Este documento resume las enfermedades tiroideas más comunes durante el embarazo. Explica que el hipertiroidismo ocurre en 0.2% de los embarazos y se debe principalmente a la enfermedad de Graves, mientras que el hipotiroidismo ocurre en 0.1-0.3% de los embarazos y se debe a deficiencia de yodo o tiroiditis de Hashimoto. También describe los tratamientos para mantener niveles tiroideos normales durante el embarazo y minimizar riesgos para la madre y el feto.
1. Dr. José Luis Charles González
Residente de Medicina Interna
Thyroid Disease in Pregnancy
Clin Perinatol 34 (2007) 543–557
2. 27 millones de americanos
La mitad sin diagnosticar
Endocrinopatía frecuente en mujeres en edad fertil
Los cambios fisiológicos del embarazo pueden
exacerbar la enfermedad
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3. Compuesta por lóbulos conectados
Cada lóbulo con 20-40 folículos
Cada folículo con coloide, rodeado por células
foliculares que producen hormona tiroidea
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4. Dentro de la celula, la tiroxina va al nucleo e inicia la
respuesta celular.
Crecimiento, desarrollo, metabolismo, transcripcion y
traslacion de nuevas proteinas.
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5. T3 tiene 10 veces mas afinidad por receptores
nucleares.
Solo el 20% de la T3 viene de la tiroides, la T4 viene
en un 100% de ahi; el 80% de la T3 circulante
proviene de la conversion periferica desde la T4.
La vida media de la T4 es de una semana, la de la T3
es de 1 dia.
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6. Dentro del embarazo temprano, existe una fijacion
mayor a globulinas, mediadas por estimulacion
estrogenica que sintetiza mas TBG y reduce su
eliminación hepática, incrementando los niveles
basales de 2 a 3 veces.
Las mujeres con mas concentración de GCH tienen la
mayor reducción en la TSH.
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7. Existe una reduccion en el yodo del plasma, debido al
uso del yodo por parte del feto, asi como mayor
eliminacion renal materna de este yodo.
Se recomiendan de 200-300mcg/dia de yodo en la
mujer embarazada; la cifra normal en adultos es de
150mcg/dia.
Existe un incremento en el tamaño de la tiroides de un
15%.
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8. La T4 y T3 maternas cruzan la placenta, pero
no la TSH, sin embargo si la cruzan el PTU, el
metimazol y los betabloqueadores, esto puede
ser medido en el liquido amniotico.
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9. El hipertiroidismo ocurre en el 0.2% de los embarazos
Los sintomas incluyen taquicardia, nerviosismo,
temblores, intolerancia al calor, perdida de peso,
diarrea, sudoracion excesiva, palpitaciones e
hipertension
La TSH esta depletada y la T4f y la Tif estan
incrementadas
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10. Es la causa mas comun de hipertiroidismo durante el
embarazo (95%).
Otras causas son enfermedad troboblastica
gestacional, nodulos tiroideos, adenoma toxico
solitario, tiroiditis viral (Quervain), tumores de la
pituitaria o del estroma ovarico.
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11. Hipertiroidismo materno severo se asocia a parto
pretermino, RCIU, preeclampsia y falla cardiaca
La tirotoxicosis durante el embarazo tambien
incrementa el riesgo de aborto espontaneo.
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12. En la mayoria de los casos de hiperemesis gravidica
se ven niveles de T4 elevados y THS suprimida, en
relacion a los niveles de GCH.
De ser necesario, pueden ser utilizados el metimazol y
el PTU; la resolucion de la sintomatologia va en
relacion a la disminucion de los niveles de GCH.
Los BB pueden ser un apoyo sintomatico, pero raras
veces son necesarios.
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13. Pacientes con hipertiroidismo subclinico tienen
niveles normales de T4 y TSH debajo de lo normal.
Esto se asocia a osteoporosis, morbilidad
cardiovascular y progreso a tirotoxicosis y falla
tiroidea.
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14. Es una enfermedad autoinmune mediada por
inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides.
