el mindfulness o el yoga.
Sin embargo, también excepcionalmente se incluyen otro tipo de intervenciones,
como la acupuntura, a modo de apunte informativo. En este punto hay que comentar
dos aspectos relacionados con la selección de técnicas en esta guía. En primer lugar,
no se han incluido las intervenciones farmacológicas, ya que este tipo de tratamiento
forma parte de otra especialidad de salud mental. Sin embargo, sí hemos contemplado
el ejercicio como intervención a tener en cuenta, y creemos que esta circunstancia
merece un comentario aparte. A pesar de no ser una técnica estrictamente basada en
los principios de la intervención psicológica, la relevancia de sus efectos sobre las
alteraciones psicológicas que hemos observado al realizar la selección de los estudios
que forman parte de esta guía hacía recomendable su inclusión dentro de ella por su
valor terapéutico.
Finalmente, esta guía nace con un carácter eminentemente práctico, y está
destinada tanto a los profesionales interesados en profundizar en el conocimiento de
las técnicas que se han aplicado en este grupo de pacientes para aliviar los problemas
psicológicos más frecuentes como a los pacientes y a sus familiares, ya que, además
de aportar información acerca de las intervenciones más eficaces, las describen con el
objetivo de facilitar su aplicación y comprensión.
Los autores de la presente guía esperan que ésta ayude a facilitar el proceso de
elección de tratamiento adecuado para aliviar los problemas psicológicos que pueden
experimentar los supervivientes al cáncer. Por último, queremos expresar nuestra más
profunda admiración, cariño y apoyo a todas las personas y familiares que han sufrido
la experiencia del cáncer y que dan sentido a la realización de esta guía.
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1
La supervivencia al cáncer
1.1. INCIDENCIA, PREVALENCIA Y SUPERVIVENCIA AL CÁNCER
El cáncer es un importante problema de salud en todo el mundo. En el año 2012
hubo 14,1 millones de nuevos casos de cáncer a nivel mundial, 8,2 millones de
muertes y 32,6 millones de personas que vivían con cáncer (cinco años después del
diagnóstico). De los nuevos casos, un 57 por 100 (8 millones) se dieron en los países
menos desarrollados, en los cuales, además, se observa la mayor mortalidad, con un
65 por 100 (5,3 millones) y un 48 por 100 (15,6 millones) de supervivientes. Entre
todos los tipos de cáncer, los que causan una mayor mortalidad son los de pulmón
(1,59 millones de muertes), hígado (745.000 muertes), estómago (723.000 muertes),
colorrectal (694.000 muertes), de mama (521.000 muertes) y esofágico (400.000). Se
observan mayores incidencia y mortalidad entre los hombres; sin embargo, la
previsión de supervivencia a cinco años es superior entre las mujeres en los países
menos desarrollados, mientras que en los países desarrollados esa misma previsión de
supervivencia es mayor entre los hombres (Ferlay et al., 2013).
En Estados Unidos en 2013 se registró un total de 1.660.290 nuevos casos, con
mayor incidencia entre los hombres; el cáncer de próstata (28 por 100), el de pulmón
(14 por 100) y el colorrectal (9 por 100) fueron los más frecuentes. Entre las mujeres
los tipos más frecuentes de nuevos casos de cáncer son el de mama (29 por 100), el
de pulmón (14 por 100) y el colorrectal (9 por 100). En cuanto a la mortalidad, se
observa un número total de muertes de 580.350 personas, y de nuevo es mayor entre
los hombres que entre las mujeres. Entre los hombres, el cáncer más mortal fue el de
pulmón (28 por 100), seguido del cáncer de próstata (10 por 100) y del colorrectal (9
por 100). La mortalidad por cáncer entre las mujeres fue debida sobre todo al cáncer
de pulmón (26 por 100), seguido del cáncer de mama (14 por 100) y el colorrectal (9
por 100).
La supervivencia a los cinco años se encuentra en torno al 68 por 100. Por tipo de
cáncer, la supervivencia más elevada se observa en el cáncer de próstata (99 por 100),
el de tiroides (98 por 100) y el testicular (95 por 100) (American Cancer Society
[ACS], 2013).
7

Figura 1.1.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en Estados Unidos.
Los datos observados en Europa en 2012 nos indican una incidencia de 3,45
millones, que es mayor entre los hombres, con el cáncer de próstata (22,8 por 100), el
de pulmón (15,9 por 100) y el colorrectal (13,2 por 100) como los más frecuentes.
Entre las mujeres, la mayor incidencia se debe al cáncer de mama (28,8 por 100),
seguido del colorrectal (12,7 por 100) y el de pulmón (7,4 por 100). En cuanto a la
mortalidad asociada a la presencia de la enfermedad, la mayor tasa de muertes entre
los hombres se debe al cáncer de pulmón (26,1 por 100), seguido del cáncer
colorrectal (11,6 por 100) y el de próstata (9,5 por 100). Entre las mujeres, el cáncer
de mama es el que tiene una mortalidad mayor asociada (16,8 por 100), por delante
del colorrectal (13,0 por 100) y el de pulmón (12,7 por 100) (Ferlay et al., 2013).
En cuanto a la supervivencia relativa en Europa a los cinco años, la media se
encuentra en torno al 55 por 100, y la mayor tasa la registra el cáncer de tipo
testicular y de labio (88 por 100) y el de tiroides (86 por 100), seguidos del cáncer de
próstata y el melanoma (83 por 100), y la menor supervivencia relativa se observa en
los de esófago, hígado, pleura y páncreas, todos ellos por debajo del 15 por 100 de
supervivencia (De Angelis et al., 2014).
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Figura 1.2.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en Europa.
En España, los casos contabilizados de cáncer en el año 2012 fueron 215.534, con
una tasa de 215,5 casos por cada 100.000 habitantes. En este sentido, las predicciones
que ofrece la Organización Mundial de la Salud para el año 2015 indican un
incremento de los casos de cáncer hasta alcanzar los 227.076, datos que se podrían
explicar por el aumento de la edad de la población y su consiguiente envejecimiento
(Sociedad Española de Oncología Médica [SEOM], 2014).
Como en Estados Unidos y en Europa, en España la mayor tasa de mortalidad
debida al cáncer la registran los hombres, y el de próstata (21,7 por 100), el de
pulmón (16,9 por 100) y el colorrectal (15 por 100) son los que presentan una mayor
incidencia. En cuanto a la mortalidad, el mayor número de muertes se debe al cáncer
de pulmón (27,4 por 100), seguido del colorrectal (13,7 por 100) y del de próstata
(8,6 por 100). En cuanto a la supervivencia estimada a cinco años, la mayor
incidencia la registra entre las mujeres el cáncer de mama, con un 29 por 100 de los
casos, seguido del colorrectal (14,9 por 100) y del cuerpo del útero (5,9 por 100). La
mayor mortalidad se asocia de nuevo con el cáncer de mama (un 15,5 por 100 de los
casos), seguido del colorrectal (15,2 por 100) y del de pulmón (9,4 por 100) (SEOM,
2014).
La supervivencia global, observada tanto en mujeres como en hombres, al cáncer
en España (55 por 100) se encuentra en la media de la Unión Europea (54,6 por 100).
Dentro de los diferentes tipos de cáncer, la tasa de supervivencia más elevada se
presenta en el cáncer de testículo (94 por 100), seguido del melanoma (83,7 por 100)
y del cáncer de tiroides (82 por 100) (Sant et al., 2009).
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Figura 1.3.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en España.
En líneas generales se observan unos datos similares cuando se analizan la
prevalencia, la incidencia, la mortalidad y la supervivencia relativa que se obtienen en
el continente americano, en concreto en Estados Unidos, y en Europa, con especial
mención a España. Es necesario señalar que, aunque diferentes, los tres grupos
poblacionales analizados forman parte de los países desarrollados, lo que implica una
cobertura sanitaria adecuada, sistemas de prevención y evaluación y en la mayoría de
los casos acceso gratuito a los tratamientos contra el cáncer. En países menos
desarrollados los sistemas de salud están menos avanzados, lo que influye
gravemente en los datos acerca de la enfermedad, por lo que sería deseable la
implantación de mejoras sanitarias para lograr resultados más alentadores en la lucha
contra el cáncer.
1.2. LA SUPERVIVENCIA, ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN
Después de hacer este repaso a las tasas epidemiológicas relacionadas con el
cáncer, observamos que para la mayor parte de los tipos de cáncer la supervivencia es
bastante elevada si manejamos cifras obtenidas en los países desarrollados; además,
se detecta un patrón similar en cuanto a qué tipo de cáncer es el que tiene mayor tasa
de supervivencia asociada. Sin embargo, esto no siempre fue así. Hace 40 años las
tasas de supervivencia de todos los tipos de cáncer conjuntamente eran
alarmantemente bajas. En Estados Unidos el número de supervivientes estimado en
1971 era de 3 millones, fecha en que fue creada la Cancer National ACT; pero
afortunadamente esta cifra ha ido aumentando progresivamente hasta alcanzar los 12
millones de supervivientes en el año 2010 (Valdivieso et al., 2012).
Esta situación, tan alarmante en los años setenta, era provocada por la escasa
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variedad de tratamientos eficaces disponibles, y además los más habituales
acarreaban efectos secundarios poco deseables en los pacientes. Sin embargo, los
adelantos en las décadas siguientes en aspectos clave para la supervivencia como la
detección temprana, el desarrollo de nuevos y mejorados tratamientos, así como el
desarrollo de cuidados de apoyo, han hecho que las tasas de supervivencia al cáncer
hayan superado en algunos casos el 80 por 100, como hemos podido comprobar
anteriormente analizando las estadísticas a nivel mundial. Esta situación ha
provocado la aparición de nuevos desafíos para los profesionales de la salud, como
por ejemplo el análisis del impacto de la enfermedad en aspectos físicos,
emocionales, psicológicos, sociales, espirituales y financieros del paciente, además
del que genera en los familiares y en la sociedad en su conjunto (Rowland et al.,
2013).
El movimiento de supervivencia en los Estados Unidos está frecuentemente
asociado a dos eventos relevantes: el primero, la publicación en 1985 en el New
England Journal of Medicine de un artículo titulado «Seasons of survival» y escrito
por un médico, Fitzhugh Mullan, donde describe su experiencia personal con el
cáncer. Según su propia experiencia, Mullan (1985) aporta una definición de
superviviente desde un punto de vista psicosocial incluyendo las respuestas de ajuste
de las personas que padecen cáncer en el tiempo. Mullan divide su experiencia con el
cáncer en tres estadios diferenciados en función del progreso de la enfermedad. El
primer estadio es el llamado «agudo», que abarca desde el diagnóstico hasta el final
del tratamiento médico, normalmente el primer año. En este estadio uno de los
eventos más relevantes es la aparición de la conciencia de la propia mortalidad.
Todos sabemos que en algún momento de nuestra vida tendremos que hacer frente a
este momento, pero la mayoría asume que no será pronto. Sin embargo, después de
recibir un diagnóstico de cáncer, esta conciencia se convierte de repente en parte de la
vida del paciente, y afecta además a las personas de su entorno. El segundo aspecto
relevante en esta fase es la necesidad de seguir un tratamiento para la enfermedad.
Los tratamientos pueden ser muy variados, e incluso se puede compaginar más de
uno para el mismo paciente, por lo que el afrontamiento de sus consecuencias suele
ocupar la mayor parte de las energías de los pacientes y los familiares. La segunda
fase propuesta por Mullan después de su experiencia con el cáncer sería lo que él
denominó la supervivencia «extendida». Comienza cuando el tratamiento activo ya
ha finalizado y el paciente entra en una fase de espera vigilada, con revisiones
periódicas o terapias intermitentes, habitualmente desde el final del primer año hasta
el final del tercer año. Después de haber afrontado tanto física como
psicológicamente los efectos de la enfermedad durante un período prolongado, la
mayor preocupación de los pacientes es el miedo a que la enfermedad pueda volver a
reproducirse y sea necesario afrontar de nuevo la experiencia del cáncer. Además,
como consecuencia de la enfermedad, pueden persistir limitaciones físicas, como la
presencia de fatiga, una menor capacidad para llevar a cabo actividades diarias u
otros efectos que pueden ser más estresantes, como la pérdida de pelo o la
amputación. En esta situación los pacientes se ven en la necesidad de desenvolverse
11

