1. Manejo del Paciente conManejo del Paciente con
Dolor PrecordialDolor Precordial

2. Valoración del pacienteValoración del paciente
– Historia clínica:Historia clínica:
AntecedentesAntecedentes
Factores de riesgoFactores de riesgo
Factores desencadenantesFactores desencadenantes
Características del dolorCaracterísticas del dolor
Examen físicoExamen físico
– Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
– Estratificación de riesgoEstratificación de riesgo
– Ayudas diagnósticasAyudas diagnósticas
No invasivasNo invasivas
InvasivasInvasivas

3. Evaluación del pacienteEvaluación del paciente

4. Evaluación ClínicaEvaluación Clínica
Angina Típica (dolor anginoso definido):Angina Típica (dolor anginoso definido): dolordolor
retroesternal, precordial que reúna al menos tres de lasretroesternal, precordial que reúna al menos tres de las
siguientes características:siguientes características:
- Carácter opresivo- Carácter opresivo
- Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda- Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda
- Duración de 5 a 10 minutos- Duración de 5 a 10 minutos
- Desencadenado por el esfuerzo, estrés o frío- Desencadenado por el esfuerzo, estrés o frío
- Aliviado por los nitratos- Aliviado por los nitratos
Angina atípica (dolor anginoso probableAngina atípica (dolor anginoso probable): Reúne sólo): Reúne sólo
dos de las características de las previas.dos de las características de las previas.
Dolor trácico no coronarioDolor trácico no coronario: Reúne un solo criterio o: Reúne un solo criterio o
ninguno de los antes descriptos.ninguno de los antes descriptos.
Dolor AnginosoDolor Anginoso: presencia de dolor precordial con, al: presencia de dolor precordial con, al
menos, una de las características antes mencionadas; ymenos, una de las características antes mencionadas; y
Dolor Torácico IncaracterísticoDolor Torácico Incaracterístico: Ausencia de los: Ausencia de los
criterios anteriores.criterios anteriores.

6. Clasificación según la sociedadClasificación según la sociedad
de cardiología de New Yorkde cardiología de New York

7. Clasificación según la SociedadClasificación según la Sociedad
Canadiense de CardiologíaCanadiense de Cardiología

8. Pacientes de alto riesgo

9. Pacientes de riesgo intermedio
Pacientes de bajo riesgo

11. Recomendaciones para las pruebas de laboratorioRecomendaciones para las pruebas de laboratorio
en la valoración inicial de la anginaen la valoración inicial de la angina
Clase I (en todos los pacientes)Clase I (en todos los pacientes)
­­ Perfil lipídico en ayunas, incluidos CT, LDL, HDL y tri­­ Perfil lipídico en ayunas, incluidos CT, LDL, HDL y tri
glicéridos (nivel de evidencia B).glicéridos (nivel de evidencia B).
­­ Glucosa en ayunas (nivel de evidencia B).­­ Glucosa en ayunas (nivel de evidencia B).
­­ Hemograma completo, incluida hemoglobina y­­ Hemograma completo, incluida hemoglobina y
recuento leucocitario (nivel de evidencia B).recuento leucocitario (nivel de evidencia B).
­­ Creatinina sérica (nivel de evidencia C).­­ Creatinina sérica (nivel de evidencia C).
C lase I (si está específicamente indicado
según la evaluación clínica)
­­ Marcadores de daño miocárdico, si la evaluación­­ Marcadores de daño miocárdico, si la evaluación
indica inestabilidad clínica o síndrome coronarioindica inestabilidad clínica o síndrome coronario
agudo (nivel de evidencia A).agudo (nivel de evidencia A).
­­ Función tiroidea, si está clínicamente indicado (nivel­­ Función tiroidea, si está clínicamente indicado (nivel
de evidencia C).de evidencia C).

12. Recomendaciones para las pruebas de laboratorioRecomendaciones para las pruebas de laboratorio
en la valoración inicial de la anginaen la valoración inicial de la angina
Clase IIaClase IIa
­­ Test de tolerancia a la glucosa oral (nivel de­­ Test de tolerancia a la glucosa oral (nivel de
evidencia B).evidencia B).
Clase IIbClase IIb
­­ Proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR­Hs) (nivel de­­ Proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR­Hs) (nivel de
evidencia B).evidencia B).
­­ Lp(a), ApoA y ApoB (nivel de evidencia B).­­ Lp(a), ApoA y ApoB (nivel de evidencia B).
­­ Homocisteína (nivel de evidencia B).­­ Homocisteína (nivel de evidencia B).
­­ HbA1C (nivel de evidencia B).­­ HbA1C (nivel de evidencia B).
­­ NT­BNP (nivel de evidencia B).­­ NT­BNP (nivel de evidencia B).
Recomendaciones para análisis de sangre en la reevaluación habitualRecomendaciones para análisis de sangre en la reevaluación habitual
de los pacientes con angina estable crónicade los pacientes con angina estable crónica
Clase IIaClase IIa
­ Perfil lipídico y glucosa en ayunas una vez al año (nivel de evidencia C).­ Perfil lipídico y glucosa en ayunas una vez al año (nivel de evidencia C).

13. Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
Clase IClase I
­­ RT en pacientes con sospecha de­­ RT en pacientes con sospecha de
insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia C).insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia C).
­­ RT en pacientes con evidencia clínica de­­ RT en pacientes con evidencia clínica de
enfermedad pulmonar significativa (nivel deenfermedad pulmonar significativa (nivel de
evidencia B).evidencia B).

14. ECG en reposoECG en reposo
Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en laRecomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la
valoración del diagnóstico inicial de anginavaloración del diagnóstico inicial de angina
Clase I (en todos los pacientes)Clase I (en todos los pacientes)
­­ ECG en reposo sin angina (nivel de evidencia C).­­ ECG en reposo sin angina (nivel de evidencia C).
­­ ECG en reposo durante un episodio de angina (si fuera posible)­­ ECG en reposo durante un episodio de angina (si fuera posible)
(nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).
Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en laRecomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la
reevaluación habitual de pacientes con angina estable crónicareevaluación habitual de pacientes con angina estable crónica
Clase IIbClase IIb
­­ ECG periódico habitual en ausencia de cambios­­ ECG periódico habitual en ausencia de cambios
clínicos (nivel de evidencia C).clínicos (nivel de evidencia C).

15. ECG en esfuerzoECG en esfuerzo
Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la valoraciónRecomendaciones para el ECG de esfuerzo en la valoración
diagnóstica inicial de la anginadiagnóstica inicial de la angina
Clase IClase I
­­ Pacientes con síntomas de angina y probabilidad pretest intermedia­alta­­ Pacientes con síntomas de angina y probabilidad pretest intermedia­alta
de tener la enfermedad, según la edad, el sexo y los síntomas, exceptode tener la enfermedad, según la edad, el sexo y los síntomas, excepto
pacientes incapacitados para el ejercicio o con cambiospacientes incapacitados para el ejercicio o con cambios
electrocardiográficos no evaluables (nivel de evidencia B).electrocardiográficos no evaluables (nivel de evidencia B).
Clase IIbClase IIb
­­ Pacientes con una depresión ST ≥1 mm en el ECG en reposo o en­­ Pacientes con una depresión ST ≥1 mm en el ECG en reposo o en
tratamiento con digoxina (nivel de evidencia B).tratamiento con digoxina (nivel de evidencia B).
­­ Pacientes con baja probabilidad pretest (< 10%) de enfermedad­­ Pacientes con baja probabilidad pretest (< 10%) de enfermedad
coronaria, según la edad, el sexo y los síntomas (nivel de evidencia B).coronaria, según la edad, el sexo y los síntomas (nivel de evidencia B).
Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la reevaluaciónRecomendaciones para el ECG de esfuerzo en la reevaluación
habitual de pacientes con angina estable crónicahabitual de pacientes con angina estable crónica
Clase IIbClase IIb
­­ Prueba de esfuerzo periódica habitual en ausencia de cambios clínicos­­ Prueba de esfuerzo periódica habitual en ausencia de cambios clínicos
(nivel de evidencia C).(nivel de evidencia C).

