El documento describe los cambios fisiológicos de la glándula tiroides durante el embarazo y sus implicaciones. El embarazo aumenta el metabolismo tiroideo hasta en un 50%, lo que puede causar hipotiroidismo en mujeres con deficiencia de yodo. Se revisan las pruebas de función tiroidea y sus rangos normales por trimestre. También se analizan las consecuencias del hipotiroidismo y la hipertiroidismo durante el embarazo y sus recomendaciones de tratamiento.

1. ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente de Ginecología y Obstetricia
Complejo Hospitalario
Dr. Manuel Amador Guerrero
Ciclo de Conferencias
Alto Riesgo Obstetrico

2. INTRODUCCIÓN
 El embarazo tiene un impacto profundo sobre
la glándula tirodes
10%
20-40%
50%Estos cambios fisiológicos
pueden resultar en
hipotiroidismo para el final del
embarazo en una mujer con
deficiencia de yodo que fuera
eutiroidea en el primer
trimestre.
2

3. INTRODUCCIÓN
TSH
HCG
1º Trimestre
2.5 mIU/L
Limite superior normal
De TSH en el 1º Trimestre
3

4. OBJETIVOS
 Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la
Tiroides
 Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el
embarazo
 Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la
salud materna y fetal
 Revisar la relación existente entre aborto y parto
pretermino con los anticuerpos antitiroideos
 Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la
madre
4

5. CONTENIDOS
 Metabolismo del Yodo
 Fisiología de la Tiroides
 Pruebas de Función
Tiroidea y Embarazo
 Hipotiroidismo y Embarazo
 Tirotoxicosis y Embarazo
 Hipotiroidismo Subclínico
 Aborto espontaneo, parto
pretermino y anticuerpos
tiroideos
 Nodulo Tiroideo y
embarazo
 Tiroidistis Postparto
 Recomendaciones
nutricionales de yodo en
embarazo
5

6. FISIOLOGÍA
6
Nucleos Paraventriculares
Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis
Alfa: LH/FSH
Beta: GCH
Asa Larga
Asa Corta

7. METABOLISMO
7
Yoduro Pendrina
Oxidación I-
Tiroperoxidasa

8. PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
Y EMBARAZO
8

9. ¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
 Para afrontar el aumento del
matabolismo ocurrido en el
embarazo las tiroides se
adapta a partir de cambios en
EJE HIPOTALAMICO-PITUITARIO-
TIROIDES y en PRODUCCIÓN DE
HORMONAS TIROIDEAS
 Los cambios ocurren por
trimestres y van a diferir de
acuerdo a las reservas de
yodo de cada embarazada
9

10. ¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
10
• Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las
6-8 semanas y se mantienen altas hasta el parto
• Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen
disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante
el embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L
• Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es
complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay
disminución de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En
general hay un aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza

11. ¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
11

12. ¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
12
El intervalo normal en una mujer no embarazada
0.4 – 4.0 mIU/L

13. ¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
 Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores
normales por trimiestre de embarazo debemos
considerar los siguientes rangos como validos:
 1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L
 2º Trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L
 3º Trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L
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EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

14. ¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
 Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a
proteinas y es la fracción libre disponible para captación en
los tejidos.
 Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de acuerdo
al trimestre del embarazo.
 El suero de las embarazadas esta caracterizado por niveles
altos de TGB, acidos grasos no esterificados y bajas
concentraciones de Albumina.
14
Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl

15. ¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
 El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el
embarazo es la medición de la T4 en el dializado o
ultrafiltrado de muestras de suero que emplean:
 Espectrometría de masas de extracción en línea
 Cromatografía líquida
 Si estos metodos no estan disponibles en su laboratorio debe
emplear lo que se ofrezca, no haciendo conclusiones sin
antes analizar las limitantes de ese metodo.
 Recordar que la TSH es la medida mas precisa de valorar el
estado tiroideo de una embarazada
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EBM – Level A
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

16. HIPOTIROIDISMO
Y EMBARAZO
16

17. HIPOTIROIDISMO
 Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia
de niveles elevados de TSH durante la gestación.
 Recordemos que los niveles de TSH ya han sido definidos por
trimestre así que valores mayores de 2.5 -30 mIU/L son
diagnosticas
 Cuando el TSH esta elevado hay que medir la T4 Libre para
diferenciar el hipotiroidismo como subclinico o hipotoridismo
franco
17
Tumores pituitaria secretadores de TSH
Resistencia Periferica a las hormonas Tiroideas
Hipotiroidismo central
DDx