en el entorno social y laboral, lo que puede convertirse fácilmente en un desafío que
favorezca la aparición de alteraciones psicológicas como el aislamiento, la depresión
y, en menor medida, la ansiedad. Finalmente, el último estadio propuesto por Mullan
se refiere al momento en el que la enfermedad se considera completamente erradicada
de la vida del paciente y el autor lo denomina supervivencia «permanente». Aunque
se haya superado, la experiencia del cáncer deja en los pacientes una huella
imborrable en su vida, tanto física como emocionalmente. Además, es necesario tener
en cuenta los problemas derivados, como las dificultades para encontrar un empleo o
conseguir un seguro médico. Es necesario prestar atención a los efectos a largo plazo
que pueden provocar los tratamientos, como por ejemplo la radiación, o las
preocupaciones por aspectos reproductivos, como la esterilidad.
En su trabajo, Mullan ya destacaba la necesidad de tener en cuenta las
consecuencias de la enfermedad en los supervivientes y la de realizar mayores
esfuerzos investigadores en este sentido, de manera que la supervivencia se considere
un fenómeno en sí mismo y no un subproducto de la investigación básica sobre el
cáncer (Mullan, 1985). Sin embargo, en términos médicos los pacientes que se
encuentran en los dos primeros estadios propuestos por este autor no podrían
considerarse supervivientes, dado su alto nivel de riesgo de recurrencia, y además el
final del tratamiento habitualmente no conlleva una vuelta a la «vida normal» porque
hay una serie de alteraciones que se mantienen durante largos períodos de tiempo.
Según la definición propuesta por Little et al. (2000), el término «supervivencia» es
aplicable a varios colectivos: aquellos que tienen cáncer, los cuidadores y aquellos
que tratan la enfermedad. Welch-McCaffrey et al. (1989) desarrollaron el concepto de
supervivencia y propusieron diferentes trayectorias asociadas a la supervivencia: vivir
libre del cáncer por muchos años, vivir libre de cáncer durante años pero morir
después de la recurrencia del primer cáncer, vivir libre del primer cáncer pero
desarrollar un segundo cáncer, vivir con períodos intermitentes de enfermedad activa,
vivir con enfermedad persistente y vivir una vez superada la expectativa de la propia
muerte.
El segundo evento relevante después de la publicación del libro de Mullan fue la
creación de la National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS). En la primera
reunión de dicha coalición en octubre de 1986 en Albuquerque (Nuevo México),
Mullan y los fundadores de la NCSS propusieron una nueva definición de
superviviente de cáncer. Previamente a la propuesta de la coalición, se consideraba
que una persona era «superviviente» si había estado libre de la enfermedad por lo
menos cinco años; sin embargo, los miembros de la coalición argumentaron que los
pacientes de cáncer no deberían esperar cinco años para tomar decisiones relevantes
acerca de las consecuencias provocadas por la elección de diferentes tratamientos, por
lo que propusieron que una persona podría ser considerada superviviente a partir del
diagnóstico. El razonamiento subyacente a esta definición, que no es aceptada por
muchos pacientes, es que proporciona un espacio para la esperanza, además de
habilitar un entorno adecuado para la toma de decisiones en la elección del
tratamiento. Otro evento relevante en el establecimiento de la supervivencia como
12

una entidad independiente fue la creación en 1996 de la Oficina de Supervivencia al
Cáncer (Office of Cancer Survivorship) en el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) en
Estados Unidos. Este instituto fue creado para liderar la investigación en la
identificación y estudio de los desafíos a los que tienen que hacer frente las personas
que han superado un cáncer (Rowland et al., 2013). Así, según la definición
propuesta por la Office of Cancer Survivorship (OCS), un individuo es considerado
superviviente de cáncer desde el momento en que recibe el diagnóstico. Los
familiares, amigos y cuidadores también reciben el impacto del diagnóstico, por lo
que se incluyen en esta definición (Office of Cancer Survivorship [OCS], 2014).
Adoptando esta conceptualización de la supervivencia, la OCS centra su atención en
la investigación posterior al diagnóstico, es decir: la investigación en la supervivencia
al cáncer debería incluir los factores físicos, psicosociales y económicos del
diagnóstico de cáncer y los tratamientos tanto en adultos como en niños. Esto incluye,
además, aspectos relacionados con el acceso a los sistemas de salud y seguimiento de
los pacientes y los familiares. La investigación en la supervivencia al cáncer pone su
atención en la salud y en la vida de la persona con una historia de cáncer más allá del
diagnóstico agudo y la fase de tratamiento. Esta concepción busca prevenir y
controlar las consecuencias negativas del diagnóstico y del tratamiento, como pueden
ser por ejemplo los efectos tardíos de los tratamientos, la aparición de un segundo
cáncer y una peor calidad de vida. De esta forma se proporciona una base de
conocimiento acerca de un óptimo seguimiento y vigilancia de los pacientes para
mejorar su salud después del tratamiento del cáncer (OCS, 2014).
En Europa, sin embargo, el término «superviviente» frecuentemente hace
referencia a pacientes de cáncer libres de la enfermedad cinco años después del
diagnóstico, como se describe en Living beyond cancer: a European dialogue
(Natonal Cancer Institute [NCI], 2004). Esta forma de entender la supervivencia es
probablemente debida a la importancia que se les da a los efectos a largo plazo en los
estudios sobre supervivencia realizados en Europa. Así, en Europa el número de
estudios relacionados con los supervivientes al cáncer ha ido creciendo año tras año
desde 1984 hasta 2010, con una abrumadora presencia de los de tipo cuantitativo
(91,7 por 100); se observa además un mayor número de ensayos aleatorizados y
controlados y diseños transversales en la última década. Esta tendencia al alza de
estudios centrados en la supervivencia puede estar relacionada con la creación en
1996 de la Office of Cancer Survivorship (OCS) en los Estados Unidos, que se
comentó anteriormente en este mismo capítulo. Después de la fundación de la OCS,
el número de estudios que centraban su atención en la supervivencia al cáncer se
incrementó cinco veces, ya que uno de los objetivos de dicha oficina fue el de
promocionar la investigación sobre la supervivencia. Para conseguir estos objetivos,
la OCS enfocó sus esfuerzos en la obtención de financiación para la investigación;
además desarrolló un plan de investigación a largo plazo que incluía conferencias
bianuales y desarrolló oportunidades de investigación. Sin embargo, no todos los
tipos de cáncer han recibido la misma atención. Por ejemplo, aunque el cáncer de
próstata es uno de los más relevantes, solamente el 5 por 100 de la investigación se
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centra en los supervivientes a este tipo de cáncer, de la misma forma que el
colorrectal, el ginecológico y el hematológico no tienen el peso en la investigación
que deberían tener por su importancia. Por otro lado, existe una representación
desproporcionada de estudios que investigan la supervivencia al cáncer de mama (el
40 por 100 de dichos estudios), sobre todo si tenemos en cuenta que este tipo de
cáncer representa un 22 por 100 de todos los diagnosticados en Estados Unidos.
Además, la mayoría de los estudios se han centrado en aspectos tales como la calidad
de vida, mientras que otros relevantes, como la detección temprana y los efectos a
largo plazo, no han recibido una atención adecuada. En este sentido, existe poca
investigación sobre los efectos de la radiación a largo plazo o sobre los problemas en
la fertilidad y son muy escasos los estudios llevados a cabo en entornos rurales, por
poner algunos ejemplos (Harrop, Dean y Paskett, 2011).
Como consecuencia de los esfuerzos destinados a la investigación sobre la
supervivencia al cáncer tanto en Estados Unidos como en los países que forman parte
de la Unión Europea, se pueden aprender varias lecciones. La primera es que muchos
pacientes de cáncer tienen un buen ajuste después de finalizar el tratamiento, lo que
indica unos elevados niveles de resiliencia (Rowland y Baker, 2005). Por otro lado, es
evidente que el cáncer tiene potencial para afectar a múltiples aspectos de la vida de
los pacientes: físico, psicológico, social, económico y existencial (Alfano y Rowland,
2006). Además, los efectos a largo plazo de los supervivientes, por ejemplo la
aparición de un segundo cáncer, o la recurrencia, son eventos inesperados que tienen
un gran impacto en su vida (Van der Pal et al., 2012). Finalmente, es necesario
señalar que los supervivientes, en general, suelen demandar planes adaptados de
seguimiento que reflejen la importancia de aspectos individuales relacionados con el
tipo de cáncer y el tratamiento seguido, además de otros aspectos específicos, de
carácter tanto personal como social (Magee et al., 2011; Oeffinger y McCabe, 2006).
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PARTE PRIMERA
Tratamientos psicológicos para las
alteraciones psicológicas en los
15