Estos anticuerpos mimetizan la TSH y su habilidad
para estimular la función tiroidea.
Sin responsables de la hiperfunción tiroidea e
hipertrofia glandular tiroidea.
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15. Estos anticuerpos, sin embargo, pueden cruzar la
placenta y causar enfermedad de Graves neonatal.
La proptosis y parálisis de músculos extraoculares, así
como mixedema pretibial, sin síntomas inequívocos.
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16. La meta del tratamiento del hipertiroidismo durante el
embarazo es mantener al paciente eutiroideo con la
T4 libre arriba del limite normal.
La PTU bloquea la conversion de T4 a T3.
Se inicia a dosis de 100-150mg c/8 hrs (hasta 300-
450mgs/dia), puede tomar hasta 6-8 el cambio
clinico, y los niveles deben ser monitoreados
mensualmente (T4).
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17. Los efectos adversos de la PTU incluyen rash
(5%), prurito, hepatitis, sindrome parecido al
lupus, fiebre, broncoespasmo, agranulocitosis
(0.1%).
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18. La embriopatia relacionada al metimazol se
manifiesta por fistula traqueoesofagica,
anormalidades faciales y atresia coanal
La tirotoxicosis neonatal ocurre en el 1% de los
infantes que nacen de madres con enfermedad de
Graves, debido al paso transplacentario de
anticuerpos maternos.
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19. El ultrasonido puede ser usado para demostrar
hipotiroidismo fetal, incluyendo bradicardia
fetal y RCIU, asi como tambien medicion de los
niveles en liquido de ascitis.
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20. Si el propiltiouracilo o el metimazol no pueden
ser administrados, los BB pueden ser usados
para controlar los sintomas adrenergicos que
son vistos en la tirotoxicosis, particularmente la
taquicardia.
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21. Ademas, los betabloqueadores bloquean la
conversion periferica de T4 a T3, siendo el
propanolol el agente mas usado, iniciando a
dosis de 20 a 40 mgs, 2-3 veces al día.
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22. La tiroidectomia, al igual que otras cirugias durante el
embarazo, de ser necesaria debe ser realizada en el
2o trimestre
En forma preoperatoria, la mujer debe recibir 2
semanas de tratamiento con yodo.
Los riesgos quirurgicos incluyen hipoparatiroidismo y
paralisis del nervio laringeo recurrente.
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23. La tormenta tiroidea durante el embarazo es una
emergencia obstétrica, un estado metabólico extremo.
Ocurre en el 10% de mujeres embarazadas con
hipertiroidismo, se asocia con alto riesgo de falla
cardiaca materna.
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24. El diagnostico se sospecha en pacientes que
combinan fiebre, alteraciones del estado mental,
convulsiones, nausea, diarrea y arritmias cardiacas.
El evento desencadenante (cirugia, trabajo de parto)
puede ser identificado y debe descartarse una
infeccion.
Las consecuencias de una tormenta tiroidea no
tratada pueden ser choque, estupor y coma.
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25. El propiltiouracilo o el metimazol bloquea en forma
adicional la sintesis de hormona tiroidea inhibiendo la
yodacion de la tiroglobulina
El propiltiouracilo bloquea la conversion periferica de
T4 a T3.
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26. La dexametasona disminuye la liberación de
hormonas tiroideas y bloquea la conversión
periférica de T4 a T3.
Al contraindicarse un BB, (broncoespasmo severo),
la reserpina o el diltiazem pueden ser usados.
El fenobarbital reduce la agitación extrema y puede
incrementar el catabolismo de la hormona tiroidea.
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27. El hipotiroidismo complica el 0.1-0.3% de los
embarazos, aumentando el riesgo de aborto,
preeclampsia, desprendimiento de placenta, RCIU,
prematurez y los fetos estan en riesgo de desarrollo
neurologico deficiente.
En el hipotiroidismo, la TSH puede estar elevada con o
sin supresion de niveles de T4 libre.