16. Prueba de esfuerzo combinadaPrueba de esfuerzo combinada
con técnicas de imagencon técnicas de imagen
Ecocardiografía de estrésEcocardiografía de estrés
Prueba de estrés con tomogammagrafía de perfusiónPrueba de estrés con tomogammagrafía de perfusión
miocárdicamiocárdica (talio-201 y tecnecio-99m, empleados con(talio-201 y tecnecio-99m, empleados con
tomografía computarizada por emisión monofotónica)tomografía computarizada por emisión monofotónica)
Cardiorresonancia magnética de estrésCardiorresonancia magnética de estrés
Recomendaciones para el uso de las pruebas de estrés con técnicas de imagenRecomendaciones para el uso de las pruebas de estrés con técnicas de imagen
(ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnóstico inicial de la(ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnóstico inicial de la
anginaangina
Clase IClase I
­­­­ Pacientes con anomalías en el ECG en reposo, bloqueo completo dePacientes con anomalías en el ECG en reposo, bloqueo completo de
rama izquierda (BCRI), depresión del segmento ST > 1 mm,rama izquierda (BCRI), depresión del segmento ST > 1 mm,
marcapasos o síndrome de WPW que impiden la correcta interpretaciónmarcapasos o síndrome de WPW que impiden la correcta interpretación
de los cambios electrocardiográficos durante el ejercicio (nivel dede los cambios electrocardiográficos durante el ejercicio (nivel de
evidencia B).evidencia B).
­­ Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente pero con tolerancia­­ Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente pero con tolerancia
razonable al ejercicio que no presentan alta probabilidad derazonable al ejercicio que no presentan alta probabilidad de
enfermedad coronaria significativa y cuyo diagnóstico es dudoso (nivelenfermedad coronaria significativa y cuyo diagnóstico es dudoso (nivel
de evidencia B).de evidencia B).

17. Clase IIaClase IIa
­­ Pacientes con revascularización previa (ICP o CABG) en los que la­­ Pacientes con revascularización previa (ICP o CABG) en los que la
localización de la isquemia es importante (nivel de evidencia B).localización de la isquemia es importante (nivel de evidencia B).
­­ Como prueba alternativa al ECG de esfuerzo en centros que dispongan­­ Como prueba alternativa al ECG de esfuerzo en centros que dispongan
de las instalaciones, el presupuesto y los recursos humanos adecuadosde las instalaciones, el presupuesto y los recursos humanos adecuados
(nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).
­­ Como alternativa al ECG de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad­­ Como alternativa al ECG de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad
pretest de tener la enfermedad, como mujeres con dolor torácico atípicopretest de tener la enfermedad, como mujeres con dolor torácico atípico
(nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).
­­ Para valorar la severidad funcional de estenosis intermedias observadas­­ Para valorar la severidad funcional de estenosis intermedias observadas
en la coronariografía (nivel de evidencia C).en la coronariografía (nivel de evidencia C).
­­ Para localizar la isquemia a la hora de decidir las opciones de­­ Para localizar la isquemia a la hora de decidir las opciones de
revascularización en pacientes a los que se ha realizado unarevascularización en pacientes a los que se ha realizado una
coronariografía (nivel de eviden­cia B).coronariografía (nivel de eviden­cia B).
Recomendaciones para el uso de estrés farmacológico con técnicas deRecomendaciones para el uso de estrés farmacológico con técnicas de
imagen (ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnósticoimagen (ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnóstico
inicial de la anginainicial de la angina
Las indicaciones de las clases I, IIa y IIb mencionadas anteriormenteLas indicaciones de las clases I, IIa y IIb mencionadas anteriormente
cuando el paciente es inacapaz de realizar ejercicio.cuando el paciente es inacapaz de realizar ejercicio.

18. EcocardiografíaEcocardiografía
Recomendaciones para laRecomendaciones para la
ecocardiografia en la valoración delecocardiografia en la valoración del
diagnóstico inicial de la anginadiagnóstico inicial de la angina
Clase IClase I
­­ Pacientes con auscultación anormal que indique­­ Pacientes con auscultación anormal que indique
valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica (nivel devalvulopatía o miocardiopatía hipertrófica (nivel de
evidencia B).evidencia B).
­­ Pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca­­ Pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca
(nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).
­­ Pacientes con infarto de miocardio previo (nivel de­­ Pacientes con infarto de miocardio previo (nivel de
evidencia B).evidencia B).
­­ Pacientes con BCRI, ondas Q u otros cambios­­ Pacientes con BCRI, ondas Q u otros cambios
patológicos significativos en el ECG, incluido elpatológicos significativos en el ECG, incluido el
hemibloqueo anterior izquierdo (nivel de evidencia C).hemibloqueo anterior izquierdo (nivel de evidencia C).

21. Métodos no invasivosMétodos no invasivos
Rx de tóraxRx de tórax
ECG de reposoECG de reposo
ECG de esfuerzoECG de esfuerzo
ECG continuo ambulatorio (Holter)ECG continuo ambulatorio (Holter)
Pruba de esfuerzoPruba de esfuerzo
Ecocardiografía MBEcocardiografía MB
Ecocardiografía con dobutaminaEcocardiografía con dobutamina
Medicina nuclearMedicina nuclear
Tomografía por emisión de positronesTomografía por emisión de positrones