enfoque de tratamiento enfermedad coronaria estable y angina de pecho cronica

1. ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE Y
ANGINA DE PECHO CRONICA

2. Disbalance O2

3. • Anemia
• Choque
• Angina
• Infarto
• Arritmias
• Etc..

4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA ESC 2013 SOBRE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA ESTABLE

5. Clasificación clínica tradicional del dolor torácico
Angina Vs Dolor Torácico
 Dolor anginoso típico (definitivo) Cumple las tres características siguientes:
• Malestar torácico retroesternal de naturaleza y duración típicas
• Provocado por el esfuerzo o el estrés emocional
• Se alivia en unos minutos con reposo o nitratos
 Dolor anginoso atípico (probable) Cumple dos de las características anteriores
 Dolor no anginoso Cumple una o ninguna (ausencia) de las características
anteriores
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

6. PRUEBAS EN EL MUNDO REAL
PROMISE (NEJM–2015)
• N= 10.003 PACIENTES CON SOSPECHA DE E. CORONARIA
• ANGINA TÍPICA 12%
• ANGINA ATÍPICA 78%
• DOLOR NO ANGINOSOS 11%
• CORONARIOTC, PRUEBA DE ESFUERZO, GAMMAGRAFIA O ECO DE ESTRÉS.
• SEGUIMIENTO: 25 MESES (18 – 34)

7. PRUEBAS EN EL MUNDO REAL
PROMISE (NEJM–2015)
•
•
• CATETERISMO SIN LESIONES: 67%
•
•
•

8. Características de las pruebas utilizadas habitualmente
para el diagnostico de cardiopatía isquémica estable
ATC: angiografía por tomografía computarizada;
CI: cardiopatía isquémica;
IRM: imagen por resonancia magnetica;
PET: tomografia por emisión de positrones;
SPECT: tomografía por emisión monofónica
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

9. IMÁGENES CARDIACAS
• PRIMER ESTUDIO DE IMAGEN SOLICITADO ANTE SOSPECHA DE
ENFERMEDAD CARDIACA
• HABILIDAD DE PROVEER IMÁGENES EN TIEMPO REAL DEL CORAZON
+ AMPLIA DISPONIBILIDAD
• ES IMPORTANTE SABER CUANDO ESTA INDICADO Y TAMBIEN CUANDO
NO ESTA INDICADO
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

10. ENFERMEDAD CORONARIA
 PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA). Evaluar
función ventricular, descartar complicaciones, reevaluación para guiar terapéutica
 PACIENTE CON DOLOR TORACCICO Y SOSPECHA DE ETIOLOGIA
CORONARIA (ekg normal y enzimas negativas), para evaluar trastornos de la
contractilidad
 ESTABLECER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Miocardiopatía hipertrófica
(MCH), TEP, estenosis aórtica, disección aórtica aguda o pericarditis
 PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) que ya recibió
tratamiento de reperfusióny presenta descompensación hemodinámica
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

11. ENFERMEDAD CORONARIA
 PACIENTES POST-IAM (>40 DÍAS POST PCI)
• Determinar la FEVI
• Evaluar necesidad de desfibrilador (DAI) como prevención primaria
 PACIENTES POST-IAM (>3 MESES POST CABG)
• Determinar la FEVI
• Evaluar necesidad de desfibrilador (DAI) como prevención primaria
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

12. ENFERMEDAD CORONARIA
SITUACIÓN CLÍNICA ANTE LA QUE NOSE DEBE DE FORMA
RUTINARIA
• Vigilancia rutinaria de la función ventricular con enfermedad coronaria
conocida y sin cambios en el estado clínico o examen cardiaco
• Evaluación del dolor torácico en pacientes en los que la etiología NO
cardiaca es evidente
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

13. ECOCARDIOGRAMA T/T MODO MB DOPLER COLOR

14. ECOCARDIOGRAMA T/T MODO MB DOPLER COLOR

17. ECOCARDIOGRAMA STRES
Pacientes sintomáticos con prueba de ergometría no concluyente
Lesiones coronarias conocidas para conocer la repercusión funcional
previa a revascularización
Para identificación de miocardio viable

18. ECOCARDIOGRAMA STRES –
NO USO DE RUTINA
 Para estratificación de riesgo previo a la cirugía no cardiaca
 Pacientes con prueba de ergometría máxima negativa
 Pacientes asintomáticos con baja probabilidad de enfermedad isquémica
 Rutinariamente en pacientes asintomáticos posrevascularización (anual)
Pacientes estables en los que no se van a realizar cambios terapéuticos

19. PERFUSION MIOCARDICA

20. RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

23. Ford TJ, et al. Heart 2017;0:1–9

25. Color PPT (%) Conducta
Blanco <15 Nada más
Azul 15 – 65 Prueba de esfuerzo
Rosa 66 – 85 Imagen no invasiva
Rojo >85% Estratificación

26. Pruebas diagnosticas no
invasivas
Investigar otras causas
Considerar la presencia
de enfermedad coronaria
funcional
Diagnostico de CIE
confirmado
Proceder a la estratificación del riesgo
Para pacientes con síntomas graves
o clinica sugestiva de alto riesgo, instaurar
tratamiento medico según las y ofrecer ACI
PPT baja
(< 15%)
PPT intermedia
(15-85%)
PPT alta
(> 85%)

27. Exercise ECG
No diagnóstico:
•BRIHH
•Ritmo de marcapasos
•WPW
Falsos positivos:
•EKG reposo anormal
(HVI, electrolítos, FA,
digital)
Limitaciones:
•Ortopédicas
•Otras no cardiacas

28. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA.
QRS MAYOR DE 0.12 seg. COMPLEJOS RR’ EN
V5 O V6 (AUSENCIA DE ONDA S).

