Andres Ricaurte S MD. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Colombia

1. Enfermedades del Tiroides
en la paciente embarazada
Andrés Ricaurte S MD
Ginecólogo Obstetra
Pontificia Universidad Javeriana

2. FUNCIONES DE LA TIROIDES
• Son necesarias para un correcto crecimiento
y desarrollo.
• Tienen acción calorígena y termorreguladora.
• Aumentan el consumo de oxígeno.
• Estimulan la síntesis y degradación de las
proteínas.
• Regulan las mucoproteínas y el agua
extracelular.
• Actúan en la síntesis y degradación de las
grasas.
• Intervienen en la síntesis del glucógeno y en
la utilización de la glucosa.

3. FUNCIONES DE LA TIROIDES
• Son necesarias para la formación de la
vitamina A, a partir de los carotenos
• Estimulan el crecimiento y la diferenciación.
• Son imprescindibles para el desarrollo del
sistema nervioso central y periférico
• Intervienen en los procesos de la contracción
muscular y motilidad intestinal
• Participan en el desarrollo y erupción dental

4. INTRODUCCIÓN
Hay cambios fisiológicos durante el embarazo:
Aumento 10% en el tamaño (20-40% en áreas con
déficit de consumo de yodo)
Aumenta la TBG, la T4L y
T3 (50%) pero asimismo
los requerimientos
aumentan 50%
Aumenta la hCG y
disminuye la TSH entre
las semanas 9-12 del
embarazo
Hay una mayor
eliminación renal de
yodo

5. El embarazo es
una prueba de
esfuerzo para la
glándula tiroides

6. T4 se produce en la
tiroides 100%, T3
resulta en un 80% de la
conversión periférica a
partir de T4
La vida media de la T4
es una semana, la de T3
de 1 dia
hCG tiene efecto
tirotropico que
determina
disminución de la
TSH
Hay un aumento de la
TBG por efecto
estrogénico que
determina disminución
de la T4L como
compensación del efecto
de la hCG
Aumento en la
producción de T4 por el
estimulo de la hCG

7. CAMBIOS EN LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS
DE LA GLOBULINA TRANSPORTADORA DE
HORMONAS TIROIDEAS
Transporte de las hormonas tiroideas:
Globulina transportadora de
hormonas tiroideas TBG (75%)
Albúmina(10-15%)
Transtiretina(prealbumina) (8-
10%)
NO CAMBIAN
AUMENTA

8. Altas
concentraciones
de estrógenos
durante el
embarazo
mayor síntesis y
liberación
hepática de TBG
niveles de T3 y
T4 totales por
efecto de la hCG
concentraciones de
hormonas libres.

9. Cambios de hCG y TSH durante el
embarazo

10. Intervalos de referencia en el
embarazo para TSH
First trimester, 0.1–2.5 mIU/L
Second trimester, 0.2–3.0 mIU/L
Third trimester, 0.3–3.0 mIU/L.
Level I-USPSTF

11. Ajustes de dosis
• El aumento en la demanda de T4 empieza tan
temprano como la semana 4-6 de embarazo y
alcanza su pico entre la semana 16 a 20
• Entre el 50-85% de las pacientes previamente
hipotiroideas requieren ajuste de la dosis de
Levotiroxina. Esto es mayor si la causa es por
cirugia o radioterapia vs Tiroiditis de
Hashimoto
• El ajuste de la dosis es de cerca del 25-30%

12. ALTERACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS Y EN
LA DEPURACIÓN DE YODO DURANTE EL
EMBARAZO
Condiciones normales:
Ingesta diaria: 150
mcg/día
Índice de depuración
tiroidea: 10-25 ml/min
Eliminación renal: 30
ml/min

14. Durante la gestación:
Se duplica la depuración renal de
yodo por incremento en su índice de
filtración glomerular.
Traslado de los depósitos maternos
de yodo hacia la unidad feto
placentaria
Aumento de los requerimientos de
yodo por la tiroides fetal entre la 10 y
12 semanas de gestación.

