Magnífico caso de Enfermedad Coronaria aguda de CRISTINA AGUADO TABERNÉ revisado por AMADOR LOPEZ GRANADOS y presentado en Sesión en Feb-2010

1. CASO CLINICO SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON STENT CORONARIO CRISTINA AGUADO TABERNÉ CS LUCANO CÓRDOBA FEBRERO 2010

7. ARTERIAS CORONARIAS

8. Técnicas para detectar Enfermedad Arterial Coronaria y evaluar Pronóstico Técnica Ventajas limitaciones EKG en ejercicio Coste reducido, duración corta Evalúa el estado funcional Sensibilidad alta para enf de tres vasos Primera prueba en pacientes con ↓ probabilidad de EAC Sensibilidad subóptima ↓ frecuencia de detección de enf de un vaso No es diagnóstica con EKG basal anormal Necesita > 85% de la frec máxima Pruebas de perfusión con SPECT con ejercicio o farmacológica Evaluación simultánea de perfusión y función Mayor sensibilidad y especificidad que EKG Especificidad elevada con T99 Se puede estudiar a casi todos los pacientes Valor pronóstico adicional significativo Precisión comparable a sobrecarga farmacológica Evalúa viabilidad e isquemia simultáneamente Análisis cuantitativo de la imagen Especificidad subóptima por artefactos Tiempo largo de procedimiento con Tc99 Mayor coste que EKG Exposición a radiación Imágenes de mala calidad en pacientes obesos No cuantifica la reserva de flujo absoluta Puede infravalorar la enfermedad de 3 vasos por la “Isquemia equilibrada” Pruebas de perfusión con PET Cuantificación precisa del flujo sanguíneo en ml/g/min Uso limitado a sobrecarga farmacológica Coste elevado Baja disponibilidad Ecocardiografía de esfuerzo farmacológico o con ejercicio Mayor especificidad y sensibilidad que EKG Valor pronóstico añadido Valor comparable a sobrecarga con dobutamida La exploración se completa en poco tiempo Identificación de anomalías cardíacas estructurales Evaluación simultánea de perfusión con contraste Coste relativamente inferior al de otras técnicas Sin radiación Menor sensibilidad para detectar enfermedad de un vaso Incapacidad para visualizar todo el VI a veces Análisis de la imagen muy dependiente del operador No hace un análisis cuantitativo de la imagen Mala ventana acústica en algunos pacientes Detecta peor la zona del infarto Resonancia magnética La angiografía coronaria con RM de alta resolución es buena Los injertos de derivación se ven bien Visualización de pared y placa arteriales Cartografía de flujo con contraste Visualización de perfusión subendocárdica Procedimiento con sobrecarga corto Sin radiación Incompatible con elementos metálicos Dificultad cuando el ritmo cardíaco es irregular Artefactos de movimiento respiratorio Movimiento coronario Angiografía con TE de fotón único y con TAC de múltiples cortes (MSTC) Angiografía coronaria incruenta para excluir estenosis coronarias significativas Exposición a radiación Artefactos de movimiento cardíaco A menudo se necesita bajar la frecuencia cardíaca con BB Artefactos por el movimiento coronario Arteria muy calcificadas poco adecuadas Tiempo de adquisición lento

17. Indicaciones de bypass aortocoronario A) Pacientes con CI estable asintomáticos o levemente sintomáticos (CF I) Tipo I Enf del tronco común de la AC izquierda o equivalente Enf de tres vasos con FV deprimida Enf de tres vasos con isquemia severa y FV normal Enf de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia moderada o grave o FV deprimida Tipo IIa Enf de tres vasos con isquemia severa y FV normal e isquemia leve o moderada Enf de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia leve Enf de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal e isquemia extensa sin ser subsidiaria de angioplastia B) Pacientes con CI moderada-severamente sintomática (CF II-III) Tipo I Enf del tronco común de la AC izquierda o equivalente Enf de tres vasos Enf de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal Enf de 1 o 2 vasos sin estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal no subsidiaria de angioplastia Tipo II Enf de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal con isquemia extensa no subsidiaria de ACTP Enf de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal en pacientes sin: 1) tratamiento médico adecuado o con síntomas no relacionados probablemente con isquemia, y 2) área isquémica pequeña o sin isquemia demostrable.

20. Estenosis coronaria. Clasificación. Sistema de clasificación de las estenosis coronarias (Am Coll Cardiology) Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto Corta, < 10 mm Larga, Concéntrica Accesible Ángulo < 45º Contorno suave Poca o nula calcificación Sin oclusión total No ostial Sin afección de vasos laterales Sin trombo 10-20 mm Excéntrica Tortuosidad moderad Ángulo > 45º pero < 90º Contorno irregular Modera o severa calcificación Oclusión total < 3 meses Ostial Bifurcación que amerita uso de doble guía Con trombo Difusa, >20 mm Gran tortuosidad Angulación > 90º Oclusión total >3 meses Incapacidad de proteger vasos laterales Injertos venosos

27. Ferguson JJ, Chronos NA. Antiplatelet therapy in clinical practice. London: Martin Dunitz; 2000. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS G-Intestinales, hemorragias, erupciones cutáneas Si Si 75 Modifica receptores de membrana Clopidogrel Neutropenia, diarreas, nauseas Si Si 500 Modifica receptores de membrana Ticlopidina Cefalea, vértigo, flushing Vasodilatador coronario No No (potencia otros) 200-400 Inhibidor fosfodiesterasa Dipiridamol G-Intestinales, AVC hemorrágicos Analgésico Antipirético Antiinflamatorio Si Si 75-300 Inactiva ciclooxigenasa AAS Efectos secundarios Otros efectos Prolonga tiempo de sangría Inhibe agregación Dosis diaria (mg) Mecanismo de acción Fármaco Principales antiagregantes orales utilizados en la práctica clínica.

29. ANTIAGREGANTES Y CIRUGÍA Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413-420 Tras retirada de catéter Recomendable 10 días Ticlopidina Tras retirada de catéter Recomendable 7 días Clopidogrel Tras retirada de catéter No necesario AINE Tras retirada de catéter No necesario AAS Después de la punción/retirada del catéter Antes de la punción/retirada del catéter Fármacos antiagregantes plaquetarios y anestesia regional. Recomendaciones: intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y/o retirada del catéter

31. … en los pacientes en los que se ha colocado un stent coronario, la recomendación actual es el empleo de la combinación AAS+Clopidogrel para prevenir la retrombosis … … en Canadá, hasta recientemente era necesario un visado previo para la prescripción del clopidogrel … … cuando la necesidad de dicho visado ha desaparecido, el acceso de los pacientes al clopidogrel en los primeros 30 días desde el alta por IAM+stent ha pasado del 35% al 88%; el tiempo de prescripción ha pasado de 9 a 0 días y la tasa de complicaciones coronarias a un año ha pasado del 15% al 11%, con unas tasas de sangrado similares. ANTIAGREGANTES: precocidad