FORMATO DE COMO SE DEBE REALIZAR UNA HISTORIA CLINICA

1. UNIVERSIDAD DEL NORESTE A.C.
ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA “DR. JOSÉ SIERRA FLORES”
NEUMOLOGÍA II
HISTORIA CLINICA
6° “C”
Alumno
Juárez Luna Maricela
Asesor:
Dr. Joaquín Andrés Eraña Díaz
Tampico, Tamaulipas
10 de marzo del 2016

2. HISTORIA
CLINICA
Nombre del paciente: Apellido paterno, Apellido, materno, Nombre(s)
Género: Masculino, Femenino
Edad: años, meses
Fecha de nacimiento: Día/mes/año
Lugar de nacimiento: Ciudad, municipio, estado, país
Domicilio: Calle y número,colonia, delegación política, municipio, entidad federativa,
código postal
Teléfono y celular:
E-mail:
Estado civil: soltero (a), casado (a), unión libre, divorciado (a), viudo (a)
Escolaridad:Analfabeta,alfabeta, Kinder,primaria,secundaria,preparatoria(Técnica),
universidad, posgrado.
Profesión: ¿a qué se dedica?, puesto en el que labora
Ocupación: Empleado,desempleado,jubilado,pensionado,estudiante,ama de casa.
Religión:
Nacionalidad:
Seguro: IMSS, ISSSTE, Seguro Popular, PEMEX, otros o ninguno.
Fecha de ingreso: Día/mes/año
Fecha de elaboración: Día/mes/año
ANTECEDENTES HERODOFAMILIARES
En este apartado se interroga sobre los Padres,hermanos,cónyuges,hijos, abuelos y
colaterales, convivientes. Si alguno de ellos tiene alguna enfermedad como sífilis,
tuberculosis, enfermedades tiroideas, neoplasias, diabetes mellitus, obesidad,
cardiopatías, hipertensión, enfermedades broncopulmonares, enfermedades
infectocontagiosas, reumáticas o del tejido conjuntivo, nefropatías, artritis, alergias.
Padecimientos mentales o nerviosos. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías.
Embarazos de la madre: (abortos, partos prematuros, muertes neonatales,

3. deformaciones congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones o traumatismos
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
En esta secciónseinterrogan los datosdelpaciente como: Higienegeneral.Habitación.
Alimentación: desayuno comida y cena. Lugar de nacimiento, lugar de residencia.
Escolaridad. Ocupaciones: anterior y actual. Deportes. Inmunizaciones: BCG,
antivariolosa, DPT, antipoliomielítica. Otras pruebas inmunológicas, tuberculina,
micótica, VIH.
Alimentación:(cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche,
carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera). Se debe de
preguntar, ¿Qué desayuna?, ¿qué come?, ¿cuántas veces a la semana acostumbra
comer carne, huevos, leche, verduras y fruta? En este punto deben enumerarse los
alimentos y a la vez puede valorarse el aporte alimentario en proteínas, grasas e
hidratos de carbono.En algunos padecimientos,como la úlcera péptica, se insistirá en
el horario de las comidas.
Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento,vecindad,casa sola); de que material
(concreto, madera, arcilla u otros); distribución de la vivienda (número de cuartos y
servicios,númerodepersonasporhabitación,convivencia conanimales,tipo y número,
flora y hacinamiento); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o
extradomiciliario, individual o compartido), drenaje o fosa séptica; cocina con gas o con
leña.
Animales domésticos: ¿Acostumbra tener perros, gatos, pájaros,gallinas o puercos?,
¿están en lugar aparte?
Drenaje o lugar de excretas: ¿Tiene baño?, ¿tiene excusado?, ¿dónde hace sus
necesidades?, ¿a qué distancia de donde vive) si lo hace en el campo)?
Agua de ingesta: ¿Dé dónde toma el agua?,¿es agua potable, de tubería, de ojo de
agua, de manantial o pozo?, ¿está cubierto el lugar?, ¿es agua de río?, ¿la hierve?

4. Hábitos higiénicos: (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo
dental). ¿Cada cuándo se baña?, ¿se lava las manos antes de comer?, ¿se lava
después de hacersus necesidades?,¿se lava los dientes?, ¿cada cuándo se cambia
de ropa?
Inmunizaciones: Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT,
pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico,
gammaglobulina, anti-Rh). ¿Se ha vacunado contra alguna enfermedad?, ¿qué
vacunas ha recibido (o le han aplicado)?
Ocupación actualy previa (fecha y duración;condiciones deltrabajo,horas que labora,
higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral).
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos,
vacaciones).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Referente a este apartado se deberá anotar cronológicamente enfermedades
infectocontagiosas,enfermedadesexantemáticas,enfermedadescrónicodegenerativas
y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos,
adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
Y se deberá preguntarse al paciente lo que sigue:
Enfermedades frecuentes en la infancia: ¿Qué enfermedades padeció de niño
(sarampión, viruela loca, paperas)?
Amigdalitis: ¿Ha padecido de anginas?,¿con qué frecuencia?, ¿éstas se acompañan
de calentura (fiebre) o de dolor en las articulaciones?
Dengue ¿Ha sufrido de dengue?¿Sufrió fiebre por un tiempo prolongado? ¿Presento
sudoraciones o escalofríos?
Fiebre: ¿ha tenido fiebre? ¿de cuánto? ¿ha tomado algún medicamento para
disminuirla? Deben especificarnos cuándo y dosis. ¿Ha aparecido de forma brusca o
poco a poco? ¿es continua o va y viene (intermitente)? ¿continuamente es la misma
temperatura o a veces disminuye un poco, sin salirse del rango de fiebre (fluctuante)?
coyunturas?

5. Paludismo: ¿Ha sufrido de paludismo?, ¿dónde (en qué localidad) lo padeció?, ¿la
fiebre fue diaria, cada tercer día o cada cuatro días?, ¿se presentó con escalofríos y
luego sudor? CONTACTOS: ¿alguien más en su ámbito padece el mismo proceso?
PICADURAS: ¿ha sufrido alguna picadura últimamente?
Tifoidea, brucelosis y dengue: ¿Ha tenido fiebre por un tiempo prolongado?, ¿la ha
sufrido con escalofrío, sudor y fuerte dolor de cabeza?, ¿qué medicamentos tomó?,
¿con qué se curó?
Disentéricos: ¿Ha padecidoevacuacionesconmocoysangre?,¿hasidoprecedidasde
retortijón y seguidas de pujo?
Parásitos intestinales visibles: ¿Ha arrojado –o evacuado- lombrices (ascárides),
gusanitos (oxiuros) que parecen cabellos (tricocéfalos) o tallarines (solitaria o tenia)?
Hemorrágicos: ¿Ha padecido hemorragias graves por la nariz o por las encías?
Fímicos pulmonares: ¿Ha padecido tos crónica con adelgazamiento y expectoración
con sangre (hemoptisis)?
Diabéticos: ¿Orina mucho (poliuria)? ¿tiene mucha sed(polidipsia)? ¿come demasiado
(polifagia)? ¿ha perdido peso sin causa aparente?
Hipertensos: ¿Se ha revisado su presión? ¿Le duele mucho la cabeza? ¿ha tenido
náuseas o vómitos?, ¿Ha tenido visión borrosa? ¿come alimentos con mucha sal?
Tumorales: ¿Padece de algún tumor? ¿en qué sitio?
Quirúrgicos: ¿Se ha operado alguna vez? ¿de qué? ¿dónde se operó? ¿hubo
complicaciones, supuraciones o hemorragia? ¿tiene algún aparato dentro de su
cuerpo? (prótesis internas).
Transfusiones: ¿Le han pasado sangre? ¿tuvo escalofrío durante o después de la
transfusión? ¿le salieron ronchas (urticaria) después de ella?
Traumáticos: ¿Ha sufrido algún golpe muy fuerte? ¿le produjo fractura, luxación o
pérdida del conocimiento?

6. Alérgicos: ¿Es alérgico a algún medicamento, como la penicilina? ¿le salen ronchas
cuando le inyectan penicilina? ¿se ha desmayado después de ser inyectado?
Tatuajes: ¿tiene algún tatuaje? ¿dónde se lo realizaron (en qué establecimiento)?
Enfermedades venéreas: Si me permite la pregunta, por favor, necesito saber si ha
mantenidoalgunarelaciónde riesgo.Nuncapreguntardelante delfamiliar, sino esperar
a tener una oportunidad a solas. ¿Ha padecido gonorrea? ¿ha sufrido de gota militar?
¿le han contraído chancros (factible de identificar en el hombre)? Se tratará de
identificar herpes y SIDA. Si me permite la pregunta, por favor, necesito saber si ha
mantenidoalgunarelaciónde riesgo.Nuncapreguntardelante delfamiliar, sino esperar
a tener una oportunidad a solas.
Hábito tabáquico: ¿Fuma? ¿desde cuándo? ¿quémarca de cigarrillos fuma? ¿cuántos
al día? ¿fuma puro?,duración,índice tabáquico (Número de cigarrillos al día) X (años
por los que se fumó) DIVIDIDO 20
Hábito alcohólico: ¿Acostumbra tomarbebidas alcohólicas? ¿qué tipo de bebida toma:
aguardiente, brandy, cerveza o pulque? ¿desde cuándo? ¿cuántas copas? ¿cuántas
cervezas?¿cuántoslitros al día (catrinas, tornillos)? ¿bebehastaembriagarse?¿acude
a Alcohólicos Anónimos? ¿ha jurado alguna vez?
Otro tipo de farmacodependencia: DROGAS INTRAVENOSAS: si me permite la
pregunta,porfavor, ¿es adicto a alguna sustancia? ¿ycómo se la toma? Si el paciente
presentasíntomas sugerenteso datos de inspeccióngeneral,sele interrogará respecto
a inhalantes (cemento, thiner, etc.) cocaína, heroína, mariguana y otros.
Contaminación: ¿Hay neblumo (smog) donde vive?
Fármacos:en orden cronológico ¿en el pasado?,¿actual?,¿en el último año? ¿Otros
tratamientos? ¿Cuáles? Duración y dosis.
Hospitalizaciones previas: detallar bajo que causa y tiempo de la hospitalización.
ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
En esta sección se interroga: edad de menarca,ciclo menstrual (frecuencia,duración,
cantidad,dismenorrea);inicio de vida sexualactiva (VSA), si practica sexooral, número