2
La depresión en los supervivientes al cáncer
2.1. INTRODUCCIÓN
La depresión es una de las consecuencias psicológicas más comunes del cáncer y
una de las que se ha estudiado con una mayor profusión. En ocasiones, la depresión
es causada por el cáncer, como por ejemplo en los localizados en el sistema nervioso
central, y otras veces es el tratamiento del cáncer el que puede provocar la aparición
de síntomas depresivos en los pacientes o exacerbarlos (Igomenou, 2010). De
cualquier forma, la presencia de la depresión en los supervivientes oscila entre el 8
por 100-66 por 100 dependiendo del tipo de cáncer y de la metodología utilizada para
su evaluación (Begovic-Juhant, Chmielewski, Iwuagwu y Champman, 2012; Glasser,
Nielsen, Smith y Gray, 2013; Irwin, 2013; Li, Li, Forsythe, Lerro y Soni, 2015;
Lowery et al., 2014; Maass, Roorda, Berednsen, Verhaak y De Bock, 2015; Phillip,
Merluzzi, Zhang y Heitzmann, 2013; So et al., 2013; White, Reeve, Chen, Stover e
Irwin, 2014; Zhao et al., 2014).
Encontramos estos datos en supervivientes al cáncer de mama (Abu-Helalah, Al-
Hanagta, Alshraideh, Abdulbagi y Nijazeen, 2014; Zainal, Nik-Jaafar, Baharudin,
Sabki y Ng, 2013), en supervivientes al cáncer de cabeza y cuello (Boyes et al., 2013;
Chen et al., 2013), en pacientes que han superado el cáncer oral (Chen, Huang y Lin,
2013), en supervivientes al cáncer colorrectal (Boyes et al., 2013; Jansen, Koch,
Brenner y Arndt, 2010), en supervivientes al cáncer de estómago (Han et al., 2013),
de pulmón (Boyes et al., 2013; Rauma, Sintonen, Räsänen, Salo y Ilonen, 2015) y
ginecológico, incluyendo el de cuello de útero y el de ovario (Lau, Yim y Cheung.,
2013; Osann et al., 2014; Roland, Rodríguez, Patterson y Trivers, 2013; Urbaniec,
Collins, Denson y Whitford, 2011).
Habitualmente se observa que los niveles de depresión aumentan después del
diagnóstico y disminuyen durante los tratamientos y el tiempo posterior (Avis,
Levine, Naughton, Case, Naftalis y Van Zee, 2013; Kim et al., 2013; Meraner et al.,
2012; Stafford et al., 2015; Qiu et al., 2012). Sin embargo, otros autores aportan datos
que apoyan la idea de que la depresión se mantiene como una alteración resistente al
paso del tiempo, y aparece como una preocupación significativa años después de
finalizar el tratamiento (Brant et al., 2011; Fafouti et al., 2010; Harrington, Hansen,
Moskowitz, Todd y Fuerstein, 2010; Linden, MacKenzie, Rnic, Marshall y
Vodermaier, 2015).
Por otro lado, existen resultados de diferentes investigaciones que apoyan la idea
de que en los supervivientes al cáncer los niveles de depresión son similares a los
observados en la población general, sin encontrar diferencias estadísticas entre los
16

dos grupos cuando se realizan comparativas (Alacacioglu et al., 2014; Kim et al.,
2010; Kiserud, Dahl, Loge y Fosså, 2014; Mitchell, Ferguson, Gill, Paul y Symonds,
2013; Russell et al., 2015; Thompson et al., 2013). Esta diferencia de resultados se
debe probablemente a la variabilidad de las escalas utilizadas para evaluar la
depresión, que incluyen distintos puntos de corte y tipos de síntomas depresivos
contemplados, y también a la variabilidad en las características propias de los
supervivientes; por ejemplo, el tiempo que haya transcurrido desde el final del
diagnóstico puede ser un aspecto clave que influya en los resultados, así como la
presencia o no de otros síntomas que pueden empeorar la depresión. Teniendo en
cuenta estas particularidades, la evidencia a favor de que haber padecido cáncer
afecta al estado de ánimo y puede provocar la aparición de síntomas depresivos como
la tristeza cuenta con un gran apoyo empírico, como hemos comprobado en el párrafo
anterior.
En este sentido, hay diferentes tipos de factores que se relacionan con la presencia
de la depresión en este grupo de pacientes. Por ejemplo, algunos rasgos de
personalidad, como niveles elevados de neuroticismo o psicoticismo, la personalidad
tipo D, estilos de afrontamiento evitativo o pasivo o centrado en la emoción, además
de una baja autoestima, se relacionan con la depresión en este grupo de pacientes
(Den Oudsten et al., 2009; García-Torres y Alós, 2014; Kobayashi et al., 2009;
Lefaye et al., 2014; Mols, Oerlemans, Debollet, Roukema y Van de Poll-Franse,
2012; Rustkij et al., 2010; Wang et al., 2014).
En los supervivientes pueden aparecer sentimientos de baja autoeficacia, de una
peor imagen corporal o de feminidad o atractivo disminuidos, preocupaciones acerca
de la fertilidad en pacientes tratados de tumores que afectan a los órganos
reproductivos, factores todos ellos que se relacionan con la presencia de depresión
(Begovic-Juhant et al., 2012; Foster et al., 2015; Gorman, Malcarne, Roesch,
Madlensky y Pierce, 2010; Gorman, Su, Roberts, Dominick y Malcarne, 2015; Phillip
et al., 2013). Se observa también que sentimientos de desesperanza, preocupación
ansiosa o ansiedad y, dentro de la esfera social, el estigma por padecer cáncer pueden
provocar reacciones negativas todas ellas ligadas a la presencia de la depresión en los
supervivientes (Cho et al., 2013; Lockefeer y De Vries, 2013; Rajandram et al.,
2011).
La depresión se ve influida por múltiples aspectos en los pacientes que han
superado el cáncer. En este sentido, hay autores que observan la estrecha vinculación
entre depresión y determinados factores, como por ejemplo una menor edad, no tener
pareja, contar con escaso apoyo social, pertenecer a un nivel socioeconómico bajo,
una mayor presencia de síntomas físicos y haber recibido el diagnóstico de la
enfermedad en un estadio avanzado (Andrykowski et al., 2013; Arden-Close, Gidron
y Moss-Morris, 2008; Bardwell et al., 2006; Carpenter, Fowler, Maxwell y Andersen,
2010; Champion et al., 2014; Jaremka et al., 2014). Además, y muy relacionado con
la calidad asistencial, es frecuente observar mayores niveles de depresión en aquellos
supervivientes que se muestran insatisfechos con la información proporcionada por
los profesionales de la salud (Beekers, Husson, Mols, Van Eenbergen y Van de Poll-
17

Franse, 2014). Aunque en el caso de la edad, también se observa que en
supervivientes al cáncer de cuello uterino la depresión aumenta con la edad (Ye,
Yang, Cao, Lang y Shen, 2014), por lo que existe una mayor necesidad de evaluar la
influencia de este factor en la depresión en este grupo de pacientes.
Si tenemos en cuenta la literatura previa a este respecto, existen determinados
factores que se relacionan de forma consistente con la depresión en este grupo de
pacientes, entre los que merecen ser mencionados por su relevancia el dolor, la fatiga,
las disfunciones sexuales, padecer diabetes, el insomnio, un aumento significativo de
peso, padecer alguna discapacidad, la recurrencia del cáncer o una historia previa de
depresión (Aerts et al., 2012; Arden-Close, Eiser y Pacey, 2011; Befort, Austin y
Klemp, 2011; Cantarero-Villanueva et al., 2011; Han et al., 2013; Hsiao et al., 2013;
Jensen et al., 2013; Zhao et al., 2014). Además el tabaquismo y el consumo de
alcohol se asocian consistentemente con la presencia de depresión en los
supervivientes al cáncer (Christensen et al., 2009; Moubayed et al., 2015).
La depresión tiene un gran impacto en la calidad de vida global en los
supervivientes de diferentes tipos de cáncer (Brunault et al., 2012; Bumbasirevic et
al., 2013; Howren, Christensen, Karnell y Funk, 2010; Karakoyun-Celik et al., 2010;
Moore, Ford y Farah, 2014), y además se relaciona con aspectos clave de la
supervivencia después de la enfermedad, como la aparición de la ideación suicida, un
mayor miedo a la recurrencia del cáncer y una mortalidad más elevada (Anguiano,
Mayer, Piven y Rosenstein, 2012; Koch et al., 2014; Mols, Husson, Roukema y Van
de Poll-Franse, 2013).
Es necesario mencionar que la depresión afecta a aspectos relacionados con la
vuelta del paciente a sus rutinas cotidianas, como puede ser retomar su trabajo. Así,
en aquellos supervivientes que manifiestan unos elevados síntomas depresivos, éstos
aparecen como una barrera que influye negativamente en su reincorporación al
mundo laboral (Duijts et al., 2014; Islam et al., 2014). En un sentido contrario, hay
autores que observan barreras de protección ante la aparición de la depresión después
del cáncer, como la espiritualidad, darle un significado a la propia vida o la provisión
de una información adecuada, aspectos que provocan una mayor satisfacción en los
supervivientes, lo que conlleva una mejora de la calidad de vida y una disminución de
la depresión (González et al., 2014; Hsiao et al., 2013; Husson, Mols y Van de Poll-
Franse, 2011).
Además, es posible que el tipo de tratamiento al que se someten los pacientes
pueda influir en el desarrollo de depresión una vez finalizado éste. Por ejemplo, hay
autores cuyos resultados apuntan a que en supervivientes al cáncer de mama y
ginecológico que fueron sometidas a quimioterapia o radioterapia se observan
mayores niveles de depresión mantenidos en el tiempo (Bower et al., 2011; Hwang,
Chang y Park, 2013; Osmariska, Borkowska y Makarewicz, 2010; Schwarz et al.,
2008); no obstante, según los resultados obtenidos por Brunault et al. (2013) en un
estudio realizado con supervivientes al cáncer de mama, la depresión no se relaciona
con la toxicidad de la radioterapia una vez finalizada su aplicación, por lo que esta
cuestión queda aún pendiente de resolver en futuras investigaciones.
18

Se han intentado proponer diferentes hipótesis que expliquen la presencia de
depresión en los supervivientes basándose en síntomas asociados. Por ejemplo, es
posible que las alteraciones en el sueño que aparecen con frecuencia en los
supervivientes sean las que provoquen una exacerbación en la inflamación de los
tejidos, lo que desembocaría en un aumento de los síntomas depresivos en estos
pacientes. Esta hipótesis puede resultar de gran utilidad a la hora de aliviar estos
síntomas de depresión en los supervivientes, por ejemplo mediante el ejercicio, como
veremos más adelante, o aplicando técnicas que ayuden a paliar el insomnio en estos
pacientes (Irwin, Olmstead, Ganz y Hague, 2013; Sharma et al., 2012). Otros autores
han propuesto un mecanismo de generación del estrés para explicar los síntomas
depresivos después del tratamiento. La teoría de la generación del estrés propone la
hipótesis de que las personas que padecen depresión provocan la aparición de
situaciones estresantes (dificultades económicas, divorcio o ruptura con la pareja,
conflictos familiares graves, accidentes y otros), y estos eventos inciden directamente
en la depresión de los supervivientes. Se ha puesto a prueba esta hipótesis en
supervivientes al cáncer de mama en los cinco años siguientes a la finalización del
tratamiento y los resultados que obtienen los autores avalan la hipótesis de la
generación del estrés en los dos primeros años; sin embargo, a partir de este período
el efecto mediador de los eventos estresantes no aparece como significativo, lo que
pone de manifiesto la necesidad de tener en cuenta la fase de supervivencia en la que
se encuentran los supervivientes (Wu y Andersen, 2010).
2.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA DEPRESIÓN EN LOS
SUPERVIVIENTES AL CÁNCER
A la hora de decidir qué tratamiento debe ser la primera opción para aliviar la
depresión en los supervivientes al cáncer, se pueden barajar varias alternativas, como
se comprobará a continuación. Sin embargo, cuando se les pide a los supervivientes
que elijan entre psicoterapia individual, medicación antidepresiva o participación en
grupos de apoyo, los pacientes eligen en su mayoría la primera opción como la más
adecuada a sus problemas (Wu, Brothers, Farrar y Andersen, 2014), dato relevante
que debe tenerse en cuenta en el momento de planificar intervenciones para la
depresión en este grupo de pacientes. A continuación se exponen las intervenciones
disponibles para aliviar los síntomas depresivos en los supervivientes al cáncer.
2.2.1. Terapia cognitivo-conductual
Las técnicas de corte cognitivo-conductual se han aplicado en diferentes estudios
con el objetivo de reducir los síntomas depresivos en los supervivientes al cáncer. En
este sentido, encontramos en la literatura existente una revisión de ensayos
aleatorizados y controlados llevada a cabo por Osborn, Demoncada y Feuerstein
(2006) con el objetivo de evaluar la eficacia de esta técnica para mejorar los síntomas
más comunes en los supervivientes. Después de analizar los resultados, los autores
19

