Microcirculación Fisiología, evaluación, evidencias en sepsis e implicacias terapeuticas

1. MICROCIRCULACIÓN
Evidencias en sepsis y evaluación de ésta
Dr. Francisco J. Letelier L.
Residente Medicina Interna

2. HOJA DE RUTA
 Introducción
 Epidemiología
 Evidencia en sepsis
 Manejo según objetivos
 Diferencias con el trabajo de Rivers
 Conclusiones
 Microcirculación
 Regulación
 Disfunción
 Distress mitocondrial
 Evaluación de la microcirculación

3. Zaritsky A et al. Capítulo 4 Reconocimiento del Shock, SVAP Libro del Proveedor, AHA. Pp 61-80.
INTRODUCCIÓN
SIRS
Sepsis
Sepsis
Grave
Shock Séptico
Tº > 38,3 o < 36
FC > 90 lpm
FR > 20 rpm
Leucocitos > 12.000 o < 4.000
SIRS + Infección Documentada
Sepsis + Disfunción Cardiovascular
REFRACTARIA a administración de
fluídos en 1 hora
Sepsis + Disfunción Cardiovascular
o SDRA

4. INTRODUCCIÓN
• Conjunto de vasos que conforman una red
• Arteriolas – vasos de resistencia
• Capilares – vasos de intercambio
• Vénulas – vasos de capacitancia
• Numerosos tipos celulares involucrados
• endotelio, músculo liso, eritrocitos, leucocitos y
componentes plasmáticos
• Interés en los últimos 15 años respecto a su rol
en la fisiopatología de la sepsis
Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

5. EPIDEMIOLOGÍA DE LA SEPSIS
• 2% de los ingresos.
• 750000 pacientes.
• Patógenos:
• Gram + : S. aureus y S. pneumoniae
• Gram – : E. coli, klebsiella sp. y P. aeruginosa
• Factores de riesgo:
• Comorbilidades
• Uso de inmunosupresores.
N Engl J Med 2013;369:840-51.

6. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Rev Med Chile 2007; 135: 620-630

7. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
Rev Med Chile 2007; 135: 620-630

8. • Grupo control alta mortalidad
• Necesidad de CVC
• ¿Influencia de la industria?
PRECOZ
AGRESIVO

9. ¿Qué dice la evidencia?

10. N Engl J Med 2014; 370:1683-1693

11. N Engl J Med 2014;371:1496-506

12. N Engl J Med 2015;372:1301-11

13. CONCLUSIONES
• Los diferentes estudios no muestran diferencias entre manejo “usual” y manejo por
objetivos
• Desde Rivers el manejo “usual” es el manejo por objetivos
• No ha habido mejoría substancial en los últimos años en la sobrevida de los
pacientes
• Estudios se basan en optimizar variables de la macrocirculación

15. REGULACIÓN DE LA
MICROCIRCULACIÓN
• Mecanismos de control de perfusión
• Miogénico
• Metabólico
• Neurohormonal
• Interacciones autocrinas y paracrinas
• Rol del endotelio
Coagulación y
función inmune
Tono arteriolar
Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

16. DISFUNCIÓN DE LA REGULACIÓN
• Anormalidades heterogéneas capilares en el
flujo sanguíneo
• Hipoperfundidos v/s hiperperfundidos
• Unidades microcirculatorias hipóxicas
• Alteración en vías de transducción de señales
• iNOS
• Pérdida de tono y sensibilidad adrenérgica
• Eritrocitos menos deformables
• Leucocitos y ROS
• Glicocálix
Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19
Critical Care 2004, 8:462-468

17. GLICOCÁLIX
• Capa fina de glicosaminoglicanos
• Superóxido dismutasa
• Antitrombina
• Facilita flujo de eritrocitos
• Limita adhesión de leucocitos y plaquetas
• Disminución de su tamaño en sepsis
Virulence 5:1, 73–79; January 1, 2014

18. DISTRESS MITOCONDRIAL
• ¿Perfusión inadecuada o mitocondria incapaz
de procesar oxígeno?
• Probablemente disfunción de microcirculación
que progresa a disfunción mitocondrial
• Disfunción en la cadena respiratoria mitocondrial
relacionada con outcome adverso en sepsis
• Disfunción orgánica consecuencia de distress
respiratorio
Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

19. EVALUACIÓN DE LA MICROCIRCULACIÓN

20. OPS - ORTHOGONAL POLARIZATION
SPECTRAL IMAGING
• Técnica no invasiva
• Aplicación de luz polarizada a capilares  GR aparecen negros sobre fondo blanco
• Grabación digital para análisis posterior
• Análisis semi-cuantitativo
• Mucosa sublingual
Critical Care 2004, 8:462-468

21. OPS - ORTHOGONAL POLARIZATION
SPECTRAL IMAGING
• Se ha demostrado
• Disminución dedensidad capilar
• Disminución de la perfusión capilar
• Aumento de la heterogeneidad en perfusión de dos áreas adyacentes
• 2 scores de perfusión en OPS: De Backer score y MFI (Microvascular Flow Index)

23. IMPLICANCIAS EN EL MANEJO
¿Cómo fue que dijo?

24. Med Intensiva. 2013;37(7):476---484

26. POR EL MOMENTO QUEDÉMONOS CON
LO QUE CONOCEMOS