7. de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo (inserción de DIU o subdérmico), fecha de última menstruación,
enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou,
exploración mamaria y lactancia materna.
Anamnesis gestacional: Número de gestaciones (Término, prematuro, vivo, muerto);
Número de partos, cesáreas, abortos (espontáneos o inducidos)
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
En este apartado se interroga: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio
de VSA, número de parejas, método anticonceptivo, ¿Ha padecido alguna enfermedad
de transmisión sexual?, enfermedad de transmisión sexual,trastornos de la erección y
andropausia.
PADECIMIENTO ACTUAL
En esta sección se debe preguntar lo siguiente:
1.Motivo y circunstancia dela consulta. Síntoma o molestia principal(semiología,fecha
y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
Localización e irradiación. ¿Dónde le duele? ¿Cuándo comenzó la enfermedad,
síntoma o signo? (¿precisarel inicio del problema y si exacerbó? Tipos por el tiempo:
Padecimiento agudo:no más de 3 meses;padecimiento subagudo:3 meses menosde
1 año: padecimiento subcrónico: 1 año a menos de 5 años; padecimiento crónico: 5
años o más. ¿si el dolor se irradia?
2. Calidad: ¿Cómo le duele?,¿cómo compara su dolor? ¿a qué se parece eldolorque
tiene?
3. Magnitud,intensidad o gravedad.Del1 al 10,siendo el10 el más intenso ¿Cuánto le
duele? Leve, moderado, severo.

8. 4. Cronología. Inicio, duración, continuidad, intermitencia, frecuencia ¿Desde cuándo
se presenta? ¿El inicio fue súbito o gradual? ¿Antes de eso, se sentía bien?,¿Cuánto
le dura el dolor?, se presenta por crisis o lo padece de manera continua y sin
interrupciones? ¿Cada cuánto se presenta el síntoma?
5. Ambientación. ¿Usted cree que haya algo a su alrededorque propicie la presencia
del síntoma? ¿Qué actividad estaba realizando cuando presento el síntoma?,
¿Relaciona usted su estado de ánimo con la aparición del síntoma?
6. Factores desencadenantes: ¿A que le atribuye el síntoma?; Atenuantes: ¿Hay algo
que le disminuya la molestia?; Exacerbantes:¿Hay algo que le aumente o intensifique
su síntoma?
7. Factores asociados: Síntomas o molestias acompañantes (semiología,fecha y modo
de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
8. Evolución del síntoma (si permanece,exacerba, disminuye o síremite) (ver sí algún
medicamento lo disminuye). Evolución: mejoría total, no funcional, recaída-recidiva.
Ubicación en el cuerpo (puede serlocalizado o regional)(ver sí hay irradiación).Ver la
intensidad, la cantidad o la frecuencia, Estudios paraclínicos realizados, terapéutica
empleada en orden cronológico y según el síntoma. Síndrome: conjunto o cuadro
sistematizado de signos y síntomas que se presentan independientemente de la causa
de la enfermedad.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
En este aparatado se nos muestra un enfoque global de nuestro paciente, por lo cual
se interroga cada aparato y sistema, síntomas generales como lo siguiente:
Aparato respiratorio: Obstrucción nasal, rinorrea,rinolalia, epistaxis, tos,
expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y
sibilancias audibles a distancia. Es importante indagarsí existe radiografía y anotar su
interpretación.

9. TOS: ¿tiene tos? ¿cuándo empezó? ¿es seca o productiva? ¿seguro que no es
productiva, no se traga nada al toser? Y si es productiva… ¿cómo es? ¿de qué color?
¿cuánta cantidad? ¿se produce más en un una horario o posición determinada? •
DOLOR TORÁCICO: ¿le duele el pecho? ¿desde cuándo? ¿en qué zona le duele,por
delante o en un costado? ¿y es la primera vez que le duele así? ¿es un dolor de tipo
pinchazo o de tipo opresivo, como si le estuvieran comprimiendo (algunos hacen el
SIGNO DE LEVINE, con el puño cerrado, cuando es cardíaco)? ¿se acompaña de
angustia (cardíaco)? ¿se acompaña de náuseas, vómito o sudoración (CORTEJO
VEGETATIVO)? ¿aumenta tras tragar (esofágico)? ¿Es de tipo difuso (interno) o lo
puedeseñalarapuntadededo(mecánico)?¿sehadadoalgúngolpeohahechoalguna
maniobra brusca? ¿aumenta al realizar algún esfuerzo (cardíaco)? ¿aumenta con el
estrés, la tristeza o una gran preocupación(cardíaco)? ¿aumenta con alguna postura
(mecánico)? ¿aumenta con la inspiración profunda (respiratorio)? ¿se calma al
apoyarse o tumbarse sobre el lado que le duele (pleurítico)? ¿disminuye al agacharse
(pericárdico)? ¿es un dolor intensísimo y desgarrador localizado entre escápulas
(disección aórtica)?
DISNEA: ¿tiene usted la sensación de quele falta elaire? Es mucho mejorrealizaresta
pregunta y no “¿se fatiga usted?”, ya que muchos pacientes confunden fatiga con
cansancio (astenia).¿cuándo nota usted sensación de falta de aire, al subir escaleras
(grado II), al hacerpequeños esfuerzos como caminarun poco (grado III) o incluso en
reposo(grado IV de la NYHA)? ¿Yesta sensaciónde falta de aire la tenía habitualmente
o ha aumentado en estos últimos días u horas? Esta sensación de falta de aire, ¿ha
aparecido bruscamente (TEP) o poco a poco (descompensación INSUFICIENCIA
CARDÍACA)? HEMOPTISIS: ¿expectora algo rojo o naranja al toser, como con
burbujitas?
EPÍSTAXIS: ¿sangra por la nariz?
CIANOSIS: ¿se ha notado alguna vez azul, especialmente en manos,pies o alrededor
de los labios?
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de
esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope,
lipotimias y edema, dolor retroesternal, es importante indagar si existe
electrocardiograma y anotar su interpretación.
DOLOR TORÁCICO: ver antes
EDEMAS: ¿se le hinchan los pies últimamente (especialmente por las tardes)?
DISNEA: ver antes
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA: ¿sedespiertaporla nocheporquelefalta elaire?
ORTOPNEA: ¿con cuántas almohadas duerme usted?

10. PALPITACIONES: ¿siente latir fuerte su corazón?
SÍNCOPE, PRESÍNCOPE: ¿ha perdido elconocimiento en algún momento (síncope)o
ha sentido que lo iba a perder (presíncope)?
Aparato digestivo: lo iniciamos como punto de partida en la boca, para
terminar en la porción distal que es el ano. Hambre, apetito, alteraciones de la
masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea,vómito, rumiación, regurgitación,
pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación,
acolia, hipocolia,melena,rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo,tenesmo y
prurito anal. Anorexia, tránsito esofágico, dispepsia, tránsito intestinal, caracteres de
evacuación, otros.
ANOREXIA, HIPOREXIA, HIPEROREXIA: ¿tiene últimamente más o menos apetito?
POLIDIPSIA: ¿tiene más sed de lo habitual?
NÁUSEAS: ¿tiene ganas de vomitar?
VÓMITOS: ¿Ha vomitado? ¿cuántas veces y desde cuándo? ¿cómo son los vómitos?
¿van precedidos de náuseas (por irritación) u ocurren de repente, sin previo aviso
(centrales)? ¿siente calmado su estómago tras vomitar?
DISPEPSIA: ¿siente que hace mal la digestión, que es lenta o pesada?
DISFAGIA: ¿nota dificultad para tragar?
ODINOFAGIA: ¿siente dolor al tragar?
RECTORRAGIA: ¿aparece sangre roja al hacer de vientre?
MELENAS: ¿al hacer de vientre le parece que sus heces son negras o como marrón
oscuro?
ABDOMINALGIA: ¿tiene dolor en la tripa? ¿en qué zona? ¿desde cuándo? ¿empezó
de forma brusca o ha sido poco a poco? ¿es un dolorcontinuo o intermitente (que va y
viene)? ¿aumenta o se relaja tras las comidas? ¿es difuso o lo puede señalara punta
de dedo? ¿es de tipo urente,como ardor? ¿aumenta con algunapostura,movimiento o
maniobra? ¿se irradia hacia alguna zona, aunque sea fuera del abdomen (escápula,
hombro, lumbares, etc.)? ¿ha padecido alguna vez el mismo dolor? ¿Y qué le
diagnosticaron? Para saber la intensidad del dolor podemos preguntar: ¿le impide
realizar su actividad diaria normal? ¿le impide dormir?
PIROSIS: ¿siente un dolor de tipo quemazón o ardor?
HEMATEMESIS: ¿ha vomitado sangre?
ACOLIA: ¿nota sus heces demasiado claras al hacer de vientre?
METEORISMO: ¿presenta flatulencias?
TENESMO: tras hacerde vientre, ¿se siente insatisfecho? ¿siente ganas de que no ha
terminado y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?

