opciones terapeuticas cardiopatia isquemica estable

1. OPTIMIZANDO RESULTADOS
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ESTABLE
Dr. Ramón Funes
Intervencionista
H. San Jorge/H. del tórax

2. epidemiologia
• Causa de muerte
• Causa de incapacidad
• Mala calidad de vida

3. generalidades
• Riesgo de infarto , complicaciones, muerte
• 50% de la CI inician con ANGINA
• Costos altísimos (paciente-sistema salud)

4. definicion
“Síntomas que se provocan
con el esfuerzo o las
comidas que se alivian con
el reposo, que se sienten
como un dolor o sensación
desagradable en el pecho,
que provoca sensación de
muerte inminente si el
dolor continúa”
ESC: “Dolor, opresión o malestar,
generalmente torácico, atribuible a
isquemia miocárdica transitoria”
ANGINA
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of
stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal Advance, 2013

5. PROBABILIDADES CLÍNICAS PRE-TEST
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of
stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal Advance, 2013

6. Anginas de alto riesgo
• En reposo
• Angina muy limitante
• De reciente inicio y severa
• Duración mayor de 20 mins

7. IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology., 2013

8. OBJETIVOS TRATAMIENTO
• Reducir mortalidad
• Mejorar capacidad funcional, calidad de vida
• Minimizar costos (hospitalizaciones, etc.)
• Reducir complicaciones (infartos, falla)
• Hasta un 15% son refractarios a triple terapia

9. Elementos del tratamiento
• Cambios en estilo de vida
• Control de factores de riesgo
• PREVENCIÓN EVENTOS FUTUROS:
– Anti-plaquetarios
– Estatinas
– betabloqueadores

10. Reducir los síntomas
1. Betabloqueadores
2. Calcio-antagonistas (todos subgrupos)
3. Nitratos de acción prolongada (mononitrato)
4. Ranolazina
5. Ivrabadina, otros.

11. CÓMO OPTIMIZAMOS NUESTRA
TERAPIA

12. RANOLAZINA
Corriente
tardía de Na⁺
Corriente
retardadadeK⁺
(rápidosylentos)

13. EVIDENCIA CIENTÍFICA
CARISA
N=823
Angina
Crónica
Ranolazina
vs placebo
Más tratamiento
estándar
ERICA
N=565
Angina
Crónica
Ranolazina
vs placebo
Más
amlodipina 10mg
MERLIN
TIMI-36
N=6560
SCA-SEST
Ranolazina
vs placebo
Más tratamiento
estándar
MARISA
N=191
Angina
Crónica
Ranolazina
vs placebo
Total de pacientes estudiados = 9,088
TERISA
N=949
Angina Crónica
y DM
Ranolazina
vs placebo
Más 1 o 2
antianginosos
2004 2004 2006 2007 2013

14. RANOLAZINA:
NO AFECTA PRESIÓN ARTERIAL NI FRECUENCIA CARDIACA
0 3 6 9 12 15 18
10.000
20.000
30.000
40.000
Productofrecuencia-presión
(mmHg·min-1±EE)
Minutos en prueba de esfuerzo
Placebo n=96 71 75 49 28 4 1
Ranolazina n=97 73 76 66 31 8 1
Atenolol n=97 73 75 57 24 1 0
*
* * * *
Atenolol
Placebo
Ranolazina
* p<0,001 vs placebo
Rousseau MF, et al. Am J Cardiol 2005;95:311-16.

15. RANOLAZINA: EFICACIA ANTIANGINOSACambiodesdeelvalorbasal(seg)
Concentraciones picoConcentraciones
valle
***
** **
*** **
* *
**
*
50
100
150
Duración de
ejercicio
Tiempo
hasta angina
Tiempo hasta
depresión ST de
1 mm
Duración de
ejercicio
Tiempo
hasta angina
Placebo
750 mg de ranolazina bid
1.000 mg de ranolazina bid
Tiempo hasta
depresión ST de
1 mm
Chaitman BR, et al. JAMA 2004;291:309-16
CARISA

16. Media semanal de
ataques de angina
durante el período de
6 semanas
*P=0,028
5
0
1
2
3
4
Placebo Ranolazina
1000 mg bid
Mediadeataquesdeangina
porsemana
4,3
3,3*
23%
de reducción
de la frecuencia
de la angina
Stone P, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(3):566-75
ERICA
RANOLAZINA: EFICACIA ANTIANGINOSA

