SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON Y SIN ELEVACION DEL ST

HOSPITAL ROOSEVELT, GUATEMALA
1

Myocardial Infarction
NSTE-ACS
Final Dx
Cardiac Biomarker
ECG
Working Dx
Presentation Ischemic Discomfort
ACS
No ST Elevation
NQMI
STEMINSTEMIUA
Unstable Angina
QwMI
ST Elevation
Noncardiac
Etiologies
* *
3

Evaluación Inicial
Guías para NSTE-ACS
6

CLINICAL ASSESSMENT AND INITIAL EVALUATION
Recomendaciones Reco LOE
Los pacientes con sospecha de SCA se deben estratificar según la
probabilidad de SCA y los eventos adversos para decidir la
necesidad de hospitalización y ayudar en la selección de las
opciones de tratamiento.
I B
Los pacientes con sospecha de SCA y características de alto riesgo
como dolor torácico continuo, disnea severa, síncope / presíncope
o palpitaciones deben ser referidos inmediatamente al servicio de
urgencias y transportados por servicios médicos de emergencia
cuando estén disponibles.
I C
Los pacientes con síntomas menos graves pueden ser
considerados para derivación al servicio de urgencias, una unidad
de dolor torácico o una instalación capaz de realizar una evaluación
adecuada dependiendo de las circunstancias clínicas.
IIb C
7

PRONOSTICO: ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO INICIAL
En pacientes con dolor en el pecho u otros síntomas sugestivos de
SCA, se debe realizar un ECG de 12 derivaciones y evaluar los
cambios isquémicos dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada
del paciente a una instalación de emergencia.
I C
Si el ECG inicial no es diagnóstico pero el paciente permanece
sintomático y existe una alta sospecha clínica de SCA, se deben
realizar ECG en serie (por ejemplo, intervalos de 15 a 30 minutos
durante la primera hora) para detectar cambios isquémicos.
I C
Los niveles seriados de troponina I o T cardiaca (cuando se usa un
ensayo contemporáneo) deben obtenerse en la presentación y 3 a 6
horas después del inicio de los síntomas en todos los pacientes que
presenta síntomas consistentes con ACS para identificar un patrón de
valores ascendente y / o descendente.
I A
8

Los niveles de troponina adicionales deben obtenerse más allá
de 6 horas después del inicio de los síntomas en pacientes con
niveles de troponina normales en el examen serial cuando los
cambios en ECG y / o presentación clínica confieren un índice
de sospecha intermedio o alto para ACS.
I A
Elegir un puntaje de riesgo para evaluar el pronóstico en
pacientes con SCASEST.
I A
Modelos de estratificacion de riesgo pueden ser usados para el
manejo
IIa B
9

Recomendaciones COR LOE
Es razonable obtener derivaciones electrocardiográficas
suplementarias V7 a V9 en pacientes cuyo ECG inicial no es
diagnóstico y tienen riesgo intermedio / alto de SCA.
IIa B
El monitoreo continuo con ECG de 12 derivaciones puede ser
una alternativa razonable en pacientes cuyo ECG inicial no es
diagnóstico y tienen riesgo intermedio / alto de SCA.
IIb B
La medición del péptido natriurético tipo B o del péptido
natriurético tipo B del extremo N-terminal puede considerarse
para evaluar el riesgo en pacientes con sospecha de SCA.
IIb B
10

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO SIN ELEVACIÓN ST
SCORE TIMI
1. EDAD > 65 AÑOS.
2. ESTENOSIS CORONARIA SIGNIFICATIVA PREVIA.
3. > 3 FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CORONARIA
(TABAQUISMO, DM, HTA, HISTORIA FAMILIAR, DISLIPIDEMIA)
4. CONSUMO DE ASA EN LOS 7 DÍAS PREVIOS.
5. > 2 EPISODIOS DE ANGINA EN LAS 24 HORAS PREVIAS.
6. CAMBIOS DINÁMICOS DEL SEGMENTO ST.
7. MARCADORES SÉRICOS POSITIVOS. 11