11. Aparato Renal y urinario: dolorrenoureteral,disuria, anuria,oliguria,
poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características
del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.
DISURIA: ¿tiene escozor al orinar?
POLAQUIURIA: ¿está orinando con mucha frecuencia últimamente? No confundir con
orinar grandes cantidades (poliuria).
INCONTINENCIA: ¿tiene pérdidas incontroladas de orina?
POLIURIA, OLIGURIA, ANURIA: ¿Orina grandes cantidades? ¿está orinando menos
de lo habitual últimamente?
NICTURIA: ¿se despierta por la noche para tener que orinar?
HEMATURIA: ¿percibe un color rojo al orinar? Hematuria no es sinónimo a orina roja,
pero hay que descartar hematuria obligatoriamente.
PROSTATISMO: ¿le cuesta iniciar la micción? ¿no puede iniciar la micción hasta que
siente su vejiga rebosando?¿y una vez iniciada percibe un chorro débil? ¿siente que
al final no vacía bien, que queda orina remanente en la vejiga?
TENESMO: tras orinar,¿se siente insatisfecho? ¿siente ganas de que no ha terminado
y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?
Aparato genital masculino: pubertad, potencia sexual, onanismo,
eyaculación precoz, alteraciones de la libido,práctica sexual(homo, hetero o bisexual),
númerodeparejassexuales,priapismo,alteracionesde la ereccióny de la eyaculación,
secreción uretral, dolortesticular, alteraciones escrotales,sensación de cuerpoextraño
en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
Aparato genital femenino: leucorrea,hemorragias transvaginales,
alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o
bisexual), número de parejas,método de protección contra enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia,
perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou, menopausia
MENARQUIA: ¿a qué edad fue su primera regla?
RITMO MENSTRUAL: ¿cada cuánto le suele venir la regla? ¿y cuánto suele durar?
Primero se escribe el número de los días que suele durarel ciclo y luego el número de
días que suele manchar. Ejemplo: 28/5, 26-32/5, 30/5-8, etc.
HIPERMENORREA, HIPOMENORREA: ¿mancha mucha cantidad? ¿cuántas
compresas? ¿tiene menos flujo de lo habitual?
AMENORREA: ¿desde cuándo no tiene la regla?
METRORRAGIA: ¿mancha fuera del período de la regla?

12. LEUCORREA: ¿tiene flujo blanco o amarillo, maloliente?
DISMENORREA: ¿tiene una menstruación dolorosa?
DISPAREUNIA: si me permite la pregunta… ¿siente dolor a la hora de mantener
relaciones?
IMPOTENCIA: si me permite que le pregunte… ¿tiene dificultad a la hora de mantener
las relaciones? ¿y me podría decir dónde reside la dificultad?
LÍBIDO: si me permite la pregunta… ¿siente un aumento o disminución de su apetito
sexual últimamente?
Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad,
aumento de volumen delcuello,polidipsia, polifagia,poliuria, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
PESO: ¿ha variado su peso últimamente?
TAMAÑO Y FORMA DEL CUERPO: ¿ha variado la forma de su cuerpo últimamente?
TALLA: Historia de la talla. Solo se hace en Pediatría.
ASTENIA: ¿siente cansancio últimamente?
DEBILIDAD: ¿siente pérdida de fuerza?
APETITO: ¿tiene últimamente más o menos apetito?
SED: ¿tiene más sed de lo habitual?
CALOR/FRÍO: ¿siente intolerancia al calor o al frío de reciente aparición?
REPRODUCCIÓN: ¿tiene hijos? Suele apuntarse dentro de los antecedentes
personales.
SEXO: si me permite la pregunta, ¿mantiene una actividad sexual normal o sufre
dificultades?
GALACTORREA: ¿tiene secreción por el pezón? ¿por uno (orgánico) o por ambos
(funcional)?
EDAD PUBERTAD: ¿cuándo tuvo su vello pubiano? ¿cuándo fue su primera regla?
Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea,
fatigabilidad, astenia, palpitaciones,sangrado,equimosis, petequias y adenomegalias.
ASTENIA: ¿siente cansancio últimamente?
PALIDEZ: preguntar a los familiares si le ven más pálido últimamente •
HEMORRAGIAS: ¿sangra por algún sitio con frecuencia (ejemplo por la nariz,
epistaxis)? ¿orina de colorrojo? ¿alhacerde vientre nota sus heces muyoscuras? ¿se
le ha hinchado alguna articulación últimamente (posible hemartros)? ¿tiene grandes
cardenales ante golpes mínimos?
ADENOPATÍAS: ¿nota algún bulto en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas? No
olvidar explorar sea cual sea la respuesta.

13. Piel y anexos:coloración,pigmentación,prurito,características delpelo,uñas,
lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la
marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y
deformidades.
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias,
movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y
mareos.
CEFALEA: ¿siente dolor de cabeza? ¿desde cuándo? ¿ha aparecido de forma brusca
o paulatinamente? ¿es la primera vez que le ocurre o le ha ocurrido más veces? ¿en
qué zona de la cabeza? ¿es en un lado de la cabeza (orgánico) o en ambos lados
(funcional)?, ¿es un dolor de tipo pulsátil? ¿se acompaña de algún otro síntoma? Para
cuantificar la intensidad de todo dolor: ¿le impide realizar su actividad diaria normal?
¿le impide dormir?
CONVULSIONES: ¿ha convulsionado alguna vez?
DÉFICIT TRANSITORIO: ¿en algún momento ha sentido pérdida o disminución de
alguna función (mover extremidades, cojera, pronunciar bien, escribir bien, sentir,
equilibrio, etc.)?
CONFUSIÓN:
OBNUBILACIÓN: ¿siente dificultad para concentrarse o realizar tareas complejas? •
MARCHA: a veces mejorpreguntara los familiares ¿camina como siempre o nota que
camina raro?
EQUILIBRIO: ¿En algún momento se ha caído? ¿siente sensación de giro de objetos o
que su alrededor se mueve?
LENGUAJE: preguntar al familiar.
SUEÑO-VIGILIA: ¿siente que haya cambiado últimamente su ciclo para dormir?
Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio,
hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
Relaciones personales.
PERSONALIDAD: preguntar a los familiares si le ven raro

14. ANSIEDAD: ¿tiene últimamente la sensación de que pierde un tanto el control,
latiéndole deprisa el corazón,respirando deprisa,con sensación de ahogo,temblores,
rigidez o debilidad muscular? ¿tiene dificultad para conciliar el sueño?
ÁNIMO: ¿cómo está de ánimo últimamente? ¿cómo se imagina el futuro?
AMNESIA: preguntar a los familiares.
Órganos de los sentidos:alteraciones de la visión, de la audición,del
olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en
el oído.
SISTEMA OFTALMOLÓGICO:
AGUDEZA: ¿ve con la misma definición de siempre? Que se tape un ojo y luego otro.
DIPLOPIA: ¿ve doble?
DOLOR OCULAR: ¿siente dolor al mover los ojos?
FOTOFOBIA: ¿siente dolor en los ojos con la luz?
AMAUROSIS: ¿en algún momento ha perdido la visión transitoriamente (AMAUROSIS
FUGAX)? ¿en uno o en ambos ojos?
FOTOPSIAS: ¿en algún momento siente destellos de luz sin haber luz?
MIODESOPSIAS: ¿en algún momento ha sentido opacidades móviles,como si fueran
moscas volantes?
PICOR: ¿siente picor, dolor o escozor en los ojos?
LAGAÑAS: ¿le ha costadodespegarlosojosal despertarseesta mañana?¿teníaalgo?
¿de qué color era?
SISTEMA OTORRINOLARINGOLÓGICO
OTALGIA: ¿le duele el oído?
OTORREA: ¿ha supurado algo por el oído? ¿de qué color? ¿se ha calmado el dolor
tras supurar?
OTORRAGIA: ¿ha sangrado por el oído?
HIPOACUSIA: ¿siente que oye menos?
EPISTAXIS: ¿le sale sangre por la nariz?
RINORREA: ¿tiene moquillos? ¿son espesos o como agüilla? ¿de qué color es? •
ODINOFAGIA: ¿le duele la garganta?
FONACIÓN: ¿le ha cambiado la voz? ¿le duele al hablar o le cuesta hacerlo?
Sistema locomotor: dolor articular, mono o poliarticular, claudicación
intermitente
MIALGIAS: ¿dolores musculares?