17. Morrow D et al. Am Heart J 2006;151:1166-69.
ALEATORIZADO (1:1)
Doble ciego
Holter durante 7 días desde inclusión en el estudio
Visitas de
seguimiento:
día 14, mes 4, Meses
del cuarto trimestre
Variable principal:
muerte de causa
cardiovascular, IM o
Isquemia recurrenteVisita final
(n=6.560)
Duración
En función de los eventos.
(310 muertes, 730 eventos
CV significativos)
Seguimiento
348 días mediana
Tratamiento estándar
Ranolazina
de I.V. a P.O.
Placebo
AI ó NSTEMI
Sx < 48h, Dep ST o +Tnc, o DM, o PRT ≥ 3
RANOLAZINA EN SCASEST
MERILIN TIMI 36

18. Morrow D et al. Am Heart J 2006;151:1166-69.
Muerte CV, IM o Isquemia recurrente
0
10
20
30
0 180 360 540
Días desde la aleatorización
HR 0,92 (95% IC 0,83 a 1,02)
P=0,11
Ranolazina 21,8%
(n=3279)
Placebo 23,5%
(n=3281)
Placebo
Ranolazina
MERILIN TIMI 36
RANOLAZINA EN SCASEST

19. Muerte CV o IM
0
5
10
15
0 180 360 540
Ranolazina 10,4%
Placebo 10,5%
HR 0,99 (95% IC 0,85 a 1,15)
P=0,87
20
Días desde la aleatorización
Placebo Ranolazina
Porcentajeacumulado*
Isquemia Recurrente
Días desde la aleatorización
Ranolazina 13,9%
(n=3279)
Placebo 16,1%
(n=3281)
0 180 360 540
HR 0,87 (95% IC 0,76 a 0,99)
P=0,030
0
5
10
15
20
Porcentajeacumulado*
Morrow D et al. Am Heart J 2006;151:1166-69.
MERILIN TIMI 36
RANOLAZINA EN SCASEST

20. Variable principal
8,1
16,4
21,1
5,6
12,5
16,5
0
5
10
15
20
25
Empeoramiento
Angina
Isquemia
Recurrente
Placebo (n=1.776)
Ranolazina (n=1.789)
Porcentaje(%)
p=0,048
p=0,005
p=0,002
Incremento de
Terapia Anti-
anginosa
HR: 0,78% (IC95: 0,67-0,91)
Wilson SR et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1510-6
RANOLAZINA: SUB-ANÁLISIS EN BASE A LA
PRESENTACIÓN ANGINOSA
MERLIN TIMI 36

21. Run in Phase
Placebo (n=465)
Ranolazine (n=462)
WeeklyAnginaFrequency
Study Week
0
2
4
6
82 4 6-2 0
Treatment Phase
p=0.008
Fase de TratamientoPre- Fase
Ranolazina
Placebo
Semanas
FrecuenciaSemanaldeepisodios
anginosos
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE Y
DIABETES MELLITUS
TERISA

22. Run in Phase Treatment Phase
WeeklySLNTGUse
Study Week
0
2
3
4
82 4 6-2 0
p=0.003
1
Fase de TratamientoPre- Fase
Semanas
UsosemanaldeNitroglicerinasublingual
Placebo (n=465)
Ranolazine (n=462)Ranolazina
Placebo
TERISA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE Y
DIABETES MELLITUS

23. ESTUDIO ARETHA
Diedrichs H et al, Application of Ranolazine in Stable Angina Pectoris Therapy (ARETHA): Real-World Data from an Observational Study,
Journal of Clinical and Experimental Cardiology, 2015
0
1
2
3
4
5
Total (n=1,537) Con Enfermedad
Coronaria (n=1,266)
Sin Enfermedad
Coronaria (n= 152)
Eventos de Angina Pectoris Semanales
Inicial Post-Tratamiento
PromediodeeventosdeAP
alasemana(95%IC)
-74.5%
p<0.001
-73.9%
p<0.001
-73.9%
p<0.001
(Información del Status de la Enfermedad Coronaria no se obtuvo en 119 pacientes)
0
1
2
3
4
Total (n=1,537) Con Enfermedad Coronaria
(n=1,266)
Sin Enfermedad Coronaria
(n= 152)
Requerimiento Semanal de Nitratos de Corta Acción
Inicial Post-Tratamiento
PromedioderequerimientodeNitratosdeCortaAcciónala
semana(95%IC)
-76.5%
p<0.001
-76.0%
p<0.001 -77.3%
p<0.001
(Información del Status de la Enfermedad Coronaria no se obtuvo en 119 pacientes)
0.0%
64.1%
87.5%
93.30%92.4%
35.4%
12.4%
6.70%7.6%
0.5% 0.2% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CCS I CCS II CCS III CCS IV
Cambio en la Clase de Agina (Clasificación CCS) entre el inicio del estudio
y los seguimientos médicos
Mejoría No Mejoría Deterioro
Pacientes(%)