TIMI RISK SCORE* PARA NSTE-ACS
TIMI Risk
Score
Mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio nuevo o recurrente o
isquemia recurrente grave que requiera revascularización urgente durante
14 días después de la aleatorización, %
0–1 4.7
2 8.3
3 13.2
4 19.9
5 26.2
6–7 40.9
*El puntaje de riesgo TIMI está determinado por la suma de la presencia de 7 variables al ingreso; Se otorga
1 punto para cada una de las siguientes variables: ≥65 años de edad; ≥3 factores de riesgo para CAD;
estenosis coronaria previa ≥50%; Desviación ST en ECG; ≥2 eventos anginosos en las 24 h anteriores; uso
de aspirina en 7d antes; y biomarcadores cardíacos elevados.
12

Biomarcadores
Evaluación Inicial y Manejo
13

Biomarcadorers: Diagnóstico
Los niveles de troponina cardíaca específica (troponina I o T cuando se usa
un ensayo contemporáneo) deben medirse en la presentación y 3 a 6 horas
después del inicio de los síntomas en todos los pacientes que presenten
síntomas compatibles con SCA para identificar un patrón ascendente y / o
descendente.
I A
Se deben obtener niveles adicionales de troponina más allá de las 6 horas
después del inicio de los síntomas en pacientes con troponinas normales en
el examen en serie cuando los cambios electrocardiográficos y / o la
presentación clínica confieren un índice de sospecha intermedio o alto de
SCA.
I A
Si el momento del inicio de los síntomas es ambiguo, el tiempo de
presentación debe considerarse como el momento de inicio para evaluar los
valores de troponina.
I A
Con los ensayos de troponina contemporáneos, la isoenzima
miocárdica de creatina quinasa (CK-MB) y la mioglobina no son útiles
para el diagnóstico de SCA.
III: No
Benefit
A14

Tratamiento Médico Estandar
Early Hospital Care
15

Oxígeno
Recomendación
Reco LOE
Se debe administrar oxígeno suplementario a los
pacientes con SCASEST con saturación arterial de
oxígeno inferior al 90%, dificultad respiratoria u
otras características de alto riesgo de hipoxemia.
I C
16

LIBERACION DE TROPONINA Y O2 SUPLEMENTARIOTroponina
17

Medicamentos Anti-Isquémicos y Analgesicos: Nitratos
Los pacientes con SCASEST con dolor isquémico continuo deben
recibir nitroglicerina sublingual (0,3 mg a 0,4 mg) cada 5 minutos
hasta por 3 dosis, después de lo cual se debe evaluar la necesidad
de nitroglicerina por vía intravenosa si no está contraindicada.
I C
La nitroglicerina intravenosa está indicada en pacientes con
SCASEST para el tratamiento de la isquemia persistente, la
insuficiencia cardíaca o la hipertensión.
I B
Los nitratos NO deben administrarse a pacientes con SCASEST que
hayan recibido recientemente un inhibidor de la fosfodiesterasa,
especialmente dentro de las 24 horas posteriores a la administración
de sildenafil o vardenafilo, o dentro de las 48 horas posteriores a la
administración de tadalafil.
III: Harm B
18

Medicamentos: Analgésicos
En ausencia de contraindicaciones, puede ser razonable
administrar sulfato de morfina por vía intravenosa a pacientes
con SCASEST si persiste el dolor isquémico en el pecho a pesar
del tratamiento con medicamentos antiisquémicos tolerados al
máximo.
IIb B
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
(excepto la aspirina) no deben iniciarse y deben suspenderse
durante la hospitalización por SCASEST debido al mayor riesgo
de MACE asociado con su uso.
III:
Harm
B
19

Medicamentos Anti-Isquémicos: Betabloqueantes
El tratamiento con betabloqueadores orales debe iniciarse dentro de
las primeras 24 horas en pacientes que no presenten ninguno de los
siguientes síntomas: 1) signos de insuficiencia cardíaca, 2) evidencia
de bajo gasto, 3) alto-riesgo de shock cardiogénico, u 4) otras
contraindicaciones para el betabloqueo (p. ej., PR> 0.24”, bloqueo AV
2o o 3er grado sin marcapasos, asma activa o enfermedad reactiva
de las vías respiratorias).
I A
En pacientes con ICC estable y SCASEST concomitante, y función
sistólica reducida, se recomienda continuar el tratamiento con
betabloqueantes con uno de los 3 fármacos que reducen la
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca: succinato de
metoprolol de liberación prolongada, carvedilol o bisoprolol .
I C
20