15. ARTRALGIAS: ¿tiene dolores articulares? ¿son más por la mañana? ¿ceden con la
actividad (reumático) o aumentan con ella (mecánico)?
RIGIDECES ARTICULARES: ¿siente rigidez articular? ¿disminuye con la actividad?
INFLAMACIONES: ¿siente alguna articulación hinchada, roja, caliente?
Síntomas generales:fiebre, astenia,adinamia,aumentoo pérdidadepeso
y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorrexia), polidipsia, poliuria y
polifagia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse en presencia y con la supervisión de una enfermera y contar con la
autorización del paciente o del familiar responsable,respetandosiempre la privacidad
y el pudor de éste.
Realizar exploración física completa y aplicaren los segmentos corporales en que sea
pertinente los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y
exploración instrumental.
Pulso: _____ por min Presión arterial (PA): _____ mmHg. Temp. _____ºC
Frecuencia respiratoria (FR): _____pormin Frecuencia cardiaca (FC): _____ por min
Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal: ________
Inspección general (habitus exterior): género,edad aparente,
estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución,
conformación,actitud, lenguaje,movimientos anormales,características de la piel y los
anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.
CABEZA:
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
Tamaño: normal, microcefalia y macrocefalia. Este apartado es
de importancia pediátrica, para conocer las fontanelas

16. Simetría: quesedefine comola igualdadentre elladoizquierdoy derechodeunórgano.
Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones.
Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se
observa. Ejemplo oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia
Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones
anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el
hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.)
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología.
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y
presencia de parásitos.
Inspeccionar el cabello, describiendo color (negro, castaño, rojo, rubio, etc.), textura
(fino, grueso o normal), distribución (normal, escasa, abundante), carácter (liso,
ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso) e implantación (normal o
fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello).
Orejas
Oídos:
 Inspecciona forma, color e integridad del pabellón auricular.
 Mediante el otoscopio, se inspecciona oído medio e interno observando color,
inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
 Consulta al usuario por presencia de vértigo.
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías
congénitas,genéticas o cromosómicasque tienen anormalidad en las orejas.Tenemos
que describir que tipo de deformidad (en forma de copa,forma de coliflor), agenesia o
hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados.
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normales aquel en el que la
entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas
condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con
detalle la localización y el tamaño.
Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible.En la palpación tenemos que mencionarsi
haydoloro si no haydolor.Especialmente esimportante la palpacióndelos tragos (con

17. el dedo índice y un lado primero y el otro lado después),porque el dolor en los tragos
puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si
hay historia de fiebre.
Tímpanos: Con el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir
la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca,cono de luz. Se
exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles,
como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia:
tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz
normales.
Conducto Auditivo Externo (CAE): Se explora halando la oreja
hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica
a menosquese obstaculiceelcerumen.Se describeelcolorde la mucosa,la presencia
o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser
ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. Las secreciones deben de ser
descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa,
purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La
cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama
la atención.
Mastoides: Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del
examinadorizquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano)y
se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las
mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN
Cara:
 Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.
 Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
 Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
Glándulas Parótidas: Estas deben inspeccionarseypalparse,
buscando hipertrofia o dolora la palpación.
Cejas y Pestañas: Observarsi son completas, si están pobladas o sison
escasas.Debe observarse anomalías:tumoraciones,quistes sebáceos,arrugas,etc.

18. En estos órganos, como todos los órganos largos,se mencionananomalías en
tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos:
 Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema.
 Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
 Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
 Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
 Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilaraumentado),Miosis (diámetro
pupilar disminuido).
Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cuálde los dos lados
y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normaly la izquierda
miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser
isocóricas las dos, pero mióticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila
circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana,
y disminuye con la luz y visión cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo
consensual.
Nariz:
 Inspeccionar presencia de aleteo nasal.
 Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
 Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).
Boca:
 Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder
 Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones y presencia de sangrado.
 Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte,
sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.
Orofaringe:
 Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.
 Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad,
secreción y dolor.
CUELLO:

19.  Observarsimetría de esternocleidomastoideo ytrapecios en posición anatómica
e hiperextensión.
 Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo
localización, forma y tamaño.
 Inspeccionaralineamientodela tráquea enposiciónanatómicae hiperextensión.
 Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
 Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en la
línea media. El examinadorse coloca detrás delpaciente y hace lo posible para
identificar la tráquea se busca un posible desplazamiento de ésta misma, luego
delinea la tiroides con los dedos para compararambos lados.Para descubrirla
zona nodular,el examinadorse coloca enfrente del paciente para poderpalpar
los vasos del polo superior
 Palpar los anillos cartilaginosos de la tráquea, en su porción inferior.
 Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad,
presencia de nódulos, cicatrices.
 Palparpulsos carotídeos,valorando frecuencia,ritmo, intensidad y presencia de
soplos.
 Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o
amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos,
cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamaño,
forma, movilidad, sensibilidad y dolor.
TÓRAX
La exploración física del tórax debe incluir lo que sigue:
Inspección:
Debe tenerse en cuenta: El estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las
estructuras musculosqueléticas, su configuración, que incluye la forma y la simetría de
la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax, la
evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.
La inspeccióndelpacientecomienzaen elmismomomentoen queentra enla consulta.
Podemosvalorarsu actitud, postura, sienesemomento está recibiendooxigenoterapia,
su capacidad de movimiento, siestá gordo o delgado. Mientras realizamosla entrevista
podemos observar su frecuencia respiratoria, si tiene cianosis, anormalidades en la
forma de los dedos o en su coloración,uñas amarillas por el tabaco, uñas de arlequín

20. en el que ha dejado de fumar, etc. Hay que fijarse también en si hay disfonía, dificultad
para el habla o estridor audible.
Se debe medirla frecuencia respiratoria: se denomina taquipnea cuando la frecuencia
es superior a 20 respiraciones por minuto, bradipnea si es inferior a 12 por minuto.
También se debe observar si existen alteraciones en el patrón respiratorio, como la
respiración de Cheyne-Stokes en que, tras un período de apnea, se producen
respiraciones que van aumentando progresivamente de amplitud y frecuencia y luego
disminuyenprogresivamentehastaotro episodiodeapnea.Larespiraciónde Kussmaul,
típica de la acidosisrespiratoria, se caracterizaporserunarespiraciónde gran amplitud
y de alta frecuencia. En la respiración de Biot alternan ciclos de frecuencia y amplitud
variables con períodos de apnea, y es característica de lesiones neurológicas
bulboprotuberanciales.
Se debe inspeccionarla anatomía de la caja torácica en busca de alteraciones: normal,
cifosis o escoliosis, tórax de zapatero, tórax de pichón, pectus excavatum o carinatum
y tórax enfisematoso o en tonel.
Hay que observarsi existen dismetrías en la expansión de la caja torácica o pérdida de
volumen de algún hemotórax. La depresión intercostal y subcostal, llamada signo de
Hoover, es típica de los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva grave.
La descoordinación de los movimientos toracoabdominales durante la inspiración
puede ser un signo de fracaso respiratorio grave.
Palpación:
Debe realizarse después de la inspección deltórax comenzando con las maniobras de
amplexión que permiten observar los movimientos horizontales del tórax y su correcta
expansión yamplexación con esta se observa síexiste movimiento torácico durante la
respiración desde el frente del paciente (movimientos de hombros y costillas).
Con esta exploración podemos corroborar hallazgos descubiertos durante la
inspección,y así se pueden notarasimetrías en la expansión deltórax y pérdidas de
volumen de algún hemotórax. Además, es útil para valorar edema o enfisema
subcutáneo. En el dolor torácico, la palpación de la zona dolorosa puede aportar
información valiosa sobre la naturaleza del dolor, masas palpables, así como la
estabilidaddeltórax óseo,presenciadefracturas,luxaciones,callosóseosyse describe
su localización, la cara y el cuadrante en el que se encuentra y su extensión.
Siempre se deben explorarlas axilas, hueco supraclavicular y cuello en búsqueda de
posibles adenomegalias. Aunque la palpación es menos sensible que la auscultación
para valorar la transmisión de las vibraciones vocales puede ser útil explorar el frémito

21. táctil colocando la palma de la mano de forma simétrica en ambos lados del tórax
mientras el paciente dice “treinta y tres”. Están aumentadas las vibraciones en caso de
condensación y disminuidas en el derrame pleural, atelectasia o fibrotórax.
La mano plana se pasapor todas las regionesdeltórax y luego,con una palpación más
profunda y metódica, se estudian los detalles que hayan llamado la atención.
Alteraciones de la sensibilidad: Frente a un paciente que consulta por dolor torácico.
Definir mediante el examen de la piel, el tejido celular subcutáneo,los músculos, los
cartílagos y los huesos, si éste se origina en la caja torácica.
Frémito o Rocepleural:Es unavibraciónoriginadaporelrocedeambashojaspleurales,
de carácter patológico. Se palpa mejor en inspiración y su localización más frecuente
es en la región infraaxilar e inframamaria. Se observa en las pleuritis secas y en las
serofibrinosas.
Frémito brónquico:Se produce cuando existen secreciones espesas que obstruyen el
árbol traqueobronquial. Se modifican con la tos
Adenopatías: Regiones supraclaviculares,cuello, axila y las partes laterales del tórax.
Se pueden relacionar a cáncer broncógenico avanzado, tuberculosis y tumores del
mediastino.
Elasticidad torácica: Dependeedadyelsexodelpaciente,esmayoren niñosy mujeres.
Se explora colocandouna palmade la mano pordelante yotra diametralmente opuesta
pordetrás, comprimiendoalfinal dela espiracióntratando deacercarlas.Ladisminución
puede deberse a alteraciones de la caja torácica o su contenido, ejemplo enfisema
pulmonar. Derrames pleurales voluminosos y los grandes tumores.
Expansión torácica: La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa colocando
simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases y en las regiones
infraclaviculares del tórax.
Alteraciones:
 Bilateral: Enfisema pulmonar,Disminución bilateralde la expansiónen procesos
pleuropulmonares bilaterales como la fibrosis pulmonar difusa o los derrames
pleurales bilaterales.
• Unilateral: Lesiones extendidas, como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar
unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