concluyen que las intervenciones basadas en la terapia cognitivo-conductual son
eficaces para reducir la depresión. En esta línea, encontramos un ensayo aleatorizado
y controlado llevado a cabo recientemente por Stagl et al. (2015) en el que los autores
ponen a prueba la eficacia de un programa de manejo del estrés utilizando una técnica
de tipo cognitivo-conductual en supervivientes al cáncer de mama. Los resultados
muestran reducciones significativas en depresión mantenidas cinco años después de
finalizar la intervención en el grupo que participó en el programa de manejo del estrés
con técnicas cognitivo-conductuales comparado con el grupo que recibió el programa
psicoeducativo (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.1).
CUADRO 2.1
Ensayo aleatorizado y controlado de manejo del estrés cognitivo conductual en el cáncer de mama: breve
informe de los efectos sobre 5 años de síntomas depresivos (Stagl et al., 2015)
Objetivo: determinar la eficacia de una intervención de manejo del estrés utilizando técnicas de tipo
cognitivo-conductual para reducir la depresión en los supervivientes.
Intervención:
— Manejo del estrés: técnicas de tipo cognitivo-conductual con especial atención en enseñar a afrontar
los estresores diarios provocados por la enfermedad y los efectos producidos por los tratamientos.
1. Alentar la expresión emocional.
2. Reestructuración cognitiva.
3. Práctica de habilidades para reducir la ansiedad (relajación por imaginación, resolución de conflictos
interpersonales, entrenamiento en asertividad).
4. Entrenamiento en estrategias de afrontamiento:
— Centradas en la emoción (relajación y apoyo emocional).
— Centradas en la solución de problemas (alentar el afrontamiento activo y la planificación).
Duración: diez semanas. Una sesión semanal de 2 horas de duración.
Aplicación: grupal.
Resultados: los participantes asignados al grupo que recibió la intervención en manejo del estrés
informaron de menos síntomas depresivos a los cinco años de seguimiento.
Estos resultados se mantienen cuando se combina la aplicación de la terapia
cognitivo-conductual con técnicas bioconductuales. Dentro de esta última categoría
se incluyen diferentes técnicas, como por ejemplo el entrenamiento en relajación
muscular progresiva y en afrontamiento al cáncer, la búsqueda de información y el
manejo de las consecuencias de los tratamientos. Este programa combinado (TCC +
técnicas bioconductuales) se aplicó a un grupo de 36 supervivientes al cáncer con
diagnóstico de trastorno depresivo mayor, en veinte sesiones individuales de 75
minutos cada una. En este estudio no se incluyó un grupo control. Los autores
informan de mejoras significativas, ya que 19 de los 21 participantes que terminaron
el entrenamiento cumplieron criterios de remisión en la depresión observada
(Brothers, Yang, Strunk y Andersen, 2011). Sin embargo, otros autores no encuentran
que la TCC por sí sola, o combinada con otras alternativas terapéuticas, sea eficaz
para reducir la depresión en supervivientes a diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo,
Korstjens et al. (2011) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado con el
20

objetivo de comparar la eficacia de aplicar una intervención que incluía TCC +
ejercicio con una intervención que solamente contemplaba ejercicio en supervivientes
a diferentes tipos de cáncer y además incorporaron un grupo que recibió los cuidados
habituales y actuó como control. Después de finalizar el programa, y a los seis y
nueve meses de seguimiento, los supervivientes asignados a cada grupo (TCC +
ejercicio y ejercicio solamente) mostraron mejoras en las medidas de depresión
obtenidas antes de comenzar el programa; sin embargo, cuando se compararon los
resultados obtenidos por los dos grupos sometidos a intervención con los resultados
que consiguió el grupo que recibió los cuidados habituales, no se observaron
diferencias significativas en depresión.
2.2.2. Intervenciones psicosociales
Las intervenciones de tipo psicosocial suelen tener en cuenta la relevancia del
apoyo social dentro de las teorías interpersonales para entender y para aplicar
intervenciones en supervivientes al cáncer y en sus redes de apoyo social. Parten de la
base de que la enfermedad afecta a toda la red social del paciente y las emociones
surgidas entre el paciente y sus más allegados se influyen mutuamente. Siguiendo
estas premisas, se ha puesto a prueba la eficacia de diferentes intervenciones de tipo
psicosocial para aliviar los síntomas depresivos tanto en los supervivientes como en
sus parientes más allegados. En este sentido encontramos el estudio llevado a cabo
por Badger et al. (2011) en supervivientes al cáncer de próstata y sus parejas. En este
trabajo se aplicaron dos tipos de intervenciones. La primera, interpersonal
counseling, incluía diferentes alternativas, como por ejemplo el manejo del estado de
ánimo, la expresión emocional y la comunicación interpersonal. La segunda
intervención fue un programa de educación en salud que incluía información para una
mejor nutrición, ejercicio para disminuir la fatiga y la búsqueda de recursos para los
supervivientes, entre otras cosas. Ambas intervenciones se llevaron a cabo por
teléfono. Se adjudicaron 36 hombres con sus parejas a la primera condición y 35
hombres y sus parejas a la segunda condición. Los resultados obtenidos informan de
mejoras significativas en depresión en aquellos supervivientes que participaron en la
segunda intervención, resultados que se observan también en sus parejas. En otro
sentido, hay autores que no encuentran efecto beneficioso de este tipo de
intervenciones sobre la depresión en supervivientes al cáncer. Un ensayo aleatorizado
llevado a cabo por Høybye et al. (2010) no muestra mejoras significativas en
depresión en un grupo de supervivientes que participó en un programa de
información y apoyo a través de internet.
2.2.3. Intervenciones psicoeducativas
Otros autores han centrado su interés en observar la eficacia de programas de
intervención psicoeducativos de tipo multidisciplinar sobre diferentes aspectos
afectados en los supervivientes al cáncer, como la depresión. Por ejemplo, Morone et
21

al. (2014) llevaron a cabo un estudio con el objetivo de averiguar si las alteraciones
en la imagen corporal en un grupo de supervivientes al cáncer de mama se
relacionaban con la depresión y otros aspectos de la calidad de vida (véase
descripción de la intervención en el cuadro 2.2). Los autores observaron que este
programa provocaba mejoras en depresión una vez finalizado, aunque durante el
seguimiento aquellas pacientes con unos menores niveles de alteración en la imagen
corporal obtenían mejores resultados, es decir, una menor depresión, que aquellas que
sí tenían una percepción alterada de su cuerpo, lo que sugiere un papel mediador de la
imagen corporal sobre el ajuste psicológico de las supervivientes. En otro estudio de
tipo psicoeducativo, en este caso aplicando una intervención con el objetivo de
mejorar la autoeficacia en los supervivientes, se obtienen resultados positivos sobre la
depresión. En este ensayo aleatorizado y controlado, llevado a cabo por Zhang et al.
(2014), se observa que después de la intervención psicoeducativa los supervivientes
al cáncer de próstata obtuvieron menores valores en depresión comparados con el
grupo control que recibió los cuidados habituales, resultados que se mantuvieron seis
meses después de finalizar el programa. En este sentido, en un ensayo no aleatorizado
llevado a cabo por Ram, Narayanasamy y Barua (2013) se observan mejoras
significativas en depresión después de una intervención psicoeducativa. Las
participantes en el estudio fueron 34 mujeres supervivientes al cáncer de mama a las
que se les propuso una intervención psicoeducativa que incluía aspectos como
proporcionar información acerca de las causas de la enfermedad, entrenamiento en
habilidades de afrontamiento y empoderamiento. Los resultados obtenidos informan
de reducciones en los porcentajes de supervivientes deprimidas (23,5 por 100 a 2,9
por 100), lo que parece que apoya la utilización de esta intervención en este grupo de
pacientes. En esta misma línea de actuación se han desarrollado intervenciones para
mejorar el automanejo en pacientes con cáncer con el fin de ayudarles a afrontar la
enfermedad, proporcionándoles información y habilidades para hacer frente a los
desafíos de tipo médico, emocional y de cambio de rol que pueden aparecer en los
supervivientes. Se aplicó un programa de este estilo de cuatro semanas de duración a
un grupo de 66 supervivientes al cáncer y se compararon los resultados obtenidos con
un grupo control que recibió sólo los cuidados habituales. Los resultados mostraron
diferencias significativas en depresión entre los dos grupos, con menores niveles
observados en el grupo que recibió la intervención en automanejo que en el grupo al
que sólo se le aplicaron los cuidados habituales, resultados que se mantenían cuatro y
ocho semanas después de finalizar la intervención y a los 2 años, por lo que esta
intervención arroja conclusiones que apoyan su eficacia (Loh, Tan y Xavier, 2009;
Loh, Chew, Lee y Quek, 2011).
En un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Dolbeault et al. (2009), se puso a
prueba la eficacia para reducir la depresión en un grupo de supervivientes al cáncer
de mama de un programa psicoeducativo, con una duración de 2 horas a la semana
durante ocho semanas, que incluía discusiones temáticas acerca de las consecuencias
de la enfermedad una vez finalizado el tratamiento e información y entrenamiento en
técnicas de manejo del estrés. Una vez finalizada la intervención, se observa que los
22