18. HIPOTIROIDISMO
18

19. HIPOTIROIDISMO
19

20. HIPOTIROIDISMO
¿Qué tan frecuente es?
20

21. HIPOTIROIDISMO
DEFINICIONES
 Hipotiroidismo
 Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a
concentraciones bajas de T4 Libre
 Mujeres con niveles por encima de 10 mIU/L
independientemente del valor de la T4 Libre
 Hiportiroidismo Subclínico
 Valores de TSH entre 2.5 -10.0 mIU/L con niveles normales de
T4 libre.
21

22. HIPOTIROIDISMO FRANCO
 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
 Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)
 Menor desarrollo motor y del habla
 Deficit de atención
 Parto pretermino
 Bajo peso al nacer
 Aborto
 Abalovich et al – 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo no
fue detectado y tratado
 Leung et al – 22% de riesgo de THE
 Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal
22

23. HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
 Biologicamente posible pero aun no demostrado
 Mujeres con niveles de TSH > 2.5 mIU/L y anticuerpos antitiroideos
peroxidasa positivos – Alta tasa de abortos
 5.9% de mujeres que experimentan aborto o muerte fetal pueden
estar asociadas a un HSC (TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th)
 Hay un solo estudio aleatorizado que demostro al administrar
levotiroxina a las 9 semanas de gestación resulto en una reducción
de la tasa de abortos de mujeres con HSC y Tab Positivos
23

24. HIPOTIROIDISMO
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
 Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser
tratadas con levotiroxina (Level A)
 Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente
evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con
HSC y Tab Negativos (Level I)
 Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con
levotiroxina (Level B)
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The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

25. HIPOTIROIDISMO
 ¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?
 La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen
preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides disecada
(Level A)
 ¿Cúal es la meta en el tratamiento del HF o HSC?
 Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su
trimestre del embarazo (level A)
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The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

26. HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES
 Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser
monitorizadas con laboratorios por si progresan a un HF cada 4
semanas hasta la semana 26 (Level B) y de ahí en adelante cada
semana hasta la semana 32 (level I)
 La dosis de levotiroxina no es estatica, recordemos que los
requerimientos de esta hormona varian de acuerdo a la edad
gestacional por lo que el 50 al 85 % de las pacientes tratadas van
a necesitar aumento de la dosis durante el embarazo
26
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

27. HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES
 Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se
debe aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el
hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH hasta ajustar su
valor según trimestre del embarazo (Level B)
 Pacientes hipotiroideas que desean un embarazo deben ser
preparadas preconcepcionalmente para que inicien un
embarazo con niveles de TSH < 2.5 mIU/L (level A)
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The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

28. HIPOTIROIDISMO
PUERPERIO
 La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado
antes de la concepción en mujeres conocidas
hipotiroideas y se deben medir niveles de TSH 6 semanas
post parto (Level B)
 Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de
Hashimoto) requieren un aumento de la dosis en el
puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea
autoinmune post parto
28

29. HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO
 Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del
percentil 5 -10 del rango de referencia
 Problablemente de etiología autoimune
 Henrichs et al – En su estudio “Generación R” – Disminución del
puntaje en los test motores - riesgo de 1.5 - 2.0 veces mayor a los
3 años de edad.
 No hay datos suficientes para avalar estos resultados por lo que
no esta justificado el tratamiento de esta patologia con
reemplazo hormonal
29
EBM – Level C
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

30. HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS
Y EMBARAZO
30

31. HIPERTIROIDISMO
 Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e
hiperactividad que resulta cuando las concentraciones
sericas de la T4 Libre o T3 Libre son elevadas.
 La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más
frecuente en el embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos.
 Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o
presentarse como un episodio recurrente en una mujer
conocida hipertiroidea
31

32. HIPERTIROIDISMO
32

33. HIPERTIROIDISMO
33

34. HIPERTIROIDISMO
 Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume
 Bocio toxico multinodular
 Adenoma Toxico
 Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia)
 Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo
 Struma Ovarii
 Tiroiditis silente
34