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28. Los sintomas del hipotiroidismo pueden estar
enmascarados por el estado hipermetabolico del
embarazo.
Estos incluyen ganancia ponderal, letargia,
disminucion de la capacidad de ejercicio, intolerancia
al frio, estreñimiento, caida de cabello, uñas
quebradizas, piel seca.
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29. Los pacientes sometidos a una tiroidectomia por
enfermedad de Graves, pueden volverse hipotiroideos
si no reciben suplemento con levotiroxina en el
postoperatorio.
Existe un 5-8% de prevalencia del hipotiroidismo en
pacientes con DM1 y aquellas mujeres con DM1
tienen un 25% de riesgo de desarrollar disfunción
tiroidea en postparto.
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30. Mundialmente, la causa mas comun de hipotiroidismo
es la deficiencia de yodo. De 1,000-1,500 millones de
personas estan en riesgo, 500 millones viven en
areas deficientes de yodo.
La falta de yodo en la alimentacion materna durante
el primer trimestre, necesario para el desarrollo
cerebral del feto, puede llevar a deterioro del
desarrollo neurologico.
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31. El resultado de la deficiencia severa de yodo (20-
25mg/dosis) es el cretinismo endemico.
Estos infantes presentan retraso mental severo,
sordera, mutismo, sindromes piramidales y
extrapiramidales.
La causa mas comun de retraso mental a nivel
mundial es la deficiencia de yodo.
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32. En los EU, la causa mas común de hipotiroidismo es la
tiroiditis de Hashimoto, también conocida como
tiroiditis linfocitica crónica.
Presente en el 8-10% de mujeres en edad
reproductiva, es un desorden autoinmune con títulos
de antitiroglobulina elevada en el 50-70% de los
pacientes y casi todos los pacientes tienen
anticuerpos antiperoxidasa.
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33. El tratamiento debe ser iniciado una vez hecho el
diagnostico de hipotiroidismo.
La dosis inicial de tiroxina es de 0.1-0.15mg/d, con
ajustes cada 4 semanas para mantener la TSH en el
limite normal bajo.
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34. Pacientes con hipotiroidismo subclinico tienen niveles
normales de T4 libre y TSH elevada por encima del
nivel normal de referencia (4.5–10.0mIU/L).
Su prevalencia durante el embarazo es de 2–5%.
Aproximadamente 2–5% de estas pacientes
progresan a hipotiroidismo cada año.
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35. El diagnostico de la tiroiditis posparto es hecho al
documentar TSH elevada o suprimida, durante el
primer año posparto en ausencia de un nodulo toxico
o inmunoglobulina estimulante de la tiroides.
Del 6-9% se presenta en mujeres sin enfermedad
tiroidea previa.
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36. La presentacion clasica es un hipertiroidismo
transitorio de 6 semanas a 6 meses postparto el cual
es seguido por una fase hipotiroidea que dura hasta 1
año en el postparto.
Es un desorden autoinmune que tiene una fase
hipertiroidea autolimitada, con sintomas adrenergicos
que pueden ser intolerables y tratados con BB.
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37. La fase hipotiroidea puede requerir tratamiento de
base y algunas mujeres nunca recuperaran su funcion
tiroidea normal.
Las mujeres con los niveles mal altos de TSH y
anticuerpos de peroxidasa antitiroideos, tienen el
mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo
permanente.
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38. La enfermedad de Graves puede presentarse en el
postparto hasta en un 60% de los casos.
En pacientes eutiroideos con enfermedad de Graves,
los pacientes con inmunoglobulina estimulante de la
tiroides al final del embarazo tienen mayor riesgo de
desarrollar enfermedad de Graves recurrente, si no se
inician medicamentos antitiroideos.
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39. El cancer de la tiroides representa el 1% de todos los
canceres. 75% de los tumores se presentan en
mujeres, la mitad de ellas en edad reproductiva.
En el momento en que un nodulo solitario o
dominante es encontrado en la tiroides, se
recomienda biopsiarlo.
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