22. • Localizada: Tuberculosis y el cáncer de pulmón, así como las adherencias y
derrames pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una base
pulmonar.
Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la
columnaaéreatraquealybronquialhastaelparénquimapulmonar,quevibra ytransmite
estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzarla superficie deltórax.
Se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos
hemitórax de arriba abajo mientras el enfermo pronuncia las palabras treinta y tres. Se
comienzapordetrás y luegopordelantey finalmente en las regioneslaterales deltórax.
Alteraciones:
• Aumento: Condensaciones deltejido pulmonarque al tornarlo más homogéneo
faciliten la transmisión de las vibraciones,Permeabilidad bronquialhasta el foco
de condensación, Contacto del foco con la pared torácica.
• Disminución: Toda circunstancia que dificulte la transmisión o propagación de
las vibraciones vocales tubos aéreos: luz bronquial obstruida. Ejemplo:
atelectasia, cuerpos extraños. Pulmones: enfisema por disminución de la
capacidad vibrátil del parénquima. Entre el pulmón y la pared: paquipleuritis o
derrame pleural o neumotórax parcial. Pared: obesidad marcada y enfisema.
• Abolición: mismas condiciones que la disminución, pero en grado mayor.
Derrames pleurales voluminosos y neumotórax total.
Percusión:
La percusión puede proporcionar valiosa información sobre la presencia de posible
patología pulmonar.Permite evaluar el sonido que se produce en estructuras situadas
hasta unos 5 cm pordebajo de la zona percutida.La percusión siempredeberealizarse
de forma que comparemos áreas idénticas de cada lado deltórax. El sonido producido
por la percusión en un pulmón normales de tono bajo,semejante a un tambor (sonido
claro pulmonar).En caso de derrame pleural,neumonía,fibrosis extensa y en las áreas
hepática y cardiaca la resonancia está disminuida, produciendo un sonido mate. Si
aumenta la cantidad de aire en el tórax (enfisema, bullas, neumotórax)la resonancia
aumenta y se produce un sonido timpánico. La percusión auscultatoria se realiza
auscultando el tórax por detrás mientras se percute el manubrio del esternón. Permite
localizar masas pulmonares y detectar derrames pleurales.

23. La percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al
golpeardeterminadas zonas de la superficie corporal. Se utiliza la técnica dígito-digital
de Gerhardt, en la cual un dedo percutor golpea sobre un dedo plexímetro.
Los sonidos obtenidos por la percusión del tórax:
Sonoridad:Intensidadfuerte, tono bajoy duraciónprolongada.,sobreelpulmónaireado,
zona infraclavicular.
Matidez: Escasa intensidad, tono alto y duración breve, sobre un pulmón privado
totalmente de aire, incapacitado para vibrar, y/o entre éste y la superficie del tórax se
interpone líquido que impide la propagación de la vibraciones.
Timpanismo:Musical con intesidad superiora los otros dos sonidos,duración máxima
y tonalidadintermedia entre elmate y el sonoro.Sobreórganosdecontenidosóloaéreo.
Espacio de Traube.
Submatidez: Variación con mayor sonoridad y tono más grave, zonas del pulmón con
menor aireación que la necesaria para producir sonoridad. Ejemplo submatidez
hepática, a nivel de la 5ta costilla derecha.
Hipersonoridad: variedad de la sonoridad caracterizada porsermás fuerte, más grave
y de mayor duración. Pulmones hiperaireados (enfisema y crisis de asma) y en
neumotórax.
Secuencia de la percusión
Regiónanterior:Paciente endecúbito dorsalo sentado.Se percute sobrelos espacios
intercostales en dirección céfalo-caudal mientras el paciente respira suavemente.
• Izquierdo: A partir de la 3ra costilla zona de submatidez y matidez. Cerca del
reborde costal aparece el timpanismo de la zona de Traube.
• Derecho: Sonoridad hasta 5ta costilla. Sobre la 6ta costilla aparece matidez
hepática.
Vértices pulmonares: Se realiza situándose en ambos lados delpaciente y tanto en la
región supraclavicular y la posterior, se coloca el dedo plexímetro en las líneas de
Krönig y se percute desde la región central (sonora) hacia adentro y hacia afuera
(matidez).
Región dorsal: El paciente estando sentado,con los miembros superiores relajados y
en posición simétrica. Se percute en dirección céfalo-caudal siguiendo las líneas

24. paravertebrales,medioescapularyaxilarposterior. Entre la 1a y 7acostilla la sonoridad
es menor que la región anterior. La sonoridad aumenta entre la 7a y 11a costilla.
Regioneslaterales:Conelpaciente sentadooen decúbitolateral, conelbrazoelevado
y la mano colocada sobre la nuca. Son más sonoras que las regiones posteriores.
Siguiendo la línea axilar media. Las bases se encuentran a la altura del 9° espacio
intercostal y tienen na amplia movilidad inspiratoria.
Auscultación:
Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho más si la tela es de seda, porque
se entorpece la auscultación y se pueden originar ruidos accesorios que pueden
confundirse con ruidos respiratorios anormales.
La auscultación es una exploración esencial en las enfermedades pulmonares.
Mediante esta técnica debemos reconocer ruido respiratorio normales o su ausencia, la
transmisión de los sonidos de la voz y ruidos respiratorios adventicios.
Los ruidos respiratorios están producidos porelflujo turbulento delaire al pasar porlas
distintas estructuras del árbol respiratorio. La calidad de los ruidos respiratorios varía
de una región a otra del tórax. El ruido normal de la fase inspiratoria se origina en los
bronquios lobares y segmentarios, mientras que el componente espiratorio tiene su
origen en zonas más proximales, de mayor tamaño. El soplo glótico También
denominadoruidolaringotraqueal,respiracióntraquealobrónquica.Audible.Pordebajo
del cartílago cricoides. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración)
El sonido que se oye sobre la zona esternal y paraesternal alta tiene un tono alto, se
oye claramente durante la espiración, que dura más que la inspiración (sonido
bronquial). En las axilas, y sobre todo en las bases, el ruido es más suave y menos
agudo,como un susurro,se oye durante la inspiración y al comienzo de la espiración
(murmullo vesicular). El murmullo vesicular Llamado también ruido respiratorio de
Laennec o respiración vesicular. Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración:
inspiración y primera parte de la espiración.
Entre los omóplatos y debajo de las clavículas el ruido tiene características de los dos
anteriores, es un sonido suave de tono intermedio y que se oye en las dos fases de la
respiración (sonido broncovesicular). Si en una zona se ausculta un ruido con unas
características distintas a las que le corresponderían se considera patológico. Así, en
caso de consolidación o
atelectasia elsonidovesicularcambiaa bronquial,ya queel tejido consolidadoconduce
los sonidos respiratorios de los bronquios adyacentes.En otros casos lo que existe es
una disminución o abolición del murmullo vesicular normal. Una respiración superficial

25. porcansancio,debilidad o enfermedad neuromuscularpuedehacer difícil oír los ruidos
respiratorios. También la obstrucción de un bronquio,la disminución de la elasticidad
pulmonaro la limitación crónica al flujo aéreo puede producir ruidos respiratorios muy
débiles. Otra causa de disminución del ruido respiratorio estaría en la dificultad de
transmisión de éste poraumentode la grasasubcutánea,derramepleural,neumotórax.
La diferencia en la transmisión de los sonidos de la voz también puede proporcionar
datos sobre anomalías patológicas. En condiciones normales la voz tranquila se
transmite como un sonido suave, de tono bajo, confuso y poco inteligible. En caso de
consolidación o atelectasia la transmisión de la voz se torna más clara, y se percibe
fuerte y clara, a lo que se denomina broncofonía. La pectoriloquia áfona consiste en la
percepción nítida e inteligible de la vos susurrada yes un signo de consolidación, como
la respiración bronquialy la broncofonía. Se denomina egofonía a una forma especial
de transmisión, en la que se produce un cambio en el timbre de la emisión de la voz,
dándole una calidad nasalo de balido.Aparece cuandoun derrame pleuralsepara una
consolidación o en el borde superior de un gran derrame pleural.
Los ruidos anormales adventicios se superponen a los ruidos normales. Los que son
discontinuos se denominan crepitantes y los continuos, sibilantes, que si son de tono
más bajo se conocen como roncus.
Los crepitantes se producen por la apertura de vías aéreas que previamente estaban
cerradas y en otras ocasiones porelburbujeo delaire al pasara través de secreciones
Loscrepitantes finos se producena medidaqueelaire entra enla unidadacinar.Suelen
apareceren la inspiración más que en la espiración.Son persistentes y suelen estar
agrupados,no se modifican con la tos. Aparecen en eledema pulmonar, la neumonía y
la fibrosis intersticial. Los crepitantes gruesos son más graves, burbujeantes y se
transmiten bien a la pared torácica y a la boca,y cambian con la tos. Son el resultado
de la acumulación de secreciones o líquido en los bronquios.Otro tipo de crepitantes
es elqueapareceenloscasosdeinflamaciónpleuralporel desplazamiento dela pleura
parietal sobre la visceral. Es un ruido que se compara con el frote de dos trozos de
cuero. Se escucha tanto en la inspiración como en la espiración y desaparece al
mantenerla respiración y no se modifica con la tos. En casos de neumotórax izquierdo
puede oírse un ruido sincrónico con el latido cardiaco que puede detectar pequeños
neumotórax no visibles por radiografía.
Los ruidos adventicios continuos (sibilancias y roncus) indican obstrucción de la vía
aérea.Las sibilancias tienen un carácter musicalcon un tono definido. Según los casos
pueden auscultarse durante la inspiración, la espiración o durante todo el ciclo
respiratorio. Los roncus tienen un tono más bajo. Una forma particular de sonido
adventicio continuo es el estridor, que se produce poruna obstrucción de la laringe o la