35. HIPERTIROIDISMO
 Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis
es causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional”
 Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la
primera mitad del embarazo caracterizado por valores
elevados de T4 libre y TSH suprimida o indetectable en suero,
en ausencia de marcadores autoinmunes tiroideos.
 Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo,
asociado a la hiperemesis gravidica y se ve mas
frecuentemente en embarazo gemelar, mola hidatiforme,
coriocarcinoma.
35

36. HIPERTIROIDISMO
36
El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de
De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados de T4 Libre
Principal DDx
Hipertiroidismo de Graves
Vs Hipertiroidismo Gestacional
Ante una TSH suprimida en el
1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L)
hay que realizar historia
clínica y examen físico –
Medir niveles de T4 Libre – T3
Total- Anticuerpos contra el
receptor de TSH (TRAb)

37. HIPERTIROIDISMO
¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada?
Al momento de
lograr un control de
la enfermedad y un
estado eutiroideo
TSH(0.03-2.5 mIU/L)
Terapia Ablativa
Cirugía de
remoción de tejido
tiroideo seguído de
una dosis de I131
Drogas Antitiroideas
Propiltiouracilo
(50-300mg/día)
Metimazol (*PP)
(5-15 mg/día)
Carbimazole
(10-15 mg/día)
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Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas

38. HIPERTIROIDISMO
38
2-4
Sem
4-6
Sem
Bocio
Fetal
TSH y T4 LibreNiveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
Hipotiroidismo
Fetal
EBM – Level B
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

39. HIPERTIROIDISMO
 TIROIDECTOMÍA
 Indicada solo en
pacientes alergicas a
las drogas AT, poca
adherencia, altas dosis
de medicamentos
 El 2º Trimestre es el
momento ideal para
realizar la cirugía
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EBM – Level A
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

40. HIPERTIROIDISMO
Seguimiento a la paciente con
Enfermedad de Graves
40
Medir niveles de TRab 20-24 Sem
Debe disminuir luego de las 20 sem
Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo
Fetal y Neonatal EBM – Level B
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

41. HIPERTIROIDISMO
 Mujeres con pobre control
del hipertiroidismo y/o
niveles altos de TRab son
candidatas a seguimiento
seriado de usg fetal
 FCF
 Crecimiento Fetal
 ILA
 Bocio Fetal
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EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum

42. TIROIDITIS POSTPARTO
10-20%
EUTIROIDEAS
1º Trimestre
Tiroiditis PostParto en
mujeres con enfermedad
de Hashimoto coexistente
que fueron eutorideas
antes del embarazo
33-50%
42

43. TIROIDITIS POSTPARTO
43
Propanolol
Metimazol

44. TIROIDITIS POSTPARTO
44

45. TIROIDITIS POSTPARTO
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46. SUPLEMENTOS DE YODO
Y EMBARAZO
46

47. RECOMENDACIONES
 Se recomienda una ingesta diaria
de 250μg/día para todas las
mujeres que planeen
embarazarse, esten embarazadas
o lactando.
 Para lograr esta meta se deben
suplementar 150 μg/día a parte
de la dieta y se recomienda que
sea en forma de yodo potasico
que presenta una mejor absorción
 Suplementos con valores de 500-
1100 μg/día deben evitarse por el
riesgo de hipotiroidismo fetal.
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48. NODULO TIROIDEO
Y EMBARAZO
48

49. NODULO TIROIDEO
49

50. BIBLIOGRAFIA
 WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic
Evaluation of Patients with Thyroid Disorders DOMENICO SALVATORE •
TERRY F. DAVIES • MARTIN-JEAN SCHLUMBERGER • IAN D. HAY • P. REED
LARSEN
 Guidelines of the American Thyroid Association
for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and Postpartum. THYROID PREGNANCY AND FETAL DEVELOPMENT Volume
21, Number 10, 2011
 HARRISON, Manual de Endocrinología. 2ed. DISORDERS OF THE THYROID
GLAND. Capitulo 4.
 ACOG. Boletin Practico Número 37. Thyroid Disease in Pregnancy. Agosto
2002. Reafirmado 2013
50