15. Reserva de yodo de la tiroides fetal al final
del segundo trimestre: 20 microgramos
Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5
mg con un contenido de yodo de 50
microgramos
Concentraciones séricas de T4 en el feto:
alcanzan su máximo entre la 34 y 36
semanas

16. MODIFICACIONES EN LA REGULACIÓN
AUTOINMUNE
Determinación de anticuerpos contra la
peroxidasa(anti TPO) o contra la
tiroglobulina
Enfermedad de Graves-Basedow:
inmunoglobulinas estimulantes de
tiroides
Tiroiditis crónica: anticuerpos
inhibidores: bloquean la producción de
TSH.

17. FUNCIÓN DE LA PLACENTA EN LA
DEYODINACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Paso transplacentario
de hormonas
tiroideas en mínimas
cantidades durante
las primeras semanas
de gestación.
La TSH: no cruza la
barrera placentaria
TRH: si

18. Indicaciones para solicitar TSH
• Historia de disfunción tiroidea
• Paciente en tratamiento hormonal tiroideo
• Antecedente de tiroiditis post parto
• Antecedente de tiroidectomía o irradiación de cabeza y/o
cuello
• Anticuerpos anti tiroideos +
• Síntomas o signos de disfunción tiroidea
• Historia de anemia, hipercolesterolemia o hiponatremia
• Diabetes mellitus tipo I
• Abortadora habitual o historia de infertilidad
• Historia de Bocio
• Hijos con desarrollo psicomotor anormal
• Historia de otras enfermedades autoinmunes

19. •HIPERTIROIDISMO

20. HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Epidemiología
La causa más frecuente de Hipertiroidismo es la Enfermedad de
Graves, la cual es 10 veces más frecuentes en las mujeres y se presenta
principalmente en la edad reproductiva
En USA, la prevalencia de Hipertiroidismo en el embarazo es de 0,1-1%
de los casos, y 85% de estos se debe e la Enfermedad de Graves.
Las causas no autoinmunes son: gota multinodular toxica, adenoma
toxico, and tirotoxicosis facticia
Otras: tiroiditis silente, la subaguda dolorosa y el struma ovarii son
muy raras

21. HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Epidemiología
La Enfermedad de Graves, tiene su máxima
expresión en el primer trimestre del embarazo y
decrece hacia el final, con un pico en el puerperio
Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan
hacia mediados y final del 1° trimestre
Hiperémesis gravídica
30 – 60% de mujeres con Hiperemésis Gravídica
presentan, TSH baja y T4 libre alta

22. SINDROME DE HIPERTIROIDISMO
GESTACIONAL
• CARACTERISTICAS:
• 1-3%
• Es transitorio
• Aparece en el embarazo, generalmente primera mitad
• TSH suprimida y T4 libre elevado
• Ausencia de marcadores de autoinmunidad tiroidea
• Es secundario a niveles elevados de hCG
• Se presenta con severa nausea, vomito, deshidratación,
perdida de peso y cetonuria
• Otras condiciones asociadas son: Mola, coriocarcinoma
y embarazos gemelares

23. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Enfermedad tiroidea que precede al
embarazo no dificulta el dx y manejo
Datos de tirotoxicosis que se
presentan por primera vez durante el
embarazo dx se dificulta
Síntomas hipermetabólicos:
• Palpitaciones
• Intolerancia al calor
• Piel caliente, etc.
Pueden confundirse o
enmascarar la enf.
tiroidea

24. Bocio
Exoftalmos
Debilidad muscular proximal
Taquicardia
Pérdida de peso
Nerviosismo
Diaforesis
Cambios de personalidad
Insomnio
ORIENTAN EL DX DEL HIPERTIROIDISMO
Ocasionalmente pac. Presenta :
toxemia o falla cardiaca congestiva
presencia

25. Examen físico
Aumento de tamaño de la glándula tiroides:
2-6 veces su tamaño normal
Palpación: consistencia suave hasta firme, irregular
Exoftalmos: leve-moderado
Hiperemia conjuntival
Taquicardia
Mixedema pretibial : raro 10% de casos aprox.