29. CRITERIOS DE SGARBOSA

30. PACIENTE CON MARCAPASO

31. FC máxima
Hombres = 220 – Edad
Mujeres = 226 – Edad
LEVE
MODERADA
ALTA
<60% de FC máx
60-75% de FC máx
>75% de FC máx
Como conocer la intensidad?
I.D.Sierra, C.O.Mendivil; Diabetes Mellitus tipo 2: Abordaje en el Consultorio- 2009

32. Exercise ECG
Stress imaging
(echo, CMR,
SPECT, PET)
ECO:
•Ejercicio
•Dobutamina
SPECT / PET:
•Ejercicio
•Farmacológico
•Adenosina
/broncoespasmo
CMR:
•Mala ventana acústica
•Contraindicación para
adenosina

33. Exercise ECG
Stress imaging
(echo, CMR, SPECT,
PET)
Coronary CTA
Alta sensibilidad (VPN)
Menor especificidad
(VPP)
Candidatos:
•Probabilidad baja-
intermedia
•Jóvenes
•Sin revascularización
previa
Condiciones:
•Score de calcio bajo
(<400 Agatston)
•Ritmo sinusal
•FC 65 Lpm
•Mantener respiración

34. Rev Esp Cardiol. 2009;62(9):961-5
ANGIOTAC CORONARIO

35. PROBABILIDAD PRE-TEST
16% a 84%<15% >85%
NADA
Prueba de esfuerzo
ECO estrés
Perfusión miocárdica estrés
CoronarioTC
Resonancia estrés
NADA
coronariografia

36. CUANDO YA SE TIENE L DIAGNÓSTICO..
¿CATETERISMO PARA TODOS?

38. Guia ESC/EACTS 2018
sobre revascularización miocárdica
Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102
Indicaciones para la revascularización de pacientes con angina estable o
isquemia silente

39. Concepciones erroneas sobre PCI en angina estable
Pacientes sobreestiman beneficio
71-88% piensan PCI disminuye riesgo de muerte o
infarto.
Cardiólogos: 20% consideran reduce mortalidad, 25% reduce infarto.
Ann Intern Med 2010; 153:307–313
J Gen Intern Med 2000; 15:632–637

40. TMO VS. PCI PARA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE
CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA
COURAGE (NEJM–2007)
• PCI (N=1149) / TERAPIA MÉDICA (N=1138)
• TTO MÉDICO:
• ASA Ó CLOPIDOGREL
• METOPROLOL XL Y/O AMLODIPINO Y/O ISOSORBIDE
• ESTATINA PARA CLDL 60 – 85 MG/DL
• IECA / ARA II
• SEGUIMIENTO: 4.6 AÑOS (3.3 – 5.7)

41. COURAGE (NEJM–2007)
La PCI no redujo el riesgo de muerte, infarto de miocardio u otros eventos
cardiovasculares importantes cuando se agregó a la terapia médica óptima.
N Engl J Med 2007;356:1503-16.

42. CUANDO YA SE TIENE L DIAGNÓSTICO..
¿CATETERISMO PARA TODOS?
EVALUAR EL RIESGO INDIVIDUAL

43. REVASCULARIZACIÓN EN ENFERMEDAD ESTABLE:
• DISFUNCIÓN VENTRICULAR (FEVI <50%)
• SÍNTOMAS QUE LIMITAN LA ACTIVIDADES DIARIAS, A PESAR DE TMO
• CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO

44. TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO
•
•
•
•
•
•

45. cLDL = Ctotal – (cHDL + TG/5)
Cálculo del cLDL
**No confiable si TG >400 o si no se tomó en ayuno.
TG cambio medio con comida 27 mg/ml
Perfil lipídico mínimo

46. ANGIOTAC CORONARIO

47. TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO
• ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
• B-B / (CC TIPO VERAPAMILO-DILTIAZEM)
• VASODILATADOR: CALCIOANTAGONISTAS, NITRATOS
• OTROS: RANOLAZINA, ALOPURINOL, TRIMETAZIDINA, IVABRADINA,
NICORANDIL

48. EL USO DE ASPIRINA EN DOSIS BAJAS COMO ESTRATEGIA DE
PREVENCIÓN PRIMARIA EN ADULTOS MAYORES, RESULTÓ
EN UN RIESGO SIGNIFICATIVO DE HEMORRAGIA MAYOR, Y NO
DIO LUGAR A UN RIESGO SIGNIFICATIVAMENTE MENOR DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR QUE EL PLACEBO.
n engl j med 379;16 nejm.org October 18, 2018

51. Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. – Cardiovasc Res. 1997;33:243-257.

52. Jespersen L et al. Eur Heart J. 2012;33:734‐744.

53. Elgendy, IY Winchester DE, Pepine CJ. Expert Opinion on Investigational Drugs. 2016;25:12,1413-21.

54. Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD. Circulation Res. 2000;86:580-588.
Fillmore N et al. Br J Pharmacol. 2014:171;2080–2090.
33% ATP
Eficiencia cardiaca
Función ventricular
Lactato
Sobrecarga
de Sodio y
Calcio

55. Ferrari R et al.
Nature
Reviews
Cardiology.
2017;
doi:10.1038/nrc
ardio.2017.131

57. CONCLUSIONES
•
•
• PCI PARA MANEJO DE ANGINA SOLO EN PACIENTES REFRACTARIOS A MANEJO
ANTIANGINOSO INTENSIVO.

58. GRACIAS…..