Medicamentos Anti-Isquémicos: Betabloqueantes
Los pacientes con contraindicaciones documentadas para los
betabloqueantes en las primeras 24 horas de SCASEST deben
volver a evaluarse para determinar su posterior elegibilidad.
I C
Es razonable continuar la terapia con betabloqueantes en
pacientes con función normal del ventrículo izquierdo con
SCASEST.
IIa C
La administración de betabloqueantes IV es potencialmente
dañina en pacientes con SCASEST que tienen factores de
riesgo de shock cardiogenico.
III:
Harm
B
21

Medicamentos Anti-Isquémicos: Calcioantagonistas
En pacientes con SCASEST, isquemia persistente o
recurrente y contraindicación para betabloqueantes, se debe
administrar un calcioantagonista (CCB) no-dihidropiridínico (p.
Ej., Verapamilo o diltiazem) como tratamiento inicial en
ausencia de disfunción del VI clínicamente significativa, alto-
riesgo de shock cardiogénico, PR >0.24”, bloqueo AV de 2o o
3er grado sin marcapasos.
I B
Los calcioantagonistas oral no-dihidropiridinicos se
recomiendan en pacientes con SCASEST que tienen isquemia
recurrente en ausencia de contraindicaciones, después del
uso adecuado de bloqueadores beta y nitratos.
I C
22

Medicamentos Anti-Isquémicos: Calcioantagonistas
Los CCB † se recomiendan para los síntomas isquémicos
cuando los beta bloqueadores no son exitosos, están
contraindicados o causan efectos secundarios
inaceptables.
I C
Los CCB y nitratos de acción prolongada se recomiendan
en pacientes con espasmo arterial coronario.
I C
La nifedipina de acción corta no debe administrarse a
pacientes con SCASEST en ausencia de terapia con
betabloqueantes.
III:
Harm
B
† Los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridina de acción corta deben evitarse.
23

Medicamentos Anti-Isquémicos: Tx Hipolipemiante
Recomendaciones
Reco LOE
El tratamiento con estatinas de alta intensidad debe
iniciarse y continuarse en todos los pacientes con
SCASEST y sin contraindicaciones para su uso.
I A
Es razonable obtener un perfil de lípidos en ayunas
en pacientes con SCASEST, preferiblemente dentro
de las 24 horas posteriores a la presentación.
IIa C
24

Inhibidores del SRAA
Tratamiento Intrahospitalario temprano
25

Bloqueo del SRAA
Los iECA deben iniciarse y continuarse indefinidamente en
todos los pacientes con FEVI <40% y en aquellos con HTA,
DM2 o IRC estable, a menos que esté contraindicado.
I A
Los BRA se recomiendan en pacientes con ICC o IAM con
FEVI <40 que son intolerantes a los iECA’s.
I A
Se recomienda el bloqueo de aldosterona en pacientes post-
IM sin disfunción renal significativa (creatinina> 2.5 mg / dL en
hombres o> 2.0 mg / dL en mujeres) o hipercalemia (K> 5.0
mEq / L) que están recibiendo dosis terapéuticas de inhibidor
de ACE y bloqueador beta y tiene una FEVI <40, DM o ICC.
I A
26

Bloqueo del SRAA
Recommendations Reco LOE
Los BRA son razonables en pacientes con
enfermedad cardíaca o vascular que son
intolerantes a los iECAs.
IIa B
Los iECA pueden ser razonables en todos los
demás pacientes con enfermedad cardíaca u otra
enfermedad vascular.
IIb B
27