24. 0
2
4
6
8
10
Médico Paciente
Calidaddevidapromedio(95%IC)
Calidad de vida referida por el paciente y el médico en base a escala
numérica análoga de imposibilidad
Fase Inicial Fase Seguimiento
-43.7%
p<0.001
-44.9%
p<0.001
Severa
imposibilidad
diaria
No imposibilidad
diaria
AumentodeImposibilidaddiaria
ESTUDIO ARETHA
• 1,537 pacientes con quienes se inició
Ranolazina por Angina Estable.
• Resultados estadísticos significativos:
– Diminución de Episodios semanales de Angina
Pectoris (p>0.001)
– Disminución en Requerimiento semanal de
Nitratos de corta acción (p>0.001)
– Mejora en la Calidad de Vida del paciente
(p>0.001)

25. ANGINA MICROVASCULAR
(SIN ESTENOSIS)
Utilidad en:

26. MERLIN
TIMI-36
N=6560
SCA-SEST
Ranolazina
vs placebo
Más tratamiento
estándar
2007
Mostró que las mujeres tuvieron menos
Enfermedad Coronaria Obstructiva
en comparación con hombres;
y se observó que las mujeres tuvieron
29% de reducción en isquemia recurrente con
Ranolazina (cambio que no se evidenció
fuertemente en hombres)
Conclusiones:
 Las pacientes (n=20) con Ranolazina presentaron
una mejoría en el SAQ, incluyendo estabilidad de
la angina (p = 0.008), capacidad funcional (p=
0.0046) y calidad de vida (0.021).
 Pacientes con reserva de flujo coronario < 3.0
presentaron una mejoría significativa en el Índice
de perfusión miocárdica residual.
Metha P, et al. Ranolazine Improves Angina in Women with evidence of Myocardial Ischemia but No Obstructive Coronary Artery Disease,
Journal of American Collage of Cardiology, 2011

27. Modified from: Venkataraman R, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:1301-9.
Estrés antes de Ranolazina
TDP* = 25% de VI
Estrés después de Ranolazina (4 s)
TDP = 11% de VI
Isquemia
Basal Polar
 Estudio de pacientes con presencia conocida o sospecha de enfermedad coronaria y
defectos de perfusión reversibles en las imágenes de perfusión miocárdica por SPECT.
 Cuatro semanas de tratamiento con Ranolazina (hasta 1,000mg dos veces al día)
agragado a su tratamiento convencional anti anginoso.
En reposo
TDP = 0% de VI
PDS: Tamaño de defecto de perfusión por SPECT; VI: ventrículo izquierdo
RANOLAZINA Y PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Tratamiento con Ranolazina:
• Mejora en el tiempo de ejercicio vs. basal (425±105 s vs. 393±116 s, p=0.017).
• Mejoría de la angina en el 75% de pacientes (n=15) después del tratamiento.
• Mejoría en el patrón de perfusión miocárdica en 70% de pacientes (n=14).

28. BENEFICIOS AGREGADOS EN
DIABETES

29.  La DM es un factor de riesgo CV muy prevalente y muy importante hoy
en día.
 La con ranolazina en éstos pacientes, otorga un beneficio antianginoso, y
también un descenso de la HbA1c sin predisponer a hipoglicemias al
paciente diabético.
 Ranolazina se convierte en una opción terapéutica adyuvante muy fuerte
y segura para disminuir el riesgo cardiovascular isquémico y contribuir a
la mejora metabólica del paciente diabético.

30. SUB-ANÁLISIS:
CARISA, MERLIN TIMI-36 y TERISA
CARISAMERLIN TIMI-36
TERISA

31. GUIAS ACTUALES PARA
ANGINA ESTABLE

32. ANGINA ESTABLE:
ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA

33. PERSONALIZAR EL
TRATAMIENTO

34. Frecuencia Cardíaca
> 60 lpm
Presión Arterial
Sistólica
PAS ≥120mmHg
BB o BCC No DHP*
BCC DHP
Ranolazina
Ivabradina**
Nitratos de LA
Nicorandil
Trimetazidina
PAS <120mmHg
Ranolazina
Ivabradina **
Trimetazidina
< 60 lpm
Presión Arterial
Sistólica
PAS ≥120mmHg
BCC DHP
Ranolazina
Nitratos de LA
Nicorandil
Trimetazidina
PAS <120mmHg
Ranolazina
Trimetazidina
PrimeraLíneaSegundaLíneaTerceraLínea

35. Muchas gracias por su atención!
doctorfunes@yahoo.com
Whastapp: 94631215