26. tráquea. Tiene una calidad aguda, fuerte, de tono constante, generalmente se oye
durante la inspiración, pero puede ser también espiratorio o durante todo el ciclo.
Cianosis
Se denomina cianosis a la coloración azulada de la piel y mucosas causada por una
excesiva concentración de hemoglobina reducidaen sangre.Para que sea apreciable
se necesita alcanzaruna concentración de hemoglobinareducida superiora 5 g/dl, por
lo queen casosdeanemiasevera nollega a producirseyes más evidente en pacientes
con policitemia. Su observación exige luz diurna y es prácticamente inapreciable con
luz fluorescente.
Se clasifica en central y periférica, según su mecanismo fisiopatogénico. La cianosis
central es el resultado de un incremento de hemoglobina reducida poruna saturación
inadecuada de la sangre arterial. Su patogenia se relaciona con el desarrollo de
hipoxemia, por lo que su etiología más frecuente es la patología pulmonar, aunque
también aparece en casos de cardiopatías con derivación de derecha a izquierda y en
las grandes fístulas arteriovenosas pulmonares.
En la cianosis periférica el incremento de hemoglobina reducida se encuentra en la
sangre venosa por una excesiva eliminación de oxígeno en los tejidos adyacentes
debido a un enlentecimiento del flujo sanguíneo en los capilares o a un aumento del
consumo de oxígeno por las células. Se puede apreciaren situaciones de shock y en
la insuficiencia cardiaca y aparece en el síndrome de Raynaud de forma paroxística.
La cianosis central se puede apreciar tanto en la piel, que está caliente, como en
mucosas y los lechos ungueales son de color azul oscuro.En la cianosis periférica la
piel suele estar fría y los lechos de las uñas lívidos.
Acropaquías y osteoartropatía hipertrófica
Acropaquías o “dedos en palillo de tambor”
Se denomina “dedos en palillo de tambor” a una anomalía que se produce poredema
de los tejidos blandos en las porciones distales de los dedos de las manos y los pies
que hace que lleguen a teneruna forma caracterizada por:1)aumento delvolumen del
extremo distal de los dedos; 2) ángulo entre la uña y la piel proximal de más de 180
grados;3)aspecto esponjoso dellechounguealyeritema periunguealy; 4)aumentode
la curvatura de la uña (uña en vidrio de reloj). Son asintomáticos y la mayoría de los

27. pacientes no se han dado cuenta del cambio producido.En general son bilaterales y
simétricos. Aparecen frecuentemente en la fibrosis pulmonar, fibrosis quística,
tuberculosis avanzada, el cáncer de pulmón y las cardiopatías congénitas
cianóticas.
Osteoartropatía hipertrófica
Es unalesiónlocalizadaenelperiostio delas falangesy las porcionesdistalesde brazos
y piernas. Produce dolor y molestias articulares, con artralgia con edema y rigidez en
dedos,muñecas,rodillaso tobillos. Radiográficamentese caracteriza porneoformación
ósea subperióstica en los huesoslargos.Su etiología más frecuente son las neoplasias
pulmonares,sobre todo primarias, y unas pocas metastásicas. Existen algunos casos
idiopáticos, no relacionados con ninguna enfermedad, que se denominan
paquidermoperiostosis.
ABDOMEN
Aunquelastécnicasbásicasdeexploraciónporlogeneralseutilizan realizandoelorden
secuencial de inspección, palpación, percusión y auscultación, el abdomen se debe
examinar con la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión, palpación
superficial y palpación profunda.Siempre se ausculta primero,porque la percusión y la
palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales. Se usa el diafragma del
estetoscopio para auscultarlos ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto,
y la campanaparaauscultarlos sonidosvasculares,detono bajo.Antes dela palpación
profunda realice una palpación superficial. La percusión y la palpación pueden
combinarse. Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por ambos
métodos, antes de pasaral examen de otro órgano.Por ejemplo, cuando examine el
hígado, primero percuta sus límites y después pálpelo.
Antes decomenzarelexamen,la vejiga delsujeto debeestarvacía. Pídale a la persona
que orine;pues asínos aseguramos de no confundiruna vejiga llena con un embarazo,
una tumoración o un quiste. Debido a que muchos examinados pueden estar
expectantes y ansiosos porelexamen,se les debe explicarel proceder,para ganarsu
confianza, evitar interrogantes y aliviar su ansiedad.La persona debe estar acostada
bocaarriba (endecúbito supinoo dorsal).El exploradorutilizará unacama,o unamesa,
casirígida, enla queelsujeto tendrá sucuerpototalmente apoyado,eltórax y la cabeza
colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel, los brazos
extendidosa los lados delcuerpoo cruzadossobreeltórax, y las piernasparalelas,con
los miembros inferiores extendidos en ligerísima flexión, para obtener el mayor reposo

28. físico, y, por lo tanto, la relajación máxima de la musculatura abdominal.Gran cantidad
depersonastiendenaponerlosbrazoshaciaarriba,generalmenteapoyandolacabeza,
y/o entrecruzan los pies, lo que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y
hace el examen más difícil. Coloque una pequeña almohadaen la cabeza de manera
quela sitúe almismo nivel deltórax y evite la extensióndelcuello,peroqueno provoque
su flexión. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajación más
completa. Si se trata de un enfermo, el examinadortambién debe tener en cuenta los
síntomas del paciente,ya que, si presenta falta de aire en el momento del examen,es
muy probable que esta aumente al acostarse completamente horizontal. A veces en
maniobras específicas,el sujeto tendrá que adoptartambién otras posiciones:decúbito
lateral, ventral, especiales,asícomo la posición de pie. El examinadorse debe colocar
por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las técnicas especiales del
examen se relacionan conelhígado y otras estructuras dellado derecho,y el uso de la
mano derecha colocadoélde este lado, facilita la maniobra.Antes de iniciar el examen
pregúntele a la persona si hay algún área abdominalen la que sienta molestia o dolor.
Estas áreas deben examinarse último y debe asegurársele alpaciente que el malestar
existente no se agravará,o que es imprescindible causarle alguna molestia por breve
tiempo, para poder arribar a un diagnóstico, por lo que se hace necesaria su
cooperación. Aunque elsujeto no tenga dolor, anímelo a que exprese inmediatamente
la existencia de este o de alguna molestia durante el examen.Siga la expresión facial
del paciente y su lenguaje corporal. Esté especialmente receptivo a las expresiones
faciales de dolor,molestia o ansiedad para tratar de determinarcuál acción precipitó el
cambio en la expresión. Mantenga al paciente tibio durante el examen para evitar
tensión abdominal. Además, la habitación del examen, sus manos y el estetoscopio
deben mantenerse tibios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una tela como la sábana, o
colocándolo o frotándolo sobre su antebrazo por unos segundos. Examine todo el
abdomen siguiendo sistemáticamente un mismo orden, para acostumbrarse a las
sensaciones normales de cadazona.Es lógico pensarque siel enfermo ya ha referido
la presencia de un dolor de localización definida no se debe comenzarpordicha zona,
sino por el lugar más alejado posible a la zona dolorosa.Si no hay dolor preciso, un
método de examen sistemático pudiera ser: comenzando porla fosa iliaca izquierda,
avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo,
hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca
derecha,hipogastrio, para terminar en la región umbilical y así, se habrá recorrido en
primera instancia todo el abdomen.Ello es aplicable fundamentalmente a la percusión
y a la palpación,pero también puede utilizarse para la auscultación.Otra variante de

29. método sistemático de examen,empleado para la palpación es comenzara palparcon
la manoderechalafosa iliaca izquierda,se subetambién porelvacío o flanco izquierdo
al hipocondrio de ese lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
mesogastrio,después elotro hipocondrio,luego bajamosporelvacío derecho a la fosa
iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio. Use cualquiervariante que le
sea más cómoda, pero acostúmbrese a usar siempre la misma, para obtener mayor
provecho.
Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas.
Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas,
pulsaciones, acumulación de líquido.
Inspección
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para
observarel abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas,pero se deben tapar
el pecho y las regiones inguinales,mientras no se estén examinando estas,para evitar
molestias y respetar el pudor. En ocasiones, también se debe realizar la inspección
abdominal con el sujeto de pie y quizás, en oportunidades particulares, en posición
sentada u otras especiales.El abdomen debe serobservado de frente y de perfil, para
ello se aprovechan todos los ángulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la
superficie abdominal.El examinadordebe realizarla observación,de pie,siel sujeto se
acuestaenmesaalta; sentado,si este se acuestaencamabaja.Observeya seaparado
o sentado al lado derecho delpaciente,el volumen, la forma, el relieve, la simetría, las
masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio, cuyos datos
deben inspeccionarse,tanto en el orden estático con una completa relajación,como en
el orden dinámico,invitando al enfermo a respirary a moverse en distintas posiciones,
buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para
evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente.
Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente,para evaluarsu contorno y los
movimientos peristálticos. El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su línea
media.No hay aumentos de volúmenes visibles. En individuos delgados pueden verse
la pulsación de la aorta abdominalen la línea media y los movimientos peristálticos. No

30. debe haberlesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas.Pueden hallarse estrías,
si la piel se ha estirado, como en el embarazo,la obesidad,los tumores abdominales y
la enfermedad de Cushing. La respiración es abdominalen los hombres (el abdomen
se levanta y desciendecon la respiración).Los contornos alterados del abdomen son:
1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad,distensión gaseosa.2.
Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida,embarazo,masaovárica.3. Distensión
generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical. 4. Abdomen
excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.
Auscultación
Se realiza paraidentificar los ruidosnormalesypatológicosdelabdomen.Seaprovecha
la misma posición acostada en que se encuentra el sujeto. Se podrá realizar la
auscultación inmediata (casi desechada)yla mediata, bien con el estetoscopio simple,
de tipo obstétrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso común. Oiga los ruidos
intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario oír en
cada cuadrante,siel tono y la frecuencia son normales.Si los ruidos están hipoactivos
o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroaéreos
normales son sonidos de tono alto, borgogeante,de frecuencia regularentre 5-35/min.
Use la campana para oír los sonidos vasculares y los roces del abdomen.Los sonidos
vasculares y los roces no son hallazgos normales.
Percusión
La percusión del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la
palpación. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepción,en otras
posiciones.Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales,
los que dependennormalmente de la naturaleza más o menos só1ida de las vísceras
intraabdominales.La técnica seguida es la de Gerhardt o dígito-digital. Los golpes de
percusiónsedifundenfácilmente en elabdomen,portanto, se aconsejaqueserealicen
conextremasuavidad.La percusiónsehacerecorriendotodoelvientre, conelpropósito
de tener una impresión de conjunto. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos
sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido
predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos
sólidos abdominales. El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente.