niveles de depresión son significativamente menores que los obtenidos por el grupo
que quedó en lista de espera y actuó como control. Además, los participantes
informaron de una gran satisfacción al realizar el programa, lo que condujo a una
elevada adherencia a él.
CUADRO 2.2
Efectos de una intervención multidisciplinar educativa y rehabilitadora en supervivientes al cáncer de mama:
el papel de la imagen corporal sobre la calidad de vida (Morone et al., 2014)
Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de rehabilitación multidisciplinar sobre la imagen corporal y
otros aspectos de la calidad de vida en los supervivientes, incluyendo la depresión.
Intervención:
— Psicoeducación: durante la primera sesión se proporcionó a los pacientes información para mejorar su
conocimiento con respecto a las consecuencias del cáncer de mama (linfedema, limitaciones en los
movimientos, etc.).
— Rehabilitación: diez sesiones de fisioterapia de 45 minutos, dos veces a la semana, incluyendo
ejercicio de intensidad entre moderada y vigorosa. El programa de ejercicio incluyó quince diferentes
actividades:
1. Relajación.
2. Levantar el brazo y abrir y cerrar los brazos (diez veces).
3. Estiramiento y recuperar la flexión en los brazos (diez veces).
4. Girar los hombros. Rotación-anteropulsión. Retropulsión (diez veces).
5. Abducción y aducción de los brazos (diez veces).
6. Apertura y cierre de los codos (diez veces).
7. Recuperación de la flexión frente a la pared (diez veces).
8. Recuperación de la abducción frente a la pared (diez veces).
9. Recuperación de la aducción frente a la pared (diez veces).
10. Rotación de los brazos (cinco rotaciones completas).
11. Promover la extensión y la intrarrotación (diez veces).
12. Abrir y cerrar los codos (cinco veces cada hombro).
13. Levantar la barra (diez veces).
14. Péndulo de Coldman (diez veces).
15. Flexiones frente a la pared (diez veces).
Duración: cinco semanas.
Resultados: reducciones significativas en depresión después de participar en el programa combinado;
reducciones que se mantuvieron a los tres meses de seguimiento, sobre todo en mujeres con una menor
alteración en la imagen corporal.
Estos efectos beneficiosos de los programas de tipo psicoeducativo sobre la
depresión en los supervivientes se observan también cuando se dirigen a minorías,
por ejemplo la población de origen latino en Estados Unidos. Así, un ensayo
realizado por Ashing y Rosales (2014), que incluía un programa educativo
proporcionado por teléfono a supervivientes al cáncer de mama de origen latino, se
muestra efectivo para reducir los síntomas depresivos en el final de la intervención,
resultados que se mantuvieron durante el seguimiento. En el grupo control no se
observaron estas reducciones comparadas con el grupo que sí recibió esta
intervención, por lo que los autores concluyen que los programas diseñados con el
23

objetivo de mejorar el ajuste psicológico de las supervivientes deben tener en cuenta
sus aspectos culturales para lograr los resultados deseados.
2.2.4. Mindfulness
El uso del mindfulness ha mostrado resultados positivos para reducir la depresión
en pacientes y en supervivientes al cáncer. En una revisión realizada por Piet,
Würtzen y Zachariae (2012), los autores encuentran un moderado efecto positivo del
mindfulness para reducir los síntomas de depresión en los supervivientes, resultados
procedentes del análisis de ensayos aleatorizados y controlados y no aleatorizados.
De esta manera, encontramos un estudio piloto llevado a cabo por Johns et al. (2014)
en el cual se puso a prueba la eficacia de una intervención de reducción del estrés
basada en el mindfulness para aliviar diferentes síntomas, entre ellos la depresión
(véase la descripción de la intervención en el cuadro 2.3).
Los resultados obtenidos señalan que este programa provoca efectos significativos
en la reducción de la depresión, resultados que se mantienen después de finalizar la
intervención.
Sin embargo, otros autores encuentran datos en sentido contrario. Una
intervención de mindfulness reducida, de tres sesiones, se muestra ineficaz para
reducir los síntomas depresivos en supervivientes al cáncer ginecológico, aunque es
necesario señalar que las participantes obtuvieron puntuaciones de depresión mínima
antes de participar en el programa, circunstancia que puede influir en la falta de
eficacia observada por los autores (Brotto et al., 2012).
2.2.5. Ejercicio
El ejercicio físico parece que influye positivamente en la depresión en los
supervivientes al cáncer. Estos resultados acerca de la eficacia del ejercicio para
aliviar los síntomas de depresión en los supervivientes los encontramos en varias
revisiones de ensayos aleatorizados y controlados (Battaglini et al., 2014; Brown et
al., 2012; Craft, Vaniterson, Helenowski, Rademaker y Courneya, 2012; Duijts,
Faber, Oldenburg, Van Beurden y Aaronson, 2011; Fong et al., 2012; Mishra et al.,
2012; Mustian, Sprod, Janelsins, Peppone y Mohile, 2012; Sammut, Ward y Patel,
2014). Estos autores encuentran resultados positivos del ejercicio sobre la depresión
en supervivientes a diferentes tipos de cáncer, como el de mama, colorrectal, cabeza y
cuello, linfoma, próstata y leucemia. En líneas generales, los autores aportan datos de
que las intervenciones con mejores resultados son los programas de ejercicio
aeróbico, supervisados o parcialmente supervisados, llevados a cabo al aire libre y de
al menos 30 minutos de duración.
CUADRO 2.3
Estudio piloto aleatorizado y controlado de reducción del estrés basado en el mindfulness para supervivientes
al cáncer con fatiga persistente (Johns et al., 2014)
24

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness para paliar
la fatiga y síntomas asociados, como la depresión, en los supervivientes.
Intervención:
— Manejo del estrés aplicando el mindfulness.
1. Escáner corporal.
2. Meditación en diferentes condiciones (sentado, caminando y de compasión).
3. Hatha yoga.
— Breve programa psicoeducativo sobre la fatiga relacionada con el cáncer.
1. Información acerca de la reacción de estrés.
2. Información sobre relaciones entre el estrés y la fatiga.
3. Información sobre la influencia de la percepción de cansancio en la disminución de la actividad
física.
4. Información acerca de los beneficios de la actividad física sobre la fatiga.
— Tareas para casa (20 min). Meditación con una frecuencia de siete días a la semana.
Duración: cinco semanas (dos horas a la semana).
Aplicación: grupal e individual.
Resultados: reducciones significativas en depresión, fatiga y alteraciones en el sueño mantenidas durante
uno y seis meses de seguimiento.
Hay autores que han puesto a prueba la hipótesis de que los programas de ejercicio
con mayor duración son los más efectivos. En este sentido, un ensayo aleatorizado y
controlado llevado a cabo por Midtgaard et al. (2013) muestra que un programa
multimodal de ejercicio de doce meses de duración provoca disminuciones
significativas en los niveles de depresión observados en un grupo de supervivientes a
diferentes tipos de cáncer (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.4).
Después de participar en el programa, los supervivientes obtienen reducciones
significativas en depresión comparados con el grupo que recibió un programa
educativo sobre los beneficios sobre la salud del ejercicio y que actuó como grupo
control. En esta misma línea, Sprod, Hsieh, Hayward y Schneider (2010), en un
ensayo no aleatorizado, diseñaron una intervención para evaluar la eficacia de dos
programas de ejercicio de tres y seis meses de duración comparados con un grupo
control, que no realizaba ningún tipo de ejercicio, para reducir los síntomas
depresivos en supervivientes al cáncer de mama. Los resultados obtenidos apoyan la
idea de que el programa de ejercicio mantenido reduce los síntomas depresivos de
forma significativa; sin embargo, no se observaron mayores beneficios en el
programa de seis meses comparado con el programa de tres meses.
CUADRO 2.4
Eficacia de una rehabilitación multimodal basada en el ejercicio sobre la actividad física, la capacidad
cardiorrespiratoria y aspectos referidos por los supervivientes al cáncer: un ensayo aleatorizado y
controlado (Midtgaard et al., 2013)
Objetivo: determinar la eficacia de un programa de ejercicio sobre la actividad física y otras variables,
entre ellas la depresión en los supervivientes.
25

Intervención:
— Counseling: tres sesiones de counseling individual (una o dos horas) en cada trimestre y seis sesiones
grupales bimensuales que incluyen:
1. Terapia narrativa.
2. Ejercicios basados en la teoría cognitivo-social.
— Ejercicio: una sesión semanal de ejercicio grupal (resistencia y aeróbico) de 90 minutos de duración.
1. Ejercicio aeróbico: ejercicio en bicicleta estática de alta intensidad con intervalos de 30 segundos de
máxima intensidad y seis minutos de menor intensidad.
2. Ejercicio de resistencia: tres series de ocho-diez repeticiones que incluyen ejercicios de pesas con las
piernas, extensión de rodillas, pesas con el pecho, pesas con la espalda y dorsales, abdominales e
hiperextensiones.
Duración: doce meses, ≥ 3 horas a la semana.
Aplicación: individual y grupal.
Resultados: mejoras importantes en la actividad física y reducciones significativas en la depresión después
de participar en el programa.
Estos efectos beneficiosos del ejercicio para reducir la depresión en los
supervivientes se observan incluso meses después de la finalización de las
intervenciones. De esta manera, en un ensayo aleatorizado y controlado realizado por
Chen, Tsai, Wu, Lin y Lin (2015), se muestran los efectos beneficiosos sobre la
depresión de un programa de ejercicio de doce semanas con una duración de 40
minutos al día por delante de los cuidados habituales. El tipo de ejercicio que se
utilizó en este ensayo fue caminar, y los participantes eran supervivientes al cáncer de
pulmón. Los resultados que obtuvieron estos autores avalan el uso de este tipo de
ejercicio en este grupo de pacientes, ya que después de la intervención mostraron
disminuciones significativas en depresión mantenidas tres y seis meses después de
finalizada ésta. En este sentido van los datos aportados por Mutrie et al. (2012). Los
autores evaluaron los efectos de un programa de ejercicio aplicado por ellos mismos a
un grupo de supervivientes al cáncer de mama 18 y 60 meses después de finalizar la
intervención. Dicho programa incluía doce semanas de ejercicio supervisado y se
observaron disminuciones en depresión en los dos momentos temporales, aunque es
necesario señalar que el mismo efecto registraba también el grupo control que no
recibió esa intervención.
Además los supervivientes al cáncer de mama que habitualmente realizan ejercicio
tienen un menor riesgo de desarrollar depresión que aquellos con un estilo de vida
sedentario (Chen et al., 2010), por lo que los beneficios del ejercicio son amplios y no
se limitan solamente a la reducción de la depresión postratamiento. Por ejemplo, un
estudio piloto llevado a cabo por Casla et al. (2014) mostró que, después de participar
en un programa de 24 clases que incluían ejercicios de fuerza y aeróbicos
combinados con información acerca de alimentación sana y conductas de salud, los
supervivientes al cáncer de mama obtenían menores puntuaciones en depresión que
antes de la intervención y, además, un aumento en la realización de actividades
lúdicas. Estos efectos del ejercicio para reducir la depresión en los supervivientes al
26

cáncer se observan incluso cuando los programas de ejercicio incluyen actividades
poco habituales, como por ejemplo danzas tradicionales. Así en un estudio llevado a
cabo por Kaltsatou, Mameletzi y Douka (2011), el programa de intervención consistía
en clases de danzas populares griegas combinadas con entrenamientos para mejorar
las funciones en la parte superior del cuerpo. Este programa tuvo una duración de 24
semanas, con una frecuencia de tres sesiones a la semana de una hora de duración.
Después de participar en dicho programa, las supervivientes al cáncer de mama
obtuvieron menores puntuaciones en depresión y mejoras en las funciones físicas en
comparación con un grupo control que no tuvo una actividad programada. Efectos
positivos del ejercicio sobre la depresión que también se observan cuando se combina
con otro tipo de intervenciones, como por ejemplo educación dietética. En un ensayo
piloto aleatorizado, Kim et al. (2011) encontraron evidencias que apoyan la idea de
que este tipo de programa era efectivo para reducir la depresión en un grupo de
supervivientes al cáncer de mama, además de influir positivamente sobre la fatiga y el
funcionamiento emocional.
2.2.6. Yoga
El yoga se ha utilizado con frecuencia para aliviar los síntomas físicos y
psicológicos que aparecen después del cáncer, y se ha mostrado como una
intervención eficaz para reducir los síntomas de la depresión (Buffart et al., 2012;
Cramer, Lange, Klose, Paul y Dobos, 2012). En esta línea se encuentran los
resultados obtenidos por Bower et al. (2012) en un ensayo aleatorizado y controlado
en el que se compararon los efectos beneficiosos sobre la depresión de un programa
de lyengar yoga de doce semanas con un programa de educación en salud que actuó
como control. Los resultados obtenidos después de la intervención apoyan la idea de
que la técnica es eficaz, ya que reduce los síntomas depresivos de forma significativa
en un grupo de supervivientes al cáncer de mama (véase la descripción de la
intervención en el cuadro 2.5).
CUADRO 2.5
Yoga para la fatiga persistente en las supervivientes al cáncer de mama: un ensayo aleatorizado y controlado
(Bower et al., 2012)
Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de intervención basado en el lyengar yoga para reducir la
fatiga y otros síntomas, como la depresión, en los supervivientes.
Intervención:
— Lyengar yoga, con especial atención en el control de la respiración y la realización de las posturas.
Las posturas se van introduciendo desde las más simples hasta las más complejas y con duración
variable en función de la postura:
1. Supta Baddhakonasana (diez min).
2. Setubandha Sarvangasana (cinco min).
3. Adhomukha Svanasana (cinco min).
4. Salamba Sirsasana (cinco min).
5. Viparita Dandasana (cinco min).
27