26. COMPLICACIONES
Maternas
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Crisis tiroidea
Aborto
Parto pretermino
Desprendimiento prematuro de la
placenta
Anemia
Fetales
Retardo del
crecimiento
intrauterino
Prematurez
Bajo peso al
nacer
Muerte

27. DIAGNOSTICO
manifestaciones
Clínica
medición de
niveles de TSH y T4
libre
Presencia de
anticuerpos contra
el receptor TSH
Determinar
T4 libre y TSH.
Anticuerpos antitiroideos:
anti-TPO/anti-Tg.
T4 libre: elevada
TSH: suprimida < 0.1
mUI/L
anti-TPO/anti-Tg:
elevada

28. DIAGNOSTICO
No se deben utilizar como dx:
Escaneo de Yodo radioactivo
Determinaciones de captación de yodo radioactivo
Ecografía de tiroides
Se deben solicitar adicionalmente a la TSH pruebas como:
T4 libre
Anticuerpos antitiroideos
T3

29. TRATAMIENTO
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO
Si se evidencia niveles bajos de TSH,
debe descartarse:
Cambios fisiológicos durante el embarazo
Hiperemesis gravidica
Enfermedad de Graves
Tirotoxicosis gestacional
Presencia de nódulos tiroideos

30. Propiltiouracilo 150- 450 mg/dia divididos en 3 tomas como
droga en primer trimestre. Puede producir agranulocitosis.
Metamizol 20 – 40 mg/dia divididos en 2 tomas puede
ser utilizado solo si no hay tolerancia a PTU ó en caso
de no estar disponible. Puede producir en el feto
aplasia cutis congénita, atresia esofágica y de coanas
La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso de:
Enfermedad de Graves ó nodulos tiroides hiperfuncionantes. No esta
indicada en el tto de Sd Hipertiroidismo gestacional
Los fármacos más utilizados: metimazol y el
propiltiouracilo: Impiden la síntesis de hormonas
tiroideas al inhibir la organificación de yodo por parte
de la glándula tiroides.

31. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL PUEDE ESTAR INDICADA
SOLO EN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES
• Reacción adversa severa a las drogas antitiroideas
• Dosis muy elevadas no logran controlar la enfermedad
• Paciente con mala adherencia al tratamiento
antitiroideo.

32. En mujeres con antecedente de Enfermedad de Graves,
deben medirse los niveles de Anticuerpos contra Receptores
de TSH, antes del embarazo o al final del 2° trimestre.
Los Ac anti TSH pueden atravesar la
placenta y alcanzar la tiroides del feto
Se realizará tiroidectomía en pacientes
que tengan alergia a DAT o requieran
dosis muy altas o tengan títulos muy
altos de Ac anti tiroideos. El momento
ideal es el segundo trimestre.
El tratamiento al Hipertiroidismo subclínico, no mejora el
embarazo y puede ser dañino para el feto

33. Objetivo del tratamiento
• T4 libre justo por debajo del limite superior
normal
• No utilizar T3 libre como parámetro
• Excepción en casos de tirotoxicosis T3 por
gota nodular toxica
• El monitoreo de TSH y T4 libre es cada 2-4
semanas

34. Todo RN hijo de una Madre con
Enfermedad de Graves, debe ser
examinado para descartar
disfunción tiroidea y tratarlo en
caso de ser necesario

35. •HIPOTIROIDISMO

36. HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
Es cuando se tiene concentración baja
de tiroxina (T4) libre y aumento en la
concentración de la hormona
estimulante de tiroides (TSH) > 2,5
mUI/ml en plasma. Tambien cuando
hay un aumento de TSH > 10 mUI/ml,
independiente del valor de T4L.
DEFINICION

37. HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
Prevalencia: 2,5% en USA, 1% Japón, 2,2% Bélgica
Anteriormente entidad rara
Mujeres hipotiroideas sin tratamiento difícilmente
se embarazan: principalmente como consecuencia
de las alteraciones ovulatorias

38. Riesgo incrementado de complicaciones
obstétricas y perinatales.
COMPLICACIONES SE PRESENTAN EN:
 Mujeres con hipotiroidismo subclínico
 Manifiesto que se detecta por primera vez durante
el embarazo
 Mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo
que suspenden el tratamiento.

