1. Factores de Riesgo y
Fisiopatología del Stroke

2. El stroke cuenta entre las 10 causas de
mortalidad
Tuberculosis Malaria
Diarrea
Causas
2% Otras causas
Perinatales 3% 3%
EPOC 5% 4%
27%
HIV/SIDA 5%
Infecciones respiratorias 7%
Enfermedad
Coronaria
9%
13%
Accidentes Stroke Cancer
10% 12%
Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke :
1–2 /1.000 people in USA, 2–2.5/1.000 in Western και 3–3.5/1.000 in Eastern Europe
American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004

3. STROKE: A Major Problem for Public Health
increased ~65% until 2025
Estimated number of strokes in USA during 2002-2025
Broderick JP et al. Stroke 2004;35:205-211

4. Datos Epidemiológicos con significancia clínica
 El stroke está fuertemente correlacionado con la edad y con la
existencia de factores de riesgo cardiovascular
 10% de los strokes son fatales
 ~ 55% de los pacientes experimentarán un stroke nuevo y
más severo o morirán en los próximos cinco años
 ~30% de los que sobreviven tendrán alguna discapacidad y/o
desarrollarán Demencia Vascular
Riesgo cardiovascular «cruzado»
 Después de un stroke: x2 - 3 riesgo de IAM
 En ~10% de los pacientes con infarto al miocardio, ocurrirá un
stroke dentro de los próximos cinco años.
Framingham Heart Study; American Heart Association, Heart and Stroke Facts statistical update, Lees KR, et al. BMJ 2000;320:991–994; Hankey GJ, Warlow
CP. Lancet 1999;354:1457–1463

5. Factores de Riesgo No Modificables
14
12
 Hombre 12,0
11,5
Frecuencia del stroke  Mujeres
% of population
10
8
relacionado a edad y 6
6,6 6,3
sexo 4
1,2
2,1
3,1 3,0
2 1,1 0,8
0,4 0,3
0
20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Age
 Raza: (p.ej Los Afro-Americanos-riesgo
aumentado)
 Historia Familiar de stroke(Herencia ?)
 Historia de Stroke o Infarto al Miocardio
(Recurrencia temprana luego de stroke embólico:
cardioembolismo & stroke de aterosclerosis
extracraneal) NHANES: 1999-2002 CDC/NCHS and NHLBI

6. Factores de Riesgo Modificables
Mayores Otros
 Obesidad
 Insulino Resistencia
 Hipertension  Actividad Física Reducida
 Consumo de alcohol aumentado
 Diabetes  Enfermedad cardíaca (CHD, CHF)
 Vasculitis
 Dislipidemia (infecciosa o enfermedades del
colágeno)
 Migraña
 Tabaquismo
 Hipotiroidismo
 Síndrome de Apnea del Sueño
 Riesgo de eventos
embólicos en el corazón o  Desórdenes Hematológicos
arteria carótida (Hipercoagulacion o embolia)
 Predisposición a eventos
trombóticos
(Hiperhomocisteinemia y
hormonas femeninas)

7. Factores de Riesgo Mayores para Eventos Cerebrales y
Miocárdicos
Los factores de riesgo son los mismos en todos los eventos aterotrombóticos, como
IAM,enfermedad arterial periférica y stroke pero con diferencias importantes en cada condición, de
acuerdo al rol específico, características biológicas y stress mecánicos de las áreas vasculares
específicas.
La hipertensión en más importante en stroke que en la enfermedad coronaria, en tanto que lo
opuesto ocurre con la dislipidemia
Coronario Cerebral
Presión Arterial SBP,DBP SBP,DBP
Colesterol
HDL
Tabaquismo
Obesidad
Frecuencia
Cardíaca
Otros(viral,
infeccioso)

8. Riesgo para Stroke en Adultos de 55 años de
acuerdo a los factores de riesgo básicos
(Framingham Heart Study)
30 27
Estimated 10-Year Rate (%)
25 22.4
19.1
20
14.8
15
10 8.4
5.4 6.3
5 4 3.5
2.6 2
1.1
0
A B C D E F
Men Women
A B C D E F
Systolic BP 95-105 130-148 130-148 130-148 130-148 130-148 mmHg
Diabetes no no yes yes yes yes
Smoking no no yes yes yes yes
Previous AF no no no no yes yes
Previous CVD no no no no no yes
Stroke 1991;22:312-318