6. Setubandha Sarvangasana (cinco min).
7. Viparita Karani (diez min).
8. Savasana con apoyo (diez min).
Duración: doce semanas.
Dos veces a la semana durante 90 minutos.
Resultados: reducciones en la fatiga y la depresión después de participar en el programa.
Estos resultados son similares a los obtenidos previamente por Culos-Reed,
Carlson, Daroux y Hately-Aldous (2006) en un estudio piloto en el que se puso a
prueba la eficacia de un programa de yoga de siete semanas para reducir los síntomas
depresivos en un grupo de supervivientes al cáncer, la mayoría de ellos
supervivientes al cáncer de mama, comparados con un grupo control. Después de
participar en el programa, los resultados obtenidos apoyan la idea de que esta técnica
reduce los síntomas depresivos en los supervivientes de forma significativa. Sin
embargo, en otro ensayo aleatorizado y controlado que tenía como objetivo poner a
prueba la eficacia del yoga para paliar los síntomas de fatiga, de inflamación y de
alteraciones en el estado de ánimo, los participantes no mostraron reducciones en
depresión una vez finalizado el programa, y además la frecuencia con la que se
desarrollaban los ejercicios de yoga no se relacionaba con la depresión en un grupo
con un número elevado de supervivientes al cáncer de mama (Kiecolt-Glaser et al.,
2014).
2.2.7. Hipnosis
También encontramos en la literatura que la aplicación de la hipnosis ofrece
efectos beneficiosos para reducir la depresión en las supervivientes al cáncer de
mama. Esta afirmación se apoya en los datos aportados por Elkins et al. (2008) a
partir de los resultados obtenidos en un ensayo aleatorizado en el que los autores
aplican la hipnosis durante cinco sesiones semanales a un grupo de 60 supervivientes
al cáncer de mama que informaban de padecer golpes de calor. Los resultados
obtenidos señalan que el uso de la hipnosis no solamente reduce los golpes de calor,
sino que además las supervivientes obtienen mejoras significativas en la depresión
observada, en comparación con el grupo que no recibió ninguna intervención.
2.2.8. Otras intervenciones
En este apartado contemplamos diferentes intervenciones que aunque parece que
ofrecen efectos beneficiosos no cuentan con un elevado apoyo empírico. Por ejemplo,
en un estudio llevado a cabo por Rosenberg, Lange, Zebrack, Moulton y Kosslyn
(2014) la intervención propuesta para aliviar los síntomas depresivos en los
supervivientes al cáncer incluía seis días de actividades supervisadas al aire libre,
como el surf, la escalada o actividades en kayak. Los resultados que obtuvieron los
28

autores informan de disminuciones no solamente en la depresión, sino además en las
alteraciones en la imagen corporal, la autoestima, la alienación y la autocompasión en
supervivientes jóvenes (18-39 años) al compararlos con un grupo control que estaba
en lista de espera.
Otro tipo de intervención que parece influir positivamente en la depresión en los
supervivientes es el taichí. En este sentido, encontramos un estudio piloto realizado
por Galantino, Callens, Cardena, Piela y Mao (2013) en el que se aplica un programa
de intervención de taichí, con una duración de ocho semanas, una frecuencia de 1
hora y dos días de práctica a la semana, a un grupo de supervivientes al cáncer de
mama. Después de finalizar el programa, las supervivientes informan de mejoras
significativas en la depresión observada, lo que parece apoyar el uso de esta técnica
en este grupo de pacientes.
La comunicación médico-paciente también parece un aspecto relevante para la
aparición de síntomas depresivos en los supervivientes. En este sentido, en un estudio
realizado por Shields et al. (2010), los autores diseñaron una intervención que tenía
como objetivo mejorar la comunicación de los supervivientes con sus médicos,
facilitando la expresión de miedos y preocupaciones relacionados con la enfermedad.
Después de participar en el programa, los supervivientes informaron de mejoras en la
autoeficacia percibida, y dichos aumentos contribuyeron a mejorar los síntomas
depresivos en este grupo de pacientes.
2.3. CONCLUSIONES
La depresión en los supervivientes al cáncer es una de las consecuencias
psicológicas de la enfermedad que se presentan con una mayor frecuencia en este
grupo de pacientes. Este hecho ha motivado la existencia de una gran profusión de
estudios y de intervenciones diseñadas para aliviar la presencia de estos síntomas.
En líneas generales se observa que las técnicas de tipo cognitivo-conductual y el
ejercicio obtienen un mayor soporte empírico que avala su eficacia en múltiples
ensayos de tipo aleatorizado y en una amplia variedad de tipos de cáncer, con una
preponderancia de estudios realizados con supervivientes al cáncer de mama. A pesar
de la existencia de datos contradictorios, a partir de la evidencia obtenida hasta el
momento se recomienda la aplicación de estas dos intervenciones dado que son las
que consiguen un mayor respaldo empírico. Como se ha podido comprobar en la
descripción de las intervenciones detalladas en los cuadros complementarios del
texto, se observa que la aplicación de estos programas no es muy compleja, y además,
en el caso del ejercicio, se registran efectos beneficiosos asociados, como por ejemplo
mejoras en la fatiga, lo que es un elemento a favor de su utilización.
Por otro lado, las intervenciones psicoeducativas arrojan también resultados
positivos, por lo que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar la
implementación de la terapia más ajustada a las necesidades de los pacientes, aunque,
en este caso, la complejidad de la aplicación aumenta, ya que se incorporan variados
elementos que hacen su utilización más laboriosa en la práctica. De igual modo, el
29

mindfulness o el yoga también se postulan como alternativas terapéuticas útiles,
aunque en este caso la evidencia a su favor es menor; además, en el caso del yoga, es
necesario contar con un especialista para la aplicación de la técnica, lo que puede
influir negativamente en su implementación. Otras intervenciones prometedoras,
como pueden ser por ejemplo la hipnosis o el taichí, necesitan un mayor soporte
empírico a través de ensayos aleatorizados y controlados que avalen su utilidad en los
supervivientes al cáncer con el objetivo de reducir los síntomas depresivos, aunque
los resultados obtenidos hasta el momento parecen respaldar su aplicación.
30

3
La ansiedad en los supervivientes al cáncer
3.1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad es otra de las consecuencias psicológicas que aparecen con frecuencia
en los supervivientes a distintos tipos de cáncer. En estos grupos de pacientes la
presencia de ansiedad oscila entre el 16 por 100 y el 53 por 100 (Abu-Helalah, Al-
Hanagta, Alshraideh, Abdulagi y Hijazeen, 2014; Anderson y Taylor, 2012; Bailey et
al., 2015; Braña-Marcos et al., 2012; Härtl et al., 2010; Jarret et al., 2013; Lavoie
Smith et al., 2012; Lau, Yim y Cheung, 2013; Maass et al., 2015; Roland et al.,
2013).
Al igual que en el caso de la depresión, el patrón habitual de la respuesta de
ansiedad que se observa en los supervivientes consiste en aumentos significativos de
la ansiedad después de recibir el diagnóstico, niveles que van disminuyendo
paulatinamente durante la fase de tratamiento y el tiempo que sigue a la finalización
del mismo, hasta equipararse con la ansiedad detectada en la población general
(Conic et al., 2012; Ferrandina et al., 2014; Khan et al., 2010; Linden et al., 2014;
Meraner et al., 2012; Stafford et al., 2015). No obstante, hay autores cuyos datos en
este sentido apoyan la idea de que la ansiedad se mantiene elevada en un subgrupo de
pacientes después del tratamiento, que presentan niveles alterados incluso años
después del final de los tratamientos (Biazevic et al., 2010; Boyes et al., 2013; Härtl
et al., 2010; Hodkingson et al., 2007).
La presencia de ansiedad en los supervivientes al cáncer se asocia con diferentes
factores, como por ejemplo ser joven, tener bajos niveles de esperanza u optimismo,
padecer cáncer en un estadio avanzado, un nivel socioeconómico bajo, un menor
nivel educativo y un menor apoyo social (Bailey et al., 2015; Boehmer, Glickman y
Winter, 2012; Hopwood, Sumo, Mills, Haviland y Bliss, 2010; Mehnert y Koch,
2008; Rajandram et al., 2011; Tobiasz-Adamczyk, 2012).
Otro tipo de características personales, como un estilo de afrontamiento pasivo o
centrado en la emoción, una baja autoeficacia y una baja autoestima, también se
relacionan con la ansiedad en este grupo de pacientes (Kobayasi et al., 2009; Kohno
et al., 2010; Lefaye et al., 2014; Wang et al., 2014).
Además, parece que el tipo de tratamiento al que han sido sometidos los pacientes
puede influir en el desarrollo de síntomas de ansiedad; por ejemplo, se observa que en
aquellos pacientes sometidos a cirugía la ansiedad es mayor que en los que recibieron
radioterapia (Conic et al., 2012). Además, en pacientes con una elevada ansiedad se
observa una mayor presencia de necesidades que no son adecuadamente tenidas en
cuenta tanto en lo que se refiere a la información acerca de la enfermedad y sus
31