31. Palpación
En el abdomen,la palpación es de suma importancia,porque son muchos y muy útiles
los síntomas objetivos que se pueden recoger.A su vez, no es nada fácil, pues todo
depende de la habilidad manual del explorador y su preparación (talento y
razonamiento) para interpretar las sensaciones percibidas. Digamos que, colocando
una mano, o las dos, sobre el vientre y manejando los dedos de forma variable, se
deprime y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se recoge una serie de
sensaciones que informan más o menos sobre el estado normal o patológico de la
pared, así como de los órganos incluidos en la cavidad abdominal.La palpación con
percepción consciente de lo que se toca,se logra porla estimulación de receptores que
corresponden respectivamente a la sensibilidad superficial y profunda. Al palpar,
especialmente con los pulpejos de los dedos,se excitan los corpúsculos de Meissner,
que intervienen en la sensibilidad superficial. Los corpúsculos de Paccini, los de Golgi
y los husos musculares,de situación más profunda,son los elementos excitados para
la sensibilidad profunda,que se obtiene al palparcon la palma de la mano y los dedos,
y a una mayor presión que la realizada para adquirir la sensibilidad superficial. El
contacto de las manos y los dedos con la pared abdominaly su contenido, se puede
realizar con mayoro menorpresión abordando la pared con la mano de plano,o de un
modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad y obtener las sensaciones de
resistencia o consistencia;o con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento. En
general, al palpar se encuentra: la pared abdominal propiamente dicha con sus
elementos constituyentes, así como los órganos superficiales (cara superior y borde
anterior del hígado, el intestino delgado,el colon y el píloro) y los órganos profundos
(páncreas, aorta, ovarios, riñones y ángulos del colon). La vesícula biliar puede
aparecercomo superficial o profunda. Finalmente, existe la sensación particular de la
llamada tensión abdominalo grado de resistencia del abdomen de conjunto,en la que
intervienen elementos de sensibilidad superficial y profunda, por lo cual se analiza
particularmente.
GENITALES EXTERNOS
Siempre se debe realizar la exploración física en presencia de una enfermera o
cualquier personal del área de ciencias de la salud.

32. Explique a la persona lo que va a realizar, recuerde usar guantes en ambas manos
durante la exploración, deben cambiarse antes del examen rectal para evitar
contaminación cruzada, el paciente puede usar una bata de examen, que es fácil de
levantar durante este.
Anorectal:
Inspección
Aquí observamos: Restos de heces, pliegues, excoriaciones y laceraciones,
excrecencias verrugosas, apéndices hemorroidales, fístulas.
También se le indica al paciente que haga algún tipo de esfuerzo como toser o pujar.
Palpación
Aquí palpamos: zona piloridad y fosas isquiorectales, Induraciones, Edema, Dolor
Tacto Rectal: Es una exploración médica útil para el diagnóstico o para la detección
precoz de algunas patologías de la región pélvica. Consiste en la exploración de las
estructuras anatómicasqueforman el aparato genitourinarioy digestivo inferior tanto de
hombres como de mujeres, mediante la palpación digital realizada introduciendo un
dedo a través del esfínter anal. Es especialmente útil en patología de próstata o del
extremo distal del tracto digestivo, así como para la evaluación de la presencia
de fecalomas.
En el hombre se palpa la próstata, específicamente: Surco medio,Surcos laterales,
Superficie, Consistencia,Vesícula seminales.
Sistema reproductor masculino
Inspección
Pídale a la persona que muestre sus genitales levantándose la bata de examen e
inspeccione la forma y el tamaño del pene.Observe la integridad de la piel del glande,
el prepucio y el cuerpo.Si el hombre no tiene circuncisión,pídale que eche el prepucio

33. hacia atrás, para poder inspeccionar el área subyacente. Descarte la presencia de
ulceraciones,que asientan casi siempre en la mucosa del glande,en su base al lado
del frenillo o en el surco balanoprepucial. Inspeccione el meato urinario apretando el
glande entre los dedos índice y pulgar y corriéndolos suavemente hacia atrás, para
exponerel meato. Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que lo haga,para
inspeccionar las bolsas escrotales. Suba después el escroto e inspeccione su parte
posterior. Observe comparativamente la forma y el tamaño de ambas hemibolsas yen
su conjunto, y la integridad de la piel. Inspeccione el área inguinal en busca de algún
abultamiento. Pida al hombre que puje o tosa,de manera que pueda detectarse alguna
protrusión.
Palpación
Palpación del pene.(opcional),palpe el cuerpo delpene con su dedo índice y pulgary
precise la existencia de dolor o de alguna masa.
Palpación del escroto. Palpe un compartimento escrotal de cada vez, pinzando el
escroto entre su dedo pulgar y el índice.
Mediantela palpacióndelescroto descartela existenciadeedema,enfisema,varicocele
y tumoraciones.1. Edema:la piel ofrece una resistencia pastosa y deja huella (fóvea o
Godet) a la presión.2. Enfisema (neumoescroto):se palpa una leve crepitación (como
si fuesenaplastadasvesículas pequeñassecasyfriables). 3. Varicocele:despiertauna
sensación especial comparada con la que motiva un pelotón de gusanos o tripas de
gallina. 4. Los tumores benignos (por ejemplo, quistes sebáceos), los malignos, el
chancro sifilítico, etc., se destacan bien porsu dureza.• El signo de pinzamiento de la
serosavaginalcontribuye a establecereldiagnósticodiferencialentre la paquivaginalitis
o el hematocele de la serosa vaginaly los tumores deltestículo. • Las masas palpables
en la región inguinal pueden representar hernias.
Sistema reproductor femenino.
Inspección
Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposición del vello, el
grosorde los grandes labios, el tamaño del clítoris, la presencia de un himen intacto o
no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de

34. prolapso. Fíjese en el color y la pigmentación,la forma y simetría de las estructuras y
si hayalguna lesión de la piel o secreción,asícomo en la distribución delvello pubiano.
Palpación
Separe suavemente los labios usando los dedos índice y pulgar de su mano no
dominante de manera que sean visibles claramente el clítoris, el meato urinario y el
orificio vaginal. Palpe las glándulas de Skene. Mientras continúa separando con su
mano no dominante, inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las
glándulas de Skene,ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina
y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera. Palpe las glándulas de Bartholin, a cada
lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo índice dentro de la vagina, en la
porcióninferior de cadacaralateral, y su dedopulgaren oposición,sobreellabio mayor
de ese lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el índice. Examine la
musculaturavaginal.Con su índice insertado 2-4cm dentro de la vagina,pida a la mujer
queapriete alrededordesu dedo,paraevaluarel tono muscular.El buentono muscular
se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del
examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres nulíparas.
Coloque sus dedos, índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe
los labios mayores, desplazandolos dedos lateralmente. Pida a la mujer que puje, de
manera que pueda inspeccionarel orificio vaginal. Continúe el examen insertando el
espéculo vaginal y obtenga muestras cervicales. Termine realizando el tacto vaginal.
COLUMNA VERTEBRAL
La exploración de la columna puederealizarse conmétodos muycomplejoso con unos
tan básicos como una piedra atada a una cuerda y un lápiz.
Inspección
Paciente de pie, con el mínimo de ropa; evaluar curvaturas normales de la columna y
alineación.
Escoliosis: desviación lateral de la columna.Puede ser: o Funcional:si las curvaturas
compensan otros desbalances (ejemplo: extremidad inferior más corta). Cuando el
paciente se flecta hacia adelante,no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax.
o Estructural: deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Uno