9. Ateerosclerosis
De los Factores de Riesgo al Daño Endotelial y CVD
LDL-C PA Factores de Diabetes Cigarrillo Falla Cardiaca
Riesgo
Stress Oxidativo
Disfunción Endotelial
NO Mediadores Locales Tisular ACE-Ang II
Endotelio Factores de Proteinolisis
PAI-1 VCAM,ICAM,
Crecimiento
citokinas
Colágeno
Daño Vascular &
Trombosis Inflamacion Vasoconstricción Ruptura de placa
remodelado
Adhesion molecules
Eventos Clínicos CV
VCAM: vascular cell adhesion molecule,
ICAM: intercellular adhesion molecule
PAI-1: plasminogen activator inhibitor 1
Gibbons GH. N Engl J Med 1994

10. Pared Arterial Normal
(intima, Media, Adventicia)
Intima:
Endothelium
Lámina Interna Elástica
Media:
Células Musculares Lisas
Lumen
Proteínas de colágeno
Lámina Elástica externa

11. Disfunción endotelial en Aterosclerosis
(Cambios Tempranos)
up-regulation de moléculas de
adhesión celular
Migración de Leucocitos a la
pared de la arteria
Penetración de Lipoproteínas
Mayor permeabilidad del endotelio
Adhessión de Leucocitos

12. Formación del Core Lipídico (fatty
streak) en aterosclerosis
Adhesión de Plaquetas y
Coagulación
Migración de Células
Musculares Lisas
Formación de Células
espumosas
Activación de Células T
Adhesión y Penetración de
Leucocitos

13. Formación de la Placa Aterosclerótica
(muerte & ruptura de células espumosas en el
fatty streak)
Formación de el core necrotico
Acumulación de macrófagos
Formación del cap fibroso

14. Ruptura de la Placa y Formación del Trombo
(oclusión luminal subsecuente)
Trombo Intravascular
Capa Lipídica
Trombo dentro de la placa

15. Progresión de la Aterosclerosis
Umbral
Décadas Años a Meses Meses a Días
Saludable Subclinico Sintomatico
Intima
Lumen
Media
Placa
Umbral
Trombo
Intima
Lumen
Media
Placa
Políticas de Salud PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
Dieta y Cambios en estilos de vida Drogoterapia Drogoterapia agresiva

16. Patofisiología del Stroke
Daño cerebral
Debido a:
 Oclusión vascular o disturbios hemodinámicos debido a daño
vascular intracraneal o extracraneal (estenosis, migraña,
vasculitis)
 Interrupción del flujo sanguíneo cerebral
 Muerte neuronal (infarto) cuando la autoregulación del flujo y la
circulación colateral son insuficientes
Que resulta en:
 Desórdenes funcionales del cuerpo que son controladas por el
área del cerebro dañada

17. Infarto
ISQUÉMICO Tromboembólico
HEMORÁGICO
Trombosis de
Vasos
cerebrales
Polígono
de Willis Embolo de
trombosis
extracraneal
Displasia
Arterios venosa TIA
hemorragia
Intracerebral

18. Incidencia – Mortalidad del Stroke
Isquémico y Hemorrágico
La mayoría de los strokes son isquémicos
Strokes Stroke hemorrágicos
•Trombotico Isquémicos
•TIA • Intracranial
•Subcortical- • Subaracnoideo
lacunar
•Cardio o
Mortality 1st month %
arterio-arterial
embolico

19. Tipos-Patogénesis del Stroke
 Trombotico : oclusión o estenosis del vaso con efectos hemodinámicos (>
70%) debido a crecimiento o ruptura de la placa aterosclerótica & trombosis
subsecuente.
 Embolico : émbolos originarios del corazón, arco aórtico & y vasos
cervicales mayores
 Infartos pequeños subcorticales o lacunares : debido a lipohialinosis de los
pequeños vasos cerebrales (< 15mm diametro) en thalamus, puente , ganglios
basales, en pacientes mayores con hipertensión o diabetes.
 Transient Ischemic Attacks (ΤΙΑ): «pequeños» strokes debido a reducción
temporal del flujo cerebral, secundarios a pequeños émbolos de plaquetas, los
cuales rápidamente se disocian. Los síntomas desaparecen en pocos minutos
hasta una hora. La aparición e incidencia del TIA es un factor predictivo
significativo del estado del sistema vascular y la ocurrencia de un stroke
permanente
• PRIND (PRolonged Ischemic Neurological Deficiency): se caracteriza por la
restauración de los síntomas clínicos antes de tres semanas