consecuencias como en los aspectos psicológicos y físicos (Liao et al., 2011; Von
Heymann-Horan et al., 2013).
La ansiedad se relaciona con diferentes aspectos relevantes en los supervivientes
al cáncer, como por ejemplo una mayor presencia de fatiga, dolor, insomnio o una
baja calidad del sueño, depresión, alteraciones en la sexualidad, una peor imagen
corporal y unas perspectivas más negativas sobre el futuro, además de con una peor
calidad de vida global (Abbott-Anderson y Kwekkeboom, 2012; Aerts, De Vries, Van
der Steeg y Roukema, 2011; Aerts et al., 2012; Belfer et al., 2013; Daniëls,
Oerlemans, Krol, Creutzberg y Van de Poll-Franse, 2014; Grov, Fosså y Dahl, 2011;
Lockefeer y De Vries, 2013; Van Esch, Roukema, Van der Steeg y De Vries, 2011).
En este sentido, existen datos aportados por diferentes autores que señalan relaciones
entre la ansiedad observada en los supervivientes al cáncer y aspectos relevantes para
su supervivencia, como la presencia de pensamientos suicidas o los síntomas de
estrés postraumático (Choi et al., 2013; Kim et al., 2013; Ristvedt y Trinkaus, 2009).
La ansiedad es un elemento clave que puede influir en la respuesta individual de
los pacientes durante todo el proceso de la enfermedad y afectar a la elección del
tratamiento y a su forma de asumirlo, y además se observa que niveles elevados de
ansiedad se relacionan con un peor cumplimiento de los cuidados médicos (Karvinen,
Murray, Arastu y Allison, 2013; Pedersen, Sawatzky y Hack, 2010).
La ansiedad en los supervivientes afecta a diferentes aspectos relacionados con su
reincorporación a las rutinas habituales de la vida cotidiana. En este sentido, algunos
autores aportan datos que indican que en aquellos supervivientes que tienen elevados
niveles de ansiedad aparece un mayor miedo a la recurrencia y una peor satisfacción
con el apoyo social recibido (Den Oudsten, Van Heck, Van der Steeg, Roukema y De
Vries, 2010; Ghazali et al., 2013); además, la ansiedad aparece como una barrera
psicológica que los supervivientes deben superar para reincorporarse al mundo
laboral después de haber afrontado la enfermedad (Duijts et al., 2014; Verdonck de
Leeuw, Van Bleek, Leemans y De Bree, 2010).
Sin embargo, en otro sentido, una baja ansiedad se relaciona con una
supervivencia libre de la enfermedad (Groenvold et al., 2007). Es necesario resaltar la
relevancia de proporcionar a los pacientes una adecuada información sobre los
efectos que pueden aparecer al finalizar los tratamientos, ya que se observa que los
más satisfechos en este sentido registran niveles de ansiedad menores que quienes
reciben una insuficiente información (Beekers et al., 2014; Husson et al., 2011).
3.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA ANSIEDAD EN LOS
SUPERVIVIENTES AL CÁNCER
En el punto anterior se ha puesto de manifiesto la necesidad de considerar la
ansiedad una de las alteraciones más relevantes entre los supervivientes al cáncer, por
lo que no es de extrañar que la literatura recoja una amplia variedad de
intervenciones, ya sea las centradas en el ámbito psicológico, como por ejemplo la
terapia cognitivo-conductual, como las que ponen un mayor énfasis en la actividad
32

física.
3.2.1. Terapia cognitivo-conductual
Las técnicas de tipo cognitivo-conductual que se han aplicado con el objetivo de
reducir la ansiedad en los supervivientes arrojan resultados contradictorios. En un
metaanálisis llevado a cabo por Osborn, Demoncada y Feuerstein (2006), se observa
la eficacia de la TCC para reducir la ansiedad en los supervivientes al cáncer a partir
de los datos obtenidos de ensayos aleatorizados y controlados, aunque en otros
ensayos de este tipo, como el de Korstjens et al. (2011), no se detectan con claridad
estos efectos beneficiosos. En este estudio los autores llevaron a cabo un ensayo
aleatorizado y controlado para evaluar si un programa de terapia cognitivo-
conductual que incluía entrenamiento en resolución de problemas mejoraba la
eficacia del ejercicio físico para reducir la ansiedad en un grupo de supervivientes a
diferentes tipos de cáncer (véase descripción de la intervención en el cuadro 3.1). Los
resultados obtenidos después de aplicar estos programas no muestran que añadir el
entrenamiento en resolución de problemas aporte mejoras significativas al ejercicio,
ya que se observan reducciones en ansiedad en los dos grupos de participantes,
efectos que se mantienen durante los tres y nueve meses de seguimiento. Sin
embargo, Montel (2010) llevó a cabo un estudio de caso único en una superviviente
al cáncer de mama con trastorno de ansiedad generalizada en el que aplicó la TCC
con éxito. En este ensayo, se aplicaron diferentes estrategias terapéuticas, como por
ejemplo la relajación, la exposición y la reestructuración cognitiva. Los resultados
muestran que la paciente manifiesta menos miedo a la recurrencia de la enfermedad
como resultado de recibir este tipo de intervención, aunque no parece que la
intervención alivie los síntomas de ansiedad generalizada.
CUADRO 3.1
Efectos de la rehabilitación del cáncer sobre la solución de problemas, la ansiedad y la depresión: un ensayo
aleatorizado y controlado comparando entrenamiento físico y terapia cognitivo-conductual con
entrenamiento físico (Korstjens et al., 2011)
Objetivo: evaluar la eficacia sobre la ansiedad en los supervivientes de un programa de ejercicio físico +
TCC.
Intervención:
— Entrenamiento físico: ejercicio aeróbico en bicicleta (30 min.), entrenamiento muscular de fuerza (30
min.), deportes de grupo (60 min.).
A partir de la 6.ª semana, se incorpora el ejercicio de caminar en casa entre cinco y veinte minutos
una vez a la semana, tiempo que se incrementa de 20 segundos a dos minutos cada semana hasta llegar a
la semana 12.
— TCC: terapia de solución de problemas (2 h). Cada sesión sigue la misma secuencia:
1. Recapitulación de la sesión anterior.
2. Discusión de las tareas para casa realizadas.
3. Entrenamiento en nuevas habilidades de manejo de problemas.
4. Práctica de estas habilidades.
5. Asignación de tareas para casa.
33

6. Ejercicios de relajación.
Duración: doce semanas, dos veces a la semana en sesiones de dos horas (entrenamiento físico) + dos
horas de TCC.
Aplicación: individual (TCC) y grupal (entrenamiento físico).
Resultados: reducciones significativas en la ansiedad observada después de recibir la intervención.
3.2.2. Intervenciones psicoeducativas
Dentro de esta categoría encontramos una variedad de programas cuyo objetivo es
aliviar los síntomas de ansiedad de los supervivientes mediante el entrenamiento en
diferentes técnicas. Por ejemplo, un programa cuyo objetivo fue mejorar la
autoeficacia de los supervivientes al cáncer colorrectal muestra su utilidad para
reducir los síntomas de ansiedad. En este ensayo aleatorizado y controlado, Zhang et
al. (2014) aplicaron un programa de este tipo y compararon los resultados obtenidos
por los supervivientes con un grupo control que recibió los cuidados habituales.
Después de participar en el programa, los supervivientes mostraron aumentos en la
autoeficacia percibida y además una reducción significativa en los niveles de
ansiedad observados, y estos resultados se mantuvieron tres y seis meses después de
finalizar la intervención. En otro ensayo piloto aleatorizado y controlado llevado
acabo por Loprinzi, Prasad, Schroeder y Sood (2011), se puso a prueba la eficacia de
un programa de manejo del estrés y entrenamiento en resiliencia para reducir la
ansiedad en un grupo de 20 supervivientes al cáncer de mama, comparados con un
grupo control en lista de espera. El programa consistía en dos sesiones de
entrenamiento grupal de 90 minutos, una sesión individual para cada participante y
tres llamadas de teléfono para hacer el seguimiento de los resultados. Después de
participar en este programa, los supervivientes registraron mejoras en la resiliencia
que llevaron a observar disminuciones en los niveles de ansiedad obtenidos
comparados con los resultados antes de participar en el programa. En el grupo control
no se observaron mejoras en ninguna de las variables evaluadas.
Otro tipo de programa psicoeducativo que incluía entre sus componentes
discusiones temáticas acerca de las consecuencias del cáncer una vez finalizado el
tratamiento, información y entrenamiento en técnicas de manejo del estrés, en
sesiones de dos horas durante ocho semanas, se aplicó a un grupo de supervivientes al
cáncer de mama. Los resultados de este ensayo aleatorizado indican que las
supervivientes mostraron reducciones significativas en la ansiedad observada,
comparadas con el grupo que estaba en lista de espera, y además el programa contó
con una elevada satisfacción y adherencia de los participantes (Dolbeault et al.,
2009). En este sentido, Loh et al. (2009) aplicaron un programa de automanejo de
cuatro semanas cuyo objetivo fue proporcionar a los pacientes los conocimientos y
habilidades necesarios para hacer frente a los problemas médicos, emocionales y de
cambio de rol que afectan a los supervivientes. Después de participar en dicho
programa, los pacientes mostraron una reducción significativa en los niveles de
ansiedad observados, comparados con el grupo control, que recibió los cuidados
34

habituales; estos resultados se mantuvieron cuatro y ocho semanas después de la
finalización del programa y a los dos años (Loh et al., 2011).
Otro tipo de programas son los que se aplican usando las nuevas tecnologías, por
ejemplo a través de internet. En este sentido encontramos un ensayo aleatorizado y
controlado llevado a cabo por Yun et al. (2012) en el que utilizan un programa
educativo de doce semanas de duración mediante una plataforma online con el
objetivo de informar a los supervivientes sobre los síntomas de ansiedad que pueden
aparecer después de finalizar el tratamiento (véase la descripción de la intervención
en el cuadro 3.2). Después de participar en el programa, los supervivientes obtuvieron
disminuciones significativas en la ansiedad, y además la intervención se mostró
eficaz para reducir la fatiga en este grupo de pacientes, comparados con un grupo
control que recibió los cuidados habituales.
CUADRO 3.2
Programa educativo adaptado basado en la web para supervivientes al cáncer libres de la enfermedad con
fatiga relacionada con el cáncer: un ensayo aleatorizado y controlado (Yun et al., 2012)
Objetivo: determinar si una intervención educativa utilizando internet es efectiva para reducir la ansiedad
y otras variables, entre ellas la fatiga en los supervivientes.
Intervención:
La página web creada ofrece información sobre siete áreas:
1. Introducción general a la fatiga (una sesión).
2. Efectos de la actividad física sobre la fatiga (diez sesiones).
3. Higiene del sueño (siete sesiones).
4. Control del dolor (entre siete y doce sesiones dependiendo de la severidad).
5. Conservación de la energía (dos sesiones).
6. Nutrición (cuatro sesiones).
7. Manejo del malestar (ocho sesiones).
Aplicación: individual, online.
Resultados: reducciones significativas en la ansiedad y la fatiga y de los supervivientes.
3.2.3. Mindfulness
La técnica del mindfulness se ha aplicado con éxito para reducir la ansiedad en los
pacientes de cáncer y en los supervivientes, como señalan Piet et al. (2012) en una
revisión sistemática y metaanálisis. En esta revisión los autores encuentran
reducciones significativas en los niveles de ansiedad postratamiento con un moderado
tamaño del efecto. Otra revisión de estudios que tenían como objetivo evaluar la
eficacia del mindfulness para reducir síntomas psicológicos, entre los que se incluía la
ansiedad, encuentra efectos beneficiosos de esta técnica cuando se aplica a
supervivientes al cáncer de mama (Matchim, Armer y Stewart, 2011).
En esta línea encontramos un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por
Lengacher et al. (2014). En este ensayo, se aplicó un programa de reducción del
35