MORTALIDAD EN SAVE, TRACE, AIRE Y VALIANT
HR para Mortalidad
Favors
Active Drug
Favors
Placebo
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349
0.5 1 2
Combinado
TRACE
SAVE
AIRE
VALIANT
(placebo imputado)
28

Antiplaquetarios/Anticoagulantes en
Pacientes con SCASEST Definitivo
29

Estrategía Invasiva o guiada por Isquemia
Administrar aspirina masticable sin recubrimiento entérico
(162 mg a 325 mg) a todos los pacientes con SCASEST sin
contraindicaciones tan pronto como sea posible después de
la presentación, y una dosis de mantenimiento de aspirina
(81 mg / día a 162 mg / día ) debe continuarse
indefinidamente.
I A
En pacientes con SCASEST que no pueden tomar aspirina
debido a hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal
mayor, se debe administrar una dosis de carga de
clopidogrel seguida de una dosis de mantenimiento diaria.
I B
30

RecommendaCiones Reco LOE
Se debe administrar un inhibidor de P2Y12 (ya sea
clopidogrel o ticagrelor) además de aspirina por hasta
12 meses a todos los pacientes con SCASEST sin
contraindicaciones que sean tratados con una
estrategia temprana invasiva o guiada por isquemia.
Las opciones incluyen:Clopidogrel: dosis de carga de
300 mg o 600 mg, luego 75 mg al día
Ticagrelor║: dosis de carga de 180 mg, luego 90 mg
dos veces al día.
I
B
B
‖La dosis de mantenimiento recomendada de aspirina para usar con ticagrelor es de 81 mg al día.
31

Es razonable usar ticagrelor en lugar de clopidogrel para el
tratamiento con P2Y12 en pacientes con SCASEST que se
someten a una estrategia invasiva temprana o guiada por
isquemia.
IIa B
En pacientes con SCASEST tratados con una estrategia
invasiva temprana y terapia antiplaquetaria doble (DAPT) con
características de riesgo intermedio/alto (por ejemplo, troponina
positiva), un inhibidor de GP IIb/IIIa se puede considerar como
parte de la terapia antiplaquetaria inicial. Las opciones
preferidas son eptifibatide o tirofiban.
IIb B
32

En pacientes con SCASEST, la anticoagulación, además
de la terapia antiplaquetaria, se recomienda para todos
los pacientes, independientemente de la estrategia de
tratamiento inicial. Las opciones de tratamiento incluyen:
• Enoxaparina: 1 mg/kg SC c/12 hrs (1 mg/kg SC c/24hrs
en pacientes con aclaramiento de creatinina [CrCl] <30
ml / min)
• Continúe durante la hospitalización o hasta que se
realice PCI.
• La dosis de carga intravenosa inicial es de 30 mg.
I A
33

(continuación)
• Bivalirudina: Carga 0.10 mg/kg seguida de 0.25
mg/kg/hora (solo en pacientes tratados con una
estrategia invasiva temprana), continuada hasta
la angiografía diagnóstica o PCI, con el uso
provisional de inhibidor GP IIb / IIIa, siempre que
el paciente también tratado con DAPT.
• Fondaparinux: 2.5 mg SC C/24hs, continuó
durante la hospitalización o hasta que se realiza
una PCI.
I
B
B
34

(continuación)
•Si la PCI se realiza mientras el paciente está tomando
fondaparinux, se debe administrar un anticoagulante
adicional con actividad anti-IIa (ya sea HNF o bivalirudina)
debido al riesgo de trombosis del catéter.
•UFH IV: Carga 60 UI/kg (max 4.000 UI) con infusión inicial
de 12 UI/kg/hora (max 1.000 UI/h) ajustada por TPTa para
mantener la anticoagulación terapéutica según el protocolo
hospitalario específico, hasta 48 horas o que se realice PCI.
I
B
B
En pacientes con SCASEST (IAMSEST, IM posterior
verdadero o BRIHH de fecha no determinada), no se
debe usar fibrinolíticos IV.
III:
Harm
A
35