20. Tipos-Patogénesis del Stroke
• Stroke Hemorrágico: causado por , dilatación aneurismática de las
paredes vasculares, ruptura de pequeños vasos, microanurismas o
dislplasia arteriovenosa. Usualmente se acompaña de rápido deterioro,
aumento de presión intracraneal, efecto de masa, hidrocefalia. Sin
embargo en aquellos que sobreviven, discapacidad menos severa a los
stroke isquémicos de extensión equivalente.
• Isquemia Cerebral Global: representa disfunción cardiovascular
como arresto cardíaco o hipotensión severa y lesiones vasculares como
microangiopatía vascular crónica. Usualmente se deben a hipertension
y si sólo demora pocos minutos, el resultado es amnesia global
transitoria. En caso de duración más prolongada, resultan en coma,
estado vegetativo sin movilidad voluntaria o muerte cerebral con
línea isoelectrrica en el EEG pero con preservación de la función
cardíaca.

21. Patofisiología del Stroke Isquémico-
Penumbra
• La oclusión de un vaso cerebral es Infarct Penumbra
seguida por la formación de un centro
necrótico, donde el flujo es reducido
< 15% (<20 ml/100gr/min), con una
zona periférica, la Penumbra (20 -
30 ml/100gr/min), donde el tejido es
viable y el trastorno funcional debido
a preservación parcial del flujo de
sangre a través de vasos colaterales,
si la isquemia revierte a tiempo.
• Dependiendo del grado de
reducción del flujo y la duración,
después de un período de isquemia,
la penumbra viene a ser inerte
• Los estudios experimentales revelan
que el infarto se produce de 3 a 12
horas luego del inicio de la isquemia y
se continúa formando incluso luego
de 24 horas, aunque a una tasa
mucho más lenta (24-72h <30%
iaumento)

22. Patofisiología del Stroke Isquémico
Disturbios Neuronales
 Disminución del aporte energético al
parénquima con disminución simultánea
en el oxígeno, producción de glucosa y
ATP (25% de lo normal en el área
central, 50-70% en la Penumbra)
 Glucólisis anaeróbica y acidosis láctica
 Liberación de aminoácidos excitadores
(ácido glutámico) y mediadores
inflamatorios en el espacio extracelular,
entrada de agua e iones al intracelular,
aumento de enzimas catabólicas y
radicales libres,
 Edema celular, daño a la membrana y
citólisis
 Trastornos de la regulación del flujo
sanguíneo local (vasodilatación local) y
como consecuencia su absoluta
dependencia de la PA sistémica (por
tanto, cuando la PA se reduce, la
isquemia empeora)
 Edema angiogénico alrededor del área de
isquemia debido a destrucción de la
barrera hematoencefálica ( conecciones
entre células endoteliales , 1-4 días
después de la isquemia), puede causar
efectos compresivos y aumento del área
de necrosis.

23. Patofisiología del Stroke Isquémico
•Los infartos hemisféricos grandes(10-20% de los strokes isquémicos) son
debidos a oclusión de la arteria cerebral media
• Muchos mecanismos contribuyen a la evolución del stroke isquémico
siendo el principal la expansión del coágulo
•Otros posibles mecanismos en el stroke isquémico son:
- Desarrollo de edema cerebrlal y lesión ocupante de espacio,
- Disturbios metabólicos como hiperglicemia, hipernatremia
- Transformación hemorrágica,
- Fiebre (infeccion) agravando el metabolismo neuronal isquémico.

24. STROKE ISQUÉMICO
“TAC cerebral normal al ingreso, de un pac- Infarto grande de la arteria cerebral media
Ciente con hemiparesia izquierda| causando efecto de compresión 48h después

25. STROKE HEMORRÁGICO
CAT DE INGRESO DE STROKE HEMORRÁGICOwith
Hemiparesia izquierda y cefalea persistente Edema con efecto de masa 48 horas luego del ingreso

26. GRACIAS