estrés basado en el mindfulness de seis semanas de duración a un grupo de 40
supervivientes al cáncer de mama y se compararon los resultados obtenidos tras la
finalización de la intervención con un grupo que recibió los cuidados habituales. Los
resultados obtenidos indican que se producen reducciones en la ansiedad referida por
los supervivientes que recibieron la intervención por delante de los que no
participaron en el programa. Otro ensayo aleatorizado y controlado que tenía como
objetivo reducir los síntomas de ansiedad en supervivientes al cáncer de mama aporta
datos que avalan la eficacia de esta intervención. En este ensayo, llevado a cabo por
Wurtzen et al. (2013), los autores proponen un tipo de intervención similar al trabajo
anterior, con un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness de ocho
semanas de duración, y compararon los resultados obtenidos con un grupo que
recibió los cuidados habituales. Los resultados informan de reducciones significativas
en la ansiedad en el grupo que recibió la intervención, resultados mantenidos un año
después del final del ensayo. Resultados parecidos, acerca de la eficacia de esta
intervención, encuentran Hoffman et al. (2012) en una muestra también de
supervivientes al cáncer de mama. En este ensayo aleatorizado y controlado se aplicó
un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness (véase la descripción
de la intervención en el cuadro 3.3). Los resultados obtenidos informan de
reducciones significativas en los supervivientes que participaron en el programa de
mindfulness comparados con el grupo que no se sometió a la intervención, y estos
efectos beneficiosos se mantienen tres meses después de la finalización del
tratamiento. En este sentido, encontramos un ensayo de este tipo llevado a cabo por
Johns et al. (2014) en el que usan el mindfulness para reducir la ansiedad y otros
síntomas en un grupo de 35 supervivientes a diferentes tipos de cáncer. El programa
de intervención consistió en siete semanas de entrenamiento en mindfulness, yoga y
respuestas autorregulatorias al estrés y se compararon los resultados que registró este
grupo con los obtenidos por un grupo en lista de espera, que ejerció como control. El
programa de intervención se mostró eficaz para reducir la ansiedad, en los dos
momentos de seguimiento señalados, uno y seis meses después del progrma. Además,
se observó una elevada adherencia (90 por 100) al programa de intervención.
Resultados similares a los anteriores encuentran Lengacher et al. (2011) en un estudio
cuasiexperimental realizado con supervivientes al cáncer de mama.
CUADRO 3.3
Efectividad de la reducción del estrés basada en el mindfulness en el estado de ánimo, la calidad de vida
relacionada con aspectos endocrinos y de la mama y el bienestar en cáncer de mama en los estadios 0-III: un
ensayo aleatorizado y controlado (Hoffman et al., 2012)
Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness para reducir
la ansiedad y otras variables en los supervivientes.
Intervención:
— Reducción del estrés aplicando el mindfulness:
1. Escáner corporal.
2. Estiramientos.
36

3. Meditación.
4. Discusiones grupales.
5. Clases didácticas.
6. Entrenamiento en casa: para el entrenamiento en casa se dio a cada participante un manual y un CD
con prácticas establecidas de mindfulness de 45 minutos de duración con instrucciones de realizar los
ejercicios del CD seis o siete días a la semana.
Duración: ocho semanas (dos horas a la semana). La primera y la última sesiones duran 2,25 horas, y en la
6.ª semana se incluye una sesión de seis horas.
Resultados: reducciones significativas en la ansiedad en el grupo que recibió la intervención basada en el
mindfulness.
3.2.4. Ejercicio
Los programas de ejercicio muestran una gran utilidad para reducir la ansiedad en
los supervivientes. Mishra, Scherer, Snyder, Geigle y Gotay (2014) analizaron en una
revisión los resultados obtenidos por los participantes en ensayos aleatorizados y
controlados, además de ensayos clínicos controlados para evaluar la efectividad del
ejercicio para mejorar la calidad de vida y otros síntomas psicológicos que se
observan en los supervivientes al cáncer. Los resultados que obtuvieron informan de
reducciones significativas en los niveles de ansiedad observados en los supervivientes
después de participar en programas de intervención que tenían el ejercicio como base
fundamental. Otras revisiones similares arrojan datos que avalan la eficacia del
ejercicio para reducir la ansiedad en los supervivientes a diferentes tipos de cáncer
(Mishra et al., 2012; Sammut, Ward y Patel, 2014; Speck, Courneya, Mâsse, Duval y
Schmitz, 2010). Además, los mayores efectos ansiolíticos del ejercicio se observan en
programas de ejercicio que tienen una intensidad de ligera a moderada (Blacklock,
Rhodes, Blanchard y Gaul, 2010).
CUADRO 3.4
Ensayo aleatorizado y controlado sobre la eficacia del ejercicio de caminar en casa sobre la ansiedad, la
depresión y síntomas relacionados con el cáncer en pacientes con cáncer de pulmón (Chen, Tsai, Wu, Lin y
Lin, 2015)
Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de ejercicio para reducir la ansiedad y otras variables en los
supervivientes.
Intervención:
— Ejercicio físico (caminar en casa, con intensidad moderada). Cuarenta minutos al día durante tres días a
la semana.
— Counseling acerca de los beneficios del ejercicio. Una sesión a la semana.
Aplicación: individual.
Resultados: reducción significativa de la ansiedad; los resultados se mantienen seis meses después.
37

En esta línea Chen, Tsai, Wu, Lin y Lin (2015) llevaron a cabo un ensayo
aleatorizado y controlado con el objetivo de poner a prueba los efectos de un
programa de ejercicio sobre la ansiedad en un grupo de supervivientes al cáncer de
pulmón (véase la descripción de la intervención en el cuadro 3.4). Al finalizar la
intervención, los niveles de ansiedad observados en los participantes se redujeron de
forma significativa, resultados positivos que se mantuvieron a los tres y seis meses
del seguimiento en comparación con el grupo que recibió los cuidados habituales. En
otro estudio se aplicó un programa de intervención de dos semanas que incluía
ejercicio físico, fisioterapia y educación alimentaria a un grupo de supervivientes al
cáncer de mama con el objetivo de poner a prueba su eficacia para reducir los
síntomas de ansiedad que registraba. Después de finalizar el programa, los
supervivientes informaron de menores niveles de ansiedad, efectos que se
mantuvieron seis meses después de concluir la intervención (Kwiatkowski et al.,
2013).
Sin embargo, otros autores no detectan que después de participar en un programa
de ejercicio los supervivientes al cáncer de próstata muestren mejoría en los niveles
de ansiedad. En un ensayo aleatorizado y controlado, 36 supervivientes fueron
asignados a un solo programa de ejercicio de intensidad entre baja y moderada, con
una duración de 60 minutos. Después de participar en dicho programa, no se
observaron diferencias con el grupo control en términos de menor ansiedad referida
(Santa Mina et al., 2014), aunque en este caso es posible que la falta de resultados
positivos se deba al pequeño tamaño muestral.
3.2.5. Yoga
El yoga se ha aplicado con éxito para reducir los síntomas de ansiedad en
pacientes y supervivientes al cáncer. En una revisión y metaanálisis de ensayos
aleatorizados y controlados, Buffart et al. (2012) encuentran que los programas de
yoga son efectivos para reducir la ansiedad en pacientes y supervivientes al cáncer de
mama y al linfoma. En este sentido, encontramos el estudio llevado a cabo por
Bernardi, Amorim, Zandonade, Santaella y Barbosa (2013), en el que los autores
aplicaron un programa de intervención de seis sesiones individuales de ejercicios
basados en el hatha yoga (véase la descripción de la intervención en el cuadro 3.5).
Una vez finalizado el programa, el grupo de mujeres que participó en él mostró unos
niveles de ansiedad significativamente menores, por lo que los autores recomiendan
su uso para aliviar los síntomas de ansiedad en este grupo de pacientes.
CUADRO 3.5
Los efectos de los ejercicios de hatha yoga sobre el estrés y los niveles de ansiedad en mujeres
mastectomizadas (Bernardi, Amorim, Zandonade, Santaella y Barbosa, 2013)
Objetivo: evaluar los efectos del hatha yoga sobre la ansiedad y el estrés en los supervivientes.
Intervención:
38

— Hatha yoga: siguiendo el siguiente protocolo en cada sesión:
1. Consciencia de la respiración diafragmática.
2. Posturas corporales.
3. Ejercicios respiratorios.
4. Relajación.
5. Ejercicios de concentración preparatorios para la meditación.
6. Tareas para casa que consisten en realizar estos ejercicios.
Duración: seis sesiones de 45 minutos de duración.
Aplicación: individual.
Resultados: la intervención produjo reducciones significativas en la ansiedad y el estrés de las
participantes.
A pesar de que encontramos efectos positivos del yoga para reducir la ansiedad en
diferentes estudios en pacientes con cáncer (Banerjee et al., 2007; Danhauer et al.,
2008; Rao et al., 2009; Ulber y Yag˘li; Vadiraja et al., 2009), cuando se realizan
análisis por subgrupos se observa que el yoga es eficaz para reducir la ansiedad
durante el tratamiento activo; sin embargo, cuando se analizan estos efectos en los
supervivientes, los resultados no apoyan la idea de que el yoga pueda utilizarse de
forma eficaz para reducir los síntomas de ansiedad (Cramer, Lange, Klose, Paul y
Dobos, 2012). A pesar de estos resultados, parece que la evidencia se inclina a favor
de la práctica del yoga para reducir la ansiedad en los supervivientes, aunque es
necesario tomar esta afirmación con cierta cautela.
3.2.6. Hipnosis
La hipnosis aplicada con el objetivo de reducir los golpes de calor en las
supervivientes al cáncer de mama provoca además mejoras en la ansiedad observada.
En este sentido encontramos un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Elkins et al.
(2008), en el que los autores aplican un programa de hipnosis de cinco sesiones
semanales a un grupo de 60 supervivientes al cáncer de mama. Después de completar
la intervención, se observan reducciones significativas en los golpes de calor
experimentados por las supervivientes y además se reduce la ansiedad en el grupo
que recibió la hipnosis en comparación con el grupo que no se sometió a ningún
tratamiento.
3.2.7. Otras intervenciones
La práctica del taichí en los supervivientes ofrece resultados positivos sobre la
ansiedad. En este sentido, encontramos en la literatura un estudio realizado por
Galantino, Callens, Cardena, Piela y Mao (2013) en el que la intervención propuesta
consistió en practicar taichí una hora, dos veces a la semana, durante ocho semanas.
Los participantes fueron doce supervivientes al cáncer de mama posmenopáusicas
que padecían altralgia. Después de la intervención, las supervivientes obtuvieron
reducciones significativas en ansiedad durante el seguimiento en comparación con los
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