anestesia y hemostasia

1. Anestesia y Hemostasia
Lorena Delgado Terán
R1 Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario de Igualada
Marzo 2021

2. Índice
• Introducción
• Evaluación del riesgo trombótico y riesgo hemorrágico
• Fármacos que alteran la hemostasia
 Anticoagulantes: parenterales , orales , NACOs.
 Fibrinoliticos
 Antiagregantes
• Recomendaciones ESA sobre manejo AAP en perioperatorio
• Incidencia y tiempos de seguridad para Anestesia Neuroaxial

3. Introducción
En situación fisiológicas la sangre debe estar estado líquido intravascular
y al mismo tiempo ser capaz de formar coágulos de forma precisa y
balanceada, siendo desencadenado en sitios de lesión una serie
ordenada de reacciones que colectivamente se conocen como
coagulación sanguínea
La hemorragia es un problema frecuente en pacientes en el
transoperatorio y es secundaria a la disfunción de los mecanismos
involucrados para lograr una hemostasia completa en el contexto de
lesión tisular.
Coagulopatía  Alteración hemostática o pérdida de la capacidad de la
sangre para coagular normalmente resultado de la depleción, dilución o
inactivación de los factores de la coagulación y/o plaquetas.

4. Introducción
Alteraciones de la coagulación
• Hallazgos nuevos en Historia clínica, anamnesis, test laboratorio
• Patologías adquiridas de la hemostasia
• Coagulopatías hereditarias
• Coagulopatías de consumo
• Fármacos que alteran la hemostasia
Interferencias de los fármacos anestésicos con la coagulación: Generalmente mínimas.
- Sevoflurano, Propofol y halotano disminuyen la agregación plaquetar secundaria.
- Isoflurano, opiáceos y relajantes neuromusculares no suelen alterar la hemostasia.
- Bupivacaina por vía epidural disminuye la agregación plaquetar.
- Los coloides sintéticos en grandes volúmenes (>20 cc/kg/día) disminuyen la agregación
plaquetar, fibrinógeno y factores de la coagulación por efecto dilucional.
- Otros fcos que alteran la AP: AINES, Betalactámicos, Gentamicina, Penicilinas,
antipsicóticos , aminofilina , antihistamínicos , furosemida , propanolol.

5. Evaluación del riesgo trombótico y riesgo
hemorrágico:
Riesgo hemorrágico asociado al paciente
PBM

6. Evaluación del riesgo trombótico y riesgo
hemorrágico:
Riesgo tromboembólico según la cirugía

7. Evaluación del riesgo trombótico y riesgo
hemorrágico:
Riesgo tromboembólico según la cirugía
BAJO
• Cirugía de duración inferior a 30 minutos
• Cirugía mayor no oncológica en menores de 40 años sin
• factores de riesgo asociados
• Si la deambulación es precoz (en 24 h)
MODERADO
• Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo asociados
• Cirugía mayor no neoplásica abierta o laparoscópica
• Cirugía endoscópica de duración > 30 minutos en:
• Pacientes < 40 años con factores de riesgo y
• En > 40 años sin factores de riesgo asociados
ALTO
• Cirugía oncológica mayor o fibrosis retroperitoneal.
• Cirugía abierta no neoplásica en pacientes obesos.
• Cirugía mayor no neoplásica y Cirugía menor en pacientes con
trombofilia o antecedentes de enfermedad tromboembólica

8. Evaluación del riesgo trombótico y riesgo
hemorrágico:
Riesgo tromboembólico en tto Anticoagulante y/o
Antiagregante
HAS-BLED
Herramienta de predicción clínica para estimar el riesgo de
sangrado asociado al tratamiento anticoagulante oral en
pacientes con FA. Es el score predictor de sangrado más
frecuentemente utilizado.
CHAD2S2VASc
Herramienta de predicción clínica para estimar el riesgo de ACV en
fibrilación auricular (FA) no reumática, incluyendo otros factores
de riesgo vascular y determinar el tratamiento antitrombótico