Estrategia Invasiva
vs
Guiada por Isquemia
36

Una estrategia invasiva urgente/inmediata, está
indicada en pacientes con SCASEST que tienen
angina refractaria o inestabilidad hemodinámica o
eléctrica (sin comorbilidades graves o
contraindicaciones para tales procedimientos).
I A
En pacientes inicialmente estabilizados con
SCASEST (sin comorbilidades o contraindicaciones
graves para tales procedimientos) que presenten un
riesgo elevado de eventos clínicos, se recomienda
una estrategia invasiva temprana.
I B
37

Recommendaciones Reco LOE
No se recomienda una estrategia invasiva temprana en
pacientes con:
• Abundantes comorbilidades (e.g., fallo hepatico, renal,
pulmonar, cancer), en quienes se deben los riesgos son
mayores a los beneficios de la revascularización. (Nivel de
Evidencia: C)
• Dolor de pecho agudo y baja probabilidad de SCA (Nivel de
evidencia: C) que son negativos a troponina, especialmente
mujeres. (Nivel de Evidencia: B)
III: No
Benefit
C
C
B
39

ELECCIÓN APROPIADA DE LA ESTRATEGIA
Estrategia
Invasiva
Inmediata
(dentro 2 h)
Angina Refractaria
Signos o síntomas de ICC o Insuficiencia Mitral nueva o de mayor intensidad
Inestabilidad Hemodinámica
Angina Recurrente / Isquemia en reposo o con bajo-nivel de actividades a pesra de
tratamiento médico intensivo
TV sostenida o FV
Estrategia
guiada por
isquemia
TIMI score de bajo riesgo (TIMI [0 - 1]
Mujeres con score de bajo riesgo y Troponina negativa
Preferencias del Paciente o el clinico en ausencia de caracteristicas de alto-riesgo
Estrategia
Invasiva
Temprana(24h)
Ninguna de las anteriores, pero puntaje de GRACE >140
Elevación de Troponina
Depresión del ST Nueva o presumiblemente nueva
Estrategia
invasiva
(2572h)
Ninguno de los anteriores pero con DM2
IRC (GFR <60 mL/min/1.73 m²)
Deterioro de la Funcion sistolica (EF <40%)
Angina Posinfarto temprana
PCI dentro de los 6m previos
CRVC Previa
GRACE risk score 109–140; TIMI score ≥2
40

Estratificacion de Riesgo previo al egreso en
pacientes con Estrategia guiada por
Isquemia
41

Se recomienda la prueba de esfuerzo no invasivo en
pacientes de riesgo bajo e intermedio que hayan estado
libres de isquemia en reposo o con actividad de bajo nivel
durante un mínimo de 12 a 24 horas.
I B
La prueba de esfuerzo en cinta rodante es útil en pacientes
capaces de hacer ejercicio en los que el ECG está libre de
cambios de ST en reposo que pueden interferir con la
interpretación.
I C
Las pruebas de esfuerzo con una modalidad de imágenes se
deben usar en pacientes que pueden hacer ejercicio pero
que tienen cambios en el ST en ECG en reposo que pueden
interferir con la interpretación. En pacientes que se someten
a una prueba de ejercicio de bajo nivel, una modalidad de
imágenes puede agregar información pronóstica.
I B
42

Se recomienda realizar pruebas de estrés
farmacológico con obtención de imágenes cuando
las limitaciones físicas impiden el ejercicio
adecuado.
I C
Se recomienda una prueba de imagen no invasiva
para evaluar la función del ventrículo izquierdo en
pacientes con ACS definido.
I C
43

Myocardial Infarction
NSTE-ACS
Final Dx
Cardiac Biomarker
ECG
Working Dx
Presentation Ischemic Discomfort
ACS
No ST Elevation
NQMI
STEMINSTEMIUA
Unstable Angina
QwMI
ST Elevation
Noncardiac
Etiologies
* *
45