39. MANIFESTACIONES
CLINICAS
En el hipotiroidismo subclinico las manifestaciones
pueden ser leves o estar ausentes
 Depresión
 Cansancio
 Intolerancia al frio
 Aumento de peso
 Piel seca, áspera
 Macroglosia
 Alopecia
 Sx del túnel carpiano
 Metrorragia
 Cardiomegalia
 Edema palpebral
 Derrame pericardico
 Estreñimiento
 Reflejo aquiliano

40. Hipotiroidismo
primario:
Tiroiditis crónica
autoinmune
• Bociógena
• Atrófica
Consecuencia de ablación
tiroidea con yodo radiactivo
o postquirúrgica.
Hipotiroidismo
secundario
Enfermedad
hipofisaria o
hipotalámica.
MAS FRECUENTE MENOS FRECUENTE

41. COMPLICACIONES
Maternas
Aborto
Preeclampsia
Hemorragia postparto
Desprendimiento
prematuro de placenta
Fetales
Muerte
fetal
Bajo peso
al nacer
Retraso mental
– Déficit
Neurocognitivo
Sufrimiento
fetal
RCIU
Anemia

42. DIAGNOSTICO
Historia
clínica
TSH +
T4 libre
- Clínico
- subclinico

43. CLASIFICACION
Hipotiroidismo
sub clínico:
(2.5%)
T4 libre: normal
TSH: entre 2,5-10
mUI/ml
En ocasiones por arriba de 20 µUl/mL
Hipotiroidismo
clínico: (0.3-0.7%)
T4/T3 libres: bajas
TSH > 2,5mUI/ml ó
> 10 mUI/ml
independiente de la T4L

44. Escenarios de tratamiento
• Paciente con Hipotiroidismo clínico: dar
tratamiento con LT4
• Paciente con HTSC con Anti TPO (-): No hay
evidencia para dar tratamiento
• Paciente con HTSC con Anti TPO (+): dar
tratamiento con LT4
• Paciente con hipotiroxinemia aislada: No hay
evidencia para dar tratamiento

45. TRATAMIENTO
LEVOTIROXINA SÓDICA:
- Dosis inicial: 0.1 mg/kg/dia
- Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2 mg/kg/ día
Niveles de T4L se normalizan a los pocos días de
iniciado el tratamiento
Niveles de TSH tardan alrededor de 6 semanas en
normalizarse
SULFATO FERROSO

46. Objetivos del tratamiento
• Valores de TSH en:
• Primer trimestre: 0.1–2.5 mIU/L
• Segundo trimestre: 0.2–3.0 mIU/L
• Tercer trimestre: 0.3–3.0 mIU/L
• Paciente hipotiroideas deberían ingresar al
embarazo con niveles de TSH < 1.5 mIU/L , y al
menos < de 2.5 mUI/L preconcepcional

47. Seguimiento
• Paciente con HTSC que no han recibido
tratamiento deben ser monitorizadas con TSH
y T4 libre cada 4 semanas hasta la semana 20
y al menos 1 vez entre la semana 26 a 32 para
definir tratamiento.

48. Dosis en el postparto
• Debe ser reducida a la dosis de antes del
embarazo y medir nuevamente la TSH a las 6
semanas postparto para definir dosis a
continuar

49. CONCLUSIONES
Debe ser tratado tanto el hipotiroidismo
clínico como el subclinico con Anti TPO +
Tratar con levotiroxina sódica ya que favorece
el desarrollo óseo y el encéfalo del feto
Disfunción de la tiroides durante el embarazo:
diagnóstico oportuno y tratamiento
adecuado