9. Evaluación del riesgo trombótico y riesgo
hemorrágico:
Riesgo tromboembólico en tto Anticoagulante y/o
Antiagregante

10. Evaluación del riesgo trombótico y riesgo
hemorrágico:
Riesgo tromboembólico en tto Anticoagulante y/o
Antiagregante

11. Evaluación del riesgo trombótico y riesgo
hemorrágico:
Riesgo hemorrágico asociado a la Anestesia
Neuroaxial

12. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes
Existen distintos fármacos anticoagulantes, con distintos mecanismos de acción Y distintas vías de
administración. Hablaremos de cada uno de ellos y su manejo durante el perioperatorio.

13. • En FG<40ml/min y admin > 5 dias realizar la Tromboprofilaxis con Tinzaparina que no presenta acumulación renal.
• En las Heparinas existe el riesgo de sangrado, así como la trombocitopenia inducida por Heparina (TIH), n el caso de presentar una
TIH el anticoagulante parenteral indicado será el Fondaparinux.
Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Parenterales
• Heparina No Fraccionada (HNF)
• Bemiparina (Hibor)
• Enoxaparina (Clexane)
• Nadroparina (Fraxiparina)
HNF:
• Acción indirecta sobre la antitrombina III y el
Factor Xa-IIa
• Mayor unión a proteínas plasmáticas
• Puede monitorizarse mediante el TTPa.
• Eliminación renal y endotelial
• Mas frecuencia de hipersensibilidad y
reacciones cutáneas.
• Dalteparina (Fragmin)
• Tinzaparina (Innohep)
• Fondaparinux (Arixtra)
HBPM:
• Acción directa sobre la antitrombina III.
• Baja unión a proteínas y una dosis-respuesta mas predecible.
• No se recomienda monitorización mediante test de
coagulación habituales.
• La medición específica no rutinaria es el nivel de anti Xa
• Eliminación renal.
• Menor tasa de reacciones adversas

14. Las consideraciones anestésicas/quirúrgicas sobre el manejo de las HBPM y HNF según las
principales guías recomiendan:
HNF
Sugieren STOP 4-6 h antes cirugía/anestesia neuroaxial, control coagulación (1A)
Inicio dosis EV 1 h post – punción o retirada de cateter (1A)
Reversión:
• Si HNF EV 2-3h antes: Protamina 1mg /100 UI (1A)
• Si HNF SC, sin respuesta protamina EV:
• Perfusión Protamina guiado por TTPa (2C)
Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Parenterales
HBPM
Última dosis anticoagulante 24 h antes de la cirugía (2C)
Última dosis profiláctica 12h antes de la cirugía
Reinicio 6h post operatório (4h post-retirada catéter neuroaxial, ASRA 2018)
Alto riesgo hemorrágico: reiniciar HBPM terapéutica 48-72h post operatorio (2C)
Reversión:
• HBPM sc: Protamina EV dosis 1 mg/100 anti Xa U HBPM administrada (2C)
• HBPM sc sin respuesta protamina EV: segunda dosis 0.5 mg/ anti Xa (2C)

15. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Parenterales
HBPM profiláctica y anestesia neuroaxial
Se recomienda administrar la última dosis de
HBPM 12 horas antes de la técnica y
administrar la siguiente dosis postoperatoria
pasadas las 6 horas tras la anestesia
neuroaxial.
Si la punción ha sido hemorrágica valorar
posponer 24 horas la siguiente dosis.
Retirar catéter epidural pasadas 12 horas de
la última dosis de HBPM profiláctica y no se
administrará nueva dosis hasta pasadas 6
horas de la retirada.

16. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Parenterales
Alternativas a las heparinas

17. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Orales
Antivitamina K:
• Warfarina (Aldocumar)
• Acenocumarol (Sintrom)
Anticoagulantes orales Directos:
Anti Factor Xa:
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Edoxaban
Antitrombina:
• Dabigatran

18. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Orales
Anti vitamina K
• Efecto sobre los factores de coagulación vit K dependientes
( Factores II,VII, IX y X).
• Cuentan con reversores y con posibilidad de
monitorización (TP/INR)
• Existe evidencia (estudio BRIDGE) que recomienda no
realizar Terapia puente en aquellos pacientes con riesgo
tromboembólico bajo o moderado y si realizarla con
heparina a dosis terapéuticas en los pacientes con riesgo
tromboembólico alto (1C).

19. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Orales
MANEJO PERIOPERATORIO:

20. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: Orales

21. Factores de riesgo incidentes hemorrágicos:
edad > 75 años
Insuficiencia renal (dabigatran)
Insuficiencia hepática
En adición a AAP
Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: NACOs
Presentan inicio de acción rápido, vida media corta y farmacocinética predecible que no hace necesaria la
monitorización rutinaria de laboratorio .

22. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: NACOs
Los test de coagulación habituales no
permiten monitorizar su efecto, pero tienen
alto valor predictivo negativo,
• La normalidad de las pruebas permite
asumir ausencia de efecto anticoagulante
• Si se alteran no podemos cuantificar el
efecto descoagulante.
Los tests cuantitativos no son rutinarios:
(TTd) tiempo de trombina diluido, (ECT)
tiempo de coagulación con ecarina, (LC-
MS/MS) cromatrografía líquida con
espectrometría de masas.

23. La eliminación del dabigatran es del 80% renal, Rivaroxaban 33%, Apixaban 25% y edoxaban entre 35-50% renal.
Por lo que su vida media depende del grado de IR del paciente, lo cual deberemos tener en cuenta de cara a su
suspensión en el perioperatorio.
Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: NACOs

24. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: NACOs

25. Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: NACOs
A la hora de la suspensión
preoperatoria de NACOs no se
recomienda realizar terapia puente
con HF o HBPM.
Para poder realizar una anestesia
neuroaxial retirar el fármaco 5
vidas medias, asociando a este
intervencionismo un riesgo
hemorrágico alto.

26. Si Cirugía urgente :
• ACOD < 2horas  valorar administrar carbón activado.
• Dabigatran  reversor específico Idarucizumab , si no se dispone , Hemodiálisis por alta eliminación
renal.
• AntiXa  reversor específico Andexanet, no autorizado en España.
• Sangrado intraopeatorio  agentes hemostáticos, primera elección el concentrado de complejo
protrombínico, FEIBA, Factor VIIa, Acido Tranexámico, desmopresina (DDVAP).
Fármacos que alteran la hemostasia:
Anticoagulantes: NACOs

27. Fármacos que alteran la hemostasia:
Fibrinolíticos
• Los agentes fibrinolíticos o trombolíticos disuelven el coagulo ya formado.
• En general se desaconseja su uso hasta pasados 10 día de la punción de un vaso no compresible
(1A).
• Se recomienda evitar el uso de técnicas Neuroaxiales, hasta pasadas 48h de retirada del fármaco,
con normalización estudios de coagulación (1A).
• No hay datos suficientes para sugerir un periodo de seguridad entre un procedimiento invasivo y el
uso o retirada de estos tratamientos. (2C)
• No hay recomendaciones definitivas para el tiempo adecuado de retirada de catéteres peridurales
en pacientes que han recibido estos tratamientos. La determinación de niveles de fibrinógeno
puede ser de utilidad para determinar la presencia de efecto trombolítico residual (2C).
JV Llau et al. Rev Esp Anestesiol 2005
TT Horlocker. Br J Anaesth 2011

28. Fármacos que alteran la hemostasia:
Antiagregantes
Existen distintos tipos de antiagregantes plaquetarios con diferentes mecanismos de inhibición:

29. Inhibidores de la COX 1
El mantenimiento o no del
AAS durante perioperatorio
del paciente que va a
someterse a cirugía ya sea
bajo anestesia general o
bloqueo neuroaxial no esta
plenamente definida en la
literatura, pero en general se
recomienda mantener la
trombo profilaxis el mayor
tiempo posible antes de la
cirugía.
Fármacos que alteran la hemostasia:
Antiagregantes
FARMACO EFECTO
ANTIAGREGANTE
TIEMPO DE
SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS

30. Fármacos que alteran la hemostasia:
Antiagregantes
Inhibidores del ADP, P2Y12
El 10-12% de las plaquetas circulantes son reemplazadas cada 24h y para poder garantizar una
hemostasia primaria parece suficiente tener un 30% de las plaquetas funcionantes, y no esperar a
recuperar el 100% . Por este motivo que algunas de la guías de practica clínica son menos
conservadoras que otras a la hora de recomendar tiempos para realizar un intervencionismo invasivo.

31. Fármacos que alteran la hemostasia:
Antiagregantes
Inhibidores de la Fosfodiesterasa
Dipiridamol (Persantín®)
• Indicación actual: asociado a aspirina, prevención
secundaria de ictus
Cilostazol (Ekistol®, Pletal®)
• Indicación actual: mejora de la distancia caminada sin
dolor, en pacientes con claudicación intermitente.
• La vida media de eliminación + metabolito activo = 21h.
• La ruta primaria de eliminación es urinaria (74%).
• El fármaco no debe administrarse a pacientes con
aclaramiento de creatinina <30 ml/min
Inhibidores de la GP IIb-IIIa
• Indicación: síndrome coronario agudo VEV
• Contraindicados 4-6 semanas después de una cirugía
• Tiempo necesario una vez retirado el fármaco:
TIROFIBAN (Aggrastat®) 4 - 8 horas
EPTIFIBATIDE (Integrilin®) 4 - 8 horas
ABCIXIMAB (Reopro®) 24 - 48 horas
• No se recomienda su uso con catéter neuroaxial , las
punciones deben ser minimizadas y monitorizadas.
• Usado en casos aislados en retirada doble AAP como
Terapia Puente.
• Alto riesgo trombótico + alto riesgo hemorrágico =
Ingreso con monitorización

32. Recomendaciones de la ESA sobre AAP
durante el perioperatorio

33. Tiempos de seguridad para Anestesia
Neuroaxial
RIESGO DE HEMATOMA TRAS BLOQUEO
NEUROAXIAL.
NOCITI. JR. ESRA 2002
EPIDURAL INTRADURAL
1 / 200.000 SIN
ANTICOAGULANTES
1 / 320.000
1 / 100.000 HEPARINA ( MAS DE 1H
POSTANESTESIA )
1 / 150.000
1 / 70.000 HEPARINA
PERIOPERATORIA
1 / 100.000
1 / 8.700 ANTICOAGULANTES Y
PUNCION TRAUMATICA
1 / 13.000
1 / 8.500 ASOCIACION DE
ANTITROMBOTICOS
1 / 12.000

34. Anestesia Neuroaxial y Hemostasia
• Incidencia:
1/ 18.000 anestesia epidural
1/ 158.000 anestesia espinal
• Factores de riesgo:
Diátesis hemorrágica
Tiempo fármaco antitrombótico / punción o retirada catéter
Punción difícil, traumática
Anomalía espinal
Sexo femenino
Edad avanzada
• Diagnóstico precoz: RMN, TC si RMN contraindicada
• Si existe alta sospecha clínica (25% dolor, 87% déficit motor)
Control neurológico 1-2h durante las 6-12 h iniciales en situación de riesgo : dolor,
impotencia funcional, déficit sensitivo
• Cirugía descompresiva urgente ( < 8 h inicio síntomas)
o Alta tasa de pacientes que se someten a cirugías toman fármacos que modifican la coagulación.
o La anestesia loco regional conlleva una menor incidencia de tromboembolismo con respecto a la anestesia general.
o Todo esto nos condiciona a mayor sangrado perioperatorio y riesgo de hematoma espinal.

35. MUCHAS GRACIAS