Evaluación Inicial
¿QUE HACER EN STEMI?
47

PCI primaria en STEMI
Reperfusion en un centro donde se
puede realizar PCI
48

PCI PRIMARIA EN STEMI
I IIa IIb III La PCI primaria debe realizarse en pacientes con
STEMI y síntomas isquémicos de menos de 12 horas
de duración.
La ICP primaria debe realizarse en pacientes con STEMI y
síntomas isquémicos de menos de 12 horas de duración que
tengan contraindicaciones para la terapia fibrinolítica,
independientemente del tiempo de retraso de FMC.
I IIa IIb III
La ICP primaria se debe realizar en STEMI y shock
cardiogénico o HF grave aguda, independientemente del
tiempo de retraso desde el inicio del STEMI.
I IIa IIb III
50

La ICP primaria es razonable en pacientes con
STEMI si hay evidencia clínica y/o ECG de
isquemia en curso entre las 12 y 24 horas
posteriores al inicio de los síntomas.
I IIa IIb III
La ICP no debe realizarse en una arteria no
infartada en el momento de la ICP primaria en
pacientes con STEMI que estan
hemodinámicamente estables
I IIa IIb III
Harm
PCI PRIMARIA EN STEMI
51

PRIMARY ANGIOPLASTY VERSUS FIBRINOLYSIS IN ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION.
(Circulation. 2010;121:1484-1491.)
52

ASSOCIATION OF ONSET TO BALLOON AND DOOR TO BALLOON TIME WITH
LONG TERM CLINICAL OUTCOME IN STEMI
BMJ 2012;344:e3257 doi: 10.1136/bmj.e3257
53

ASSOCIATION OF ONSET TO BALLOON AND DOOR TO BALLOON TIME WITH
LONG TERM CLINICAL OUTCOME IN STEMI
BMJ 2012;344:e3257 doi: 10.1136/bmj.e3257
54

Antiplaquetarios para PCI en
STEMI
57

ANTIPLAQUETARIOS PARA PCI EN STEMI
Aspirina de 162 a 325 mg antes de la ICP primaria.
Después de la PCI, la aspirina debe continuarse
indefinidamente.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
58

Se debe administrar una dosis de carga de un inhibidor
del receptor P2Y12 tan pronto como sea posible o en el
momento de la ICP primaria a pacientes con STEMI. Las
opciones incluyen:
• Clopidogrel 600 mg; o
I IIa IIb III
• Prasugrel 60 mg; o
• Ticagrelor 180 mg
59

El tratamiento con inhibidores de P2Y12 debe
administrarse durante 1 año a los pacientes con IMEST
que reciben un stent (BMS o DES) durante la ICP
primaria con las siguientes dosis de mantenimiento:
• Clopidogrel 75 mg daily; o
I IIa IIb III
• Prasugrel 10 mg daily; o
• Ticagrelor 90 mg c/12h*
* La dosis de mantenimiento recomendada de aspirina para ser utilizada con ticagrelor es de 81 mg al día.
60

Prasugrel NO DEBE ADMINISTRARSE a pacientes
con antecedente de Stroke o AIT.
I IIa IIb III
Harm
64

Para los pacientes con STEMI sometidos a PCI primaria, se recomiendan los
siguientes regímenes anticoagulantes de apoyo:
• HNF, con bolos adicionales administrados según sea necesario
para mantener los niveles de tiempo de coagulación activados
terapéuticamente, teniendo en cuenta si se ha administrado un
antagonista del receptor GP IIb / IIIa; o
• Bivalirudina con o sin tratamiento previo con HNF.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
ANTICOAGULANTES PARA PCI EN STEMI
66

En pacientes con STEMI sometidos a PCI que tienen un alto
riesgo de hemorragia, es razonable usar bivalirudina en
monoterapia antes que la combinación de HNF y un antagonista
del receptor GP IIb / IIIa.
Fondaparinux NO DEBE SER UTILIZADO como unico
anticoagulante para PCI primaria por el riesgo de trombosis del
cateter.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Harm
ANTICOAGULANTES PARA PCI EN STEMI
67

Reperfusión en Hospital que no
pueda realizar PCI
68

Terapia fibrinolítica cuando hay un
retraso previsto para realizar una PCI
primaria dentro de los 120 minutos
69

En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar
fibrinolítico en STEMI y aparición de síntomas isquémicos de 12
horas, cuando se prevé que la PCI primaria no se puede realizar
dentro de 120 minutos.
En ausencia de contraindicaciones cuando la PCI no está
disponible, el fibrinolítico es razonable para STEMI si hay
evidencia clínica y / o ECG de isquemia continua dentro de 12 a
24 hrs del inicio de los síntomas y una gran área de miocardio en
riesgo o hemodinámica inestabilidad.
Fibrinolitico NO DEBE ADMINISTRARSE a pacientes con
depresion del ST excepto cuando se sospeche de un STEMI
posterior puro (inferobasal) o cuando se asocia con ST elevation
in lead aVR.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Harm
70

ANTIPLAQUETARIOS EN TROMBOLISIS
Se debe administrar aspirina (carga: 162 a 325 mg) y
clopidogrel (carga: 300mg para ≤75 años, 75mg para
>75 años) a pacientes con stemi que reciben
fibrinolíticos .
I IIa IIb III
71

• la aspirina debe continuarse indefinidamente y
En pacientes con STEMI que recibieron fibrinolitico:
I IIa IIb III
• clopidogrel (75 mg diarios) durante al menos 14 días
o Y hasta por 1 año.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
72

Es razonable usar aspirina 81 mg por día en lugar
de dosis de mantenimiento más altas después de la
terapia fibrinolítica.
I IIa IIb III
73

Anticoagulantes en Trombolisis
74

Deben recibir anticoagulante un mínimo 48 horas, preferiblemente
durante el tiempo de hospitalización índice, hasta 8 días o hasta
que se realice una revascularización. Los regímenes
recomendados incluyen:
a. HNF en bolo intravenoso ajustado por peso e infusión para un
TPTa: 1,5 - 2,0 veces el control, durante 48 horas o hasta la
revascularización;
b. Enoxaparina administrada según la edad, el peso y el aclaramiento
de creatinina, administrados como un bolo intravenoso, seguidos en
15 minutos por inyección subcutánea durante la hospitalización
índice, hasta 8 días o hasta la revascularización; o
c. Fondaparinux dosis IV inicial, luego en 24 horas por inyecciones
subcutáneas diarias si el aclaramiento de creatinina estimado es
>30 ml/min, durante la hospitalización índice, hasta 8 días o hasta
la revascularización.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
75

ANGIOGRAFIA CORONARIA LUEGO DE FIBRINOLÍTICO O SIN
REPERFUSION
Coronariografia para revascularización luego de STEMI en pacientes con
alguna de las siguientes condiciones:
a. Shock cardiogénico o ICC aguda severa luego de la presentación
inicial;
b. Hallazgos de riesgo intermedio o alto en la prueba de isquemia no
invasiva previa al alta; o
c. Isquemia miocárdica que es espontánea o provocada por un
mínimo esfuerzo durante la hospitalización.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
76

Coronariografia para revascularización es razonable con evidencia
de reperfusión fallida o reoclusión después del fibrinolítico. La
angiografía se puede realizar tan pronto como sea logísticamente
factible.
Coronariografía es razonable antes del alta en pacientes estables*
con STEMI luego de fibrinolisis exitosa. Puede realizarse tan pronto
como sea factible desde el punto de vista logístico, idealmente
dentro de 24 horas, pero no dentro de las primeras 2 a 3 horas
después de la administración de fibrinolítico.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
* Aunque las circunstancias individuales variarán, la estabilidad clínica se define por la ausencia de bajo gasto, hipotensión, taquicardia
persistente, shock aparente, taquiarritmias supraventriculares ventriculares o sintomáticas de alto grado e isquemia recurrente espontánea..
ANGIOGRAFIA CORONARIA LUEGO DE FIBRINOLÍTICO O SIN
REPERFUSION
77

en Pacientes con STEMI
Cirugia de Revascularización Coronaria de Urgencia
78

La CABG urgente está indicada en pacientes con
STEMI y anatomía coronaria no susceptible de PCI con
isquemia recurrente o recurrente, shock cardiogénico,
insuficiencia cardíaca grave u otras características de
alto riesgo.
CABG se recomienda en pacientes con STEMI en el momento
de la reparación quirúrgica de defectos mecánicos.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
80

El uso de soporte circulatorio mecánico es razonable en
pacientes con STEMI que son hemodinámicamente inestables y
requieren CABG urgente.
La CABG de emergencia dentro de las 6 h del inicio de los
síntomas se puede considerar en pacientes con STEMI que no
tienen shock cardiogénico y no son candidatos para PCI o terapia
fibrinolítica.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
81

El tiempo de CABG urgente en
pacientes con STEMI en relación con
el uso de agentes antiplaquetarios
Cirugia de Revascularización Coronaria de Urgencia
82

La aspirina NO debe detenerse antes de una CABG urgente.
Los antagonistas intravenosos de receptores de GP IIb/IIIa de acción
corta (eptifibatida, tirofiban) deben suspenderse al menos de 2 - 4
horas antes de una CABG urgente.
Clopidogrel o Ticagrelor deben suspenderse al menos 24 horas
antes de la CABG urgente con bomba, si es posible.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
83

Abciximab debe suspenderse al menos 12 horas antes
de una CABG urgente.
La CABG urgente sin bomba dentro de las 24 horas posteriores
a la administración de clopidogrel o ticagrelor se puede
considerar, especialmente si los beneficios de la
revascularización inmediata superan los riesgos de hemorragia.
La CABG urgente dentro de 5 días luego de clopidogrel o
ticagrelor o 7 días posteriores a prasugrel puede considerarse,
especialmente si los beneficios de la revascularización
inmediata superan los riesgos de hemorragia.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
84

Betabloqueante
s
Tratamiento Medico de Rutina
85

Phase of
Treatment
Acute
treatment
Secondary
prevention
Overall
Total No.
Patients
28,970
24,298
53,268
0.5 1 2
Relative risk (RR) of death
Beta blocker
better
RR (95% CI)
Placebo
better
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
Resumen de la Evidencia del Tratamiento con
Beta-Bloqueadores
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
88

Medicamentos que
actuan sobre el SRAA
89

92
MORTALIDAD DE CUALQUIER CAUSA
Años
ProbabilidaddeEvento
0
0.05
0.
1
0.15
0.2
0.25
0.3
0 1 2 3
0.35
0.4
4
IECA
Placebo
IECA 2995 2250 1617 892 223
Placebo 2971 2184 1521 853 138
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
OR: 0.74 (0.66–0.83)
IECA: 702/2995 (23.4%)
Placebo: 866/2971 (29.1%)
TRACE
Ecocardiografico
FE  35%
AIRE
Signos de ICC
Clinicos y/o
radiograficos
SAVE
Radionuclidos
FE  40%

Mortalidad en SAVE, TRACE, AIRE, y VALIANT
Razón de riesgo para mortalidad
Favorece
a la droga activa
Favorece a
placebo
Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2003;349:1893-1906.
0.5 1 2
Combinado
TRACE
SAVE
AIRE
VALIANT
(Placebo imputado)

Hipolipemiantes
94

Estatinas de alta intensidad deben iniciarse o
continuarse en todos los pacientes con STEMI
sin contraindicaciones para su uso.
Obtener un perfil de lípidos en ayunas en
pacientes con STEMI, preferiblemente dentro
de las 24 horas posteriores a la presentación.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
95

• Punto Primario
• Disminución del daño
miocárdico en pacientes
que van a angioplastía.
Randomized Trial of
Atorvastatin for
Reduction of
Myocardial Damage
During Coronary
(ARMYDA/ACS)
ALTAS DOSIS EN PACIENTES CON STROKE PREVIO:
Circulation. 2004;110:674-678.
J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8
96

ATORVASTATINA REDUCE EL DAÑO MIOCÁRDICO EN PACIENTES
QUE VAN A ANGIOPLASTIA
Circulation. 2004;110:674-678.
97

ATORVASTATIN PRETREATMENT IMPROVES OUTCOMES IN PATIENTS
WITH ACS UNDERGOING EARLY PCI (ARMYDA ACS):
(J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8)
98

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