35. de los hemitórax se encuentra abombado respecto al otro, con deformación de la caja
torácica.
Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal.
Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociada a cifosis dorsal
ManiobradeAdams:serealizahaciendoinclinaralpacientehaciadelante,manteniendo
las piernasextendidas.Observaremossiexiste unamayorprominenciadeunhemitórax
respecto alotro, lo cualnos sugerirá la existencia de una rotación de las vértebras y por
tanto de una escoliosis verdadera. Sería aconsejable disponer de un sencillo
escoliómetro que nos permitiese medir el grado de inclinación.
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
Movilidad: flexión (90º), extensión (75), rotación (90) y lateralización (45º).
Motor: a. C5: deltoides y bíceps, el reflejo bicipital en casos de daño aquí estará
disminuido o anulado con respecto al otro lado. b. C6: bíceps y extensores del carpo.
El reflejo estilo radial en casos de daño aquíestará disminuido o anulado con respecto
al otro lado.c. C7: tríceps y flexores de la muñeca.El reflejo tricipital en casos de daño
aquíestará disminuido o anulado con respecto alotro lado. d.C8: interóseos y flexores
de los dedos. En esta zona no hay reflejos.
EXPLORACION DE LA COLUMNA DORSO-LUMBAR
Movilidad: flexión, extensión, lateralización y rotación
Se mira la distancia al suelo (maniobra de Schober)aunque este no vale para mucho,
por eso se prueba a medir la columna de pie y luego se hace al paciente flexionarla y
medimos, la diferencia de cm debe ser de 10 cm.
La movilidad de la columna lumbar varia, según la disposición de las vértebras. La
columna lumbar está más para soportar peso no para tener una gran movilidad
Exploración motora:a.L4:inerva alcuádriceps,en casode dañono hayun buen reflejo
patelar.b. L5:dorsiflexión delpie y delprimerdedo,encasode dañonosepuededoblar
el pie haciaarriba c.S1: inerva a soleosy gastrocnemiosproblemasparareflejo aquíleo
y flexión plantar del pie y del primer dedo.
Pruebas y signos a.Signos de Lasègue yBragard:elsigno de Lasègue (a)consiste en
estirar el ciático (estirando la pierna en extensión)y este es doloroso,hasta 45º más o

36. menos ya que si no duelen los isquitobiales. El signo de Braguer(b): flexión dorsaldel
pie es dolorosa al mismo nivel que duele el Lasègue.
Maniobra de Valsalva: dolorciático agudo en la defecación.Se le hace soplarsobre la
nariz tapada y si hay hernia aumenta la presión en el LCR lo que es signo de hernia c.
Signo de Brudzinski.
Pruebas especiales:
Hoover: ponerlas dos manos delmédico bajo los talones del paciente,si asciende una
pierna la otra apoyara más peso en la mano contraria. Si no es asífinge.
Compresión axial: sospecha de dolorlumbar y le comprimimos axialmente la cabeza,
esta fuerza se transmite a las cervicales y no a las lumbares de tal manera que si se
queja en las lumbares es que está fingiendo.
Testde extensiónde la piernaen sedestación:esta tumbadoelpaciente conlas piernas
por fuera de la camilla, le levantaremos (estamos haciendo un Lasègue)y si le duele
tiene patología ciática.
Palpación
Palpar cada apófisis espinosa, buscando puntos de dolor.
EXTREMIDADES
Inspección
Se describe la integridad de las extremidades superiores e inferiores si presentan
deformidades (Fracturas, Luxaciones o malformaciones), sí las hay redactar
secundarias a qué, variaciones en la longitud (por cuantos centímetros) y sí están
presentes las cuatro extremidades.
Cambios en la coloración en mano hipocratismo digital o deformidades ene los dedos y
articulaciones, llenado capilar, integridad de los dedos, limitaciones en la función.

37. Presencia de várices, úlceras o edema (el tiempo de evolución respectivamente),
cicatrices, cabios en la coloración,lesiones en la piel, tatuajes (localización y extensión
respectivamente), integridad articular.
En caso de amputación de uno o más miembros descubrir la causa y el tiempo de
evolución
Palpación
Cambios en la temperatura, pulsos arteriales, edema (signo de Rodete), masas
palpables, puntos dolorosos.
LABORATORIOS

38. QUÍMICA SANGUÍNEA PACIENTES RANGOS UNIDADES
Glucosa 70 -105 mg/dL
Urea 6 - 20 mg/dL
Creatinina 0,7 - 1,5 mg/dL
Clearance de creatinina
Hombres 97 - 137 mL/min/1,73m2
Mujeres 88 - 128 mL/min/1,73m2
Ácido úrico
Hombres 3,4 - 7,0 mg/dL
Orina 250 - 750 mg/24 h
Proteínas totales
LCR 6,6 - 8,7 mg/dL
Orina 28 -
141 mg/24H
15 - 45 mg/dL
1,0 - 15,0 mg/dL
Albúmina 3,5 - 5,5 mg/dL
Bilirrubina
Total 0,32 - 1,08 mg/100 mL
Conjugada 0,10 - 0,50 mg/100 mL
No conjugada 0,08 - 0,72 mg/100 mL
Globulina 1,46 - 2,54 mg/dL
Mucoproteínas 1,9 - 4,9 mg/dL
Microalbuminuria Negativo
Fibrinógeno 180 - 350 mg%
Saturación de trasferrina 20 - 50 %
Fijación del hierro 250 - 410 µg/dL
Colesterol 140 - 200 mg/dL
HDL
Hombres 55 mg/dL
Mujeres 65 mg/dL
LDL 130 mg/dL
Triglicéridos 80 - 150 mg/dL
Lípidos totales 400 - 800 mg/dL
Fosfolípidos 150 - 200 mg/dL
Fructosamina Hasta 285 µmol/L
Hb Glicosilada Total Total 5,3 - 9,0 %
Hb Glicosilada A1C A1C 4 - 5 %
ELECTROLITOS PACIENTES RANGOS UNIDADES
Calcio iónico 4,0 - 5,4 mg/dL
Calcio Orina
8,8 - 11,0 mg/dL
60 - 180 mg/24 h
Hierro sérico 250 -460 µg/dL
Sodio Orina 40 - 220 mg/24 h

39. Sangre 136 -145 mEq/L
Potasio Sangre 3,6 - 5,5 mmol/L
Cloro Orina
98 - 107 mmol/L
110 - 250 mg/24 h
Fósforo
Niños 3,0 - 7,0 mg/dL
Adultos 2,5 - 4,8 mg/dL
Orina 340 - 1000 mg/24 h
ENZIMAS PACIENTES RANGOS UNIDADES
Amilasa Hasta 95 U/L
Lipasa 10 -150 U/L
Fosfatasa ácida total
Hombres Hasta 6,50 U/L
Mujeres Hasta 5,50 U/L
Fosfatasa ácida prostática Hasta 2,6 U/L
Fosfatasa alcalina
Adultos 98 - 279 U/L
Niños 151 - 471 U/L
TGO, transaminasa glutámico-
oxalacética (Sinón.: AST, aspartato
aminotransferasa)
10 - 34 U/L
TGP, transaminasa glutámico-pirúvica
(Sinón.: ALT, alanino aminotransferasa)
5 - 59 U/L
Colinesterasa 1000 - 4000 U/L
Deshidrogenasa láctica DHL 210 - 420 U/L
CPK
Hombres 24 - 195 U/L
Mujeres 24 - 170 U/L
Gamma GT 0 - 51 Ul/L
Aldolasa Hasta 5,7 U/L

41. Valores normales examen general de

42. orina
Valores normales de la Gasometría
ESTUDIOS DE IMAGEN
Se acomodan por número y fecha
LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
La radiografía de tórax es una prueba básica para el estudio de los pacientes con
patología torácica. Es fundamental para establecer un diagnóstico,para elseguimiento
de distintos procesos,asícomo pruebainicialantes de indicarotras técnicas más caras
y complejas,como son la tomografía computarizada,la ecografía y la resonancia, entre
otras. La exploración rutinaria de radiografía de tórax incluye dos proyecciones,
posteroanterior y lateral izquierda en bipedestación.
LA ECOGRAFÍA TORÁCICA
Los ultrasonidos han demostrado una gran utilidad en diferentes patologías del tórax,
fundamentalmente para la patología de la pleura, de la pared torácica, en algunas
masas pulmonares y mediastínicas y en las lesiones endobronquiales.
LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La tomografía computarizada (TC)es una técnica que emplea los rayos X para obtener
información de un territorio del cuerpo, almacena la información, y se reproducen las
imágenesposteriormenteconposibilidad dehacerreconstruccionesenmúltiplesplanos
del espacio.
LA RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética (RM) en el tórax tiene múltiples indicaciones.La posibilidad
de hacer estudios dinámicos con cine y las secuencias cada día más rápidas la han
convertido en un excelente medio para la patología vascular y cardiaca.
Mamografías
Endoscopia

43. La endoscopia suele consistir en pasar una sonda de visión a través de una abertura
natural en el organismo, como las siguientes:
 Nariz: para examinar la laringe (laringoscopia) o los pulmones (broncoscopia)
 Boca: para examinarel esófago (esofagoscopia),el estómago (gastroscopia)y
el intestino delgado (endoscopia gastrointestinal alta)
 Ano: para examinarelcolon o intestino grueso, el recto y el ano (colonoscopia)
 Uretra: para examinar la vejiga (cistoscopia)
 Vagina: para examinar el útero (histeroscopia)
Biopsia
Se obtienen muestras de tejido para examinarlas, generalmente, al microscopio. La
prueba suele centrarse en encontrar células anómalas que pueden proporcionardatos
que indiquen que existe una inflamación o un trastorno,como elcáncer.Los tejidos que
suelen examinarse son muestras de piel, mama, pulmón, hígado, riñón y hueso.
Gammagrafías
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Se Elabora en base a la anamnesis,examenfísico y pruebas de imagen ylaboratorios.
Se puede dar un diagnostico sindromático y etiológico.
DIAGNOSTICOS
Sintomáticos
Sinológicos
Sindromáticos
Anatomotopografícos
Fisiopatológicos
Por laboratorio y gabinete
Etiológico
Nosológico
Diferencial
Integral
TRATAMIENTO SUGERIDO Y PLAN DE
MANEJO

44. Pronósticos para la vida, el órgano, la función, la calidad y la estética
COMENTARIO
La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Se presenta el
paciente, sussíntomas,se mencionaenlasecuenciatemporalenquese presenta,pero
se agrupan según elsistema comprometido,se redacta la terapéutica empleada,lo que
se piensa y la terapéutica que se utilizará y se redacta la referencia bibliográfica.
NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE